脑出血规范化培训ppt课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,（一）操作方法,脑出血,（一）操作方法脑出血,1,提 纲,提 纲,2,脑出血临床表现,高三主征,颅,内压增,脑出血临床表现高三主征,3,局灶症状：部位不同表现有异,局灶症状：部位不同表现有异,4,内囊区出血,外侧型,较轻:三偏征及病侧凝视,内侧型,(重型) 意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝 枕骨大孔疝,内囊区出血外侧型较轻:三偏征及病侧凝视内侧型(重型),5,脑叶出血,精神症状、失语、偏瘫、视觉缺损等,脑叶出血精神症状、失语、偏瘫、视觉缺损等,6,桥脑出血,轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡,桥脑出血轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）,7,小脑出血,后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现),小脑出血后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失,8,脑室出血,临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与,SHA,类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等,脑室出血临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺,9,脑出血,CT,表现,CT,诊断脑出血相当可靠，血肿呈特征性的高密度，还可发现临床表现不明显的小血肿。,按病程分为：,急性期,1W,内,吸收期,2,8W,囊腔形成期,9W,后三期。,脑出血的影像学表现,脑出血CT表现CT诊断脑出血相当可靠，血肿呈特征性的高密度，,10,脑出血急性期,CT,：高密度,脑出血,CT,吸收期,：始于第二周，随着血色素、坏死组织和黄变液被吞噬，血肿从高密度变为等密度或低密度，体积相应缩小。,脑出血急性期CT：高密度脑出血CT吸收期：始于第二周，随着,11,脑出血,CT,囊肿形成期：,大部分血肿变为囊性低密度，最后形成裂隙状残腔，同侧脑室扩大，表现为失空间效应。,脑出血CT囊肿形成期：大部分血肿变为囊性低密度，最后形成裂隙,12,脑出血,MR,表现,高场强条件下血肿按时相分,5,期,超急性期（,24h,内）,急性期（,2,7d,）,亚急性期,(8-30d),慢性期,(1-2m),残腔期,(3m,后,),脑出血MR表现高场强条件下血肿按时相分5期,13,高场强脑出血,MRI,信号反映了血肿的病理演变规律，即含氧血红蛋白（,HBO2,）脱氧血红蛋白（,DHB,）正铁血红蛋白（,MHB,）含铁血黄素的变化。,高场强脑出血MRI信号反映了血肿的病理演变规律，即含氧血红蛋,14,超急性期（,24h,内）,主要为完整红细胞内的,HBO2,组成，相当于一包全血。,1,期（,6h,内）,血肿未凝结与皱缩 ，,T1,等低，,T2,高信号,2,期（,6,24h,）,血肿内血浆吸收水分减少缩短,T1,、,T2,，呈等信号,接近,24h,的血肿内,HBO2,向,DHB,转化。