心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,1,（优选）心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,（优选）心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,2,第一节,抗栓和溶栓药物,第一节 抗栓和溶栓药物,3,药理机制：以急性冠脉综合征为例,药理机制：以急性冠脉综合征为例,4,急性冠脉综合征的病理生理学,Fuster V et al,NEJM,1992;326:310318,Davies MJ et al,Circulation,1990;82(Suppl II):II38, II,46,脂质池,巨噬细胞,内部,张力,外部切变力,裂隙,大裂隙,小裂隙,Mural,血栓(不稳定性心绞痛/,非,ST,段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(,Q,波性心肌梗死),动脉粥样硬化斑块,斑块破裂,血栓,动脉粥样硬化血栓形成的样例,急性冠脉综合征的病理生理学Fuster V et al NE,5,抗凝药物,间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶再发挥作用）,直接凝血酶抑制剂：水蛭素等,凝血酶生成抑制剂：,Arixtra,凝血酶受体拮抗剂：凝血酶受体拮抗肽,维生素,K,依赖性抗凝剂：华法令,作用点：凝血酶,抗凝药物间接凝血酶抑制剂：普通肝素、低分子肝素（激活抗凝血酶,6,抗血小板药物,环氧化酶抑制剂：阿司匹林（,ASA,）,磷酸二酯酶抑制剂： 潘生丁,ADP,受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷,血小板糖蛋白,IIb/IIIa,受体拮抗剂,抗血小板药物,7,心血管疾病的溶栓抗栓治疗课件,8,第一代：尿激酶、链激酶,第二代：,tPA,、,scu-PA,第三代：,rPA,、,TNK- tPA,纤溶药物,作用点,-,纤溶酶原,第一代：尿激酶、链激酶纤溶药物作用点-纤溶酶原,9,SK APSAC,纤维蛋白溶解系统及药物作用,UK,纤溶酶原,SK,复合物,结合纤溶酶原,（血清纤维蛋白）,游离纤溶酶原,（血浆）,结合纤溶酶,（血块纤维蛋白,）,r-tPA scuPA,游离纤溶酶,（血浆）,纤维蛋白溶解作用,（生理性）,纤维蛋白原溶解作用,凝血因子蛋白水解作用,(,病理性）,抗纤溶酶,SK APSAC纤维蛋白溶解系统及药物作用UK纤溶,10,第二节,抗栓和溶栓治疗,第二节 抗栓和溶栓治疗,11,溶栓治疗,患者特征 推荐,具有,AMI,典型缺血症状持续,12h,： 任一种批准的纤溶药物（,IA,）,心电图表现为,ST,段抬高或左束支阻滞 推荐尿激酶、链激酶 、阿尼普酶、,（时间未知） 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为,IA,）,同上，但症状持续,6,小时 推荐给予阿特普酶优于链激酶（,IA,）,已知链激酶过敏或敏感 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为,IA,）,再发的,AMI,我们建议临床医生不要重复链激酶给药（,2C,）,AMI,典型缺血症状持续时间,12h,， 纤溶治疗（,2C,）,12,导联心电图符合真正后壁,MI,AMI,症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉（,IV,）纤溶治疗（,2B,）,时间在,12-24h,；心电图表现,ST,段抬高或左束支阻滞,任何颅内出血（,ICH,）或闭合性颅脑损伤病史 不推荐溶栓治疗（,1C+,）,或最近,3,月内发生缺血性脑卒中（,IS,）,溶栓治疗 患者特征,12,急性心肌梗死（,STEMI/NSTEMI,）抗栓治疗,临床情况 推荐,ST,段抬高或非,ST,段抬高,ACS,首剂服用阿司匹林（,160-325mg,）,然后长期服用,75-162mg/d,（,1A,）,阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林（,100mg/d,）（,1C+,）,阿司匹林禁忌或不能耐受 氯吡格雷,75md/d,，长期应用（,1A,）,多数医疗环境下，,MI,后低危和中危的患者 单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服,维生素,K,拮抗剂（,VKA,）和阿司匹林（,2B,）,可以按标准方法和常规严密检测 长期（ ,4,年 ）口服,VKA,（目标,INR3.5,；,国际标准化比值（,INR,），所有危险分层的患者,3.0-4.0,），而不用阿司匹林（,2B,）,高危,MI,患者（大面积前壁,MII,、严重心力衰竭、 建议,MI,后联合应用中等强度口服,VKA,超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史） （,INR2.0-3.0,）加小剂量阿司匹林,（ ,100mg/d,）,3,月（,2A,）,急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治疗,13,高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议MI后联合应用中等强度口服VKA,如果最后一次使用依诺肝素,前壁MI ，泵衰竭，栓塞病史，房颤（AF）,动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变,所有患者，尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）,维生素K依赖性抗凝剂：华法令,心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h,PCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）,不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）,维生素K拮抗剂（VKA）和阿司匹林（2B）,可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗,雷帕霉素涂层支架后23月（1C+）；,所有患者，尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）,PCI术前不超过8h，建议不再追加抗凝治疗（2C）,临床情况 推荐,心血管疾病的溶栓抗栓治疗大学课件,不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）,STEMI辅助溶栓、抗栓治疗,动脉粥样硬化血栓形成的样例,肝素（5070IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值 200s（1C）,除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）,STEMI,辅助溶栓、抗栓治疗,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,ST,段抬高,AMI,阿司匹林 首剂服用（,160-325mg,）,（无论是否接受溶栓治疗） 然后长期服用,75-162mg/d,（,1A,）,阿司匹林过敏 氯吡格雷 负荷量,300mg,，维持量,75mg/d,（,2C,）,链激酶溶栓,UFH,静脉,UFH,（冲击量,5000U,，随后体重 ,80Kg,，,1000U/h,维持；体重,80Kg,，,800U/h,维持，,APTT,目标值,50-75s,）（,2C,）,或皮下注射（,SC,）,UFH,（,12500U/12h,，共,48h,）（,2A,）,系统或静脉血栓栓塞（,VTE,）高风险 链激酶溶栓时给予,UFH,（,1C+,）,75,岁、肾功能良好,LMWH,替奈普酶溶栓，依诺肝素（,30mg,静脉,（男性肌酐,2.5mg/dL,冲击量，随后,1mg/KgSC,，,q12h,）优于 女性,2.0mg/ dL,）,UFH,，,7,天 （,2B,）,ST,段抬高,AMI,：链激酶溶栓 直接凝血酶抑制剂,Bivalirudin,优于肝素，共,36h,（,2A,）,已知或可疑的肝素诱导的 水蛭素与组织纤溶酶原激活剂（,PA,）合用,血小板减少症（,HIT,）；纤溶治疗 （,1A,）；,Bivalirudin,与链激酶合用（,2A,）,前壁,MI,，泵衰竭，栓塞病史，房颤（,AF,）,左心室血栓。如最初,12hAPTT,75VS,，减低输注速度。,高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议,14,PCI+,抗栓,糖蛋白（,GP,）,b/ a,抑制剂,临床情况 推荐,所有患者，尤其是直接,PCI,或,GP b/ a,抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）,顽固性心绞痛或有其他高危特征者 （,1A,）,ST,段抬高,MI,推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽,阿昔单抗,0.25mg/Kg,静脉冲击，继以,10ug/,分输注,12h,（,1A,）；埃替非巴肽,2,次静 脉冲击（每次,180ug/Kg,，间,隔,10min,），继以,2.0ug/Kg,输 注,18h,（,1A,）,不建议,PCI,患者使用替罗非班代替阿昔单抗（,1A,）,非,ST,段抬高,MI,（,NSTEMI,）,PCI,前尽早使用,GP b/ a,抑制剂 （,1A,）,不稳定型心绞痛（,NSTEMI/UA,） 如,PCI,前给予替罗非班，从注射替罗非班开,始后,PCI,至少推迟,4h,（,2C,）,心肌梗死溶栓（,TIMI,）计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的,PCI,，至少在,PCI,前,24h,内开始使用阿昔单抗（,1A,）,可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗,PC,15,PCI+,抗栓,支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程,PCI,术后,除了阿司匹林外，（,75mg/,）,9,12,个月（,1A,）,除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续,2,周（,1B,）,动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变,氯吡格雷：裸金属支架后,2,周（,1A,）；雷帕霉素涂层支架后,2,3,月（,1C+,）；紫杉醇涂层支架后,6,月（,1C,）,支架术后，建议氯吡格雷（,2C,）或者噻氯匹定（,2B,），而非西洛他唑,不能耐受阿司匹林的,PCI,患者：建议临床医师不要使用双嘧达莫替代噻吩并吡啶衍生物（,2C,）,PCI+抗栓 