201x年糖尿病内科学第8版课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,糖 尿 病,新乡医学院第一临床学院,内科学教研室 王涛,.,糖 尿 病.,1,概述,分型,病因与发病机制,临床表现,慢性并发症,实验室检查,诊断,治疗,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗综合征,.,概述.,2,定 义,糖尿病,(diabetes mellitus),胰岛素分泌缺陷,胰岛素作用缺陷,慢性高血糖，代谢紊乱,异质性 多病因,病因,机制,特征,急、慢性并发症,.,定 义 糖尿病(diabetes mellitus)胰岛素,3,糖尿病患者数量(百万),King H, Aubert RE, Herman WH.,Diabetes Care: 21(9): 1414-1431, 1998,成年人群中(年龄20岁) 糖尿病患者数量,.,糖尿病患者数量(百万)King H, Aubert RE,4,流行情况,中国,糖尿病患病人数全球第,1,位,患病率,1980年0.67%,1994年2.51%,1996年3.21%,2010,年,9.5%,现有糖尿病患者近亿人,营养水平的快速提升与糖尿病高发,糖尿病是终身性疾病,糖尿病诊断标准的变化,.,流行情况中国.,5,概述,分型,病因与发病机制,临床表现 慢性并发症,实验室检查,诊断,治疗,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗综合征,.,概述.,6,以,病因,为依据的糖尿病分类法,:, 1999,年，,WHO,提出的分类标准。,.,以病因为依据的糖尿病分类法:.,7,一、,1,型糖尿病,由于,细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏,（,1,）自身免疫性（免疫介导糖尿病，急性型及缓发型）,（,2,） 特发性糖尿病（原因未明确）,.,一、1型糖尿病.,8,（,1,）自身免疫性（免疫介导糖尿病）,标志：,1,）胰岛细胞抗体（,ICA,）；,2,）胰岛素自身抗体（,IAA,）；,3,）谷氨酸脱羧酶抗体（,GAD-Ab,）,约有,85,90,的病例在发现高血糖时，有一种或几种自身抗体阳性。,（,2,） 特发性糖尿病（原因未明确）,这一类患者很少，,无明显免疫异常特征，见于亚非某些种族。与,HLA,无关联，但遗传性状强。,.,（1）自身免疫性（免疫介导糖尿病）.,9,二、,2,型糖尿病,包括：,以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏,以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗，,为主要致病机制,.,二、2型糖尿病.,10,三、其他特殊类型的糖尿病,（一）胰岛,细胞功能基因异常,1.,青年中的成年发病型糖尿病（,MODY,）：肝细胞核因子突变；葡萄糖激酶基因突变；,胰岛素启动子突变等,2.,线粒体,DNA,突变,3.,其他,.,三、其他特殊类型的糖尿病.,11,（二）胰岛素作用基因异常,1.A,型胰岛素抵抗征,2.,妖精貌综合征,3.Rabson-mendenhall,综合征,4.,脂肪萎缩性糖尿病,.,（二）胰岛素作用基因异常.,12,（,三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病,1,、胰腺炎,2,、胰腺创伤,/,胰腺切除术后,3,、胰腺肿瘤,4,、胰腺囊性纤维化,5,、血色病,6,、纤维钙化性胰腺病,7,、其他,.,（三）胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病.,13,（,四）药物和化学制剂诱导的糖尿病,1,、,Vacor,（毒鼠剂）,2,、喷他咪,3,、烟酸,4,、糖皮质激素,5,、甲状腺激素,6,、二氮嗪,7,、,-,受体激动剂,8,、噻嗪类利尿剂,9,苯妥英,10,、,-,干扰素,.,（四）药物和化学制剂诱导的糖尿病.,14,(,五,),内分泌疾病,(,六,),感染,1,、先天性风疹病毒感染,2,、巨细胞病毒感染,3,、其他,（七）,不常见型免疫介导性糖尿病,1,、“,Stiff-man ”,综合征（僵人综合征）,2,、抗胰岛素受体抗体阳性,3,、其他,.,(五)内分泌疾病.,15,（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征,1,、,Down,综合征,2,、,Klinefelter,综合征,3,、,Turner,综合征,4,、,Wolfram,综合征,5,、,Friedreich,共济失调,6,、,Huntington,舞蹈病,7,、,Lawrence Moon Beidel,综合征,8,、,Myotonic dystrophy,9,、,Porphyria,10,、,Prader Willi,综合征,11,、其他,.,（八）其他伴有糖尿病的遗传综合征 1、Down,16,四、妊娠糖尿病（,GDM,）,怀孕前并无糖尿病病史，妊娠时发现或者,发生的糖耐量异常。