自发性气胸护理查房ppt课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,*,安徽省立医院,医学课件,护理查房,护理查房,病史简介,床号：,6,床,姓名：,杨xx,性别：,男,年龄：,20,岁,诊断,：,左侧自发性气胸,2,医学课件,病史简介床号：6床2医学课件,病史简介,患者一天前突发胸闷，伴胸痛，遂就诊当地医院，行胸片检查提示：左侧气胸，肺压缩,30%,，为求更好的诊治，于,11,月,4,日来我院就诊，门诊拟“左侧自发性气胸，肺大疱破裂可能”收住我科。病程中无发热，饮食及二便正常，体重无明显减轻。,3,医学课件,病史简介患者一天前突发胸闷，伴胸痛，遂就诊当地医院，行胸片检,病史简介,入院后医嘱给予积极完善相关检查，抗炎补液等对症处理,饮食给予清淡易消化,心理疏导,完善术前准备,择期手术,4,医学课件,病史简介入院后医嘱给予积极完善相关检查，抗炎补液等对症处理4,病史简介,生命体征,：,T 36.6 R14 P71 BP120/85,影像学检查,胸片提示：左侧气胸（肺组织被压缩约,50%,）,实验室检查,血常规：,LYMPH% 43.9%,、,NEUT% 43.4%,病理诊断：符合肺大疱改变,5,医学课件,病史简介生命体征：T 36.6 R14 P71 BP,病史简介,11.7,患者今日在全麻下行左侧侧肺大疱切除术，,18:00,安返病房，麻醉已醒，左侧放置一根胸引管，引流出血性液体，引流通畅。氧气,34L/min,吸入，予半卧位，妥善固定各管道，心电图示窦性心律、律齐。,治疗上遵医嘱予消炎、化痰、止痛、营养等对症处理,6,医学课件,病史简介11.7 患者今日在全麻下行左侧侧肺大疱切除术，18,病史简介,11.7,18:30 T36.4 P74 R20 BP102/80 SPO299%,20:45 P82 R19 SPO298%,倾倒,4,小时胸液,，左侧胸引管引流血性液体,80ml,右侧,90ml,听诊双肺呼吸音清,11.8,3:30 P70 R20,BP94/44,SPO299%,患者血压低汇报医生未予特殊处理，嘱观察,7:00 T36.9 P72 R19,BP94/44,SPO297%,汇报医生，医嘱予万汶,500ml,静脉滴注,9:00,患者搬回病房，期间无特殊病情变化,11.12,患者拔出右侧胸引管,11.13,患者拔出左侧胸引管，无不适主诉,11.14,患者出院,7,医学课件,病史简介11.7 18:30 T36.4 P74,定义,指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自发破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸,8,医学课件,定义指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小,病因,原发性,健康人,多见于瘦高体形的男性青壮年,继发性,COPD,、肺结核、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起细支气管的不完全阻塞，形成肺大,疱,破裂,其他,航空、潜水作业时无适当防护措施或从高压环境进入低压环境,9,医学课件,病因原发性 健康人,多见于瘦高体形的男性青壮年9医学课件,临床分型,胸膜破裂,胸腔内压力,临床类型,闭合性（单纯性） 交通性 (开放性） 张力性(高压性）,10,医学课件,临床分型胸膜破裂胸腔内压力临床类型闭合性（单纯性） 交,临床分型,闭合（单纯）性气胸,空气进入胸膜腔后，裂口随即关闭，胸膜腔与外界不在沟通,11,医学课件,临床分型闭合（单纯）性气胸11医学课件,临床分型,交通性,(,开放性,),气胸,胸膜腔持续与外界相通，空气自由进入胸腔,12,医学课件,临床分型交通性(开放性)气胸12医学课件,临床分型,张力,(,高压,),性,由于裂孔呈活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升,13,医学课件,临床分型张力(高压)性13医学课件,临床表现,症状,1,）胸痛,2,）呼吸困难,3,）咳嗽,4,）休克,14,医学课件,临床表现 症状14医学课件,临床表现,体征：,患侧胸部略饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减低，叩诊呈过度反响，语颤和呼吸音均减低或消失，口唇发绀，气管向健侧移位，心率增快，脉搏细弱等。,少量气胸或局限性气胸的体征常不太明显，叩诊仅有轻度反响增强，听诊呼吸音稍减低等。,15,医学课件,临床表现 体征：15医学课件,辅助检查,1.X,线检查 是诊断气胸最可靠的方法,2.CT,对胸腔内少量气体的诊断较为敏感,3.,胸膜腔造影,4.,胸腔镜,16,医学课件,辅助检查1.X线检查 是诊断气胸最可靠的方法16医学课,治疗要点,1.,保守治疗,2.,排气治疗,3.,手术治疗,17,医学课件,治疗要点1.保守治疗17医学课件,保守治疗,主要适用稳定型小量闭合性气胸,具体方法：严格卧床休息、给氧，支气 管痉挛者使用支气管扩张剂，酌情给予镇静镇痛等药物。,18,医学课件,保守治疗 主要适用稳定型小量闭合性气胸 18医学课件,排气治疗,1.,张力性气胸病情危急可行紧急排气,2.,胸腔穿刺抽气适用小量气胸，呼困较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸。,3.,胸腔闭式引流适用不稳定气胸，呼困明显，交货张气胸，反复发生气胸的病人,19,医学课件,排气治疗1.