ACS合并心衰患者临床结局和抗血小板治疗课件

*,可编辑,*,ACS,合并心衰患者的,临床结局和抗血小板治疗,ACS合并心衰患者的临床结局和抗血小板治疗,ACS,与心衰互为因果，临床密不可分,ACS,心力衰竭,ACS,是导致心衰的最常见病因,心衰是,ACS,常见并发症之一，,可显著恶化患者预后,1. Steg PG, Dabbous OH, Feldman LJ, et al. Circulation. 2004;109(4);494-9.,ACS与心衰互为因果，临床密不可分ACS心力衰竭ACS是导致,心衰的病理生理,:,左室重塑,左室,(LV),重塑：在一段时期内左室从几何构造、质量、容量方面发生了改变,急性心肌梗塞 数小时,急性心肌梗塞,数小时,-,几天,急性心肌梗塞,数天,-,几月,心衰的病理生理: 左室重塑左室(LV)重塑：在一段时期内左室,心力衰竭发病机制：进行性，恶性循环！,冠心病,高血压,瓣膜病,心肌病,先心病,左室,功能障碍,心律失常,非心源性因素,神经内分泌激活,内皮功能混乱,体液因子,（细胞因子如肿瘤坏死因子）,血管收缩,骨骼肌异常,肾脏水钠潴留,症状,慢性,心力衰竭,泵衰竭,死亡,射血分数,重塑,水钠潴留,血管收缩,心率,心肌收缩,CO,，,BP,急性心力衰竭诊断和治疗指南,心力衰竭发病机制：进行性，恶性循环！ 冠心病,ACS,合并心力衰竭患者数量众多，死亡率更高,美国第二次全国心梗注册登记（,NRMI-2,）,190518,名,AMI,患者进行的回顾研究中，发现,CHF,是,AMI,患者死亡的严重预测因素,在,NRMI-2,中有,36303,例急性心肌梗死患者住院期间有心力衰竭,合并,CHF,的,AMI,患者住院时间更长，,死亡率,可能,3,倍,于无,CHF,患者,J Am Coll Cardiol.,2000 Dec;36(7):2056-63.,ACS合并心力衰竭患者数量众多，死亡率更高 美国第二次全国,登记研究,随机对照研究,(RCT),合并心衰患者比例,(%),2,3,患者例数,45744,3168,45852,患者类型,NSTE-ACS,所有类型,ACS,AMI,中国,中国,2. Roe MT, Chen AY, Riba AL, et al. Am J Cardiol. 2006;97(12):1707-12.,3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al.,Int J Cardiol. 2011 Mar 29.,4. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP, et al. Lancet. 2005;366(9497):1607-21.,临床上,ACS,患者超过,1/4,合并心衰,4,登记研究,2,和,RCT,3,结果均显示，,ACS,合并心衰患者临床所占比例,高达,1/4,以上,，在,中国,人群中同样高发,登记研究随机对照研究合并心衰患者比例(%)23患者例数457,心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件,5. Malinin AI, OConnor CM, Dzhanashvili AI, et al.,Am Heart J. 2003;145(3):397-403.,血小板激活,内皮功能障碍,对血小板激活物质,的清除能力,凝血酶活性,血小板聚集,-,血小板球蛋白,(-TG),血小板第,4,因子,(PF4),细胞粘附分子,血纤维蛋白肽,A,凝血酶,-,抗凝血酶,复合物,交感肾上腺系统激活、儿茶酚胺,释放促使肝肾血流减少,内皮依赖性血管舒张功能受损、,NO,释放,基线,vWF,心衰导致血液高凝状态，易诱发血栓事件5. Malinin A,心衰显著增加,ACS,患者出血风险,变量,验证队列,OR,95%CI,基线红细胞压积,2.17,1.92-2.44,肌酐清除率,1.11,1.09-1.13,心率,1.09,1.07-1.12,女性,1.33,1.19-1.50,有,CHF,征象,1.13,1.01-1.28,既往血管性疾病,1.10,0.98-1.24,糖尿病,1.25,1.12-1.40,CRUSADE,研究中,ACS,院内大出血的多变量预测因子：,6. Subherwal