,怀孕前已有糖尿病史者，称为糖尿病合并,妊娠。,.,四、妊娠糖尿病（GDM）.,17,高血糖,正常血糖,IGT,IFG,糖尿病,不需 需 需要胰岛素,胰岛素 胰岛素 维持生命,Type 1,Type 2,Specific,GDM,糖尿病临床阶段,.,高血糖正常血糖 糖,18,糖尿病分型(,WHO1999),1.,1型糖尿病（胰岛,细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）,A.,免疫介导性,B.,特发性,2.,2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）,3.,其他特殊类型糖尿病,A.,细胞功能的遗传缺陷,B.,胰岛素作用的遗传缺陷,C.,胰腺外分泌病变,D.,内分泌腺病,E,.,药物或化学物诱导,F.,感染,G.,免疫介导的罕见类型,H.,伴糖尿病的其他遗传综合征,4.,妊娠糖尿病（,GDM）,.,糖尿病分型(WHO1999)1. 1型糖尿病（胰岛细胞破坏,19,概述,分型,病因、发病机制与自然病史,临床表现 慢性并发症,实验室检查,诊断,治疗,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗综合征,.,概述.,20,病因 发病机制 自然病史,糖尿病的病因尚未完全阐明。,糖尿病,遗传 环境,.,病因 发病机制 自然病史糖尿病的病因尚未完全阐明。糖尿病遗传,21,环境因素,遗传因素,自身免疫,HLA,基因,-DR,3,和,DR,4,第,52,位精氨酸,DQB,1,第,57,位非门冬氨酸,病毒感染（柯萨奇）,某些食物、化学制剂,胰岛,B,细胞免疫性损害,GAD,、,ICA,、,IAA,等（,+,）,1,型糖尿病,胰岛,B,细胞进行性广泛破,坏达,90%,以上至完全丧失,1,型,糖,尿,病,.,环境因素遗传因素自身免疫病毒感染（柯萨奇）胰岛B细胞免疫性损,22,1型糖尿病的发病机制,.,1型糖尿病的发病机制.,23,其发生发展可分为,6,个阶段,：,第,1,期遗传易感性,第,2,期启动自身免疫反应,第,3,期免疫学异常,该期循环中会出现一组自身抗体,ICA:,胰岛细胞自身抗体,IAA:,胰岛素自身抗体,GAD:,谷氨酸脱羧酶抗体,第,4,期进行性,细胞功能丧失,第,5,期临床糖尿病,第,6,期,1,型糖尿病发病后数年，糖尿病临床表现明显。,.,其发生发展可分为6个阶段：.,24,1型糖尿病发病机制（续）,与,HLA（,组织相容性抗原）有很强的关联,胰岛,B,细胞损害速度有很大差异,婴儿和儿童速度比较快,成人则速度较为缓慢：隐匿型成年人自身免疫型糖尿病（,LADA：Latent Autoimmune Diabetes in Adults）,多发于儿童及青少年,一般不肥胖,，但也可有肥胖,酮症发生倾向,.,1型糖尿病发病机制（续） 与HLA（组织相容性抗原）有很强的,25,二、,2,型糖尿病,以不同程度的,胰岛素分泌不足,和伴,胰岛素抵抗,为主要致病机制。,.,二、2型糖尿病 .,26,（,1,）,更强的遗传易感性,影响,细胞功能,（,2,）,致病因素,（环境因素）,1,）,肥胖,是,2,型糖尿病重要诱发因素之一；,2,）生活方式改变、感染、多饮、妊娠和分娩。,.,（1）更强的遗传易感性 影响细胞功能.,27,T2DM,遗传及环境异质性的主要决定因素,胰岛素分泌缺陷,2型糖尿病,胰岛素作用缺陷,遗传,影响,-细胞数量、发生,功能、免疫原性的基因及其它基因,遗传,肥胖基因,胰岛素作用的基因及其它基因,环境,母亲及胎儿的因素,胰腺炎, “毒素”及其它,环境,多食、少运动、年龄、妊娠,母亲及胎儿的因素及其它,.,T2DM遗传及环境异质性的主要决定因素胰岛素分泌缺陷2型糖尿,28,遗传,环境,2,型糖尿病,2,型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病相关基因,肥胖,饮食,活动,年龄,(,岁,),20,30,40,50,60,.,遗传环境2型糖尿病2型糖尿病的发病机制正 常胰岛素抵抗胰,29,胰岛素抵抗（,IR,）,机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。,根据作用水平：,受体前抵抗、受体抵抗、受体后抵抗,由于早期,细胞代偿性分泌更多的胰岛素，而形成,高胰岛素血症,。