张力性气胸病情危急可行紧急排气19医学课件,手术治疗,1.,胸腔镜,2.,开胸术,20,医学课件,手术治疗20医学课件,治疗要点,通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像监视辅助下完成过去由传统开胸进行的操作手术。其本质是用“腔镜”做手术，相对于传统的开刀手术具有创伤小、恢复快、住院时间短等技术特点,适应症,1胸膜疾病：自发性气胸、血 胸、脓胸等,2肺脏病：肺囊肿切除,3食管疾病,4.其他：异物取出、肋间神经切断、交感神经链部分 切除、活组织检查等。,21,医学课件,治疗要点通过二至三个“钥匙孔”，在电视影像监视辅助下完成过去,术前护理,护理诊断,1.气体交换受损 与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关,2.舒适的改变 与气胸所致疼痛有关,3.焦虑 与担心疾病和手术预后有关,22,医学课件,术前护理护理诊断22医学课件,气体交换受损 与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关,目标：,患者呼吸功能得到恢复或改善,措施：,吸氧：2-4L/min吸入,体位：病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸,加强观察：观察生命体征，有无气促.呼吸困难.发绀和缺氧,积气过多行胸膜腔穿刺抽气或闭式引流,鼓励患者经常翻身深呼吸咳嗽，加速胸腔内气体排出，促进肺复张,评价：,患者呼吸功能得到改善,23,医学课件,气体交换受损 与胸腔积气导致胸廓活动受限和肺萎缩有关 目,舒适的改变 与气胸所致疼痛有关,目标：,病人的舒适程度得以改善,措施：,指导病人取合适体位,严密观察病情,疼痛严重者，遵医嘱使用止痛剂,指导病人减轻疼痛的方法：如听音乐，避免剧烈咳嗽，必要时给予止咳剂,心理护理：解除病人的担忧,评价：,病人的舒适程度改善,24,医学课件,舒适的改变 与气胸所致疼痛有关 目标：病人的舒适程度得以,焦虑 与担心疾病和手术预后有关,目标：,病人的心理压力减轻，无紧张焦虑等情绪,措施：,向患者讲解疾病和手术的相关知识，减轻其焦虑情绪,以认真细致的工作态度.娴熟的技术赢得病人的信任,多与病人沟通，关心病人，尽量满足其合理要求,指导病人运用合适的放松方法：深呼吸.听音乐等,评价：,病人焦虑情绪得到改善,25,医学课件,焦虑 与担心疾病和手术预后有关目标：病人的心理压力减轻，,术后护理,护理诊断,1,、低效性呼吸型态 与肺扩张能力下降、切口 疼痛有关,2,、疼痛（胸痛） 与胸部伤口及胸腔置管有关,3,、有感染的危险 与胸腔置管有关,4,、知识缺乏 缺乏气胸防治的相关知识,26,医学课件,术后护理护理诊断26医学课件,低效性呼吸型态 与肺扩张能力下降、切口疼痛有关,目标,：病人住院期间能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳,措施,：,绝对卧床休息，采取有利于呼吸的体位，避免一切增加胸腔内压力的活动,保持呼吸道通畅，协助拍背咳痰，必要时吸氧,密切观察生命体征、面色、呼吸音等,肺功能锻炼，促进肺复张,胸腔闭式引流的护理,评价,：病人住院期间呼吸功能正常，无气促、发绀、呼吸困难等,27,医学课件,低效性呼吸型态 与肺扩张能力下降、切口疼痛有关 目标：病,疼痛（胸痛） 与胸部伤口及胸腔置管有关,目标,：病人疼痛得到缓解，自述疼痛减轻,措施,：,适宜的环境,分散注意力：看电视、听音乐、深呼吸,咳嗽或活动时用枕头或用手压住引流处伤口，体位改变时固定好引流管，避免刺激引起疼痛,避免受凉，以防感冒引起咳嗽导致疼痛加剧,肺完全复张时疼痛会加重，应做好解释工作，必要时按医嘱给予止痛剂,评价,：病人自诉疼痛减轻,28,医学课件,疼痛（胸痛） 与胸部伤口及胸腔置管有关目标：病人疼痛得到缓解,有感染的危险 与胸腔置管有关,目标,：病人住院期间无感染发生,措施,：,密切监测体温，及时查看血常规等,严格无菌操作,保持胸腔引流口处敷料清洁、干燥,鼓励病人咳嗽咳痰，加强营养,遵医嘱合理应用消炎药,评价,：病人住院期间体温正常，无感染发生,29,医学课件,有感染的危险 与胸腔置管有关 目标：病人住院期间无感染发,30,医学课件,30医学课件,31,医学课件,31医学课件,32,医学课件,32医学课件,33,医学课件,33医学课件,34,医学课件,34医学课件,35,医学课件,35医学课件,36,医学课件,36医学课件,37,医学课件,37医学课件,38,医学课件,38医学课件,39,医学课件,39医学课件,40,医学课件,40医学课件,41,医学课件,41医学课件,42,医学课件,42医学课件,43,医学课件,43医学课件,44,医学课件,44医学课件,45,医学课件,45医学课件,46,医学课件,46医学课件,47,医学课件,47医学课件,48,医学课件,48医学课件,49,医学课件,49医学课件,50,医学课件,50医学课件,51,医学课件,51医学课件,52,医学课件,52医学课件,53,医学课件,53医学课件,54,医学课件,54医学课件,55,医学课件,55医学课件,56,医学课件,56医学课件,57,医学课件,57医学课件,58,医学课件,58医学课件,59,医学课件,59医学课件,60,医学课件,60医学课件,61,医学课件,61医学课件,62,医学课件,62医学课件,63,医学课件,63医学课件,64,医学课件,64医学课件,65,