支架植入术后的噻吩并吡啶治疗的疗程PCI术后除,16,PCI+,抗栓,UFH,应用,GPb/a,抑制剂,肝素（,5070IU/kg,冲击），使活化的凝血时间（,ACT,）目标值,200s,（,1C,）,没有应用,GPb/a,抑制剂,肝素使,ACT,值达到,250350s,（,1C+,）；建议按体重调整静脉肝素达,60100IU/kg,（,2C,）,无并发症的,PCI,术后,不建议术后常规静脉肝素（,1A,）,PCI+抗栓 UFH应用GPb/a抑制剂肝素（5070,17,PCI+,抗栓,低分子量肝素（,LMWH,）,PCI,前应用,LMWH,建议根据最后一次使用,LMWH,的时间来决定抗凝治疗（,1C,）,如果最后一次使用依诺肝素,PCI,术前不超过,8h,，建议不再追加抗凝治疗（,2C,）,PCI,术前,8 12h,，,PCI,时给予依诺肝素,0.3mg/kg,（,2C,）,PCI,术前超过,12h,，,PCI,中按常规抗凝治疗（,2C,）,PCI+抗栓 低分子量肝素（ LMWH） PCI前应用 LM,18,PCI+,抗栓,直接凝血酶抑制剂,没有使用,GPb/a,抑制剂或肝素,比伐卢定，,PCI,术中,0.75mg/kg,冲击，继以每小时,1.75mg/kg,静脉点滴,并发症低危,比伐卢定（替代肝素）作为,GPb/a,拮抗剂辅助治疗（,1B,）,出血高危,作为,GPb/a,拮抗剂辅助治疗，比伐卢定优于肝素（,1B,）,PCI+抗栓 直接凝血酶抑制剂没有使用GPb/a抑制剂或,19,NSTEMI ACS,抗血小板治疗,临床情况,推荐,无明确阿司匹林过敏,立即口服阿司匹林,75325mg,，,然后继续每天,75162mg,（,1A,）,诊断性的导管检查延迟或冠脉造影术后天后才能行冠脉搭挢术,在服用阿司匹林基础上，应用氯吡格雷（负荷剂量,300mg,），,然后,75mg/,维持,9,12,个月（,1A,）,24,小时进行血管造影,明确冠脉解剖后开始口服氯吡格雷（,2A,）,患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,术前,5,天停用氯吡格雷（,2A,）,中危和高危患者,在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（,1A,）,服用氯吡格雷的中危和高危患者,埃替非巴肽或替罗非班作为初始联合治疗,NSTEMI ACS抗血小板治疗 临床情况推荐无明确阿司匹,20,CAD,一级预防,临床情况,推荐,中度以上冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏事件,10y,危险,10%,）,阿司匹林（,75162mg/d,），优于不抗栓治疗或,VKA,治疗（,2A,）,冠脉事件高危的患者；监测,INR,没有困难,VKA,小剂量（目标,INR,约为,1.5,）（,2A,）,CAD一级预防 临床情况推荐中度以上冠脉事件风险的患者（根据,21,除了阿司匹林外，（75mg/）912个月（1A）,然后75mg/维持912个月（1A）,服用氯吡格雷的中危和高危患者,所有患者，尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）,800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）,没有应用GPb/a抑制剂,800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）,比伐卢定，PCI术中0.,作为GPb/a拮抗剂辅助治疗，比伐卢定优于肝素（1B）,超生心动图可见心腔内血栓或血栓栓塞病史） （ INR2.,ST段抬高或非ST段抬高ACS 首剂服用阿司匹林（160-325mg）,STEMI辅助溶栓、抗栓治疗,阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林（100mg/d）（1C+）,比伐卢定，PCI术中0.,建议按体重调整静脉肝素达60100IU/kg（2C）,患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,所有患者，尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）,心电图表现为ST段抬高或左束支阻滞 推荐尿激酶、链激酶 、阿尼普酶、,顽固性心绞痛或有其他高危特征者 （1A）,阻塞性血栓(Q波性心肌梗死),服用氯吡格雷的中危和高危患者,然后继续每天 75162mg（1A）,临床情况 推荐,ST段抬高或非ST段抬高ACS 首剂服用阿司匹林（160-325mg）,高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议MI后联合应用中等强度口服VKA,12导联心电图符合真正后壁MI,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,阿昔单抗0.,ST段抬高MI 推荐阿昔单抗优于或埃替非巴肽,不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）,比伐卢定，PCI术中0.,第一节 抗栓和溶栓药物,环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）,所有患者，尤其是直接PCI或 GP b/ a抑制剂（阿昔单抗或埃替非巴肽）,阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林（100mg/d）（1C+）,动脉粥样硬化血栓形成的样例,磷酸二酯酶抑制剂： 潘生丁,不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）,动脉粥样硬化低危患者，如孤立冠状动脉病变,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,在阿司匹林和肝素基础上，初始（早期）治疗选择埃替非巴肽或替罗非班（1A）,可以按标准方法和常规严密检测 