,超急性期（24h内）主要为完整红细胞内的HBO2组成，相当于,15,急性期（,2,7d,）,MRI,信号反映血红蛋白的三种形式,2,4d,，红细胞内的,DHB,，,T1,等信号，,T2,极低信号,5,7d,，红细胞开始溶解，血肿周边,DHB,演变为游离未稀释的,MHB,，,T1,外高中低信号，,T2,低信号,急性期（27d）,MRI信号反映血红蛋白的三种形式24d,16,亚急性期,(8-30d),血肿周边,DHB,演变为,MHB,，逐渐向中心部推移，直至整个血肿内均演变成游离稀释的,MHB,，此期血肿信号最具特征性，,16-30d,T1,、,T2,均匀高信号，血肿周边隐约可见含铁血黄素黑线,亚急性期(8-30d) 血肿周边DHB演变为MHB，逐渐向中,17,亚急性,1,期,8-15d,T1,、,T2,均表现为外高中低信号,亚急性1期8-15d T1、 T2均表现为外高中低信号,18,亚急性,2,期,16-30d,T1,、,T2,均匀高信号，血肿周边隐约可见含铁血黄素黑线,亚急性2期16-30d T1、T2均匀高信号，血肿周边隐,19,慢性期,1,2m,血肿由游离稀释的,MHB,组成，周边包绕含铁血黄素沉积环，,T1,、,T2,高信号，被低信号环包绕。,慢性期12m,血肿由游离稀释的MHB组成，周边包绕含铁血黄,20,脑出血分类及原因,脑出血分类及原因,21,脑实质内出血：,CT,平扫，,双颞叶脑挫裂伤并脑实质内血肿,脑实质内出血：CT平扫，双颞叶脑挫裂伤并脑实质内血肿,22,外伤性蛛网膜下腔出血：,CT,平扫：小脑幕、大脑镰均见增宽，密度增高。,外伤性蛛网膜下腔出血： CT平扫：小脑幕、大脑镰均见增宽，,23,硬膜下血肿：,CT,平扫：右侧额颞顶部颅骨,CT,平扫：右侧额颞顶部颅骨内板下见半月形密度稍高影，,CT,值：,32-50HU,。范围：,12,x,2.5,x,7cm,。右侧脑实质、侧脑室明显受压变窄，左侧侧脑室未见异常。,CT,诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿。内板下见半月形密度稍高影，,CT,值：,32-50HU,。范围：,12,x,2.5,x,7cm,。右侧脑实质、侧脑室明显受压变窄，左侧侧脑室未见异常。,CT,诊断：右侧额颞顶部慢性硬膜下血肿,。,硬膜下血肿： CT平扫：右侧额颞顶部颅骨CT平扫：右侧额,24,硬膜外血肿：,CT,平扫，见左额骨内板下凸透镜形高密度出血影，范围,5.8X1.0X5.0cm,，左侧侧脑室轻度受压，中线未见移位。,硬膜外血肿：CT平扫，见左额骨内板下凸透镜形高密度出血影,25,高血压性脑出血：,CT,平扫，见左侧基底节区高密度影。,高血压性脑出血：CT平扫，见左侧基底节区高密度影。,26,蛛网膜下腔出血：,CT,平扫，左侧裂池、桥前池、环池高密度影。,查,MRA,、,CTA,或,DSA,多可发现动脉瘤。,蛛网膜下腔出血：CT平扫，左侧裂池、桥前池、环池高密度影。,27,小脑上动脉,AVM,合并出血,小脑上动脉AVM合并出血,28,moyamoya,：,儿童多表现为缺血性,成年人多表现为出血性,图为烟雾状血管团,moyamoya：儿童多表现为缺血性成年人多表现为出,29,脑梗后出血：,CT,平扫，右侧额颞顶大面积低密度脑梗塞灶合并右侧基底节区高密度出血灶，破入脑室，脑室铸型。,脑梗后出血：CT平扫，右侧额颞顶大面积低密度脑梗塞灶合并右,30,瘤卒中,瘤卒中,31,ICH,患者的评价,一、预后评价指标,入院时血肿体积和,GCS,评分,：是,30,天内是否死亡的最有力的预测因素。有研究表明,脑积水,也是独立的预测因素。,皮层出血、轻度神经功能缺损、低纤维蛋白原水平,：在中至大量出血的患者中与预后良好相关。,二、最初的临床评价指标,发病时症状、当时的活动情况、卒中发作的时间、年龄及其它危险因素。,外伤史、高血压史、缺血性卒中史、糖尿病史、吸烟及饮酒史、药物史、是否服用成瘾药物（如可卡因）、是否服用华发令、阿司匹林或其它抗凝药物、凝血功能障碍及其它诱发出血的内科疾病如肝病。,气道、呼吸、循环及生命体征评估，查体应着重于意识水平和神经功能的缺损；,三、,影像学检查,及,其他实验室检查,ICH患者的评价一、预后评价指标,32,ICH,患者的评价：脑影像学检查,CT,和,MRI,在发现急性,ICH,、血肿形态及出血部位、血肿扩大方面无明显差别。