医学课件,65医学课件,66,医学课件,66医学课件,67,医学课件,67医学课件,68,医学课件,68医学课件,69,医学课件,69医学课件,70,医学课件,70医学课件,71,医学课件,71医学课件,72,医学课件,72医学课件,73,医学课件,73医学课件,74,医学课件,74医学课件,75,医学课件,75医学课件,76,医学课件,76医学课件,77,医学课件,77医学课件,78,医学课件,78医学课件,79,医学课件,79医学课件,80,医学课件,80医学课件,81,医学课件,81医学课件,82,医学课件,82医学课件,83,医学课件,83医学课件,84,医学课件,84医学课件,85,医学课件,85医学课件,86,医学课件,86医学课件,87,医学课件,87医学课件,88,医学课件,88医学课件,89,医学课件,89医学课件,90,医学课件,90医学课件,91,医学课件,91医学课件,92,医学课件,92医学课件,93,医学课件,93医学课件,94,医学课件,94医学课件,95,医学课件,95医学课件,96,医学课件,96医学课件,97,医学课件,97医学课件,98,医学课件,98医学课件,99,医学课件,99医学课件,100,医学课件,100医学课件,101,医学课件,101医学课件,102,医学课件,102医学课件,103,医学课件,103医学课件,104,医学课件,104医学课件,105,医学课件,105医学课件,106,医学课件,106医学课件,107,医学课件,107医学课件,108,医学课件,108医学课件,109,医学课件,109医学课件,110,医学课件,110医学课件,111,医学课件,111医学课件,112,医学课件,112医学课件,113,医学课件,113医学课件,114,医学课件,114医学课件,115,医学课件,115医学课件,116,医学课件,116医学课件,117,医学课件,117医学课件,118,医学课件,118医学课件,119,医学课件,119医学课件,120,医学课件,120医学课件,121,医学课件,121医学课件,122,医学课件,122医学课件,123,医学课件,123医学课件,124,医学课件,124医学课件,125,医学课件,125医学课件,126,医学课件,126医学课件,127,医学课件,127医学课件,128,医学课件,128医学课件,129,医学课件,129医学课件,130,医学课件,130医学课件,131,医学课件,131医学课件,132,医学课件,132医学课件,133,医学课件,133医学课件,134,医学课件,134医学课件,135,医学课件,135医学课件,136,医学课件,136医学课件,137,医学课件,137医学课件,138,医学课件,138医学课件,139,医学课件,139医学课件,140,医学课件,140医学课件,141,医学课件,141医学课件,142,医学课件,142医学课件,143,医学课件,143医学课件,144,医学课件,144医学课件,145,医学课件,145医学课件,146,医学课件,146医学课件,147,医学课件,147医学课件,148,医学课件,148医学课件,149,医学课件,149医学课件,150,医学课件,150医学课件,151,医学课件,151医学课件,152,医学课件,152医学课件,153,医学课件,153医学课件,154,医学课件,154医学课件,155,医学课件,155医学课件,156,医学课件,156医学课件,157,医学课件,157医学课件,158,医学课件,158医学课件,159,医学课件,159医学课件,160,医学课件,160医学课件,161,医学课件,161医学课件,162,医学课件,162医学课件,163,医学课件,163医学课件,164,医学课件,164医学课件,165,医学课件,165医学课件,166,医学课件,166医学课件,167,医学课件,167医学课件,168,医学课件,168医学课件,169,医学课件,169医学课件,170,医学课件,170医学课件,171,医学课件,171医学课件,172,医学课件,172医学课件,173,医学课件,173医学课件,174,医学课件,174医学课件,175,医学课件,175医学课件,176,医学课件,176医学课件,177,医学课件,177医学课件,178,医学课件,178医学课件,179,医学课件,179医学课件,180,医学课件,180医学课件,181,医学课件,181医学课件,182,医学课件,182医学课件,183,医学课件,183医学课件,184,医学课件,184医学课件,185,医学课件,185医学课件,186,医学课件,186医学课件,187,医学课件,187医学课件,188,医学课件,188医学课件,189,医学课件,189医学课件,190,医学课件,190医学课件,191,医学课件,191医学课件,192,医学课件,192医学课件,193,医学课件,193医学课件,194,医学课件,194医学课件,195,医学课件,195医学课件,196,医学课件,196医学课件,197,医学课件,197医学课件,198,医学课件,198医学课件,199,医学课件,199医学课件,200,医学课件,200医学课件,201,医学课件,201医学课件,202,医学课件,202医学课件,203,医学课件,203医学课件,204,医学课件,204医学课件,205,医学课件,205医学课件,206,医学课件,206医学课件,207,医学课件,207医学课件,208,医学课件,208医学课件