,.,胰岛素抵抗（IR）.,30,.,.,31,胰岛素作用的分子机制,（,IRS-1,）,胰岛素受体,胰岛素,胰岛素受体底物,P,P,P,P,信号传递蛋白,P,P,Rab,PI,3,K,MAP,Ras,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,INS,基因,11P,葡萄糖,转运,蛋白合成,肝、肌,糖原合成,脂肪合成,基因表达,生长,IR,基因,19q,IRS,基因,2q,（,IR,）,（,INS,）,生化酶促蛋白,.,胰岛素作用的分子机制（IRS-1）胰岛素受体 胰岛素,32,胰岛素抵抗,胰岛素受体后抵抗的机制：,脂质超载学说：游离脂肪酸异位沉积,炎症学说：炎性因子的作用,.,胰岛素抵抗胰岛素受体后抵抗的机制：.,33,.,.,34,4:00,25,50,75,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,Breakfast,Lunch,Dinner,Plasma Insulin,U/ml,Physiological Serum Insulin Secretion Profile,Time,8:00,.,4:002550758:0012:0016:0020:00,35,第一时相胰岛素分泌是调控葡萄糖代谢的关键因素,抑制胰高糖素分泌,抑制内源性葡萄糖生成,抑制脂肪分解,第一时相分泌的胰岛素更容易进入周围组织发挥更强的生物学效应,第一时相胰岛素分泌消失是,IGT,发生的关键因素,.,第一时相胰岛素分泌是调控葡萄糖代谢的关键因素 抑制胰高糖素分,36,Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin Release,Mitrakou A,et al. Diabetes,1990;39:1381,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,Plasma insulin,Type 2 diabetes,Normal subjects,pmol/l,60,0,60,120,180,240,300,8,Endogenous glucose,appearance,4,12,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,5,10,15,20,Plasma glucose,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,60,30,45,fmol/l,Plasma glucagon,mol/kg/min,.,Postprandial Hyperglycemia Res,37,2,型糖尿病的发生机制与自然病程,餐后血糖水平,空腹血糖水平,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,血糖水平,相对,-,细胞功能,7.0 mmol/l,糖尿病发病时间,Adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.,.,2型糖尿病的发生机制与自然病程餐后血糖水平空腹血糖水平胰岛素,38,2,型糖尿病的病理生理,“,细胞的衰竭”,胰岛素：葡萄糖比率,正常,2,型糖尿病（空腹血糖,mmol/L,）,胰岛素缺乏,.,2型糖尿病的病理生理“细胞的衰竭”胰岛素：葡萄糖比率正常2,39,T2DM,胰岛功能逐年减退,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能,(%),诊断后年数,UKPDS,.,T2DM胰岛功能逐年减退Adapted from UKPDS,40,2,型糖尿病胰岛素分泌缺陷,.,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷.,41,2,型糖尿病胰岛素分泌缺陷,胰岛素,(,分泌,),缺陷：,第一阶段：相对不足。,分泌量可为正常或高于正常，但对高血糖而言仍为不足。第一时相 反应减弱、消失；第二时相 分泌延缓,第二阶段：,绝对不足。,分泌量低于正常，由部分代偿转为失代偿状态,.,2型糖尿病胰岛素分泌缺陷胰岛素(分泌)缺陷：.,42,2,型糖尿病胰岛,细胞功能异常,胰岛的,4,种细胞,细胞：胰岛素,细胞：胰高血糖素,D,细胞：生长抑素,PP,细胞：胰多肽,.,2型糖尿病胰岛细胞功能异常胰岛的4种细胞.,43,Postprandial Hyperglycemia Results From Loss of Early Insulin Release,Mitrakou A,et al. Diabetes,1990;39:1381,0,120,240,360,60,0,60,120,180,240,300,Plasma insulin,Type 2 diabetes,Normal subjects,pmol/l,60,0,60,120,180,240,300,8,Endogenous glucose,appearance,4,12,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,5,10,15,20,Plasma glucose,mmol/l,60,0,60,120,180,240,300,Minutes