住院病历书写课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*, , ,2005-11-28 , , , ,*, , ,2005-11-28 , , , ,*,病历书写和诊断方法,主讲人：,病历书写和诊断方法主讲人：,定义：,病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的，关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录,定义：,病历的重要性：,1,）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料,2,）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据,3,）可作为健康保健档案和医疗保险依据,4,）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容,病历的重要性：,病历书写的基本要求,严肃认真，客观如实,系统完整，条理清楚,语言规范，描述准确,字迹清晰，切忌涂改,病历书写的基本要求,病历书写的种类：,住院病历,住院病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等,门诊病历（包括急诊病历）,病历书写的种类：,住院病历（大病历）,一般项目,姓名性别出生地,年龄民族单位,家庭地址,婚否职业入院时间,病史采集时间病史陈述者,发病节气可靠程度,住院病历（大病历）一般项目姓名性别出生地,病史,主诉,现病史,既往史,过敏史,个人史,婚姻史,月经史及生育史,家族史,病史主诉,体格检查,TPRBP,一般状况,皮肤粘膜,淋巴结,头部,头颅,眼,耳,鼻,口腔,颈部,体格检查TPRBP,胸部,胸廓,肺脏 视,触,叩,听,心脏 视,触,叩,听,血管 桡动脉,周围血管征,体格检查,胸部体格检查,腹部,视,触,叩,听,肛门、直肠,外生殖器,脊柱,四肢,神经反射,专科检查,体格检查,腹部体格检查,实验室及器械检查,摘要,初步诊断： 中医诊断,西医诊断：,1.,2.,记录者签名,实验室及器械检查,入院录,内容同住院病历,不逐项列标题、分段书写,入院录,主诉,定义：患者就诊的主要症状或体征,+,持续的时间,（起病到就诊的时间）,内容：,1,感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热,2,功能障碍：吞咽困难、瘫痪,3,身体某部形态异常：,颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等,4,其他：消瘦、食欲不振,主诉定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间,主诉,要求：,1,主诉要简明扼要，,20,字,2,有明确的意向性：可指向何系统的疾病,如：咳嗽、咳痰,3,个月，咯血,2,天,3.,不用诊断用语，不能用病名代症状,4.,能反应疾病起病方式,如：持续时间为,1h,急性,持续时间为,20,年,慢性,5.,要用医学术语，不照搬患者的言词,主诉要求：,特殊情况：,（,1,）病情不连续性：,20,年前发现心脏杂音，近,2,周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音,20,年，气促、浮肿,2,周）,（,2,）白血病复发,2,周，要求化疗入院,（,3,）患者如无症状，可用：,体检发现右上肺肿块,3,天,体检发现血压高,1,年,特殊情况：,现病史,病史中的主体部分,是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过,现病史病史中的主体部分,现病史,1,、起病情况：起病日期、缓急,2,、可能的原因及诱因,3,、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素,现病史1、起病情况：起病日期、缓急,现病史,（,1,）部位：上腹痛,考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病,右下腹痛,阑尾炎,（,2,）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,（,3,）持续时间：,胆绞痛：每次发作持续数小时,阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发性加剧,（,4,）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现病史（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病,现病史,4,、病情发展与演变,（,1,）好转：通过治疗后,（,2,）间歇性（时好时坏）,如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状,（,3,）逐渐加重,（,4,）加剧：,如肺结核（慢性）,肺气肿、有轻度呼吸困 难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，要考虑有 自发性气胸的可能,心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能,现病史4、病情发展与演变,现病史,5,、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往,是鉴别诊断的依据,（,1,）腹泻伴呕吐,可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等）,（,2,）腹泻伴里急后重,可能为菌痢,（,3,）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能,某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状），往往具有重要的鉴别意义。在病历中应记述,现病史5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往,现病史,6,、诊疗经过：,（,1,）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？,（,2,）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应,7,、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化,咯血、发热等不能放在此处描述,现病史6、诊疗经过：,既往史,1,既往健康情况,:,体健、多病、虚弱,2,急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等,3,预防接种史,4,外伤手术史,5.,输血史,6,局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎,7,药物过敏史：,PNC,、磺胺药过敏等,8,患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,既往史1既往健康情况: 体健、多病、虚弱,系统回顾,头颅五官,呼吸系统,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,内分泌系统与代谢,造血系统,肌肉与骨关节系统,神经系统,精神状态,系统回顾头颅五官,个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。,婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况,月经、生育史：,经期（天）,初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；,周期（天）,经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状,况、分娩（早产、难产）；计划生育,家族史：,1,、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等,2,、直系亲属死亡的原因,个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神,摘要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据,其他医师通过摘要能了解基本的病情,摘要内容：,患者的一般资料：姓名、性别、年龄,主诉,主要的现病史、既往史、个人史、家族史,体格检查：主要的阳性和阴性体征,实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,摘要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊,诊断步骤与临床思维方法,诊断步骤与临床思维方法,诊断步骤,1.,调查研究，收集资料,手段：问诊,体格检查,特殊化验与检查,要求：真实性,全面性,系统性,诊断步骤1.调查研究，收集资料,诊断步骤,2.,归纳分析，形成印象,根据：病史询问,体格检查 归纳临床特点,化验、器械检查结果,治疗经过,结合：已学的理论知识初步诊断,已往的临床经验,诊断步骤2.归纳分析，形成印象,诊断步骤,3.,验证或修正诊断,进一步检查,最后确诊（注意检查的针对性）,诊断性治疗,诊断步骤3.验证或修正诊断,临床误诊原因,病史资料不完整、准确,观察不细致,检验结果有误差,先入为主，主观臆断,医学知识不足，缺乏临床经验,症状、体征不明显,伪病,临床误诊原因病史资料不完整、准确,临床思维的两大要素,临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法,科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程,临床思维的两大要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和,临床思维方法,定义：,对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种方法,临床思维方法定义：,临床思维步骤,从解剖的观点，有何结构异常？,从生理的观点，有何功能改变？,从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性,考虑几个可能致病的原因,考虑病情的轻重，勿放过严重情况,提出,1,2,个特殊的假说,检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征,寻找特殊症状体征组合，进行鉴别诊断,缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性,提出进一步检查及处理措施,临床思维步骤从解剖的观点，有何结构异常？,临床诊断思维的基本原则,实事求是原则,“一元化”原则,用发病率和疾病谱的观点选择诊断的原则,首先考虑器质性疾病的原则,首先考虑可治性疾病的原则,简化思维程序原则,临床诊断思维的基本原则实事求是原则,临床诊断的种类、内容与格式,一、临床诊断的种类：,直接诊断：病情简单直观，无需特殊检查即能明确诊断,排除诊断：临床症状体征不典型，有多种可能疾病，通过检查分析，不难发现不符合之处，予以排除,鉴别诊断：诊断难以明确，需不断收集新的资料予以鉴别,临床诊断的种类、内容与格式一、临床诊断的种类：,临床诊断的种类、内容与格式,二、临床诊断的内容与格式,病因诊断,（分型与分期）： 风湿性心脏病,病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全,心脏扩大,病理生理诊断（功能诊断）：心功能,级,（心衰,级）,并发症： 房颤,伴发症： 肠蛔虫,临床诊断的种类、内容与格式二、临床诊断的内容与格式,临床综合诊断,有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症 状或体征为主题的“待诊”方式来处理,如：发热待查（诊）,腹泻待查（诊）,黄疸待查（诊）,血尿待诊等,尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能 性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性,如：发热待查：,伤寒,恶性组织细胞增多症待排除,谢谢,临床综合诊断 有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突,