,209,医学课件,209医学课件,210,医学课件,210医学课件,211,医学课件,211医学课件,212,医学课件,212医学课件,213,医学课件,213医学课件,214,医学课件,214医学课件,215,医学课件,215医学课件,216,医学课件,216医学课件,217,医学课件,217医学课件,218,医学课件,218医学课件,219,医学课件,219医学课件,220,医学课件,220医学课件,221,医学课件,221医学课件,222,医学课件,222医学课件,223,医学课件,223医学课件,224,医学课件,224医学课件,225,医学课件,225医学课件,226,医学课件,226医学课件,227,医学课件,227医学课件,228,医学课件,228医学课件,229,医学课件,229医学课件,230,医学课件,230医学课件,231,医学课件,231医学课件,232,医学课件,232医学课件,233,医学课件,233医学课件,234,医学课件,234医学课件,235,医学课件,235医学课件,236,医学课件,236医学课件,知识缺乏 缺乏气胸防治的相关知识,目标,：病人掌握气胸治疗及预防的相关知识,措施,：,根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识,讲解胸引管引流的目的，及简单的护理注意事项,讲解定时深呼吸、咳嗽咳痰、吹气球的重要性,介绍气胸的诱发因素，避免诱因,评价,：病人掌握气胸的术后护理注意事项，积极配合治疗,237,医学课件,知识缺乏 缺乏气胸防治的相关知识 目标：病人掌握气胸治疗,出院指导,避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气,饮食应清淡富含纤维素，保持大便通畅,劳逸结合，在气胸痊愈的一个月内，勿剧烈活动，如打球、跑步等,保持心情愉快，避免情绪波动,吸烟者戒烟,若出现突发性胸痛，随即感到胸闷、气急等气胸复发征兆时，及时就诊,238,医学课件,出院指导避免抬举重物、剧烈咳嗽、屏气 238医学课件,谢谢！,239,医学课件,谢谢！239医学课件,护理查房,护理查房,目 录,查房的基本概念,1,6,查房的内容和方法,3,查房的目的和意义,4,查房的分类,查房的注意事项,5,查房的指导思想,2,241,医学课件,目 录查房的基本概念16查房的内容和方法3查房的目的和意,基本概念,护理查房,是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。,242,医学课件,基本概念护理查房是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房,指导思想,“以问题为中心”的护理查房,243,医学课件,“以病人为中心，以护理程序为框架”的护理查房 指导思想“以问,护理查房目的,了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；,检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；,可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。,244,医学课件,护理查房目的了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方,护理查房的意义,对病人来说，能得到更全面的优质服务。,对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。,采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。,对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。,245,医学课件,护理查房的意义对病人来说，能得到更全面的优质服务。245医学,1,、,对具体病例按护理程序的内容进行查房,，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。,2,、,重点查房内容,：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。,3,、,检查,护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。,护理查房的内容,246,医学课件,1、对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集病人的健康资料,护理查房方法,整体护理查房,主题性护理行政查房,案例启发式护理教学查房,对比性护理查房,评价性护理查房,个案护理查房,以学生主体的护理教学查房,247,医学课件,护理查房方法 案例启发式护理教学查房,查房的分类,组织形,式分类,性质和作用分类,内容分类,248,医学课件,查房的分类组织形248医学课件,按性质和,作用分类,护理教学查房,护理业务查房,护理行政查房,249,医学课件,按性质和 护理教学查房 护理业务,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。