after glucose ingestion,60,30,45,fmol/l,Plasma glucagon,mol/kg/min,.,Postprandial Hyperglycemia Res,44,GLP-1与2型糖尿病,.,GLP-1与2型糖尿病.,45,其发生发展可分,4,个阶段：,1.,遗传易感性,2.,高胰岛素血症（或）胰岛素抵抗（,IR,）,3.,糖耐量减低（,IGT,）,4.,临床糖尿病期,2,型糖尿病自然病史,.,其发生发展可分 4个阶段：2型糖尿病自然病史.,46,0,30,45,60,以下情况的基因易感性,胰岛素抵抗,胰岛素缺陷,肥胖,宫内生长迟缓,正常葡萄糖耐量,葡萄糖耐量低减,未诊断的2型糖尿病,2型糖尿病,30-50 % 的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症,环境因素,后天获得性的肥胖,久坐的生活方式,吸烟,外源性的毒素,2型糖尿病自然病程的模式图,年龄(岁 ),诊断,.,0304560以下情况的基因易感性正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量低,47,总结,概念,糖尿病患病率高,分型,1型糖尿病的发病机制与病因,2型糖尿病的发病机制与病因,.,总结概念.,48,概述,分型,病因与发病机制,临床表现 慢性并发症,实验室检查,诊断,治疗,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗综合征,.,概述.,49,临床表现,代谢紊乱症状群,-,三多一少,多尿,多饮,体重减少,多食,乏力、屈光不正、皮肤瘙痒,.,临床表现代谢紊乱症状群-三多一少.,50,临床表现,1A,型糖尿病,急性型：,患者溶化的肌肉和肢体流入尿中。病人从不能停止小便，尿流不止，就如同开了闸门的渡槽。患者将不停的饮水，但是这与大量的尿液不成比例，并且引起更多的排尿。人们无法控制这些病人的饮水或小便。如果让这些病人禁水片刻，他们的嘴会变得非常炙热，身体会变得干枯，内脏好象会被烧焦；病人会反复出现恶心、疲劳、烦渴，过不了多久，就会死亡。,.,临床表现1A型糖尿病.,51,临床表现,1A,型糖尿病,缓发型：,LADA,1B,型糖尿病：,.,临床表现 1A型糖尿病.,52,临床表现,T2DM,可老可少，多见成人；,症状轻，发展慢；偶尔骤然加重,并发症、合并症多。,.,临床表现T2DM.,53,临床表现,某些特殊类型糖尿病,MODY,：染色体显性遗传，,3,代以上家族史；,300mg/24h,尿蛋白,0.5g/24h,血压升高。可出现水肿、高血压。,GFR,开始下降,。,V,期,：,终末期肾功能衰竭,。,.,糖尿病肾病的分期IV期：临床糖尿病肾病。尿白蛋白300mg,61,(2).,糖尿病视网膜病变,病程,10,年者：视网膜病、白内障、青光眼、黄斑病、屈光改变、虹膜睫状体病变；,视物不清,失明,.,(2).糖尿病视网膜病变 视物不清失明.,62,糖尿病视网膜病变的分型,背景性 表 现,I,期 微血管瘤 少量出血点,红,II,期 有硬性渗出,黄,III,期 绵絮状软性渗出,白,增殖性,IV,期 新生血管形成 玻璃体出血,V,期 纤维化增生,VI,期 继发性视网膜脱离,.,糖尿病视网膜病变的分型 .,63,正常,静脉充盈,视盘,颞上支,视网膜动脉,颞上支,视网膜静脉,鼻上支,视网膜动脉,鼻上支,视网膜静脉,颞下支,视网膜静脉,颞下支,视网膜动脉,鼻下支,视网膜静脉,颞下支,视网膜动脉,黄斑,正常眼底,.,正常 静脉充盈视盘颞上支 颞上支 鼻上支 鼻上支 颞下支 颞,64,出血增多,及黄白色,硬性渗出,增多,单纯,型,II,.,出血增多 单纯型 II.,65,单纯,型,III,黄白色,棉絮樣,軟性渗出,.,单纯型 III黄白色 .,66,增,I,新生,血管,增殖,型,IV,新生血管,及出血點,.,增I 增殖型 IV新生血管 .,67,增殖,型,V,新生血管網,玻璃體出血,纖維增殖,黃斑水腫,.,增殖型 V新生血管網 .,68,其他微血管病变,糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克，猝死。,.,其他微血管病变糖尿病心肌病，可诱发心衰，心律失常，心源性休克,69,慢性并发症,二、心血管病变,(,最严重而突出的并发症,),大、中动脉粥样硬化：主动脉、冠状动脉、,脑动脉、外周动脉等,冠心病,脑卒中,跛行,.,慢性并发症二、心血管病变(最严重而突出的并发症) 冠心,70,三、神经病变：,主要因微血管病变及山梨,醇旁路代谢增强等所致，,可累及所有神经系统。,.,三、神经病变：主要因微血管病变及山梨.,71,糖尿病性神经病变,1.,脑部病变,血管性痴呆,脑白质脱髓鞘,2.,周围神经病变,对称、下肢重于上肢、由远及近，先感觉后运动；单一颅神经,3.,糖尿病性植物神经病变,心血管系统：静息心动过速、固定心率及姿位性低血压,胃肠系统 ：便秘、腹泻、胃轻瘫 胆囊张力低下,神经源性膀胱,阳萎,出汗改变,低血糖反应警觉减低,.,糖尿病性神经病变1.