,CT,增强,CT,MRI,血管造,影,可发现相关的动脉瘤，,AVM,或肿瘤,CTA,可为动脉瘤或,AVM,提供额外的信息。,在发现血肿破入脑室方面具有优越性；,也可显示,ICH,的自然史,在发现潜在的结构损害、血肿周围水肿程度及脑疝方面较好。,指征及,禁忌,ICH患者的评价：脑影像学检查CT和MRI在发现急性ICH、,33,ICH,患者的评价：其他实验室检查,常规实验室检查：,血常规、电解质、,BUN,、,Cr,、,Bs,、,ECG,、胸片、凝血功能等（中青年患者应行药物筛查排除可卡因的应用，育龄女性应行妊娠试验）,血糖升高可能是应激或,ICH,严重性的反应，且可能是死亡的标志，其,OR,为,1.2,。,华发令的应用，反映在凝血酶原时间延长或,INR,升高，是血肿扩大的危险因素（,OR,6.2,），与未应用华发令的患者相比，其血肿扩大的持续时间更长。,ICH患者的评价：其他实验室检查常规实验室检查：,34,ICH,患者的评价：其他实验室检查,血清生物标志：,金属蛋白酶,：降解细胞外基质的酶，卒中发生后此酶被炎症因子激活。卒中发生,24,小时后基质金属蛋白酶,9(,MMP-9,),水平与血肿相关，而,MMP,3,在卒中发生后的,24,48,小时与死亡相关，二者的水平与残腔体积相关。,细胞纤维连接蛋白（,c,Fn,）：,糖蛋白，具有粘附血小板到纤维蛋白的作用，它也许是血管损伤的标志。,c,Fn,6,ug/ml,or,IL-6 ,24,pg/ml,与血肿扩大独立相关。,TNF,：可能与血肿周围水肿相关。,谷氨酸盐,：可能与血肿的残腔体积相关。,注意：这些血清标志物的临床应用尚需进一步研究。,ICH患者的评价：其他实验室检查血清生物标志：,35,急性脑内出血或脑室出血的治疗,急性脑内出血或脑室出血的治疗,36,急性脑内出血或脑室出血的治疗,ICH,的,一般治疗,潜在治疗,：发病几小时内阻止或延缓原发出血、血液清除、减轻机械或化学因素造成的脑损伤,并发症的治疗,：控制升高的颅内压和下降的脑灌注压,一般支持治疗,优良的临床规范包括通畅气道、给氧、稳定体液循环、控制血糖、发热，营养支持以及预防深静脉血栓。,由于缺乏内科或外科治疗的随机试验，世界范围内治疗,ICH,仍存在较大差异。,急性脑内出血或脑室出血的治疗 ICH的一般治疗,37,脑内出血的内科治疗,ICH,的内科治疗试验,特殊的内科治疗,ICH,的支持治疗,深静脉血栓和肺栓塞的预防,脑出血相关的抗凝和纤溶：急性,ICH,的治疗及重新启动抗凝,与纤溶相关的脑内出血,脑内出血的内科治疗ICH的内科治疗试验,38,特殊的内科治疗,:,血压的管理,提倡个体化降压,降压以避免从潜在的出血点再次出血，适用于破裂的动脉瘤和,AVM,大血管病变不太明确的原发性脑出血，血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低,对于原发性,ICH,，几乎没有前瞻性证据表明应确定一个血压阈值。,先前的推荐：,SBP,180,mmHg,，,MAP,130,mmHg,ICH,发生后采取降压治疗与患者预后的联系正在研究中,特殊的内科治疗:血压的管理提倡个体化降压,39,附：自发性脑出血血压升高时的治疗建议,如果收缩压,200,mmHg,或平均动脉压,150,mmHg,要考虑用持续静脉输注积极降低血压，血压的监测频率为每,5,分钟一次,如果收缩压,180,mmHg,或平均动脉压,130,mmHg,，并有疑似颅内压升高的证据，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压，以保证脑灌注压,60-80,mmHg,。