资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,1,(优选)心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,(优选)心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,2,第一节,抗栓和溶栓药物,第一节 抗栓和溶栓药物,3,药理机制:以急性冠脉综合征为例,药理机制:以急性冠脉综合征为例,4,急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al,NEJM,1992;326:310318,Davies MJ et al,Circulation,1990;82(Suppl II):II38, II,46,脂质池,巨噬细胞,内部,张力,外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural,血栓(不稳定性心绞痛/,非,ST,段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(,Q,波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,急性冠脉综合征的病理生理学Fuster V et al NE,5,抗凝药物,间接凝血酶抑制剂:普通肝素、低分子肝素(激活抗凝血酶再发挥作用),直接凝血酶抑制剂:水蛭素等,凝血酶生成抑制剂:,Arixtra,凝血酶受体拮抗剂:凝血酶受体拮抗肽,维生素,K,依赖性抗凝剂:华法令,作用点:凝血酶,抗凝药物间接凝血酶抑制剂:普通肝素、低分子肝素(激活抗凝血酶,6,抗血小板药物,环氧化酶抑制剂:阿司匹林(,ASA,),磷酸二酯酶抑制剂: 潘生丁,ADP,受体拮抗剂:抵克力得、氯吡格雷,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,抗血小板药物,7,心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件,8,第一代:尿激酶、链激酶,第二代:,tPA,、,scu-PA,第三代:,rPA,、,TNK- tPA,纤溶药物,作用点,-,纤溶酶原,第一代:尿激酶、链激酶纤溶药物作用点-纤溶酶原,9,SK APSAC,纤维蛋白溶解系统及药物作用,UK,纤溶酶原,SK,复合物,结合纤溶酶原,(血清纤维蛋白),游离纤溶酶原,(血浆),结合纤溶酶,(血块纤维蛋白,),r-tPA scuPA,游离纤溶酶,(血浆),纤维蛋白溶解作用,(生理性),纤维蛋白原溶解作用,凝血因子蛋白水解作用,(,病理性),抗纤溶酶,SK APSAC纤维蛋白溶解系统及药物作用UK纤溶,10,第二节,抗栓和溶栓治疗,第二节 抗栓和溶栓治疗,11,溶栓治疗,患者特征 推荐,具有,AMI,典型缺血症状持续,12h,: 任一种批准的纤溶药物(,IA,),心电图表现为,ST,段抬高或左束支阻滞 推荐尿激酶、链激酶 、阿尼普酶、,(时间未知) 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶(均为,IA,),同上,但症状持续,6,小时 推荐给予阿特普酶优于链激酶(,IA,),已知链激酶过敏或敏感 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶(为,IA,),再发的,AMI,我们建议临床医生不要重复链激酶给药(,2C,),AMI,典型缺血症状持续时间,12h,, 纤溶治疗(,2C,),12,导联心电图符合真正后壁,MI,AMI,症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉(,IV,)纤溶治疗(,2B,),时间在,12-24h,;心电图表现,ST,段抬高或左束支阻滞,任何颅内出血(,ICH,)或闭合性颅脑损伤病史 不推荐溶栓治疗(,1C+,),或最近,3,月内发生缺血性脑卒中(,IS,),溶栓治疗 患者特征,12,急性心肌梗死(,STEMI/NSTEMI,)抗栓治疗,临床情况 推荐,ST,段抬高或非,ST,段抬高,ACS,首剂服用阿司匹林(,160-325mg,),然后长期服用,75-162mg/d,(,1A,),阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林(,100mg/d,)(,1C+,),阿司匹林禁忌或不能耐受 氯吡格雷,75md/d,,长期应用(,1A,),多数医疗环境下,,MI,后低危和中危的患者 单独使用阿司匹林,而不是联合使用口服,维生素,K,拮抗剂(,VKA,)和阿司匹林(,2B,),可以按标准方法和常规严密检测 长期( ,4,年 )口服,VKA,(目标,INR3.5,;,国际标准化比值(,INR,),所有危险分层的患者,3.0-4.0,),而不用阿司匹林(,2B,),高危,MI,患者(大面积前壁,MII,、严重心力衰竭、 建议,MI,后联合应用中等强度口服,VKA,超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史) (,INR2.0-3.0,)加小剂量阿司匹林,( ,100mg/d,),3,月(,2A,),急性心肌梗死(STEMI/NSTEMI)抗栓治疗,13,高危MI患者(大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议MI后联合应用中等强度口服VKA,如果最后一次使用依诺肝素,前壁MI ,泵衰竭,栓塞病史,房颤(AF),动脉粥样硬化低危患者,如孤立冠状动脉病变,所有患者,尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂(阿昔单抗或埃替非巴肽),维生素K依赖性抗凝剂:华法令,心肌梗死溶栓(TIMI)计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的PCI,至少在PCI前24h,PCI术前不超过8h,建议不再追加抗凝治疗(2C),不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗(1A),维生素K拮抗剂(VKA)和阿司匹林(2B),可能的情况下,在球囊扩张前开始阿昔单抗,雷帕霉素涂层支架后23月(1C+);,所有患者,尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂(阿昔单抗或埃替非巴肽),PCI术前不超过8h,建议不再追加抗凝治疗(2C),临床情况 推荐,心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗(1A),STEMI辅助溶栓、抗栓治疗,动脉粥样硬化血栓形成的样例,肝素(5070IU/kg冲击),使活化的凝血时间(ACT)目标值 200s(1C),除了阿司匹林外,如服用噻氯匹定:裸金属支架后持续2周(1B),STEMI,辅助溶栓、抗栓治疗,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,ST,段抬高,AMI,阿司匹林 首剂服用(,160-325mg,),(无论是否接受溶栓治疗) 然后长期服用,75-162mg/d,(,1A,),阿司匹林过敏 氯吡格雷 负荷量,300mg,,维持量,75mg/d,(,2C,),链激酶溶栓,UFH,静脉,UFH,(冲击量,5000U,,随后体重 ,80Kg,,,1000U/h,维持;体重,80Kg,,,800U/h,维持,,APTT,目标值,50-75s,)(,2C,),或皮下注射(,SC,),UFH,(,12500U/12h,,共,48h,)(,2A,),系统或静脉血栓栓塞(,VTE,)高风险 链激酶溶栓时给予,UFH,(,1C+,),75,岁、肾功能良好,LMWH,替奈普酶溶栓,依诺肝素(,30mg,静脉,(男性肌酐,2.5mg/dL,冲击量,随后,1mg/KgSC,,,q12h,)优于 女性,2.0mg/ dL,),UFH,,,7,天 (,2B,),ST,段抬高,AMI,:链激酶溶栓 直接凝血酶抑制剂,Bivalirudin,优于肝素,共,36h,(,2A,),已知或可疑的肝素诱导的 水蛭素与组织纤溶酶原激活剂(,PA,)合用,血小板减少症(,HIT,);纤溶治疗 (,1A,);,Bivalirudin,与链激酶合用(,2A,),前壁,MI,,泵衰竭,栓塞病史,房颤(,AF,),左心室血栓。如最初,12hAPTT,75VS,,减低输注速度。,高危MI患者(大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议,14,PCI+,抗栓,糖蛋白(,GP,),b/ a,抑制剂,临床情况 推荐,所有患者,尤其是直接,PCI,或,GP b/ a,抑制剂(阿昔单抗或埃替非巴肽),顽固性心绞痛或有其他高危特征者 (,1A,),ST,段抬高,MI,推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽,阿昔单抗,0.25mg/Kg,静脉冲击,继以,10ug/,分输注,12h,(,1A,);埃替非巴肽,2,次静 脉冲击(每次,180ug/Kg,,间,隔,10min,),继以,2.0ug/Kg,输 注,18h,(,1A,),不建议,PCI,患者使用替罗非班代替阿昔单抗(,1A,),非,ST,段抬高,MI,(,NSTEMI,),PCI,前尽早使用,GP b/ a,抑制剂 (,1A,),不稳定型心绞痛(,NSTEMI/UA,) 如,PCI,前给予替罗非班,从注射替罗非班开,始后,PCI,至少推迟,4h,(,2C,),心肌梗死溶栓(,TIMI,)计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的,PCI,,至少在,PCI,前,24h,内开始使用阿昔单抗(,1A,),可能的情况下,在球囊扩张前开始阿昔单抗,PC,15,PCI+,抗栓,支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程,PCI,术后,除了阿司匹林外,(,75mg/,),9,12,个月(,1A,),除了阿司匹林外,如服用噻氯匹定:裸金属支架后持续,2,周(,1B,),动脉粥样硬化低危患者,如孤立冠状动脉病变,氯吡格雷:裸金属支架后,2,周(,1A,);雷帕霉素涂层支架后,2,3,月(,1C+,);紫杉醇涂层支架后,6,月(,1C,),支架术后,建议氯吡格雷(,2C,)或者噻氯匹定(,2B,),而非西洛他唑,不能耐受阿司匹林的,PCI,患者:建议临床医师不要使用双嘧达莫替代噻吩并吡啶衍生物(,2C,),PCI+抗栓 支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程PCI术后除,16,PCI+,抗栓,UFH,应用,GPb/a,抑制剂,肝素(,5070IU/kg,冲击),使活化的凝血时间(,ACT,)目标值,200s,(,1C,),没有应用,GPb/a,抑制剂,肝素使,ACT,值达到,250350s,(,1C+,);建议按体重调整静脉肝素达,60100IU/kg,(,2C,),无并发症的,PCI,术后,不建议术后常规静脉肝素(,1A,),PCI+抗栓 