脑部病变 血管性痴呆 脑白质脱髓鞘.,72,.,.,73,.,.,74,四,.,糖尿病足,:,病因,：,末梢神经病变；,下肢动脉供血不足；,细菌感染,;,表现,：,足部疼痛；,深溃疡；,肢端坏疽,;,.,四.糖尿病足:.,75,.,.,76,.,.,77,坏死和截肢,.,坏死和截肢.,78,概述,分型,病因与发病机制,临床表现 慢性并发症,实验室检查,诊断,治疗,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗综合征,.,概述.,79,实验室检查,一、尿,尿糖阳性,是诊断糖尿病的重要线索。,二、血糖,是诊断糖尿病的主要依据又是判断病情和疗效的主要指标。,诊断糖尿病必须用静脉血浆测定血糖。,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）,当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准。,清晨空腹，,75,克无水葡萄糖，或,82.5,可含结晶水的葡萄糖，溶于,250-300ml,水中，,5,分钟饮完，两小时后测血糖。,儿童,1.75g/kg,，总量不超过,75g,.,实验室检查一、尿.,80,三、糖化血红蛋白,A1,（,GHbA1,）及果糖胺,蛋白质非酶糖基化作用。,1,、其量与血糖浓度呈正相关，为不可逆反应。,2,、红细胞寿命为,120,天，白蛋白半衰期,19,天,意义：反映取血前,8,12,周或,2,周的平均血糖状况。,正常值：,GHbA,1,3,6%,四、胰岛,B,细胞功能检查,1,）胰岛素释放试验：基础值、达峰时间、升高倍数、,干扰因素,2,）,C,肽释放试验：基础值、达峰时间、升高倍数,实验室检查,.,三、糖化血红蛋白A1（GHbA1）及果糖胺实验室检查.,81,概述,分型,病因与发病机制,临床表现 慢性并发症,实验室检查,诊断,治疗,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗综合征,.,概述.,82,诊断与鉴别诊断,重点人群的筛查：,年龄,45,岁；肥胖；以往有,IGT,或,IFG,者；糖尿病家族史者；血脂异常；高血压和（或）心脑血管病变者；年龄,30,岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重,4kg,）者；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。,常规检查,.,诊断与鉴别诊断重点人群的筛查：.,83,糖尿病的诊断切点,IFG,IFG+IGT,IGT,7.8,11.1,DM,空腹血糖,mmol/l,负荷后,2,小时血糖,mmol/l,7.0,6.1,.,糖尿病的诊断切点IFGIFG+IGTIGT7.8,84,1.,糖尿病症状,+,任意时间血浆葡萄糖水平,11.1mmol/l(200mg/dl),或,2.,空腹血浆葡萄糖,(FPG),水平,7.0mmol/l(126mg/dl),或,3.,口服葡萄糖耐量试验（,OGTT,）中，,2hPG,水平,11.1mmol/l(200mg/dl),儿童的糖尿病诊断标准与成人一致,糖尿病诊断标准（,1999 WHO,）,.,1. 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平2. 空腹血浆葡萄糖,85,糖尿病诊断要求,诊断标准,如为临床,DM,诊断，必须经另一天的重复试验所证实，除非是明显的高血糖伴急性代谢紊乱的症状,在急性感染、外伤或其它应激情况下，测定出的严重高血糖可能是暂时性的，不能因此而立即诊断为,DM,糖尿病前期（,IFG,或,IGT,）的诊断：,3,个月内两次,OGTT,，取平均值,.,糖尿病诊断要求诊断标准.,86,糖尿病诊断要求,妊娠糖尿病：,孕前筛查高危者,孕,24-28,周,75g,葡萄糖的,OGTT,FPG5.1mmol/L,，,1H 10mmol/L,，,2h 8.5mmol/L,.,糖尿病诊断要求妊娠糖尿病：.,87,（二）鉴 别 诊 断,肾糖阈降低,甲状腺机能亢进症,胃大部切除术后,弥漫性肝病,应激状态：胰岛素拮抗激素分泌增多,非葡萄糖糖尿,药物：利尿剂、糖皮质激素、避孕药等,特殊类型糖尿病,.,（二）鉴 别 诊 断 肾糖阈降低.,88,1,、,2,型糖尿病的鉴别,1,型糖尿病,2,型糖尿病,起病年龄 青少年发病,40,岁,起病方式 多急剧，少数缓起 缓慢而隐袭,症状 常典型，消瘦 不典型或无症状，肥胖,急性并发症 自发性酮症倾向 酮症倾向小，可有高渗性昏迷,慢性并发症 微血管病变为主 大血管病变为主,胰岛素及,C,肽 低下或缺乏 峰值延迟或不足,自身抗体 多阳性 常为阴性,胰岛素治疗反应 依赖外源性胰岛素 生存不依赖胰岛素，应用,生存，对胰岛素敏感 