肠外营养PN输注方法配置与即用型 课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,-,*,肠外营养在临床应用的价值、输注方法的进展、混合配置与即用型肠外营养的比较,曹伟新,1,-,曹伟新1-,讲课原因,.,1.,多年的临床观察、研究的感受,2.,误区,:,单输脂肪、氨基酸就是给营养,3.,输注方式错误、流速、 影响疗效、 出现并发症,4.,延长住院时间、费用增高、体现不出医疗水平,2,-,讲课原因.1.多年的临床观察、研究的感受2-,肠外,/,肠内营养领域,是医学发展的新学科,目前已介入到多科室,不同的研究表明营养小组的工作可减少患者的并发症（代谢性、导管）和住院费用。*,入院时进行筛查，能够判断营养不良危险的患者,50%,，早实施营养疗法有助于减少费用，缩短住院日，,Tucker,研究证实了这一点。*,营养小组的存在是营养疗法成功的基础。*,*,Isabel Correia,MD,Ph D,中国临床营养杂志,2004,，,12,（增刊）,21,%,3,-,肠外/肠内营养领域,是医学发展的新学科目前已介入到多科室%3,临床营养的新概念,临床营养,肠外营养,中心静脉，包括,PICC,周围静,(Itima,软针,),肠内营养,作用,治疗 肠瘘 痊愈,支持 减少手术,complication,要素型,非要素型,疾病特异型,组件型,天然饮食,途径,4,-,临床营养的新概念肠外营养中心静脉，包括PICC 周围静(,内 容,1.,临床营养的新概念，名词解释,2.,肠外营养在我院的进展,3.,制定配方原则,4.,营养液输注技术的进展,5.,国外营养液输注的新进展,5,-,内,经,静脉,补充的小分子营养素 称之为：肠外营养,人工胃肠,什么是肠外营养？,6,-,经静脉补充的小分子营养素,建立营养支持组,(Nutrition Support Service, NSS)(Nutrition Support Team,NST),的重要意义,美国,7080,年代,NSS(NST),迅速增长，,1976,年有跨学科学会,83,年已有,521,家医院有,NSS(NST),蒋朱明老师,1982,年在哈佛进修主要在,NSS,的营养实验室,90,年后美国,500,张床以上的医院均有,NSS(NST),。,NSS(NST),人员组成：营养师、护士和药剂师,60%,外科医生占,20%,，,内科医生占,20%,7,-,建立营养支持组(Nutrition Support Serv,对营养问题的正确理解是：,研究不同疾病状态下，什么样的底物被破坏？,应当补充什么底物？,补充多少？,营养学作者,Lust,的话：,8,-,对营养问题的正确理解是：营养学作者Lust的话：8-,肠外营养在我院的进展,60,年代时应用水解蛋白，中心静脉,70,年代中,使用葡萄糖瓶均匀配置的方法输液；,80,年代初应用混合配置技术,(All-in-One) ;,90,年代研究谷氨酰胺和重组生长激素在体内的作用，,并研究营养素分子水平与肠道粘膜。,2003,年引进进口即用型,PN,9,-,肠外营养在我院的进展,肠外营养的基本原理及名词解释,肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨基酸、脂肪、糖类、微量元素、维生素和电解质等组成，由中心或周围静脉滴入或泵入。,肠外营养是高水平药物和器材相结合的有效临床治疗方法。,1971,1975,年间曾用过“静脉高营养”一词，,1975,年后认识到营养过高和营养不足同样对病人有害，应该用“肠外营养”一词。,10,-,肠外营养的基本原理及名词解释肠外营养成分：无菌无热原氮源的氨,肠外营养液配方成分,1. Fa t (,20% MCT/LCT,、,10% MCT/LCT, 30%,、,20%,、,10%,),2. CHO,(50%, 10%, 5%),3. AA,(,平衡,11.4%,8.5%, 5%,肝病用,10%,安平、,肝用,8%,肾用,4.26%),4.,电解质（,K,Na, Cl,）,5.,微量元素（安达美）,6.,多种维生素（水乐维他，维他利匹特）,特殊矿物质（钙，镁，磷）,8. CHO+ AA,CHO+ AA +,Fa t,特殊营养素谷胺酰氨、,W-3,脂肪酸、精氨酸、肉毒硷等,11,-,肠外营养液配方成分1. Fa t ( 20% MCT/L,肠外营养和肠内营养制剂展览,12,-,肠外营养和肠内营养制剂展览12-,脏器功能正常时基本营养液的入量,水入量：40-60ml/kg/d;,热卡：CV 20-35卡/kg/d，,PV 15-20卡/kg/d;,Fat 40%50%，CHO 60-50%;,蛋白质 ：35g70g/d, N=0.10.2g/kg/d,其它：电解质，微量元素，维生素，钙，磷等，,大于一周适量补充谷氨酰胺。