脑卒中的整体治疗课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑卒中的整体治疗,石河子人民医院神经内科,脑卒中的整体治疗石河子人民医院神经内科,1,卒中的特点与治疗对策,特点（五高）,发病率高,死亡率高,致残率高,复发率高,对策（五高）,一级预防,卒中单元,卒中单元,二级预防,早期治疗,康复治疗,早期治疗,防并发症,经济负担高,规范治疗,卒中的特点与治疗对策特点（五高）发病率高死亡率高致残率高复发,2,卒中的一级预防治疗,卒中的一级预防治疗,3,要求,早期,发现和控制,危险因素,对基础病的,治疗要求达标,对基础病的,治疗长期坚持,要求早期发现和控制危险因素,4,卒中常见的不可控制危险因素,1、年龄,55岁后每10年，增加1倍。,2、性别,男性高于女性30。,3、家族史,父母双方直系亲属发生心脑卒中60岁。,4、种族,亚洲人高于欧洲，北方高于南方。,卒中常见的不可控制危险因素1、年龄,5,卒中常见的可控制危险因素,1、高血压：,SDP,下降67,mmHg,发生率下降42,2、糖尿病：,危险增加,2,倍,3、心脏病：,4、高脂血症,5、脑供血动脉狭窄,6、高同型半胱氨酸血症,7、血液流变学改变,1、吸烟,2、肥胖,3、酗酒,4、久坐的生活方式,卒中常见的可控制危险因素1、高血压：1、吸烟,6,无声的杀手,无声的杀手,7,高血压的诊断,种类,收缩压,舒张压,理想,120,80,正常,130,180,or,110,治疗达标目标血压,140, 90,DM、,年轻人目标, 130, 80,高血压的诊断种类收缩压舒张压理想12080正常13055岁；女55岁）,、吸烟,、脂质异常血症,CH6.5 mmol/L,LDL-C4.0 mmol/L,HDL-C(,男1.0；女55岁；女55岁),、腹性肥胖,(腹围：男102,cm；,女88,cm),、,C,反应蛋白10,mg/dl,用于心血管病分层的危险因素、血压水平,11,靶器官损害（TOD）,1、左心室肥厚,EKG：,电压38,mm；,时间2.44,ms,心超：左室质量指数（男125;女110,g/m,2,）,2、动脉壁增厚的超声依据,颈动脉内膜中层厚度0.9,mm,颈动脉有动脉粥样硬化斑块,3、血清肌酐轻度升高,男115133,umol/L,女107 124,umol/L,4、微量蛋白尿,30300,mg/24h,白蛋白肌酐（,男2.5；女3.5,mg/mmol,）,靶器官损害（TOD）1、左心室肥厚,12,糖尿病,（,）,、空腹血糖：7.0,mmol/L,、餐后血糖: 11.1,mmol/L,糖尿病（）、空腹血糖：7.0mmol/L,13,相关临床情况（,ACC）,1、脑血管疾病,缺血性脑卒中,脑出血,短暂性脑缺血发作,2、心脏疾病,心肌梗死,心绞痛,冠状动脉重建,充血性心衰,3、肾脏疾病,糖尿病肾病,肾功损害,（男133 女124,umol/L,）,蛋白尿（300,mg/24h）,4、周围血管病,5、严重的视网膜病变,视网膜出血或渗出,视乳头水肿,相关临床情况（ACC）,14,高血压的危度分层,危险,因素,正常,血压,正常,高值,级,高血压,2级,高血压,3级,高血压,无,危险因素,平均,危险,平均,危险,低度,危险,中度,危险,高度,危险,个,危险因数,低度,危险,低度,危险,中度,危险,高度,危险,极高,危险,个,危险因数,中度,危险,高度,危险,高度,危险,极高,危险,极高,危险,高度,危险,极高,危险,极高,危险,极高,危险,极高,危险,高血压的危度分层危险正常正常级2级3级无平均平均低度中度高,15,未来10年心血管病的绝对危险性,低危,中危,高危,极高危,发生心血管病事件,30%,发生致死性心血管病事件,8%,未来10年心血管病的绝对危险性低危中危高危极高危发生心血管病,16,高血压的治疗方法,改变生活方式,多吃水果、蔬菜,低脂饮食,增加活动,戒烟,适度饮酒,药物治疗,ACEIARBs,利尿剂,-,受体阻滞剂,CCB,高血压的治疗方法改变生活方式药物治疗,17,高血压的药物治疗时间,危险分层,药物治疗时间,极高危,立即开始药物治疗,高危,立即开始药物治疗,中危,观察其他危险因素,监测血压36个月,仍,140/90,药物治疗,低危,观察其他危险因素,监测血压612个月，仍,150/90,药物治疗,高血压的药物治疗时间危险分层药物治疗时间极高危立即开始药物治,18,甜蜜的杀手,甜蜜的杀手,19,糖尿病诊断标准,1、,FPG,的分类,7.0 糖尿病（需另一天证实）,2、2,HPG,的分类,11.1,糖尿病（需另一次证实）,3、DM,的诊断标准,糖尿病症状+随机血糖（11.1）、或,FPG（7.0）,或,2HPG(11.1),症状不典型，需另一天证实,糖尿病诊断标准1、FPG的分类,20,糖尿病,控制目标,监测项目,理想,尚可,较差,FPG,4.46.1,7.0,2,HPG,4.48.0,10.0,HBAc,8.0,BP,160/95,EMI,(Kg/m,2,),25(,男,),27,24(,女,),26,TG,4.5,6.0,HDL-C,1.1,1.10.9,0.9,GH,1.5,2.2,LDL-C,4.5,糖尿病控制目标 监测项目理想尚可较差FPG4.46.15.72,6.24,3.64,4.16,5.2,5.72,3.12,3.64,4.68,5.2,2.6,3.12,70%,有症状者狭窄程度50%,手术方法,血管内膜剥离术（,CEA）,放置支架（,PTA）,无症状性颈动脉狭窄1、诊断,29,高同型半胱氨酸血症,1、目前新疆可以检查,2、治疗方法,小剂量的,VB1、VB6、VB12、,叶酸,高同型半胱氨酸血症1、目前新疆可以检查,30,卒中的二级预防治疗,卒中的二级预防治疗,31,1、抗血小板聚集,阿斯匹林 