时对胰岛素抵抗,.,1、2型糖尿病的鉴别,89,总结,临床表现,糖尿病肾病的分期：微量白蛋白尿的标准,糖尿病视网膜病变的分期,OGTT,的方法,检测糖化血红蛋白的意义,糖尿病诊断切点,糖尿病诊断标准及注意事项,.,总结临床表现.,90,.,.,91,.,.,92,.,.,93,概述,分型,病因与发病机制,临床表现 慢性并发症,实验室检查,诊断,治疗,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病高血糖高渗综合征,.,概述.,94,糖尿病治疗,.,糖尿病治疗.,95,治疗,目的 原则 要求,1.,治疗原则,早期、长期、个体化；,坚持综合疗法：,五驾马车,2.,治疗目标, 控制症状,降低血糖，纠正体内代谢紊乱；,改善患者的生活质量，,保持,儿童正常生长、发育；,预防和减少并发症发生、发展、降低死亡率。,保护胰岛功能，减缓功能衰竭,3.,要求,以血糖为中心的全面达标,.,治疗目的 原则 要求1. 治疗原则.,96,医疗方案的选择应该以患者为核心,病情的全面评价，医患的充分沟通,病情,目标,疗效,安全,便捷,经济,.,医疗方案的选择应该以患者为核心.,97,控制糖尿病的方法,.,控制糖尿病的方法.,98,糖尿病教育,患者是治疗过程中重要的主动参与者,教育对象：患者、家属、社会,教育内容,关注糖尿病患者的心理问题,.,糖尿病教育患者是治疗过程中重要的主动参与者.,99,医学营养治疗,吃多少,-,热量标准,吃什么,-,合理膳食结构,怎么吃,-,饮食方式,目标,-,体重趋于理想,.,医学营养治疗吃多少-热量标准.,100,糖尿病膳食治疗举例,患者，男，身高,175cm,，体型偏胖，轻体力劳动，肾功能正常，尿蛋白阴性，膳食方案如何制定？,1,、定热量 理想体重,175-105=70kg,日总热量,7025=1550kcal,2,、糖类量 （,155060%,）,4=232g,3,、蛋白质,701=70g,4,、脂肪 （,1550-,（,232+70,）,4,）,9=38g,.,糖尿病膳食治疗举例患者，男，身高175cm，体型偏胖，轻体力,101,运动对糖尿病患者的潜在危险,对使用口服降糖药和胰岛素者可出现运动时或运动后迟发性低血糖。,非常紧张运动之后的高血糖。,缺乏胰岛素的重症,T2DM,和,T1DM,病人的高血糖。,心血管疾病的突然发病或恶化,：心绞痛、心肌梗塞、心律失常、血压过高或体位性低血压，甚至猝死的发生。,糖尿病慢性并发症的恶化,：包括增殖型视网膜病变的视网膜剥离、玻璃体出血，肾病患者的尿蛋白排出增多，有周围神经病变患者的软组织和关节的损伤、足溃疡等,.,运动对糖尿病患者的潜在危险 对使用口服降糖药和胰岛素者可出现,102,糖尿病病情监测,监测本身就是一种治疗手段,监测内容：以血糖为中心的全面病情监测,.,糖尿病病情监测监测本身就是一种治疗手段.,103,口服药物治疗,.,口服药物治疗.,104,一、促泌剂（一）,磺脲类口服降糖药（,SUs,）,1.作用机理,.,一、促泌剂（一）磺脲类口服降糖药（SUs）1.作用机理.,105,2.,主要适应症及禁忌症,3.,服药方法：小剂量开始，逐渐加量，餐,前服用。,4.,主要副作用：低血糖，体重增加，过,敏，心脏缺血不耐受，,5.,磺脲类与其他药物的相互作用,一、促泌剂（一）,磺脲类口服降糖药（,SUs,）,.,2.主要适应症及禁忌症一、促泌剂（一）磺脲类口服降糖药,106,6.,各种,SUs,制剂的特点,第一代：淘汰,第二代：格列吡嗪 中短制剂,格列齐特 中长制剂,格列喹酮 中长制剂 胆道排泄,格列本脲 长效 价廉,第三代：格列美脲 长效 作用受血糖影响,小量开始，监测血糖，逐步调量,一、促泌剂（一）磺脲类口服降糖药（,SUs,）,.,6. 各种SUs制剂的特点一、促泌剂（一）磺脲类口服降糖药,107,一、促泌剂（二）非磺脲类口服降糖药,1,、作用机制：促泌剂,2,、适应症与禁忌症：同,SUs,3,、特点：起效时间0.5,h,，达峰时间与半衰期均为1,h,快进快出，餐时服用，低血糖少,服药后时间,(,分钟,),0,100,200,瑞格列奈浓度,(mg/l),25,20,15,10,5,0,300,400,.,一、促泌剂（二）非磺脲类口服降糖药1、作用机制：促泌剂服药,108,种类：二甲双胍、苯乙双胍（淘汰）,作用：机理尚未完全阐明，包括,减少肝脏葡萄糖的输出,促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 无氧酵解产生乳酸,延迟葡萄糖在胃肠道吸收,适应症：,T2DM,的一线用药，也可与胰岛素联合用于,T1DM,禁忌症：肝、肾、心、肺功能不全；发热；应激；孕妇、哺乳,不良反应：胃肠道反应、乳酸酸中毒,注意事项：儿童、老人慎用；单用甚少低血糖；造影前停用,二、双胍类药物,.,种类：二甲双胍、苯乙双胍（淘汰） 二、双胍类药物.,109,三、噻唑烷二酮类,作用机理：胰岛素增敏剂,增加胰岛素敏感性,降低胰岛素抵抗,禁忌：,T1DM,、孕、哺乳、儿、肝肾、膀胱癌,用法：吡格列酮：,15,30mg,，,qd,不良反应：水肿、体重增加、骨质疏松,注意事项：,心衰、肝病者不要使用；罗格列酮因加重诱发心衰已经退出临床。