UFH应用GPb/a抑制剂肝素(5070,17,PCI+,抗栓,低分子量肝素(,LMWH,),PCI,前应用,LMWH,建议根据最后一次使用,LMWH,的时间来决定抗凝治疗(,1C,),如果最后一次使用依诺肝素,PCI,术前不超过,8h,,建议不再追加抗凝治疗(,2C,),PCI,术前,8 12h,,,PCI,时给予依诺肝素,0.3mg/kg,(,2C,),PCI,术前超过,12h,,,PCI,中按常规抗凝治疗(,2C,),PCI+抗栓 低分子量肝素( LMWH) PCI前应用 LM,18,PCI+,抗栓,直接凝血酶抑制剂,没有使用,GPb/a,抑制剂或肝素,比伐卢定,,PCI,术中,0.75mg/kg,冲击,继以每小时,1.75mg/kg,静脉点滴,并发症低危,比伐卢定(替代肝素)作为,GPb/a,拮抗剂辅助治疗(,1B,),出血高危,作为,GPb/a,拮抗剂辅助治疗,比伐卢定优于肝素(,1B,),PCI+抗栓 直接凝血酶抑制剂没有使用GPb/a抑制剂或,19,NSTEMI ACS,抗血小板治疗,临床情况,推荐,无明确阿司匹林过敏,立即口服阿司匹林,75325mg,,,然后继续每天,75162mg,(,1A,),诊断性的导管检查延迟或冠脉造影术后天后才能行冠脉搭挢术,在服用阿司匹林基础上,应用氯吡格雷(负荷剂量,300mg,),,然后,75mg/,维持,9,12,个月(,1A,),24,小时进行血管造影,明确冠脉解剖后开始口服氯吡格雷(,2A,),患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,术前,5,天停用氯吡格雷(,2A,),中危和高危患者,在阿司匹林和肝素基础上,初始(早期)治疗选择埃替非巴肽或替罗非班(,1A,),服用氯吡格雷的中危和高危患者,埃替非巴肽或替罗非班作为初始联合治疗,NSTEMI ACS抗血小板治疗 临床情况推荐无明确阿司匹,20,CAD,一级预防,临床情况,推荐,中度以上冠脉事件风险的患者(根据年龄和心脏事件,10y,危险,10%,),阿司匹林(,75162mg/d,),优于不抗栓治疗或,VKA,治疗(,2A,),冠脉事件高危的患者;监测,INR,没有困难,VKA,小剂量(目标,INR,约为,1.5,)(,2A,),CAD一级预防 临床情况推荐中度以上冠脉事件风险的患者(根据,21,除了阿司匹林外,(75mg/)912个月(1A),然后75mg/维持912个月(1A),服用氯吡格雷的中危和高危患者,所有患者,尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂(阿昔单抗或埃替非巴肽),800U/h维持,APTT目标值50-75s)(2C),没有应用GPb/a抑制剂,800U/h维持,APTT目标值50-75s)(2C),比伐卢定,PCI术中0.,作为GPb/a拮抗剂辅助治疗,比伐卢定优于肝素(1B),超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史) ( INR2.,ST段抬高或非ST段抬高ACS 首剂服用阿司匹林(160-325mg),STEMI辅助溶栓、抗栓治疗,阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林(100mg/d)(1C+),比伐卢定,PCI术中0.,建议按体重调整静脉肝素达60100IU/kg(2C),患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,所有患者,尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂(阿昔单抗或埃替非巴肽),心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞 推荐尿激酶、链激酶 、阿尼普酶、,顽固性心绞痛或有其他高危特征者 (1A),阻塞性血栓(Q波性心肌梗死),服用氯吡格雷的中危和高危患者,然后继续每天 75162mg(1A),临床情况 推荐,ST段抬高或非ST段抬高ACS 首剂服用阿司匹林(160-325mg),高危MI患者(大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议MI后联合应用中等强度口服VKA,12导联心电图符合真正后壁MI,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,阿昔单抗0.,ST段抬高MI 推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽,不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗(1A),比伐卢定,PCI术中0.,第一节 抗栓和溶栓药物,环氧化酶抑制剂:阿司匹林(ASA),所有患者,尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂(阿昔单抗或埃替非巴肽),阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林(100mg/d)(1C+),动脉粥样硬化血栓形成的样例,磷酸二酯酶抑制剂: 潘生丁,不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗(1A),动脉粥样硬化低危患者,如孤立冠状动脉病变,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,在阿司匹林和肝素基础上,初始(早期)治疗选择埃替非巴肽或替罗非班(1A),可以按标准方法和常规严密检测 长期( 4年 )口服VKA(目标INR3.,肝素(5070IU/kg冲击),使活化的凝血时间(ACT)目标值 