0.1,qd,氯吡格雷,2、降血脂,辛伐他汀,普伐他汀,3、控制危险因素,降血压：,ACEI,降血糖：,戒烟等,4、掌握卒中发作前的预警先兆,1、抗血小板聚集,32,卒中发作前的预警先兆,1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧；,2、突然出现的说话或理解困难；,3、突然出现的单或双眼视觉障碍；,4、眩晕（休息时持续存在的旋转感）；,5、突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难；,6、其他症状；,卒中发作前的预警先兆1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，,33,1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧,（1）,整个身体一侧，面、上肢和下肢(偏瘫),（2）,单个上肢或下肢(单瘫),2、突然出现的说话或理解困难,（1）,表达或理解困难(失语),（2）,言语含糊不清(构音障碍),1、突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧,34,3、突然出现的单或双眼视觉障碍,（1）,单眼视觉缺失,（2）,一侧视觉缺失,（3）,双侧视觉缺失,4、眩晕,（1） 休息时持续存在的旋转感。,（2） 单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个其它的脑血管病症状存在,3、突然出现的单或双眼视觉障碍,35,5、突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难,（1）,站立或行走时平衡障碍(躯干共济失调),（2）,上肢或下肢协调困难(肢体共济失调),上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合,6、其它症状包括,（1）,突然、严重、不明原因的头痛,（2）,突然意识水平的下降,（3） 发作性记忆丧失,注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛,5、突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡或协调困难,36,卒中单元,卒中单元,37,卒中单元的定义,集脑卒中的急诊、诊断、治疗、康复、预放和科研为一体的综合管理模式,卒中单元的定义 集脑卒中的急诊、诊断、治疗、康复、,38,卒中单元的特点,1、抢救及时：,突出时间就是大脑,从就诊到治疗30分钟内完成,2、诊断全面：,卒中的性质、程度、类型、时相、,卒中的病因、危险因素,卒中的合并症、并发症、全身状况,3、治疗系统,内科治疗：神经内科、心血管内科、糖尿病专科、急诊科,外科治疗：神经外科 神经介入,康复治疗：神经康复小组,影响学专业：,4、操作规范,强调临床路径,强调循征医学,卒中单元的特点1、抢救及时：,39,卒中单元的目的,1、降低卒中病死率,2、降低卒中致残率,卒中单元的目的1、降低卒中病死率2、降低卒中致残率,40,脑卒中治疗中存在的问题,1、脑卒中基础治疗,2、脑梗死的特殊治疗,3、脑出血的特殊治疗,4、康复治疗,脑卒中治疗中存在的问题1、脑卒中基础治疗,41,一般处理中的问题,一般处理中的问题,42,一、常规建立静脉通道,二、控制血糖,三、保持气道通气,四、控制血压,五、控制体温,六、维持水及电解质平衡,七、高颅压的治疗,八、癫痫的治疗,九、其他药物治疗,一、常规建立静脉通道,43,一、常规建立静脉通道,1、输什么液：输生理盐水或林格氏液,2、输液速度：50,ml/min,3、,为什么这样做？,含糖液为低渗液，增加脑水肿的危险,许多病人可能有糖尿病，加重病情,输液速度过快，增加脑水肿的危险,一、常规建立静脉通道1、输什么液：输生理盐水或林格氏液,44,二、控制血糖,1、控制指标：79,mmol/L,左右,2、,用药指标：随机,BS11.1mmolL,3、,降糖方法：胰岛素（强化治疗）,4、降糖理由,脑卒中可使原有的糖尿病加重,高血糖水平对脑卒中不利,胰岛素有利于脑卒中的康复,二、控制血糖1、控制指标：79 mmol/L左右,45,三、保持气道通气,1、吸氧指标：,SO290%,2、,气管插管指征：,病理性呼吸,严重低氧血症（,PO250mmHg）,较高误吸危险的昏迷病人,明显呼吸困难,3、气管切开指征：,气管插管2周,昏迷时间2周,肺部并发症2周,三、保持气道通气1、吸氧指标：SO2 220、DBP 120 、 MAP130 mmHg,8、需要溶栓者,降血压指征原则上不降压（ 3天内）下列情况降压,50,降压方法(溶栓者,),时限,BP,程度,治疗方法,溶栓前,SBP185,DBP110,拉贝洛尔、硝酸甘油、,依那普利,溶栓后,DBP140,硝酸甘油,SBP180DBP105,拉贝洛尔1020,mg iv,可反复加倍至最大剂量150,mg,SBP230DBP140,拉贝洛尔；若拉贝洛尔不能控制，用硝普钠,降压方法(溶栓者)时限BP程度治疗方法溶栓前SBP185拉,51,降压方法(非溶栓者,),BP,程度,治疗方法,DBP140,硝酸甘油0.5,ug/(kgmin) ivgtt，,SBP105、ABP130,急性心肌梗死、动脉夹层分离、严重充血性心衰和高血压脑病时才提示进行降压治疗,SBP220、DBP121、ABP130,拉贝洛尔1020,mg iv/(12min) ，,每隔20分钟，可反复加倍,，,或卡托普利12.5,mg,含服，或可乐定、或乌拉地尔。