糖尿病综合管理策略课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/8/23,1,2,型糖尿病的综合管理,石河子大学医学院第一附属医院内分泌代谢科,王晓丽,2023/8/3112型糖尿病的综合管理石河子大学医学院第,2024/8/23,2,一、糖尿病管理现状,2023/8/312一、糖尿病管理现状,2024/8/23,3,（一）糖尿病形势严峻,糖尿病发病率,(%),2.5%,5.5%,9.7%,1,、多、快：全球第一糖尿病大国,2,、低：诊断率、控制率,Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.,0,2,4,6,8,10,1994,年,2002,年,2008,年,2023/8/313（一）糖尿病形势严峻糖尿病发病率 (%),2024/8/23,4,（二）糖尿病的危害大,致残、致死的重要原因,40-50%,失明,30%,的慢性肾功能衰竭,60%,的心脑血管病,60%,的截肢,与普通人群相比,死亡率高2-3倍,心脑血管病高2-3倍,失明率高10倍,DF,致残高20倍,DN,为肾脏病死亡第二位,由糖尿病引起,致残、致死率高,2023/8/314（二）糖尿病的危害大致残、致死的重要原因,2024/8/23,5,（三）伴发症、伴发病多,大血管并发症,高血压,34.2%,心脑血管病,15%,左右 下肢血管病,5.2%,视网膜病变：,20-40%,糖尿病肾病：,34.7%,糖尿病神经病变：,60%,以上,2023/8/315（三）伴发症、伴发病多大血管并发症,2024/8/23,6,Type 2 Diabetes,dysmetabolic syndrome,2023/8/316Type 2 Diabetes, dy,2024/8/23,7,糖尿病是一种,全身性,终身性,尚无根治方法,危害巨大的慢性疾病,糖尿病现状令人担忧，迫切需要有效管理,2023/8/317糖尿病是一种糖尿病现状令人担忧，迫切需要,2024/8/23,8,糖尿病的治疗目标,短期目标,控制代谢紊乱，从而控制症状,长期目标,防止或延缓慢性合并症的发生,提高生活质量,延长寿命,（保证儿童及青少年患者正常生长发育）,大血管并发症,动脉粥样硬化,2023/8/318糖尿病的治疗目标短期目标大血管并发症,2024/8/23,9,健康人,糖尿病前期,糖尿病,单纯 并发症 严重并发症,生活方式干预,生活方式,+,药物,生活方式,+,药物,()+,其他,(.),一级预防,二级预防,三级预防,4-7,年,大血管病变,大血管病变,大血管病变,微血管病变,2023/8/319健康人糖尿病前期,2024/8/23,10,糖尿病的预防,二、糖尿病综合管理,2023/8/3110糖尿病的预防二、糖尿病综合管理,2024/8/23,11,高 危 人 群,糖调节受损,年龄大于,45,岁,超重、肥胖,T2DM,一级亲属,高危种族,有巨大儿生产史、,GDM,高血压，或正在治疗,血脂异常，或正在治疗,心脑血管疾病,有糖皮质激素诱发糖尿病史,多囊卵巢综合症,精神病、抗抑郁药,静坐生活方式,2023/8/3111高 危 人 群糖调节受损血脂异常，或正,2024/8/23,12,IGT,大血管病变的独立高危因素,心血管死亡率,升高,40,升高,34,DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,糖尿病前期危害巨大,年转化率,5%-10%,全因死亡率,2,型糖尿病,2023/8/3112IGT大血管病变的独立高危因素心血管死,2024/8/23,13,预防,T2DM ,强化生活方式干预,高危人群生活方式干预可显著延迟或预防,2,型糖尿病的发生,研究,例数,人群,年龄,相对危险度降低（）,DPS,522,IGT,，,BMI,25,55,58,DPP,2161,IGT,，,BMI,24,FPG,5.3,51,58,大庆,577,IGT,45,41,Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158,2023/8/3113预防T2DM 