,如果收缩压,180,mmHg,或平均动脉压,130,mmHg,，且无颅内压升高的证据，要考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压,(,例如，平均动脉压,110,mmHg,或目标血压为,160/90,mmHg,),，每隔,15,分钟给病人做一次临床复查。,附：自发性脑出血血压升高时的治疗建议如果收缩压200mmH,40,ICH,的支持治疗,神经系统和心肺功能的监测,颅内压的治疗,血糖的控制,高血糖应给予控制，推荐目标值为,16.63,mmol/L,（,300mg/dL,）,抗癫痫药物,ICH,发病后快速地短暂性给予抗癫痫药物可降低早期发生癫痫发作的风险，尤其是脑叶出血者,体温的控制,体温降至,34,度对顽固性高颅压有效，但是并发症的发生率较高；当恢复体温时，颅内压也会反弹。,ICH的支持治疗神经系统和心肺功能的监测,41,颅内压的治疗,7.,巴比妥酸盐昏迷,1.,抬高床头,6.,过度通气,5.,渗透性治疗,2.,脑脊液引流,3.,止痛和镇静,4.,神经肌肉阻滞,方法,颅内压的治疗7.巴比妥酸盐昏迷1.抬高床头6.过度通气5.渗,42,深静脉血栓和肺栓塞的预防,深静脉血栓和肺栓塞是,ICH,患者发生致残和病死的常见且可预防的原因,预防和治疗静脉栓塞并发症,抗凝、抗血小板、肝素和肝素类似物、机械疗法如间断性空气压迫及弹力袜,在下腔静脉放置滤器,最初几周可降低深静脉患者肺栓塞的发生率，但是使长期的深静脉血栓栓塞的发生率升高。目前在卒中患者并没有比较下腔静脉放置滤器和抗凝的随机试验。,深静脉血栓和肺栓塞的预防深静脉血栓和肺栓塞是ICH患者发生致,43,附：预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议,II,类,1,如果出血停止，发病后,3-4,天后，可以考虑给偏瘫患者皮下注射低剂量低分子量肝素或普通肝素,(II,b,类，证据水平,B,),。,2,发生一种急性近端静脉血栓形成的脑出血患者，尤其有临床或亚临床肺栓塞的患者，应考虑为紧急安装腔静脉滤器,(II,b,类,证据水平,C,),。,3,安装腔静脉滤器后数周或更长时间，要增加长期抗栓治疗时，必须考虑出血的可能原因,(,淀粉样血管病风险较高的复发性脑出血还是高血压,),，增加动脉栓塞风险的相关因素,(,例如,心房纤颤 ,AF,),，以及患者整体的健康和活动能力,(II,b,类，证据水平,B,),。,附：预防深静脉血栓形成和肺栓塞的建议II类,44,急性,ICH,的治疗及重新启动抗凝,华发令相关的,ICH,主要目标：快速扭转凝血缺陷以限制血肿的扩大及重新评估口服抗凝的可行性,对抗措施,旧：维生素,K,1,、新鲜冷冻血浆等,新：凝血酶原复合物、,rFa,等,重新评估抗凝,对于小的深部出血患者而言，重新应用华法林和停用的风险是相似的。,对于不易发生脑缺血的患者或易发生,CAA,的患者，尤其有微出血的证据（,MRI,），抗血小板药物是比华法林预防缺血性卒中更好的选择。,肝素所致的,ICH,对抗措施：给予,硫酸鱼精蛋白,快速使活化部分凝血激酶时间正常。,急性ICH的治疗及重新启动抗凝华发令相关的ICH,45,脑出血,/,脑室出血的外科治疗,开颅术,1,微创手术,2,早期血凝块清除,3,减压性开颅术,4,脑出血/脑室出血的外科治疗开颅术1微创手术2早期血凝块清除3,46,脑出血,/,脑室出血的外科治疗,微创手术,内镜抽吸术,溶栓治疗和血凝块的抽吸,其他机械设备及影像指导,脑出血/脑室出血的外科治疗,47,脑出血,/,脑室出血的外科治疗,早期血凝块清除,判断何时行手术治疗仍有争议。,焦点问题： “早期手术”概念中时间窗为多少？,“超早”期：,一些临床证据表明在超早期（,7,小时）进行手术，可能实际上能使患者受益。