,降压方法(非溶栓者)BP程度治疗方法DBP140硝酸甘油0,52,低血压的处理,1、首先补液,使用等张盐或胶体液，,监测中心静脉压或肺动脉楔压。,持续低血压与血容量不足有关，持续加压静点，,目标：,SBP,90mrnHg,2、药物治疗,多巴胺220,ug(kgmin),去甲肾上腺素0.050.2,ug(kgmin),苯福林210,ug (kgmin),低血压的处理1、首先补液,53,五、控制体温,1、体温38.5,用对乙酰氨基酚650,mg,或物理降温，尽快将体温降至37.5以下。,2、对发热或有感染危险的病人进行适当的培养和涂片(气管、血液和尿液)，给予抗生素。,3、如果使用脑室导管，应进行,CSF,分析，检查有无脑膜炎征象，如果存在，进行适当的抗生素治疗。,4、意义：发热增加梗死的体积影响卒中的预后。许多病人卒中后出现感染，而感染对卒中不利。,五、控制体温1、体温38.5,用对乙酰氨基酚650mg或,54,六、维持水及电解质平衡,1、维持液体及电解质的平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血流动力学特性改变。如果考虑血容量不足导致的低血压，加重脑缺血。,2、液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水(尿量加500,ml，,发热病人每增加1，增加300,m1,液量)。如果液体过量，将导致肺水肿、心源性呼吸困难，并加重脑水肿。,六、维持水及电解质平衡1、维持液体及电解质的平衡，以防血液浓,55,3、在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300500,ml/d)。,4、,每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平。维持正常的血浆渗透压在300320,mosm/L。,通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。,5、随着病情的发展，抗利尿激素分泌不足可引起低钠血症(,IADH,综合征)，此时可限制液体入量或给予高钠液体。,6、如果给予胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。,3、在颅内压升高时，建议维持体液轻度负平衡(约300500,56,七、高颅压的治疗,1、头位抬高2030。,2、保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。,3、避免静脉内输注含糖溶液和或低渗溶液。,4、维持正常体温。,5、渗透压治疗(如果有指征)：,（1）10的甘油盐水4,*250m1,静脉注射；,（2）甘露醇(,mannit01)：250500ml，ivgtt，q46h；,（3）血容量正常，血清渗透压高时,；,速尿静推,。,6、插管：正常通气(保持,c02,分压在35-40,mmHg)。,七、高颅压的治疗1、头位抬高2030。,57,八、癫痫的治疗,卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。,首选抗惊厥药：安定,(5mg，,大于2,min，,最大量10,mg)，,静脉。可反复应用，随后应改用长效抗惊厥药。,八、癫痫的治疗卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫,58,其它药物治疗措施(镇静、止痛、止吐),许多病人有情绪激动的表现，这会对病人、看护者和家庭造成痛苦，并可能导致自伤。,躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。,推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮草类最好。,必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要，止吐剂治疗呕吐。,其它药物治疗措施(镇静、止痛、止吐)许多病人有情绪激动的表,59,脑梗死的特殊治疗,脑梗死的特殊治疗,60,脑梗死的特殊治疗,一、溶栓治疗,二、抗凝治疗,三、降纤治疗,四、抗聚治疗,五、神经保护,六、中药治疗,脑梗死的特殊治疗一、溶栓治疗,61,一、溶栓治疗,1、治疗指征,2、治疗方法,3、治疗并发症,一、溶栓治疗1、治疗指征,62,溶栓治疗的适应证,1、明确诊断为急性缺血性卒中,2、 发病6小时内,3、 年龄1875岁,4、影像学检查存在缺血半暗带,溶栓治疗的适应证1、明确诊断为急性缺血性卒中,63,溶栓治疗的绝对禁忌证,1、脑梗死程度,TIA,或迅速好转的卒中以及症状轻微者；,2、脑部病变,1：病史和体检符合蛛网膜下腔出血；,2：CT,检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、,AVM,3：两次降压治疗后血压仍高于185110,mmHg；,3、出血情况,1：,在过去14天内有大手术和创伤；,2：活动性内出血；,3：7天内进行过动脉穿刺；,4：病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病(,PT15s，INR1.4，PTT40s，,血小板10010,9,L）,5：,正在应用抗凝剂或卒中发作前48小时内应用肝素者。