深静脉血栓诊疗(结合指南)课件

单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,*,单击此处编辑标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,a,*,深静脉血栓的诊疗,岳阳市中医院 脑病一科,1,a,深静脉血栓的诊疗岳阳市中医院 脑病一科 1a,2,a,2a,血栓和栓塞,血栓（,thrombosis,）,流动的血液在血管腔内或心腔内发生凝固，形成血凝块，堵塞血管腔,栓塞（,embolism,）,心脏或血管内已形成的血栓脱落，顺血流堵塞其他重要脏器血管的综合征,3,a,血栓和栓塞血栓（thrombosis） 流动的血液在血管腔内,一 概念,深静脉,血栓,形成（,deep venous thrombosis,，,DVT,）是指血液在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，使静脉回流障碍；,下肢深静脉血栓最为常见,，且以左下肢多见。最严重的并发症为,肺动脉栓塞,4,a,一 概念深静脉血栓形成（deep venous thro,二 病因,魏尔啸,(Virchow),提出三大因素,（魏尔啸三联征）,静脉血流滞缓,血管壁损伤,血液高凝状况,5,a,二 病因魏尔啸(Virchow) 提出三大因素5a,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志,2017,年,9,月第,32,卷第,9,期,危险因素,危险因素：包括原发性因素（表,1),和继发性因素（表,2),。,DVT,多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。,6,a,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志,2017,年,9,月第,32,卷第,9,期,7,a,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志 2,（一）静脉血流滞缓,在深静脉血栓形成起关键作用,常见于手术过程中的长时间仰卧，肢体制动或偏瘫卧床，长途乘车或长久的下蹲位,凝血因子活化，血栓形成,8,a,（一）静脉血流滞缓在深静脉血栓形成起关键作用8a,（二）血管壁损伤,血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损伤,静脉内膜的内皮细胞具有抗凝作用,内膜损伤启动内源性凝血系统，导致血小板聚集、粘附，形成血栓,9,a,（二）血管壁损伤血管的直接损伤，感染或其他组织损伤导致内膜损,（三）血液高凝状态,常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕药（影响凝血功能）,血小板数增多，凝血因子含量增加而抗凝因子活性降低，导致血管内异常凝结。,10,a,（三）血液高凝状态常见于妊娠，产后或术后，创伤及长期服用避孕,三 病理,红血栓 血小板和白细胞散在性分布在红细胞和纤维素的胶状块内,白血栓 由纤维素、白细胞和成层的血小板构成,混合血栓 头部为白血栓，颈部为白血栓和红血栓的混合，尾部为红血栓,11,a,三 病理 红血栓 血小板和白细胞散在性分布在红细胞和,血栓的发展,向主干静脉的近端和远端蔓延 纤维机化 再管化 破坏静脉瓣膜,血栓,形成,溶解 崩裂为栓子 肺动脉栓塞,12,a,血栓的发展12a,血栓沿着静脉朝近端生长.,血栓脱落,肺栓塞,血栓沿着静脉朝近端生长.,13,a,血栓沿着静脉朝近端生长.血栓脱落肺栓塞血栓沿着静脉朝近端生长,四 临床表现及分型,下肢,DVT,的三大表现,疼痛,肿胀,浅静脉怒张,（Homans征阳性）,14,a,四 临床表现及分型下肢DVT的三大表现14a,疼痛,血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；血管壁出现炎性反应，导致炎性疼痛,深静脉血栓广泛累及肌肉静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞，形成股青肿、股白肿时，患肢疼痛剧烈,15,a,疼痛血栓形成后，深筋膜间隙内压力升高，压迫肌肉引起局部酸痛；,判断严重程度标准,重度：患肢周径,健肢,7cm,以上,中度：患肢周径,健肢,46.9cm,轻度：患肢周径,健肢,3.9cm,肿胀,16,a,判断严重程度标准肿胀16a,临床分型,中央型 ：髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静 脉血栓,周围型 ：小腿肌肉静脉丛血栓 、小腿深静脉血栓,混合型 ：全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓,17,a,临床分型中央型 ：髂总静脉、髂外和髂内静脉及股静 脉血栓,18,a,18a,股青肿,下肢高度水肿，淤血严重，疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色,下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低,全身反应大，易出现休克及下肢湿性坏疽,19,a,股青肿下肢高度水肿，淤血严重，疼痛剧烈，患肢皮肤呈紫绀色19,股青肿,20,a,股青肿20a,股白肿,下肢严重浮肿，肿胀呈凹陷性及高张力。