,12,小时内,24,小时内,48,小时内,96,小时内,脑出血/脑室出血的外科治疗早期血凝块清除,48,Thank You !,Thank You !,49,1,、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你努力的不够多。,2,、孤单一人的时间使自己变得优秀，给来的人一个惊喜，也给自己一个好的交代。,3,、命运给你一个比别人低的起点是想告诉你，让你用你的一生去奋斗出一个绝地反击的故事，所以有什么理由不努力,!,4,、心中没有过分的贪求，自然苦就少。口里不说多余的话，自然祸就少。腹内的食物能减少，自然病就少。思绪中没有过分欲，自然忧就少。大悲是无泪的，同样大悟无言。缘来尽量要惜，缘尽就放。人生本来就空，对人家笑笑，对自己笑笑，笑着看天下，看日出日落，花谢花开，岂不自在，哪里来的尘埃,!,5,、心情就像衣服，脏了就拿去洗洗，晒晒，阳光自然就会蔓延开来。阳光那么好，何必自寻烦恼，过好每一个当下，一万个美丽的未来抵不过一个温暖的现在。,6,、无论你正遭遇着什么，你都要从落魄中站起来重振旗鼓，要继续保持热忱，要继续保持微笑，就像从未受伤过一样。,7,、生命的美丽，永远展现在她的进取之中,;,就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中,;,像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中,;,像江河的美丽，是展现在它波涛汹涌一泻千里的奔流中。,8,、有些事，不可避免地发生，阴晴圆缺皆有规律，我们只能坦然地接受,;,有些事，只要你愿意努力，矢志不渝地付出，就能慢慢改变它的轨迹。,9,、与其埋怨世界，不如改变自己。管好自己的心，做好自己的事，比什么都强。人生无完美，曲折亦风景。别把失去看得过重，放弃是另一种拥有,;,不要经常艳羡他人，人做到了，心悟到了，相信属于你的风景就在下一个拐弯处。,10,、有些事想开了，你就会明白，在世上，你就是你，你痛痛你自己，你累累你自己，就算有人同情你，那又怎样，最后收拾残局的还是要靠你自己。,11,、人生的某些障碍，你是逃不掉的。与其费尽周折绕过去，不如勇敢地攀登，或许这会铸就你人生的高点。,12,、有些压力总是得自己扛过去，说出来就成了充满负能量的抱怨。寻求安慰也无济于事，还徒增了别人的烦恼。,13,、认识到我们的所见所闻都是假象，认识到此生都是虚幻，我们才能真正认识到佛法的真相。钱多了会压死你，你承受得了吗,?,带，带不走，放，放不下。时时刻刻发悲心，饶益众生为他人。,14,、梦想总是跑在我的前面。努力追寻它们，为了那一瞬间的同步，这就是动人的生命奇迹。,15,、懒惰不会让你一下子跌倒，但会在不知不觉中减少你的收获,;,勤奋也不会让你一夜成功，但会在不知不觉中积累你的成果。人生需要挑战，更需要坚持和勤奋,!,16,、人生在世：可以缺钱，但不能缺德,;,可以失言，但不能失信,;,可以倒下，但不能跪下,;,可以求名，但不能盗名,;,可以低落，但不能堕落,;,可以放松，但不能放纵,;,可以虚荣，但不能虚伪,;,可以平凡，但不能平庸,;,可以浪漫，但不能浪荡,;,可以生气，但不能生事。,17,、人生没有笔直路，当你感到迷茫、失落时，找几部这种充满正能量的电影，坐下来静静欣赏，去发现生命中真正重要的东西。,18,、在人生的舞台上，当有人愿意在台下陪你度过无数个没有未来的夜时，你就更想展现精彩绝伦的自己。但愿每个被努力支撑的灵魂能吸引更多的人同行。,1、不是井里没有水，而是你挖的不够深。不是成功来得慢，而是你,50,1,、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚持运动。人最失败的，莫过于对自己不负责任，连答应自己的事都办不到，又何必抱怨这个世界都和你作对？人生的道理很简单，你想要什么，就去付出足够的努力。