,溶栓治疗的绝对禁忌证1、脑梗死程度,64,溶栓治疗的相对禁忌证,1、脑梗死的程度,1：意识障碍；,2：,CT,显示早期大面积病灶(超过,MCA,分布区的13)；,2、神经系统病史,1：2月内进行过颅内和脊髓内手术；,2：过去3个月患有卒中或头部外伤；,3：,卒中发作时有癫痫；,4：以往有脑出血史；,3、全身出血史,病前21天有消化道和泌尿系出血；,4、全身情况,1：,BS2.7mmo1L,或22.2,mmol/L,2：妊娠；、心内膜炎、急性心包炎；严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭。,溶栓治疗的相对禁忌证1、脑梗死的程度,65,溶栓治疗的指征,1、,CT,上没表现责任病灶的脑梗死,2、发病时间6小时内，进展性中风12小时内,3、年龄75岁,4、无意识障碍，（后循环除外）,5、治疗前,BP1小时,）,7、,无出血性疾病及出血素质,8、患者或家属同意,溶栓治疗的指征1、CT上没表现责任病灶的脑梗死,66,静脉溶栓治疗的方法,1、尿激酶溶栓,第一步：尿激酶50万,U + NS10ml iv st,第二步：尿激酶100万,U+ NS250ml ivggt 3060min,2、,扩容治疗：,706代血浆：500,ml,20%,甘露醇250,ml,临时静滴,3、序贯的抗凝或抗聚治疗,抗凝治疗：24小时后用低分子肝素一疗程,抗聚治疗： 24小时后用阿斯匹林 0.3,qd,静脉溶栓治疗的方法1、尿激酶溶栓,67,溶栓治疗的并发症,1、脑梗死后出血转化,常发生于溶栓治疗后3天内,常见表现：突然意识障碍、血压升高、头痛呕吐、肢体障碍加重者,。,常见原因,2、缺血性再灌注性损伤,常发生于溶栓治疗后3天内,常见表现：,NIHSS,评分再恶化（最初改善2分后，再恶化2分；或与基线评分比较恶化4分）,3、再闭塞,常发生于溶栓治疗后3天内,常见表现,溶栓治疗的并发症1、脑梗死后出血转化,68,二、抗凝治疗,1、治疗指征,2、治疗方法,3、治疗并发症,二、抗凝治疗1、治疗指征,69,抗凝治疗的指征,1、频繁发作的,TIA,2、进展性中风,3、溶栓后防止再闭塞,4、脑栓塞合并慢性房颤,抗凝治疗的指征1、频繁发作的TIA,70,抗凝治疗的绝对禁忌症,1、病情较重：,最初,NIHSS,评分15。,2、,CT,表现异常：,有任何出血征象,有大面积缺血性脑梗死的征象,3、凝血机制异常,APTT 40s,INR 1.4,血小板10010,9,L,抗凝治疗的绝对禁忌症1、病情较重：,71,抗凝治疗的相对禁忌证,1、脑部疾病：,大面积脑梗死、脑部肿瘤、脑动脉瘤,2、心脏疾病,大于6,cm,的腹主动脉瘤、发热、新出现的心脏杂音(是否为脓毒性的栓子栓塞所致)、,SBP210mmHg,3、出血性疾病,血小板减少症、近期手术创伤、脑出血或严重的胃肠道出血、脂肪栓塞。,抗凝治疗的相对禁忌证1、脑部疾病：,72,抗凝治疗的药物及使用方法,1、肝素,1、治疗目标：,PTT,达到6080,2、使用剂量：30005000,U。,3、,初始速度：每小时,l 000U；,4、,依据,PTT,监测，调整速度，达到,PTT,指标,5、达标后可用法华林的维持剂量,2、法华林,1、治疗目标：,INR 23,2、初始剂量：56,mg qd(23,天）,3、,维持剂量：2.53,mg qd；,4、,依据,INR，,调整剂量,，,3、低分子肝素,1、0.4,ml ih bid*5,天后改 0.4,ml ih bid *5d,2、,无需监测,抗凝治疗的药物及使用方法1、肝素,73,根据PTT调整肝素剂量表,PTT,剂量调整,120,停肝素，2小时内复查，确定是否为超常状态,100119,维持原剂量2小时；然后每小时减量200,U，4,小时内复查,PTT,9099,每小时减量200,U,8089,每小时减量100,U,6079,剂量不变,5059,每小时增加100,U,4049,每小时增加200,U,40,剂量3000,U，,每小时增加200,U，4,小时内复查血凝状态,根据PTT调整肝素剂量表 PTT剂量调整120停肝素，2小,74,抗凝治疗的并发症,常见并发症：胃肠道出血,预防措施：,1、反复多次检查全血细胞记数、大便潜血。,2：监测相应的凝血指标(,PT、PTT,或抗因子,Xa),抗凝治疗的并发症常见并发症：胃肠道出血,75,三、降纤治疗,1、治疗指征,2、治疗方法,3、治疗并发症,三、降纤治疗1、治疗指征,76,降纤治疗的指征,1、缺血性脑血管病（急性期）,2、治疗时间越早越好,3、特别是纤维蛋白原增高者,降纤治疗的指征1、缺血性脑血管病（急性期）,77,降纤治疗的禁忌症,1、有颅内出血者,2、凝血机制异常者,FP,40s,INR,1.4,血小板10010,9,L,3、有全身出血倾向者（同上）,4、对此药过敏者,降纤治疗的禁忌症1、有颅内出血者,78,降纤治疗的药物及方法,使用药物：降纤酶（东菱迪芙）,治疗目标：纤维蛋白原达到1.30.8,g/L,使用方法：,初始剂量：10,u ivggt,维持剂量：5,u ivggt,隔日一次 用35次,序贯性联合治疗：,降纤治疗的药物及方法使用药物：降纤酶（东菱迪芙）,79,降纤治疗的并发症,颅内出血,全身性出血,降纤治疗的并发症颅内出血,80,四、抗聚治疗,1、治疗指征,2、治疗方法,3、治疗并发症,四、抗聚治疗1、治疗指征,81,抗聚治疗的指征,1、不能溶栓的脑梗死者,2、溶栓24,H,后的脑梗死,3、需二级预防的脑梗死,抗聚治疗的指征1、不能溶栓的脑梗死者,82,抗聚治疗的禁忌症,脑出血性疾病,全身出血性疾病,血小板计数或功能异常,阿司匹林过敏,抗聚治疗的禁忌症脑出血性疾病,83,抗聚治疗的药物和使用方法,阿斯匹林,治疗剂量：0.10.3,g qd （,急性期）,维持剂量：0.050.1,g qd （,终身）,抵克力得：0.,75g qd,玻立维: 0.,75g qd,阿昔单抗:,奥扎格雷:80,mg bid ivgtt (2,周),抗聚治疗的药物和使用方法阿斯匹林,84,五、神经保护,可能有效的药物,1、胞二磷胆碱：12,g,日,2、脑复康,3、硫酸镁,4、银杏制剂,5、钙拮抗剂,使用方法：最好联合用药。