,护理行政查房,250,医学课件,护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的,护士长每天评价性查房,护士长总值班查房,护士长每周一次管理查房,护理部每月一次管理查房,护理行政查房,251,医学课件,护士长每天评价性查房护理行政查房 251医学课件,护理业务查房,是在主查人的引导下，以,病人为中心,，以,护理程序,为框架，以,解决问题,为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。,采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。,包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。,252,医学课件,护理业务查房252医学课件,制定查房计划,查房前资料的收集,查房人员组成,查房时限,物品准备,查房人员站位,查房前准备,护理业务查房,253,医学课件,制定查房计划 查房前资料的收集 查房人员组成查房时限 物品准,查房前资料的收集,病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。,查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。,254,医学课件,查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护,制定查房计划,制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。,255,医学课件,制定查房计划255医学课件,物品准备,查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。,256,医学课件,物品准备查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌,查房人员组成,有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。,257,医学课件,查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生,查房人员站位,以病人卧位分，,右侧,：主查人、护士长或护理部人员；,左侧,：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；,床尾,：配合护士。,258,医学课件,查房人员站位以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；,查房时限,根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在,20-40,分钟，不超过,60,分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。,259,医学课件,查房时限根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在2,查房程序,到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）,责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。,主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。,260,医学课件,查房程序到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及,病人的病情、精神状态,责任护士基础护理是否到位（包括,病人床铺卫生和个人卫生）,病人对健康指导掌握程度,病人还有哪些护理需求和护理问题,病人对责任护士的满意度,主查人需要了解,的,内容,261,医学课件,病人的病情、精神状态主查人需要了解的内容 261医学课件,评价和指导,主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。,根据护理程序进行,评价,：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。,262,医学课件,评价和指导 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任,评价和指导,指导,补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。,同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。,263,医学课件,评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解,查房总结,简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。,264,医学课件,查房总结简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段,英语护理教学查房,护理教学查房,中文护理教学查房,护理教学查房,265,医学课件,英语护理教学查房 护理教学查房 中文护理教学查房 护理教学查,中文护理教学查房,是以临床护理教学为目的、以,病例为引导,（,case based study,，,CBS,）、以,问题为基础,（,problem based learning,，,PBL,）、以,护理程序为框架,，,PBL,与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。