S, Bach RG, Chen AY, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.,心衰显著增加ACS患者出血风险变量验证队列OR95%CI基线,ACS,心衰患者合并更多高危共患因素,CRUSADE,研究显示，,ACS,合并心衰患者（入院有,CHF,征象或院内,CHF,）临床并发症比例显著高于无心衰者，基线风险更高,*,与无,CHF,组比较，,P30%,未处方,BB,或他汀类药物，,60%,未处方氯吡格雷,/,噻氯吡啶,80%,仅接受药物治疗,患者比例,(%),两组间比较，,P,值均,0.01,3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al.,Int J Cardiol. 2011 Mar 29,.,(n=2200),(n=968),尽管ACS领域治疗水平不断提高中国冠心病二级预防架桥工程(B,心衰增加,ACS,患者院内不良结局,%,%,%,%,d,d,*,*,复合终点事件：死亡、再发,/,心梗、严重心律失常、卒中,在,BRIG,研究中，与无心衰者相比，,ACS,合并心衰者院内死亡及复合终点事件显著增高，住院时间延长明显,3. Wang N, Zhao D, Liu J, et al.,Int J Cardiol. 2011 Mar 29.,P0.01,P0.01,P30,天的非介入治疗患者,年龄,30,岁,排除标准：,住院后,30,天内采用,PCI,治疗的患者,住院前近,22,年内曾发生过,AMI,的患者,国家中心数据库追踪每例存活患者的状态，主要观察终点为全因死亡率,共患病诊断：入院时或入院前,1,年之内根据改良的安大略,AMI,死亡率预测标准,心衰的诊断：根据,WHO,疾病编码，出院前后,90,天内是否需要使用袢利尿剂，按 照袢利尿剂使用的不同剂量，将心衰分为,I-IV,级,研究设计,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,【研究目的】研究设计15. Bonde L, Sorense,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,主要结果：患者筛查,15. Bonde L, Sorensen R, Fosb,2000-2005,年共筛选出,56944,例出院诊断为首发,AMI,的患者，有,71.8,(n=40902),院内行非介入治疗，其中,76.4,(n=31251),出院后存活,30,天患者入选,入选的,31251,例非介入治疗患者中，,约一半合并心衰,(n=15438, 49.4%),平均随访时间：心衰组,1.5,年，无心衰组,2.05,年,共仅,19.6,接受了氯吡格雷治疗，其中合并心衰的患者氯吡格雷治疗比例低于无合并症者（,17.2,vs. 21.8%,）,80%,非介入治疗,AMI,患者,未得到规范的双联抗血小板治疗,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,2000-2005年共筛选出56944例出院诊断为首发AMI,研究入选未接受,PCI,治疗并出院存活,30,天的初发,AMI,患者，其中有合并心力衰竭的患者中，接受氯吡格雷治疗的患者与对应匹配的未接受氯吡格雷治疗的患者共有,5050,例。,对于非介入治疗的合并心衰,AMI,患者，,氯吡格雷显著降低长期死亡风险,丹麦全国性登记研究，非,PCI,治疗的合并心力衰竭首发,AMI,患者,(n=5050),，平均随访,1.5,年,，氯吡格雷治疗可显著降低患者死亡风险达,14%,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,HR=,0.86,(0.78-0.95), P=0.002,合并心衰患者：,无氯吡格雷治疗,有氯吡格雷治疗,HR,研究入选未接受PCI治疗并出院存活30天的初发AMI患者，,临床意义探讨,本研究为首次着重探