,五、神经保护可能有效的药物,85,六、中药治疗,常用的中药（无循征依据）,1、复方丹参,2、脉络宁,3、血塞通,4、银杏叶液,5、葛根素,六、中药治疗常用的中药（无循征依据）,86,脑梗死的个体化治疗,原因,主要治疗方法,血栓形成,溶栓、抗凝、降纤、抗聚,栓塞,抗凝、血管扩张剂,腔梗,血管扩张剂、改变红细胞变形性药物,低灌注,扩容、升血压,血管炎,抗凝、抗聚、抗炎、激素,脑梗死的个体化治疗原因主要治疗方法血栓形成溶栓、抗凝、降纤、,87,脑出血的特殊治疗,脑出血的特殊治疗,88,脑出血治疗过三关,1、超急性期：血肿扩大,2、急性期：颅内高压、各种并发症,3、亚急性期：康复和康复并发症,脑出血治疗过三关1、超急性期：血肿扩大,89,脑出血的特殊治疗,1、防止血肿扩大,2、血肿清除术,3、控制颅内高压,4、出血病因治疗,5、保护脏器功能，防止并发症,脑出血的特殊治疗1、防止血肿扩大,90,防止血肿扩大,1、发生时间,24小时内,特别是发病后6小时内,2、处理原则,1、镇静处理,2、控制血压,3、防止过度脱水,4、止血药的应用（新型）,防止血肿扩大1、发生时间,91,血肿清除术适应症,1、意识障碍程度,1、清醒不做,2、嗜睡可做,3、昏睡浅昏迷最好指征,4、深昏迷脑疝不作,2、血肿部位与血肿量,1、壳核出血30,ml,2、,丘脑出血15,ml,3、脑叶出血50,ml,4、小脑出血10,ml,血肿清除术适应症1、意识障碍程度,92,血肿清除术,微创颅内血中抽吸术,外科手术颅内血肿清除术,血肿清除术微创颅内血中抽吸术,93,出血病因治疗,1、药物致凝血机制异常的选药,法华林：维生素,K、,冻干血浆,肝素：鱼精蛋白,尿激酶：鱼精蛋白、6-氨基乙酸,降纤酶：新鲜血浆、 6-氨基乙酸,2、全身疾病致凝血机制异常的选药,血小板功能障碍：新鲜血浆（7日内）,血友病：凝血因子,VIII,出血病因治疗1、药物致凝血机制异常的选药,94,保护脏器功能，防止并发症,常见的并发症,1、呼吸道感染,2、上消化道出血,3、急性肾衰,4、心功能异常,5、内环境紊乱,水电酸碱平衡失,缺氧和或二氧化碳潴留,保护脏器功能，防止并发症常见的并发症,95,呼吸道感染的防治,1、加强呼吸道护理,翻身、扣背、吸痰、口腔护理,2、雾化吸入,3、使用抗生素,指征：感染；慢支；昏迷,用药：舒巴坦 4,g ，q12h.,4、必要时早期气管插管,呼吸道感染的防治1、加强呼吸道护理,96,上消化道出血的预防治疗,1、早期进食,2、观察早期出血症象,呃逆,鼻饲管回抽有无出处血,血压变化,尿素氮增高,呕吐咖啡色胃内物或黑便,3、有效治疗,质子泵抑制剂：洛塞克,胃粘膜保护剂：硫糖铝,局部止血：正肾素,4、早期预防性用药,丘脑出血,脑干出血,出血较重者,5、输血治疗,影响到血容量变化,血色素下降,上消化道出血的预防治疗1、早期进食4、早期预防性用药,97,急性肾衰的预防治疗,1、正确使用脱水治疗,脱补平衡,快脱慢补,甘露醇不超量使用,2、观察有无慢性肾功不全、肾脏疾病,3、经常观察肾功能变化,4、每日观察有无过度脱水,皮肤、尿量、血压、体温,5、肾功能异常,停用甘露醇,换用甘油、速尿、白蛋白等,急性肾衰的预防治疗1、正确使用脱水治疗,98,心功能异常,常见问题,心律失常,心绞痛,心衰,心功能异常常见问题,99,内环境紊乱的预防,1、勤观察,2、随时处理,内环境紊乱的预防1、勤观察,100,康复治疗,一、肢体运动功能障碍的康复治疗,二、吞咽困难的康复治疗,三、失语症的康复治疗,四、常见康复相关并发症的治疗,康复治疗一、肢体运动功能障碍的康复治疗,101,一、肢体瘫痪的早期康复,1、良性肢位的摆放,2、体位变换的训练,3、关节的被动活动,4、坐位平衡训练,5、行走训练,6、,日常生活活动能力训练,一、肢体瘫痪的早期康复1、良性肢位的摆放,102,良性肢位的摆放,目的,预防关节损伤,预防关节痉挛,诱发分离运动,方法,健侧卧位,患侧卧位,仰卧位,不良肢位特点,良性肢位的摆放目的方法,103,体位变换的训练,目 的（四大目的）,预防褥疮,缓解痉挛,提高运动功能和训练意识,提高日常生活能力，减少护理工作量,方 法（五大内容）,包括翻身、起坐、移动、搭桥、旋转。,具体运动包括被动、辅助和主动训练。,体位变换的训练目 的（四大目的）方 法（五大内容）,104,关节的被动活动,1、关节运动的内容,上肢关节活动度训练,下肢关节活动度训练,上、下肢主动运动,2、运动训练的要求,在无随意运动时；主进行被动运动+观念训练+输入正常运动模式。,出现随意运动时；逐渐加入主动运动，减少被动活动（辅助活动）；抑制异常运动模式。,关节的被动活动1、关节运动的内容,105,坐位平衡训练,辅助站起,训练,前后平衡,训练,侧方平衡,训练,旋转平衡,训练,独立站起,训练,Bobath,握手,坐位平衡训练辅助站起前后平衡侧方平衡旋转平衡独立站起Boba,106,行走训练,1、支撑力训练,重心转移,站位平衡,2、关节运动训练,膝关节运动,髋关节运动,行走训练1、支撑力训练,107,日常生活活动能力训练,进食,梳洗,更衣,入浴,移乘,入厕,日常生活活动能力训练进食梳洗更衣入浴移乘入厕,108,二、吞咽困难的康复治疗,目的：,维持病人的基本营养进入,预防吸入性肺炎的发生,方法：,吞咽功能训练法,间隙性口腔食道进食法（,OE）,鼻饲,胃造瘘管道进食法,二、吞咽困难的康复治疗目的：,109,吞咽功能训练法,1、刺激训练,冰块刺激颈部、颊部和咽喉部。