,266,医学课件,中文护理教学查房是以临床护理教学为目的、以病例为引导（cas,中文护理教学查房,形式,是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。,目的,是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能力和人际交往能力。,作用,是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。,267,医学课件,中文护理教学查房形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为,中文护理教学查房,护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。,从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。,其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。,主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。,带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。,268,医学课件,中文护理教学查房护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。2,举例：良性前列腺增生病人的护理查房,1,、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房,目的；,2,、责任护生汇报病历；,3,、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共,同讨论与病人有关的护理问题及护理要点，同,时提问有关问题；,4,、护士长或带教老师给予补充、指导；,5,、主查护生总结。,269,医学课件,举例：良性前列腺增生病人的护理查房1、护生主持，介绍良性前列,按护理查房的,内容分类,个案查房,重危急救查房,整体护理查房,护理管理查房,护理科研查房,健康教育查房,护理技术查房,典型病例查房,270,医学课件,按护理查房的个案查房 重危急救查房 整体护理查房 护理管理查,健康教育查房,健康教育,是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前,1h,内进行，总时间安排在,30-40min,。查房前先确定专题，挑选,2-3,名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。,具体做法,：由责任组长主持，责任护士按事先准备的范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。,主要目的,是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。,271,医学课件,健康教育查房健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在,护理技术查房,常用技术查房,由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。,新技术查房,查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。,272,医学课件,护理技术查房常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，,护理技术查房,由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。,如持续膀胱冲洗的应用、,胸腔闭式引流瓶的更换,等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。,273,医学课件,护理技术查房由经验丰富、操作熟练的带教老师主持，通常以一种本,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房,1,、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法,和查房的目的；,2,、护士（生）简单汇报病历；,3,、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱,冲洗的注意事项及问题；,4,、带教老师示教操作步骤；,5,、护士（生）提问题请老师给予回答；,6,、总结。,274,医学课件,举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增,科内查房,全院查房,全市查房,医护联合查房,按组织形式分类,275,医学课件,科内查房 全院查房 按组织形式分类 275医学课件,科内查房,目前科内查房已经形成了,三级护理查房制度,。,一级查房,指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日,1,次或,2,次评估病人的主要护理问题。