强化生活方式干预高危,2024/8/23,14,预防,T2DM ,药物干预,研究,例数,人群,药物,相对危险度降低,(%),DPP,2151,IGT,，,BMI,24,FPG,5.3,二甲双胍,1700mg,31,STOP-NIDDM,1368,IGT,阿卡波糖,300mg,36,XENDOS,3305,FPG,5.6,奥利司他,360mg,37,Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158,2023/8/3114预防T2DM 药物干预研究例数人群,2024/8/23,15,IDF,预防共识对于一般人群的建议,每天,30,分钟中等强度运动,保持正常体重,亚洲成人,BMI23kg/m,2,者应保持正常体重，和,/,或减重,5,10,儿童在身高正常范围情况下保持健康体重,2023/8/3115IDF预防共识对于一般人群的建议每天3,2024/8/23,16,降糖治疗,三、糖尿病综合管理,2023/8/3116降糖治疗三、糖尿病综合管理,2024/8/23,17,2010,指南,治疗流程,强化治疗,2023/8/31172010指南治疗流程强化治疗,2024/8/23,18,1,、降糖目标：,个体化,6.5%,7.0%,7.5%,老年患者,病程大于,10,年,有低血糖病史,胰岛素绝对缺乏,严重的糖尿病并发症,有严重疾病,不宜勉强达标,必须避免严重低血糖,HbA1c,注意点,2023/8/31181、降糖目标：个体化6.5%7.0%7,2024/8/23,19,2,、降糖策略：,减少低血糖发生，减少体重增加,3,、辨证认识：,指南的“标准化”流程与目标,2023/8/31192、降糖策略： 减少低血,2024/8/23,20,糖尿病治疗“五驾马车”,饮食,diet,运动,exercise,药物,drug,监测,monitor,教育,education,手术治疗,生活方式干预,2023/8/3120糖尿病治疗“五驾马车”饮食diet,2024/8/23,21,DM,饮食治疗,谷薯类：,200-400g/d,，提倡多吃粗粮,果蔬类：,适量吃，蔬菜,500g/d,水果,200g/d,蛋白类：,肉,50g/d,蛋,1,个,g/d,奶,250ml/d,豆,50,g/d,油脂类：,严格限制，,20g/d,，植物油为宜,盐：,6g/d,，肾病者,5g/d,，高血压者,3g/d,糖：,不宜吃糖，仅限低血糖时服用,控制总热量，维持体重为宜,均衡饮食，多样化、营养合理食物,原则,2023/8/3121DM 饮食治疗控制总热量，维持体重为宜,2024/8/23,22,DM,运动治疗,餐后1小时运动最佳,每次3060分钟，不宜时间过长,消瘦病人运动,20,30,分钟,肥胖病人运动,30,60,分钟,一般病人运动,30,40,分钟,妊娠病人运动,20,30,分钟,年龄,70,岁以上病人运动,20,30,分钟,2023/8/3122DM 运动治疗餐后1小时运动最佳消瘦,2024/8/23,23,降低体重对,2,型糖尿病患者产生重要作用,*Intentional weight loss in overweight individuals,Williamson DF, et al.,Diabetes Care,. 2000;23:1499-1504,.,-20%,-30%,整体死亡率,肿瘤死亡率,-40%,糖尿病相关死亡率,-50%,空腹血糖,体重降低,10%,2023/8/3123降低体重对2型糖尿病患者产生重要作用*,2024/8/23,24,DM 降糖药物治疗,口服降糖药,胰岛素增敏剂：,TZD,二甲双胍,促胰岛素分泌剂：磺脲类 格列奈类,糖苷酶抑制剂,GLP-1 DPP-4,胰岛素及胰岛素类似物,2023/8/3124DM 降糖药物治疗口服降糖药,2024/8/23,25,口服降糖药应用注意点,1,、二甲双胍：一线基础药物，具有体重优势，可与所有降糖药联用。肝肾功能不全、缺氧、应激禁用，造影前停用。,2,、,促胰岛素分泌剂：磺脲类为传统降糖药，作用,较强。可引起体重增加和低血糖。格列奈类具有其特点，优于磺脲类。