,.,三、噻唑烷二酮类作用机理：胰岛素增敏剂.,110,四、-糖苷酶抑制剂,1,、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的,葡萄糖苷酶,2,、适应证：,2,型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。,3,、禁忌证：胃肠功能障碍、孕妇、哺乳期妇女、儿童。,4,、副作用：腹胀、腹泻、排气,5,、单用不引起低血糖。如与其它药合用出现低血糖时，需直接应用葡萄糖。,双,糖,酶,多糖,单糖,寡糖或双糖,阿卡波糖,-,-,-,伏格列波糖,-,-,-,.,四、-糖苷酶抑制剂1、机理：抑制小肠黏膜刷状缘的葡萄糖苷,111,口服治疗糖尿病药物总结,磺酰脲类：,第一代：,甲苯磺丁脲，氯磺丙脲,第二代：格列苯脲，格列奇特，格列吡嗪，格列喹酮,第三代：格列美脲,非磺脲类胰岛素促分泌剂：,瑞格列奈，那格列奈，来格列奈,双胍类：,苯乙双胍，,二甲双胍, 糖苷酶抑制剂：,阿卡波糖，伏格列波糖，米格列醇,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类：,罗格列酮，,吡格列酮,.,口服治疗糖尿病药物总结磺酰脲类： .,112,胰岛素治疗,.,胰岛素治疗.,113,胰岛素治疗的适应症,T1DM,T2DM,通过饮食、运动、口服降糖药治疗效差者，特别是非肥胖型；,处于应激状态；,合并各种急性并发症；,合并严重慢性并发症；,合并妊娠；,消瘦明显、营养不良患者;,初发2型糖尿病的强化治疗 。,.,胰岛素治疗的适应症T1DM.,114,胰岛素治疗胰岛素的种类,按来源分：动物，生物合成人,按作用时间分：短效（,RI），,中效（,NPH），,长效（,PZI）,、预混胰岛素,胰岛素类似物,速效：门冬胰岛素，赖脯胰岛素,超长效：甘精胰岛素，地特胰岛素,.,胰岛素治疗胰岛素的种类按来源分：动物，生物合成人.,115,注意事项,生物效价：类似物,人胰岛素,动物胰岛素,注射部位：皮下，吸收速度有差别,保存条件：长期保存,230,，室温保存,4W,注射工具：一次性胰岛素注射器、笔、泵,胰岛素治疗胰岛素的种类,.,注意事项胰岛素治疗胰岛素的种类.,116,胰岛素治疗,非糖尿病患者胰岛素分泌模式,10,8,6,0,7,8,9,10,11,12,1,2,3,4,5,6,7,8,9,A.M.,P.M.,早餐,午餐,晚餐,75,50,25,0,基础胰岛素,基础血糖,胰岛素,(mu/L),血糖,(mmol/L),时 间,餐后血糖,餐时胰岛素分泌,.,胰岛素治疗 非糖尿病患者胰岛素分泌模式,117,1型糖尿病人胰岛素治疗方案,基础,+,餐前 疗法,每日注射4次,基础量占总量的,4050%,三餐前量基本相当,短效,或速效,短效,或速效,短效,或速效,中效、长效、超长效,.,1型糖尿病人胰岛素治疗方案基础量占总量的4050%短效短效,118,1型糖尿病,胰岛素治疗方案,5,次注射,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,RI RI RI,NPH NPH,.,1型糖尿病胰岛素治疗方案早餐 午餐,119,胰岛素治疗方案,早餐 午餐 晚餐 睡前（,12,：,00,） 早餐,上午 下午 夜间,诺和锐 诺和锐,诺和锐,超长效,.,胰岛素治疗方案早餐 午餐,120,T2DM,胰岛素,治疗方案,-,补充治疗,口服降糖药物治疗,+,基础胰岛素,中效胰岛素,.,T2DM胰岛素治疗方案-补充治疗口服降糖药物治疗+基础胰岛,121,睡前注射,NPH,对2型糖尿病患者血糖的影响,Cusi,Diabetes Care; 18:843, 1995,20,0,8,10,12,14,16,18,20,22,24,2,4,6,8,基值,睡前注射,NPH,胰岛素,时间小时,血糖,(mM),15,5,10,.,睡前注射NPH 对2型糖尿病患者血糖的影响Cusi, Dia,122,预混型人胰岛素(30/70或50,/50),每日注射两次,诺和灵30,R,或50,R,(,瓶装或笔芯),T2DM,胰岛素,治疗方案,替代,治疗,如所需胰岛素日剂量大于30-40单位，应分两次注射，总剂量的2/3在早餐前；总剂量的1/3在晚餐前或者睡前进行注射,.,预混型人胰岛素(30/70或50/50)每日注射两次诺和灵3,123,2型糖尿病胰岛素治疗指南,胰 岛 素 替 代 治 疗,基础,+,餐前疗法,每日注射4次,诺和灵,R(,瓶装,笔芯),诺和灵,N(,瓶装,笔芯),诺和灵,R 20-45%,早餐前30分钟,诺和灵,R 20-30%,早餐前30分钟,诺和灵,R 20-30%,早餐前30分钟,诺和灵,N 20-30%,睡前注射,如果餐后血糖水平太高，加用速效胰岛素,.,2型糖尿病胰岛素治疗指南胰 岛 素 替 代 治 