长期（ 4年 ）口服VKA（目标INR3.,肝素（5070IU/kg冲击），使活化的凝血时间（ACT）目标值 200s（1C）,立即口服阿司匹林75325mg，,80Kg，1000U/h维持；,高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议MI后联合应用中等强度口服VKA,可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗,顽固性心绞痛或有其他高危特征者 （1A）,阿司匹林出血病史或存在出血风险 长期服用小剂量阿司匹林（100mg/d）（1C+）,r-tPA scuPA,心肌梗死溶栓（TIMI）计分属中高危患者 伴肌钙蛋白升高的PCI，至少在PCI前24h,术前5天停用氯吡格雷（2A）,系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险 链激酶溶栓时给予UFH（1C+）,或皮下注射（SC）UFH（12500U/12h，共,没有应用GPb/a抑制剂,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,VKA小剂量（目标INR约为1.,（ 100mg/d）3月（2A）,（无论是否接受溶栓治疗） 然后长期服用75-162mg/d（1A）,（时间未知） 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（均为IA ）,PCI术前8 12h，PCI时给予依诺肝素0.,除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）,可以按标准方法和常规严密检测 长期（ 4年 ）口服VKA（目标INR3.,埃替非巴肽2 次静 脉冲击（每次 180ug/Kg，间,系统或静脉血栓栓塞（VTE）高风险 链激酶溶栓时给予UFH（1C+）,动脉粥样硬化血栓形成的样例,比伐卢定，PCI术中0.,12导联心电图符合真正后壁MI,ST段抬高AMI 阿司匹林 首剂服用（160-325mg）,如果最后一次使用依诺肝素,80Kg，1000U/h维持；,PCI术前8 12h，PCI时给予依诺肝素0.,（ 100mg/d）3月（2A）,可以按标准方法和常规严密检测 长期（ 4年 ）口服VKA（目标INR3.,阿司匹林过敏 氯吡格雷 负荷量300mg，维持量75mg/d（2C）,0ug/Kg输 注18h（1A）,VKA小剂量（目标INR约为1.,临床情况 推荐,（无论是否接受溶栓治疗） 然后长期服用75-162mg/d（1A）,然后继续每天 75162mg（1A）,链激酶溶栓 UFH 静脉UFH（冲击量5000U，随后体重 ,高危MI患者（大面积前壁MII、严重心力衰竭、 建议MI后联合应用中等强度口服VKA,可以按标准方法和常规严密检测 长期（ 4年 ）口服VKA（目标INR3.,比伐卢定（替代肝素）作为GPb/a拮抗剂辅助治疗（1B）,然后继续每天 75162mg（1A）,如果最后一次使用依诺肝素,环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）,除了阿司匹林外，（75mg/）912个月（1A）,（1A）；,除了阿司匹林外，如服用噻氯匹定：裸金属支架后持续2周（1B）,不建议PCI患者使用替罗非班代替阿昔单抗（1A）,患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,急性心肌梗死（STEMI/NSTEMI）抗栓治疗,AMI症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉（IV）纤溶治疗（2B）,800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）,雷帕霉素涂层支架后23月（1C+）；,纤溶治疗 （1A）；,多数医疗环境下，MI后低危和中危的患者 单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服,800U/h维持，APTT目标值50-75s）（2C）,建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）,ADP受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷,血小板减少症（HIT）；,埃替非巴肽2 次静 脉冲击（每次 180ug/Kg，间,氯吡格雷：裸金属支架后2周（1A）；,25mg/Kg静脉冲击，继以 10ug/分输注12h,如果最后一次使用依诺肝素,如果最后一次使用依诺肝素,阿昔单抗0.,可能的情况下，在球囊扩张前开始阿昔单抗,不建议术后常规静脉肝素（1A）,患者服用氯吡格雷并拟行冠脉搭挢术,没有应用GPb/a抑制剂,0ug/Kg输 注18h（1A）,临床情况 辅助抗栓治疗 推荐,建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）,可以按标准方法和常规严密检测 长期（ 4年 ）口服VKA（目标INR3.,已知链激酶过敏或敏感 阿特普酶、瑞替普酶或替奈普酶（为IA ）,AMI症状持续存在或血流动力学失代偿 静脉（IV）纤溶治疗（2B）,建议根据最后一次使用LMWH的时间来决定抗凝治疗（1C）,临床情况 推荐,阿司匹林（75162mg/d），优于不抗栓治疗或VKA治疗（2A）,心源性脑梗塞治疗：,主要是针对房颤的治疗,除了阿司匹林外，（75mg/）912个月（1A）顽固性,22,