,3,、,糖苷酶抑制剂：适合以碳水化合物为主、餐后,血糖增高者，可与所有降糖药联用。低血糖时使用单糖纠正。,2023/8/3125口服降糖药应用注意点1、二甲双胍：一,2024/8/23,26,胰岛素用于新诊断的,T2DM,患者治疗，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修复和保护胰岛,细胞功能，部分恢复急性胰岛素反应，,可以长期维持血糖，并带来其他临床益处。,早期胰岛素治疗,-,新诊断,T2DM,主要手段之一,适应症,1,、消瘦的糖尿病患者,2,、短期体重快速下降,3,、血糖水平较高者,4,、胰岛素缺乏明显,5,、其他情况,2023/8/3126胰岛素用于新诊断的T2DM患者治疗，可,2024/8/23,27,抗动脉粥样硬化治疗,四、糖尿病综合管理,2023/8/3127抗动脉粥样硬化治疗四、糖尿病综合管理,2024/8/23,28,防止动脉粥样硬化形成,干预危险因素,有效降低血糖,降糖药,严格控制血压,降压药,长期安全降脂,降脂药,预防动脉粥样硬化临床事件发生,对抗脂质氧化，稳定斑块,抗氧化剂类药物,预防动脉粥样血栓形成,抗凝血药、抗血小板药和纤维蛋白溶解药,抗动脉粥样硬化治疗策略,2023/8/3128防止动脉粥样硬化形成抗动脉粥样硬化治疗,2024/8/23,29,超过,2/3,的高血压患者合并高血糖,高血糖,2007,年，在全国,5,个中心的心内科门诊就诊不知晓自患糖尿病的高血压患者进行糖代谢状况调查。,糖代谢正常,孙宁玲，等。北京大学学报（医学版），,2007,，,6,：,13-16,2023/8/3129超过2/3的高血压患者合并高血糖高血糖,2024/8/23,30,中国冠心病合并高血糖比例高达,80%,血糖正常,已知糖尿病,糖尿病前期,新诊断糖尿病（,OGTT,）,新诊断糖尿病（,FPG,）,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,2023/8/3130中国冠心病合并高血糖比例高达80%血,2024/8/23,31,约,60,急性卒中患者合并高血糖,Matz K, et al.,Diabetes Care;,Apr 2006; 29, 4:792-797,.,奥地利,N=238,77,慢性卒中患者合并高血糖,美国,N,216,卒中患者合并高血糖,2023/8/3131约60急性卒中患者合并高血糖Matz,2024/8/23,32,高血压指南建议,糖尿病合并高血压患者属于高危,/,极高危人群,降压治疗原则,:,严格降压：目标血压值应,130/80mmHg,降压达标：以期最大限度降低心血管发病和死亡,延缓肾脏受损：,RAS,阻断剂应被优先选用,Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.,2023/8/3132高血压指南建议Mancia G., e,2024/8/23,33,中国血脂指南：高危患者应强化治疗,治疗目标值,mg/dL,（,mmol/L),LDL-C80,HDL-C,40,极高危,:,1),急性冠脉综合征,2),缺血性心血管疾病,+,糖尿病,LDL-C100,高危,:,1),冠心病或其等危症,2) 10,年危险性,10-15%,LDL-C130 (3.37),中危,:,（,10,年危险性,5%-10%,）,LDL-C160 (4.14),低危,:,（,10,年危险性,5%,）,危险等级,中国心血管病杂志,2007,年,5,月第,5,期,390-413,页,2023/8/3133 中国血脂指南：高危患者应强化治,2024/8/23,34,糖尿病患者,否服是用阿司匹林,否服是用降压药物,否服服用他汀药物,继续,是,继续,是,继续,是,否,否,阿司匹林禁忌症,是,禁用,否,阿司匹林适应症,A1,：已有血管病变,心肌梗死,心绞痛,缺血性脑卒中,周围血管疾病,A2,：高危人群,年龄 男,50,岁 女,60,岁年龄,年龄 男,50,岁 