疗基础+餐,124,空腹高血糖的原因,药物作用在夜间减弱,“,黎明”现象,Somogyi,现象,.,空腹高血糖的原因.,125,胰岛素剂量,因人而异，小剂量开始，逐步增加剂量,重症、急性状况时应静脉使用胰岛素,血糖下降幅度与速度不宜过快,.,胰岛素剂量因人而异，小剂量开始，逐步增加剂量.,126,胰岛素副作用,低血糖：低血糖是导致胰岛素治疗失败的主要原因,水肿,屈光不正,过敏,脂肪萎缩与脂肪增生,胰岛素抗药性,.,胰岛素副作用低血糖：低血糖是导致胰岛素治疗失败的主要原因.,127,GLP-1类似物与DDP-4抑制剂,.,GLP-1类似物与DDP-4抑制剂.,128,GLP1,类似物,:,艾塞那肽（,Exenatide,Byetta,）,利拉鲁肽（,liraglutide,）,适应症：,T2DM,禁忌症：胰腺炎，肾功能不全，甲状腺髓样癌,DPP4 Inhibitors:,西他列汀,(Sitagliptin,Januvia),维格列汀,沙格列汀,GLP-1类似物与DDP-4抑制剂,.,GLP1 类似物:GLP-1类似物与DDP-4抑制剂.,129,.,.,130,手术治疗糖尿病,手术方式：胃转流手术、胃旁路手术、缩胃术,适应症：肥胖的2型糖尿病,问题：待评估,.,手术治疗糖尿病手术方式：胃转流手术、胃旁路手术、缩胃术.,131,胰腺移植和胰岛细胞移植,对象：T1DM 脆性糖尿病,问题：供体、效果、风险,.,胰腺移植和胰岛细胞移植对象：T1DM 脆性糖尿病.,132,糖尿病慢性并发症的治疗,大血管并发症：全面控制,糖尿病肾病：低蛋白饮食、严格控制血压、,ACEI,及,ARB,的应用、早期透析,糖尿病视网膜病变：激光光凝,糖尿病合并妊娠,:,早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后骤变；营养治疗；胰岛素,.,糖尿病慢性并发症的治疗大血管并发症：全面控制.,133,糖尿病合并妊娠及GDM管理,糖尿病合并妊娠,:,妊娠时机；早期易低血糖、晚期易高血糖、分娩后骤变；营养治疗；胰岛素,GDM,：早诊断，早治疗；胰岛素；目标,FBG 3.3-5.3mmol/L,1HBG:7.8mmol/L,2HBG:6.7mmol/L,.,糖尿病合并妊娠及GDM管理糖尿病合并妊娠:妊娠时机；早期易低,134,围手术期管理,择期手术：FBG7.8 PBG10,大手术：应用胰岛素,急诊：尽可能的纠正,.,围手术期管理择期手术：FBG7.8 PBG10,135,糖尿病酮症酸中毒,diabetic ketoacidosis, DKA,.,糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosi,136,一、诱发因素,1,型患者有自发倾向。,2,型患者多有诱因：感染、胰岛素减量或停用、饮食不当、手术、创伤、妊娠和分娩。,.,一、诱发因素.,137,二、酮症酸中毒的病理生理,.,二、酮症酸中毒的病理生理.,138,（一）酸中毒,酮血症、酮尿、酮症酸中毒,（二）严重失水,渗透性利尿、排酮带水、厌食、恶心、呕吐等症状造成体液减少,（三）电解质平衡紊乱：,K,、,Na,、,Cl,、等离子从尿中丢失,血钾：总钾不足，低血钾、正常、高血钾,（四）周围循环衰竭和肾功能障碍,（五）中枢神经功能障碍,二、酮症酸中毒的病理生理,.,（一）酸中毒 酮血症、酮尿、酮症酸中毒二、酮症酸中毒的病理,139,三、酮症酸中毒临床表现,.,三、酮症酸中毒临床表现.,140,三、酮症酸中毒临床表现,1.,代谢紊乱症状加重,2.,酸中毒、脱水循环容量不足,3.,消化系统症状，,腹痛，可酷似急腹症。,4.,感染等诱发因素的表现,.,三、酮症酸中毒临床表现1.代谢紊乱症状加重.,141,1,、尿糖、尿酮体强阳性,2,、血糖：,16.7-33.3 mmol/L,血酮体升高,血,pH,值,7.35,CO,2,结合力下降,血,WBC,升高,四、实验室检查,.,四、实验室检查.,142,五 诊断,高糖 高酮 酸中毒,鉴别：昏迷的鉴别、酸中毒的鉴别,.,五 诊断高糖 高酮 酸中毒.,143,五、酮症酸中毒的防治,.,五、酮症酸中毒的防治.,144,（一）补液：首要、关键措施,补液量：根据脱水程度，通常按体重,10%,计算,液体选择：生理盐水，血糖下降至,13.9mmol/L,后，改,用,5%,葡萄糖；休克者，可考虑使用胶体溶液 速度：最初,2,小时内：,1000-2000ml,4,小时内：补液总量的,1/3,24,小时内：完成补液总量,五、酮症酸中毒的防治,.,（一）补液：首要、关键措施五、酮症酸中毒的防治.,145,（二）胰岛素治疗,小剂量胰岛素持续静滴治疗：,0.1U/kg.h,（,5-6U/h,）持续静脉滴注,首次负荷量：,10-20U,，静脉注射。,血糖下降速度：,3.9-6.1mmol/L,为宜，不宜过快，过快诱发脑水肿、低血糖。,.,（二）胰岛素治疗.,146,（三）纠正电解质和酸碱平衡失调,补碱：,慎重小量,pH 7.1,，补碱，,5%NaHCO,3,80ml,，稀释后静滴将,