,2,、时间是最公平的，活一天就拥有,24,小时，差别只是珍惜。你若不相信努力和时光，时光一定第一个辜负你。有梦想就立刻行动，因为现在过的每一天，都是余生中最年轻的一天。,3,、无论正在经历什么，都请不要轻言放弃，因为从来没有一种坚持会被辜负。谁的人生不是荆棘前行，生活从来不会一蹴而就，也不会永远安稳，只要努力，就能做独一无二平凡可贵的自己。,4,、努力本就是年轻人应有的状态，是件充实且美好的事，可一旦有了表演的成分，就会显得廉价，努力，不该是为了朋友圈多获得几个赞，不该是每次长篇赘述后的自我感动，它是一件平凡而自然而然的事，最佳的努力不过是：但行好事，莫问前程。愿努力，成就更好的你！,5,、付出努力却没能实现的梦想，爱了很久却没能在一起的人，活得用力却平淡寂寞的青春，遗憾是每一次小的挫折，它磨去最初柔软的心智、让我们懂得累积时间的力量；那些孤独沉寂的时光，让我们学会守候内心的平和与坚定。那些脆弱的不完美，都会在努力和坚持下，改变模样。,6,、人生中总会有一段艰难的路，需要自己独自走完，没人帮助，没人陪伴，不必畏惧，昂头走过去就是了，经历所有的挫折与磨难，你会发现，自己远比想象中要强大得多。多走弯路，才会找到捷径，经历也是人生，修炼一颗强大的内心，做更好的自己！,7,、“一定要成功”这种内在的推动力是我们生命中最神奇最有趣的东西。一个人要做成大事，绝不能缺少这种力量，因为这种力量能够驱动人不停地提高自己的能力。一个人只有先在心里肯定自己，相信自己，才能成就自己！,8,、人生的旅途中，最清晰的脚印，往往印在最泥泞的路上，所以，别畏惧暂时的困顿，即使无人鼓掌，也要全情投入，优雅坚持。真正改变命运的，并不是等来的机遇，而是我们的态度。,9,、这世上没有所谓的天才，也没有不劳而获的回报，你所看到的每个光鲜人物，其背后都付出了令人震惊的努力。请相信，你的潜力还远远没有爆发出来，不要给自己的人生设限，你自以为的极限，只是别人的起点。写给渴望突破瓶颈、实现快速跨越的你。,10,、生活中，有人给予帮助，那是幸运，没人给予帮助，那是命运。我们要学会在幸运青睐自己的时候学会感恩，在命运磨练自己的时候学会坚韧。这既是对自己的尊重，也是对自己的负责。,11,、失败不可怕，可怕的是从来没有努力过，还怡然自得地安慰自己，连一点点的懊悔都被麻木所掩盖下去。不能怕，没什么比自己背叛自己更可怕。,12,、跌倒了，一定要爬起来。不爬起来，别人会看不起你，你自己也会失去机会。在人前微笑，在人后落泪，可这是每个人都要学会的成长。,13,、要相信，这个世界上永远能够依靠的只有你自己。所以，管别人怎么看，坚持自己的坚持，直到坚持不下去为止。,14,、也许你想要的未来在别人眼里不值一提，也许你已经很努力了可还是有人不满意，也许你的理想离你的距离从来没有拉近过,.,但请你继续向前走，因为别人看不到你的努力，你却始终看得见自己。,15,、所有的辉煌和伟大，一定伴随着挫折和跌倒；所有的风光背后，一定都是一串串揉和着泪水和汗水的脚印。,16,、成功的反义词不是失败，而是从未行动。有一天你总会明白，遗憾比失败更让你难以面对。,17,、没有一件事情可以一下子把你打垮，也不会有一件事情可以让你一步登天，慢慢走，慢慢看，生命是一个慢慢累积的过程。,18,、努力也许不等于成功，可是那段追逐梦想的努力，会让你找到一个更好的自己，一个沉默努力充实安静的自己。,19,、你相信梦想，梦想才会相信你。有一种落差是，你配不上自己的野心，也辜负了所受的苦难。,20,、生活不会按你想要的方式进行，它会给你一段时间，让你孤独、迷茫又沉默忧郁。但如果靠这段时间跟自己独处，多看一本书，去做可以做的事，放下过去的人，等你度过低潮，那些独处的时光必定能照亮你的路，也是这些不堪陪你成熟。所以，现在没那么糟，看似生活对你的亏欠，其实都是祝愿。,1、想要体面生活，又觉得打拼辛苦；想要健康身体，又无法坚,51,