,13,-,脏器功能正常时基本营养液的入量水入量：40-60ml/kg,姓名,_,性别,_,年龄,_,病历号,_,病房,_,床位,_,诊断,_,总液量,_ml/,袋 输液速度,_,滴,/,分,葡萄糖,_,克 脂肪,_,克 氨基酸,_,克 氯化钾,_,克 氯化钠,_,克,5%,葡萄糖盐,_ ml 5 %,葡萄糖,_ ml,水乐维他,_,瓶,50%,葡萄糖,_ ml 10 %,葡萄糖,_ ml,维他利匹特,_ml,20%,力保肪宁,(250 ml /,瓶,) _ ml 10%,氯化钠,_ ml,格利福斯,_ ml,20%,力保肪宁,(100 ml/,瓶,) _ ml,谷氨酸钾,_ ml 25%,硫酸镁,_ ml,30%,英脱利匹特,(250 ml/,瓶,) _ ml,谷氨酸钠,_ ml 10%,硫酸镁,_ ml,20%,英脱利匹特,(250ml/,瓶,) _ ml 10%,葡萄糖酸钙,_ml,潘南金,_ ml,10%,中长链脂肪,(500 ml/,瓶,) _ ml 15%,氯化钾,_ml,安达美,_ ml,20%,力能,(250ml/,瓶,) _ml 8.5%,乐凡命,(250 ml /,瓶,) _ _ ml,20%,力太,(100 ml /,瓶,) _ ml,其它,_ _,5.5 %,肾病氨基酸,(250 ml /,瓶,) _ ml,其它,_ _,8%,肝安,(250 ml /,瓶,) _ ml,无菌配制室电话,6039,医生签字,_,配制人,_ 2005,年第,7,版,北京协和医院肠外营养配制中心专用配方表 配制日期,_,使用日期,14,-,姓名_ 性别 _ 年,肝、肾、脂功能正常 ，这是医学发展趋势。,医生要了解所有营养液的规格、剂型等成分。,要让护士操作方便，目的是减少污染。,不能追求过高的营养，避免肝肾功能损坏。,制定配方原则,首选即用型,PN,15,-,肝、肾、脂功能正常,各种脏器疾病营养需求的配方设计,原则：,根据生化指标结果及耐受需要制定配方,心衰患者：限量、速度、浓度、途径,肺衰患者：限量、速度、浓度、,糖：脂比,、途径,肝衰患者：必需与非必需氨基酸比,肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷,肿瘤患者：,糖：脂比，特殊营养物质,16,-,各种脏器疾病营养需求的配方设计原则：根据生化指标结果及耐受需,营养支持、治疗的作用、目的,如何体现医疗治疗水平的提高？,证据：降低死亡率，减少,complication, cost, hospital stay.,营养不良患者接受营养支持，可能减少医疗费用、可能降低院内感染的发生率；,“短肠患者”接受营养支持提高生存质量。,17,-,营养支持、治疗的作用、目的如何体现医疗治疗水平的提高？17,住院病人的营养不良分布情况（英国）,普通内科,46%,；,呼吸科,45%,；,外科,27%,；,老年人,43%,。,中国营养不良风险调查基本一致,18,-,住院病人的营养不良分布情况（英国） 普通内科46%；,营养不良易增加医院内感染,肺炎,菌血症,败血症,肠炎,泌尿系感染,伤口不愈合,19,-,营养不良易增加医院内感染 肺炎19-,营养不良的程度与并发症的关系,并发症的发生率造成医药费、护理费用的增加,轻度,-,并发症高于正常人,2.6,倍，,中度,-,并发症高于正常人,3.4,倍，,治疗费用与营养不良的程度成正比,20,-,营养不良的程度与并发症的关系并发症的发生率造成医药费、护理,营养液输注技术的进展,70,年代前，输液是开放输入,Venous,内；,70,年代，配置瓶装营养液均匀输入,venous,内；,80,年代中,-90,年代末手工混合配制,AIO,同时使用终,端滤器，用于预防感染。,90,年代末,电脑混合机器配制,AIO,。,2003,年即用型,PN,。,21,-,营养液输注技术的进展21-,上腔,中心静脉,下腔,输液途径：,外周静脉,根据患者病情需要选择,PICC,上腔,22,-,X,单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响,病人,AA,23,-,X单输氨基酸：对肝，脑，肾有影响病人AA23-,这种输液方法,CHO & AA,没有混合、,疗效差！,X,AA,糖,病人,24,-,这种输液方法CHO & AA没有混合、,这种输液方法,CHO & AA,没有混合、,疗效差！,X,AA,软包装,糖,病人,25,-,这种输液方法CHO & AA没有混合、,X,单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！,FAT,病人,26,-,X单输脂肪乳剂：并发症多，疗效差！FAT病人26-,这种输液方法易出现意外,X,病人,糖,FAT,27,-,这种输液方法易出现意外X病人 糖FAT27-,这种输液方法,CHO & AA,没有混合,疗效差！