200s(1C),立即口服阿司匹林75325mg,,80Kg,1000U/h维持;,高危MI患者(大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议MI后联合应用中等强度口服VKA,可能的情况下,在球囊扩张前开始阿昔单抗,顽固性心绞痛或有其他高危特征者 (1A),阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林(100mg/d)(1C+),r-tPA scuPA,心肌梗死溶栓(TIMI)计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的PCI,至少在PCI前24h,术前5天停用氯吡格雷(2A),系统或静脉血栓栓塞(VTE)高风险 链激酶溶栓时给予UFH(1C+),或皮下注射(SC)UFH(12500U/12h,共,没有应用GPb/a抑制剂,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,VKA小剂量(目标INR约为1.,( 100mg/d)3月(2A),(无论是否接受溶栓治疗) 然后长期服用75-162mg/d(1A),(时间未知) 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶(均为IA ),PCI术前8 12h,PCI时给予依诺肝素0.,除了阿司匹林外,如服用噻氯匹定:裸金属支架后持续2周(1B),可以按标准方法和常规严密检测 长期( 4年 )口服VKA(目标INR3.,埃替非巴肽2 次静 脉冲击(每次 180ug/Kg,间,系统或静脉血栓栓塞(VTE)高风险 链激酶溶栓时给予UFH(1C+),动脉粥样硬化血栓形成的样例,比伐卢定,PCI术中0.,12导联心电图符合真正后壁MI,ST段抬高AMI 阿司匹林 首剂服用(160-325mg),如果最后一次使用依诺肝素,80Kg,1000U/h维持;,PCI术前8 12h,PCI时给予依诺肝素0.,( 100mg/d)3月(2A),可以按标准方法和常规严密检测 长期( 4年 )口服VKA(目标INR3.,阿司匹林过敏 氯吡格雷 负荷量300mg,维持量75mg/d(2C),0ug/Kg输 注18h(1A),VKA小剂量(目标INR约为1.,临床情况 推荐,(无论是否接受溶栓治疗) 然后长期服用75-162mg/d(1A),然后继续每天 75162mg(1A),链激酶溶栓 UFH 静脉UFH(冲击量5000U,随后体重 ,高危MI患者(大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议MI后联合应用中等强度口服VKA,可以按标准方法和常规严密检测 长期( 4年 )口服VKA(目标INR3.,比伐卢定(替代肝素)作为GPb/a拮抗剂辅助治疗(1B),然后继续每天 75162mg(1A),如果最后一次使用依诺肝素,环氧化酶抑制剂:阿司匹林(ASA),除了阿司匹林外,(75mg/)912个月(1A),(1A);,除了阿司匹林外,如服用噻氯匹定:裸金属支架后持续2周(1B),不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗(1A),患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,急性心肌梗死(STEMI/NSTEMI)抗栓治疗,AMI症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉(IV)纤溶治疗(2B),800U/h维持,APTT目标值50-75s)(2C),雷帕霉素涂层支架后23月(1C+);,纤溶治疗 (1A);,多数医疗环境下,MI后低危和中危的患者 单独使用阿司匹林,而不是联合使用口服,800U/h维持,APTT目标值50-75s)(2C),建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗(1C),ADP受体拮抗剂:抵克力得、氯吡格雷,血小板减少症(HIT);,埃替非巴肽2 次静 脉冲击(每次 180ug/Kg,间,氯吡格雷:裸金属支架后2周(1A);,25mg/Kg静脉冲击,继以 10ug/分输注12h,如果最后一次使用依诺肝素,如果最后一次使用依诺肝素,阿昔单抗0.,可能的情况下,在球囊扩张前开始阿昔单抗,不建议术后常规静脉肝素(1A),患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,没有应用GPb/a抑制剂,0ug/Kg输 注18h(1A),临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗(1C),可以按标准方法和常规严密检测 长期( 4年 )口服VKA(目标INR3.,已知链激酶过敏或敏感 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶(为IA ),AMI症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉(IV)纤溶治疗(2B),建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗(1C),临床情况 推荐,阿司匹林(75162mg/d),优于不抗栓治疗或VKA治疗(2A),心源性脑梗塞治疗:,主要是针对房颤的治疗,除了阿司匹林外,(75mg/)912个月(1A)顽固性,22,
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