讨临床高危心梗患者，即合并心衰者，不同的临床诊治策略对患者预后的影响；,本研究的最大亮点：对于非介入治疗的合并心衰首发,AMI,患者，氯吡格雷能显著降低院外长期死亡风险达,14%(HR=0.86, P=0.002),2000-2005,年国外高危心梗患者临床诊治现状：,多采用起始的保守药物治疗策略,(71.8%),规范化双联抗血小板治疗不充分,(80%),，尤其是合并心衰者,本研究的局限性：,回顾性分析非随机化对照研究,心梗未能区分,ST,段抬高、或非,ST,段抬高型,虽无出血风险等安全性数据，但观察终点为全因死亡率，故致命性出血应该涵盖在上述终点,15. Bonde L, Sorensen R, Fosbl EL, et al. Am Coll Cardiol.2010;55(13):1300-7.,临床意义探讨本研究为首次着重探讨临床高危心梗患者，即合并心衰,氯吡格雷长期应用的安全性,CURE,研究表明，氯吡格雷长期应用,安全性,良好：,氯吡格雷可显著降低,ACS,患者缺血事件发生率，且不增加出血风险,而大出血发生率增加与,ASA,剂量增加相关,16. Peters RJ, Mehta SR, Fox KA, et al. Circulation. 2003;108(14):1682-7.,ASA,剂量,氯吡格雷长期应用的安全性CURE研究表明，氯吡格雷长期应用安,ASA,可能有抵抗,ACEI,作用，导致心衰进展,心衰,ACEI,治疗者,(,病情稳定，,NYHA,II-IV,级,),ASA,可能通过抑制前列腺素而抵抗,ACEI,作用，结果显示,ASA,显著增加患者血浆,BNP,水平,(107,vs.,144pg/ml, p=0.04),，可导致心衰进展,而氯吡格雷不影响前列腺素代谢和,BNP,水平,(104,vs.,97pg/ml, p=0.61),17. Meune C, Wahbi K, Fulla Y, et al.,Eur J Heart Fail. 2007;9(2):197-201.,ASA,325mg/d (n=19,）,氯吡格雷,75mg/d (n=17),ASA可能有抵抗ACEI作用，导致心衰进展心衰ACEI治疗者,缺血性心脏病患者中，,ASA,与,ACEI,类联用的利弊仍悬而未决,5,年死亡率(,%),有利,有害,1,年死亡率(,%),来自,BIP,研究,(Bezafibrate Infarction Prevention trial),，共,1247,例接受,ACEI,治疗，其中,618,例联用,ASA,P0.001,P0.001,P0.001,荟萃分析,GUSTO-I (n=31622),与,EPILOG (n=2619),研究结果,18 Leor J, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, et al. J Am Coll Cardiol. 1999 ;33(7):1920-5.,19. Peterson JG, Topol EJ, Sapp SK, et al. Am J Med. 2000 ;109(5):371-7.,缺血性心脏病患者中，5年死亡率(%)有利有害1年死亡率(%),ACS,合并心衰患者：其他抗血小板药物？,20. Serebruany VL. Am J Ther. 2009 ;16(6):469-70.,21. Serebruany VL. Cardiology. 2010;117:231-3.,普拉格雷,替格瑞洛,疗效？,尚待证实,出血风险,ACS合并心衰患者：其他抗血小板药物？20. Serebru,总 结,ACS,与心衰互为因果，临床密不可分,ACS,合并心衰患者存在高发病率、高缺血,+,出血风险、多合并症、治疗不充分等特点，临床结局差,ACS,合并心衰患者临床治疗干预应更加积极，尤其是抗血小板治疗,氯吡格雷可有效抑制心衰患者血小板活性、降低长期死亡风险，且不增加出血风险、不影响,ACEI,等常规药物作用，长期应用安全性佳,其他抗血小板药物，包括,ASA,，对,ACS,合并心衰患者的适用与否还有待进一步证实,总 结 ACS与心衰互为因果，临床密不可分,谢 谢！,谢 谢！,