,刷子按摩颈部、颊部和咽喉部。,2、吸气训练,小口呼吸,吸管吸气,3、颈部关节活动训练,吞咽功能训练法1、刺激训练,110,代偿方法,1、把食物送进口腔，用手把口唇闭合。,2、改进餐具,3、调整进食食物的性质和量,4、进食体位：躯干后屈、颈部前屈，向健侧倾斜，把食物放入健侧颊部，用手推患侧的口腔及颊部。,代偿方法1、把食物送进口腔，用手把口唇闭合。,111,四、常见康复相关并发症的治疗,中风肩（肩周炎）,中风手,肘关节屈曲,足内翻,四、常见康复相关并发症的治疗中风肩（肩周炎）,112,END,END,113,PPT,制作思路及技巧,114,PPT制作思路及技巧114,114,调研后，发现大家在,PPT,制作过程中的主要问题有如下几类：,逻辑结构问题,制作技巧问题,辅助呈现问题,115,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑,115,学习目标：,PPT,内容：逻辑性强，清晰度高,PPT,版面：主题鲜明，整洁美观,PPT,动画：理解功能，方便呈现,116,学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明,116,PPT,内容如何更有逻辑性？,PPT,内容逻辑化原理,PPT,内容逻辑化基本格式,117,PPT,的逻辑性,PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理117PPT的,117,PPT,应用场景,产品展示,内部培训,工作汇报,销售提案,118,PPT,的逻辑性,PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案118PPT的,118,讨论：,请同事为我们做个公司介绍，,听听看你都记住了什么？,小要求：,1,、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；,2,、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。,119,PPT,的逻辑性,讨论：小要求：119PPT的逻辑性,119,PPT,：,如何确定主题方向和逻辑结构呢？,120,PPT,的逻辑性,PPT：120PPT的逻辑性,120,目标,分解目标,如何达到的方法,首先，从目的出发,其次，分角度去拆解,最后，从各角度去思考,121,PPT,的逻辑性,目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解,121,PPT,制作的课件,目标：教会学员,PPT,制作的方法,调研中发现学员需要解决的问题挺多：,1,、逻辑问题；,2,、版面问题；,3,、技巧问题；,4,、呈现问题,5,、初学者，什么都需要；,根据大多数学员的问题，小时的课程时间：,1,、逻辑问题,2,、版面设计,3,、部分技巧,相应的方法：,1,、查找合适的案例,2,、学会相应的方法,3,、设计讲的思路和顺序,1,2,2,3,122,PPT,的逻辑性,PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员,122,工作汇报,目标：,14,年营销部门的工作汇报,1,2,分解目标,业务情况,客户维护情况,内部管理情况,3,如何达到的方法,汇总相关业务数据,汇总,14,年的相关客户信息并分类,汇总,14,年的内部人员配置及管理情况,123,PPT,的逻辑性,工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3,123,金字塔原理在,PPT,制作中的应用,主论点,分论点,A,分论点,B,分论点,C,子论点,1,子论点,2,子论点,3,子论点,4,子论点,5,子论点,6,规则一：,主论点对分论点进行概括,规则二：,同一组的分论点按逻辑顺序组织,规则三：,同一组的论点必须属于同一范畴,124,PPT,的逻辑性,金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C,124,金字塔逻辑结构的有力工具,提炼关键词,时间工具,地点工具,三角工具,125,PPT,的逻辑性,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三,125,时间工具,举 例,14,年业务节节高升,1,季度、,2,季度、,3,季度、,4,季度,今天的工作安排紧凑饱和,上午、中午、下午,高层研讨会议圆满成功,会议前、会议中、会议后,主题,+,时间工具关键词,试试看！,126,PPT,的逻辑性,时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看,126,地点工具,14,年业务节节高升,南区、北区、东区,今天的工作安排紧凑饱和,办公室、餐厅、会议室,高层研讨会议圆满成功,接待处、会议室、餐厅,主题,+,地点工具关键词,试试看！,127,举 例,PPT,的逻辑性,地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！