,合并感染，动脉持续性痉挛，全身肢体肿胀，皮肤苍白及皮下小静脉扩张呈网状,21,a,股白肿下肢严重浮肿，肿胀呈凹陷性及高张力。21a,五 并发症,肺动脉栓塞 ：,最严重的并发症（,胸痛、咯血及呼吸困难,）,深静脉血栓形成后综合征 ：下肢静脉曲张，皮肤硬结、色素沉积、溃疡。,（溶栓治疗中最主要的并发症是出血）,22,a,五 并发症肺动脉栓塞 ：最严重的并发症（胸痛、咯血及呼吸困,六 诊断,患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、肿瘤等病史，出现下肢肿胀、疼痛、小腿后方和,（,或,）,大腿内侧有压痛时，提示下肢DVT的可能性大；,对于下肢DVT的诊断，无论临床表现典型与否，均需进一步的实验室检查和影像学检查，明确诊断，,以免漏诊和误诊,。,23,a,六 诊断患者近期有手术、严重外伤、骨折或肢体制动、长期卧床、,（一）辅助检查,1.,血浆D-二聚体测定：,敏感性较高、特异性差,。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估和VTE复发的危险程度评估。,2.B,超 ：,敏感性、准确性均较高，,临床应用广泛，是DVT诊断的,首选,方法，适用于筛查和监测,24,a,（一）辅助检查1.血浆D-二聚体测定：敏感性较高、特异性差。,（一）辅助检查,3.,下肢静脉造影 ：,准确率高,，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用來评估其他方法的诊断价值，,目前仍是诊断下肢DVT的金标准,。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等,4.CT静脉成像,：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断,5.核磁静脉成像,（有一定局限性）,25,a,（一）辅助检查3.下肢静脉造影 ：准确率高，不仅可以有效判断,（二）临床可能性评估和诊断流程,1.DVT的临床可能性评估：见下肢DVT诊断的临床特征评分(表3)。,临床可能性,:,低度,0,；中度,1-2,分；高度,3,。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志,2017,年,9,月第,32,卷第,9,期,26,a,（二）临床可能性评估和诊断流程1.DVT的临床可能性评估：见,2.DVT诊断流程,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中华普通外科杂志,2017,年,9,月第,32,卷第,9,期,27,a,2.DVT诊断流程深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 摘自：中,七 治疗,()DVT的早期治疗,1.抗凝:抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低PE发生率和病死率。,溶栓 纤溶酶,祛聚 右旋糖酐、阿司匹林,手术治疗 静脉血栓取栓术,预防并发症,下腔静脉滤器,28,a,七 治疗()DVT的早期治疗28a,（,1)普通肝素:剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。起始剂量为80100U/kg静脉注射，之后以1020U.kg_l.h-1静脉泵入，以后每46小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT)再做调整，使其延长至正常对照值的1.52.5倍。肝素可引起血小板减少症（HIT)，常于应用肝素5天后出现，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。,（2)低分子肝素（如那屈肝素等）：出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。,（3)维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR)。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.56.0mg/天,23天后开始测定INR,当INR稳定在2.03.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。,华法林对胎儿有害、孕妇禁用。,29,a,（1)普通肝素:剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一,（4)直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mgBid,维持剂量为20mgQD。,(5)直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。,30,a,（4)直接Xa因子抑制剂：在国内，利伐沙班已经被批准用于DV,2.溶栓治疗：,（1)溶栓药物:尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血；,（2)降纤药物:常用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，通过降低血中纤维蛋内原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。