女,60,岁，,但合并下列一项,高血脂症,吸烟史,心血管疾病家族史,蛋白尿,阿司匹林治疗,不了解,测血压,血压,130/80mmHg,是,暂不,治疗,否,否,血压,140/90mmHg,首选,ACEI/ARB,注意降压药物禁忌,血压,140/90mmHg,先生活方式干预,LDL,2.6mmol/L,不了解,检查,血脂,否,他汀类禁忌症,是,禁用,否,他汀类适应症,心脑血管疾病史,年龄,40,岁,年龄,40,岁 ，但合并下列一项,高血压,吸烟史,心血管疾病家族史,蛋白尿,2,型糖尿病,ABC,治疗筛查和临床决策路径,中国,2,型糖尿病防治指南,2010,年版,A,B,C,2023/8/3134糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降压,2024/8/23,35,目标值,血糖（,mmol/L,）* 空 腹,3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl),非空腹,10.0 mmol/l( 180 mg/dl),HbA,1c,（,%,）,7.0,血压（,mmHg,）,1.0(40mg/dl,）,女 性,1.3(50mg/dl,）,TG,（,mmol/l,）,1.7(150mg/dl,）,LDL-C,（,mmol/l,） 未合并冠心病,2.6,（,100mg/dl,）,合并冠心病,1.8(,（,70mg/dl,）,体重指数（,BMI,，,kg/m,2,）,24,尿白蛋白,/,肌酐比值,(mg/mmol),男 性,2.5,（,22mg/g,）,女 性,3.5,（,31mg/g,）,尿白蛋白排泄率,20g/min,（,30mg/d,）,主动有氧活动（分钟,/,周）,150,中国2型糖尿病的控制目标,* 毛细血管血糖,2023/8/3135目标值血糖（mmol/L）*,2024/8/23,36,其他治疗,五、糖尿病全面管理,2023/8/3136其他治疗五、糖尿病全面管理,2024/8/23,37,患者柳某 女,73,岁,DM,十年,足趾发,凉、麻木,2,年，溃破,2,月余,（一）糖尿病足（,DF,）,2023/8/3137患者柳某 女 73岁 DM十年（一,2024/8/23,38,DF临床表现,肌肉抽搐 麻木劳累,间歇性跛行、静息痛,肢体远端溃疡和,/,或坏疽,动脉搏动变弱或消失,足部皮温低，肤色苍白,合并感染时皮肤发红,ABI,下肢血管超声,CTA,MRA,DSA,诊断方法,2023/8/3138DF临床表现肌肉抽搐 麻木劳累ABI诊,2024/8/23,39,治 疗,降低危险因素,控制血糖、降脂、降压、戒烟、抗血小板和抗凝,功能锻炼、肢体保护和检查,局部处理：,清创、换药等,药物治疗,改善血供、神经营养（西洛他唑、己酮可可碱、前列腺素等）,手术治疗,介入治疗：球囊扩张、支架安装,介入联合手术治疗,2023/8/3139治 疗降低危险因素,2024/8/23,40,40,(,二,),糖尿病视网膜病变,(DR,）,糖尿病病程与眼底病变,5,年内,40%50%,5-10,年,50%50.6%,10,年,69%92%,不治疗最终眼底出血，,网脱而失明,.,2023/8/314040(二)糖尿病视网膜病变(DR）糖尿,2024/8/23,41,41,糖尿病视网膜病变的治疗,良好的血糖控制,视网膜激光光凝治疗,玻璃体切割手术治疗,药物治疗：改善视网膜血循环的药物,治疗目标,最大限度地降低糖尿病视网膜病变导致的失明和视力损伤,2023/8/314141糖尿病视网膜病变的治疗良好的血糖控,2024/8/23,42,随访监测,五、糖尿病综合管理,2023/8/3142随访监测五、糖尿病综合管理,2024/8/23,43,临床监测方案,检验项目,初访,随访,每季度随访,年随访,眼：视力及眼底,脚：足背动脉搏动神经病变,体重,BMI,血压,空腹,/,餐后血糖,HbA1c,2023/8/3143临床监测方案检验项目初访随访每季度随访,2024/8/23,44,胆固醇,/,高,/,低密度脂蛋白胆固醇,甘油三酯,尿白蛋白,*,肌酐,/BUN,肝功能,心电图,尿常规,*,若条件允许，应检测尿微量白蛋白,检验项目,初访,随访,每季度随访,年随访,2023/8/3144胆固醇/高/低密度脂蛋白胆固醇甘油,2024/8/23,45,谢谢！,2023/8/3145谢谢！,