127,127,三角工具,14,年业务节节高升,新产品、老产品、创新产品,今天的工作安排紧凑饱和,年度总结、会议记录、明年计划,高层研讨会议圆满成功,时间、人员、流程,主题,+,三角工具关键词,试试看！,128,举 例,PPT,的逻辑性,三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！128,128,PPT,内容完整的基本格式,总,分,总,129,PPT,的逻辑性,PPT内容完整的基本格式总分总129PPT的逻辑性,129,小练习,每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲,130,PPT,的逻辑性,小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲1,130,PPT,内容版面如何更美观？,关键页的设计,如何排版,131,PPT,的美观性,PPT内容版面如何更美观？关键页的设计131PPT的美观性,131,关键页设计,封面,目录页,过渡页,正文页,封底,132,PPT,的美观性,关键页设计封面目录页过渡页正文页封底132PPT的美观性,132,关键页设计,封面,1,主标题,2,副标题,3,LOGO/,公司名称,4,作者姓名,/ID,人力资源部王丫丫,133,PPT,的美观性,关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作,133,封面设计要素一般是：,图片,/,图形,/,图标,+,文字,/,艺术字,；,设计要求,简约、大方,，突出主标题，弱化副标题和作者,ID,，高端水平还要求有,设计感,或,艺术感,；,图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，,避免毫无关联的引用,；,封面图片的颜色也尽量和,PPT,整体风格的颜色保持一致；,封面是一个独立的页面，可在母版中设计（,如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框,）。,134,关键页设计,封面,PPT,的美观性,封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；134关,134,简单图文型,多图型设计,设计感风范,PNG,图片型,1,2,3,4,135,关键页设计,封面,PPT,的美观性,简单图文型1234135关键页设计封面PPT的美观性,135,136,关键页设计,封面,PPT,的美观性,136关键页设计封面PPT的美观性,136,人力资源部,1,致谢,2,作者信息,137,关键页设计,封底,PPT,的美观性,人力资源部1致谢2作者信息137关,137,封底的设计要和封面保持不同，避免给人,偷懒,的感觉；,封底的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和封面保持一致；,封底的图片（非指作者照片）同样需要和,PPT,主题,保持一致，或选择,表达致谢,的图片；,如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个,通用的封底,。,138,关键页设计,封底,PPT,的美观性,封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；138关键页,138,4,左右图文型,简单设计型,win8,风格型,艺术设计型,1,2,3,139,关键页设计,封底,PPT,的美观性,4左右图文型123139关键页设计封底PPT的美观性,139,3,页码,2,页面标识,1,目录,140,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,3页码2页面标识1目录140关键页设计目录页PPT的美,140,传统型目录,图文型目录,图表型目录,创意型目录,141,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录141关键页设计,141,传统型目录：,局部设计出新意，画面不足配上图。,142,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。142关键页设计,142,图文型目录：,一图一文绝妙配，各种组合显创意。,143,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。143关键页设计,143,图表型目录：,严谨图表灵活用，信手拈来有创意。,144,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。144关键页设计,144,创意型目录：,灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。,145,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。145关键页设计,145,目录页标识设计的方法是：,灵活利用,PPT,整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。,方法一：,页面标识放在大色块中。,146,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标,146,方法二：,以边角点缀的形式呈现页面标识。,147,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。