,X,软包装,糖,病人,FAT,28,-,这种输液方法CHO & AA没有混合,这种输液方法易出现危险,X,脂肪过度,= “,超载,”,20%Fat+ 20%Fat,10%Fat+ 10%Fat,都是错,病人,30,FAT,30,FAT,29,-,这种输液方法易出现危险X脂肪过度= “超载”20%Fat,X,30,-,X30-,31,-,31-,脂肪乳剂输注过量造成的后果,1.,脂肪超载综合征：发热，急性胃肠溃疡，血小板聚积，溶血或自身免疫性贫血。,2.,脂肪廓清障碍：前列腺素增加 肺气体交换障碍，肺泡,co2,排出下降。,海兰组织细胞综合征是一种新的肠外营养并发症。,32,-,脂肪乳剂输注过量造成的后果32-,按不同的速度同时输入,用三通接病人静脉,8-12 hr,4-7 hr,3-5 hr,复杂、麻烦,要用输液泵,可能有并发症,病人,软包装,糖,FAT,AA,33,-,按不同的速度同时输入用三通接病人静脉8-12 hr4-,英国的大医院到 1995年已全部使用,AIO,；,配方个体化和商业化-即用型（,RTU,）；,1999年有,80%,的成人患者,PN，,需用“即用型” 配方；,EVA,袋替代,PVC,袋，使营养液稳定性更好；,方向：Ready to use(RTU),或 医院,GMP,配置。保证质量和药物的稳定性,国外营养液输注的新进展,34,-,英国的大医院到 1995年已全部使用 AIO；国外营养液输注,Mixing Room,35,-,Mixing Room35-,即用型,-,卡文,混合配制液,区别比较,36,-,即用型-卡文36-,37,-,37-,38,-,38-,层流房间洁净台内配制营养液的方法,CHO,AA,Fat,混合液,维他利匹特,水乐维他,电解质,微量元素,P,CHO,Ca,39,-,层流房间洁净台内配制营养液的方法CHOAAFat混合液维他利,40,-,40-,这种输液方法不对,X,病人,软包装,糖,混合所有营养基质,蛋白,41,-,这种输液方法不对X病人软包装混合所有营养基质蛋白41-,这种输液方法是最好的,软包装,糖,混合所有营养基质,病人,42,-,这种输液方法是最好的软包装混合所有营养基质病人42-,软包装,糖,混合所有营养基质,病人,糖尿病患者输注方法,RI-,泵,三通,43,-,软包装混合所有营养基质病人糖尿病患者输注方法RI-泵三通43,软包装,糖,混合所有营养基质,病人,特殊及免疫功能低下者输注方法,使用终端滤器,终端滤器,泵,44,-,软包装混合所有营养基质病人特殊及免疫功能低下者输注方法使用,滤 器 的 作 用,阻挡细菌通过,滤除各种微粒,避免空气栓塞,避免因输液造成的肺栓塞,45,-,滤 器 的 作 用 阻挡细菌通过45-,Normal Filter Membrane,46,-,Normal Filter Membrane46-,Particles on Filter Membrane,47,-,Particles on Filter Membrane47,Fungi on Filter Membrane,48,-,Fungi on Filter Membrane48-,不需配制，避免污染；,营养相对完全；,运输方便，减少工作量；,便于家庭静脉营养使用。,卡文的优点,49,-,不需配制，避免污染；卡文的优点49-,卡文,-,两个剂型的用法,1440ml :,体重轻、部分补充,1920ml :,大体重、全量补充,卡文的量给出补充其它液体的空间，如：胶体,、糖盐、输血等,50,-,卡文-两个剂型的用法50-,卡文,-,两个剂型一周以上的用法,CHO,AA,FAT,维他利匹特,+,水乐维他,1,支,2,瓶,挤压后再加入微量元素,51,-,卡文-两个剂型一周以上的用法CHOAAFAT,52,-,52-,53,-,53-,54,-,54-,55,-,55-,56,-,56-,57,-,57-,营养液的 即用型,(,卡文,),与混合配置营养液的区别,卡文 混合配置,专职人,-,需要,时间 短 长,污染,-,易出现,操作者外伤,-,有,终端滤器,-,需要,输液泵,-,需要,运输中破损,-,多,占地面积 小 大,总费用,58,-,营养液的 即用型 (卡文)与混合配置营养液的区别,预防使用错误的输液方式措施,必须掌握：,1.肠外营养的适应症,2.营养液配方的搭配,3.营养液的输注方法,4.指导患者及家属如何配合治疗,5.巡视病人观察：生命体征、出入量情况、生化指标,59,-,预防使用错误的输液方式措施必须掌握：59-,警告：,过度的营养供给，尤其是在疾病状态,下，或不正确的供给营养,可能是有害的。,60,-,警告： 60-,谢谢各位,欢迎提问,祝大家都有一个健康的身体,61,-,谢谢各位 欢迎提问61,