,31,a,2.溶栓治疗：31a,（3)溶栓治疗的适应证:急性近端DVT(髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命1年和低出血并发症的危险。,（4)溶栓治疗的禁忌证:溶栓药物过敏；近期（24周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；近期有严重的外伤；严重难以控制的高血压（血压160/110mmHg)；严重的肝肾功能不全；细菌性心内膜炎；出血性或缺血性脑卒中病史者；动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；年龄75岁和妊娠者慎用。,32,a,（3)溶栓治疗的适应证:急性近端DVT(髂、股、腘静脉）；全,3.手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。,4.机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术(PMT)主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。,5.,合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：采用球囊扩张、支架置入等方法,6.下腔静脉滤器:下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞（PE）的发生,33,a,3.手术取栓:是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。,(二）DVT的慢性期治疗,DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。,1.抗凝治疗,2.其他治疗：,（1)静脉活性药:包括黄酮类、七叶皂背类等。（2)类肝素抗栓药物:如舒洛地特，有硫酸艾杜粘多糖和硫酸皮肤素两个主要成分,3.物理治疗:,间歇气压治疗（又称循环驱动治疗），可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防深血栓形成和复发的重要措施。弹力袜治疗在预防PTS发生率、静脉血栓复发率等方面的作用有待进一步验证。,34,a,(二）DVT的慢性期治疗34a,八 护 理,35,a,八 护 理 35a,风险评估,高危组,:,有,DVT,或肺动脉栓塞病史,有严重外伤史，因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术，下肢,(,特别是髋关节,),大手术,中危组,：,年龄大于,40,岁，在全麻下手术超过,30min,恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭,低危组,：,年龄小于,40,岁，在全麻下腹部或胸部手术时间在,30min,之内,36,a,风险评估高危组:有DVT或肺动脉栓塞病史,有严重外伤史，因恶,护理评估,患肢疼痛发生的时间、部位,患肢肿胀、浅静脉扩张程度，,测量患肢周径,溶栓及抗凝治疗期间有无出血倾向，,如皮下出血点，鼻、牙龈出血点，穿刺点、伤口渗血，血尿或黑便等。,37,a,护理评估患肢疼痛发生的时间、部位37a,护理诊断,疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关,自理缺陷 与急性期绝对卧床休息有关,潜在并发症 出血、肺栓塞,38,a,护理诊断疼痛 与深静脉回流障碍或手术创伤有关38a,护理措施,一般护理,缓解疼痛,预防出血,预防栓塞,39,a,护理措施一般护理39a,一般护理,心理护理,休息与活动 急性期,1014,天严格卧床。每日行数次踝关节屈伸运动，每次,35,分钟，以促进静脉回流,40,a,一般护理心理护理 40a,缓解疼痛,观察和记录病人患肢疼痛的情况，每日测量患肢周径,抬高患肢 患肢宜高于心脏平面,2030cm,有效止痛 可遵医嘱给与有效止痛措施,非药物性措施 分散病人注意力,41,a,缓解疼痛观察和记录病人患肢疼痛的情况，每日测量患肢周径41a,预防出血,监测凝血酶原时间,观察有无出血倾向,紧急处理出血 立即停用抗凝药，遵医嘱给与处理,42,a,预防出血监测凝血酶原时间 42a,预防肺栓塞,卧床休息 急性期绝对卧床休息,1014,天，,禁止按摩、热敷患肢,肺动脉栓塞 嘱病人平卧，避免深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，高浓度吸氧,43,a,预防肺栓塞卧床休息 急性期绝对卧床休息1014天，禁止按,出院指导,绝对禁烟,低脂、富含纤维素饮食,适当锻炼,使用弹力袜或弹力绷带，避免久站久坐,严格遵医嘱口服抗凝药物，用药期间注意观察有无出血情况，定期复查出凝血时间。,44,a,出院指导绝对禁烟44a,预防,DVT,1.抬高腿部、尽早活动,增加腿部的血流速度,恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉血液淤积,是低危病人预防血栓形成的最好方法,2.梯度压力弹力袜,3.气压治疗仪,45,a,预防DVT1.抬高腿部、尽早活动45a,Thanks!,46,a,Thanks!46a,