147关键页设计,147,方法三：,页面标识借助其他页面要素融入版面。,148,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。148关键页设计,148,PPT,页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在,母版,中设计页码，设计的方法是：,将找一个有页码的,PPT,，将其母版中页码所对应的,“,”,符号拷贝到自己,PPT,需要放页码的母版中对应位置就可以了。,149,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码,149,150,2,章节名称,1,页面标识,3,章节内容,4,页码,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,1502章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过,150,151,一个,PPT,中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。,不仅仅是,PPT,，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。,过渡页的,页面标识,和,页码,一般和目录页保持完全的统一；,过渡页的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；,与,PPT,布局相同的过渡页，可以通过,颜色对比,的方式，展示当前课题进度；,独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的,内容提纲,。,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,151一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过,151,152,1,2,3,独特设计的过渡页，展示课程纲要；,图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；,普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,152123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计,152,153,1,一级标题,2,二级标题,4,LOGO,3,页码,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,1531一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标,153,154,标题栏顾名思义是展示,PPT,标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让,PPT,的受众能够随时了解当前内容在整个,PPT,中的位置，,仿佛给,PPT,的每一页都安装了一个,GPS,，这样，,PPT,的受众就能牢牢地跟上,PPT,表述者的思路了。,标题栏是一个,PPT,主要风格的体现，设计要点如下：,各章节共同部分在母版中“,Office,主题,”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；,如果,PPT,课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计,两级标题,；,标题栏一定要简约、大气，最好能够具有,设计感,或,商务风格,；,标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，,不要把逻辑搞混,。,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,154标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都,154,155,1,传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；,3,网页导航式的标题栏。,2,一级标题独立背景式设计的标题栏；,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,1551传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页,155,156,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,156关键页设计标题栏PPT的美观性,156,157,请各组在大白纸上设计出关键页,封面封底目录页过渡页标题栏,157请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页,157,158,如何排版,幻灯片母版,PPT,母版的作用,美观的排版,排版的要素,PPT,的美观性,158如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素,158,159,如何排版,PPT,母版,打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。,母版设计什么？,字体、间距、,LOGO,和每页相同的图案。,