,二级查房,专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房,1,次,.,三级查房,护士长查房，每周,1-3,次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。,276,医学课件,科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。276,查房注意事项,重视人的特性即整体性,自身理论知识的储备,科学创新思维,语言交流能力,了解各层次人员的需求程度,277,医学课件,查房注意事项 重视人的特性即整体性 自身理论知识的储备 科学,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！,278,医学课件,护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不,Thank You !,谢谢！,Thank You !www.themegallery.co,三级护理查房及内科护理,查房示例,280,医学课件,三级护理查房及内科护理 查房示例,三级护理查房,护理查房,类型,按查房性质分类,临床业务性查房,教学查房,常规评价性查房,281,医学课件,三级护理查房 护理查房按查房性质分类临床业务性查房教学查房,三级护理查房,-,临床,业务,查房,.,是以临床罕见病例、,特殊危重病例、,复杂大手术、,新业务、新技术、,特殊检查、护理工作中,经常遇到的问题及,工作中的经验教训等,为主要内容进行的护理查房,282,医学课件,三级护理查房.282医学课件,三级护理查房,-,教学,查房,.,是由带教老师按教学大纲,要求,组织护生选择一种,典型病例或问题为重点而,进行的护理查房,283,医学课件,三级护理查房.283医学课件,三级护理查房,-,常规,评价性,查房,.,是通过检查护理程序的,实施情况,如护理措施的,落实、护理效果等,从而改进护理方法,提高护理质量为主要,内容的护理查房,284,医学课件,三级护理查房.284医学课件,三级护理查房,护理查房,类型,按护理能级分类,三级查房,责任护士,护理组长,/,高年资护士,护士长,285,医学课件,三级护理查房 护理查房按护理能级分类 三级查房责任护士,三级护理查房,目的,帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质,护理服务,286,医学课件,三级护理查房目的帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，,查房,对象,.,1,、新收危重患者,2,、住院期间发生病情变化或,口头书面通知病重,病危的患者,3,、高危压疮患者,院外带入,期以上压疮或,院内发生压疮的患者,4,、应用新业务、新技术的患者,287,医学课件,查房. 1、新收危重患者 287医学课件,查房,对象,.,5,、疑难或护理效果不佳的患者,6,、潜在安全意外事件（如跌倒、,坠床、走失、自杀等）高危,患者,7,、治疗效果不理想，存在纠纷,隐患的患者,8,、特殊患者,288,医学课件,查房. 5、疑难或护理效果不佳的患者288医学课件,三级查房的组织,频次,地点,一般选择在患者床旁进行,涉及患者隐私及保护性医疗,问题时不在患者床边讨论，,可以选在示教室进行讨论。,分管责任护士,:,查房至少,2,次,/,班,护理组长,/,高级责任护士,:2,次,/,周,护士长,:,至少,1,次,/,周,289,医学课件,三级查房的组织频次地点一般选择在患者床旁进行分管责任护,三级查房的组织,查房前,准备,.,物品准备：,病历、血压计、体温计、,听诊器及专科特殊检查用品,电筒、皮尺、文书等,病人准备：,参照“查房对象”,护士准备,环境准备,290,医学课件,三级查房的组织 查房前. 物品准备：290医学课件,查房,程序,.,听：初级责任护士向护士长、,高级责任护士汇报,*,患者病情,*,阐述主要护理问题,*,护理措施及实施效果,*,护理难点、疑点及需协助解决,的护理问题,时间为约,5min,三级查房的组织,291,医学课件,查房.听：初级责任护士向护士长、时间为约5min三级查房的,查房,程序,.,查：,*,高级责任护士对初级责任护士,汇报的病情进行补充,*,对患者进行专科护理查体,*,询问、核实初级责任护士的,护理评估,*,检查医嘱执行、护理措施落实,情况,*,点评护理病历书写质量,三级查房的组织,292,医学课件,查房. 查：三级查房的组织292医学课件,查房,程序,.,讲：,*,高级责任护士,/,护士长分析病情,*,就病例护理的关键问题向初级,责任护士提问,*,对护理问题、措施的准确性、,及时性、有效性进行评价,*,对病情观察、护理措施、,疑难问题提出指导性意见,三级查房的组织,293,医学课件,查房. 讲：三级查房的组织293医学课件,查房,程序,.,总结：,*,护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点,*,结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路,*,纠正不适当的护理措施,*,结合病例讲解国内外护理进展,与前沿信息，重点提示病例的,护理风险与质量要求,*,向患者及家属征求意见和建议,三级查房的组织,294,医学课件,查房. 总结：三级查房的组织294医学课件,查房,程序,.,记录：,*,记录人：,查房者,护士长（或专科护士）,/,高级责任护士,*,内容：,查房时对该病例提出的护理措施,要点，客观记录在护理记录中,*,形式：,“护士长查房”、“高级责任,护士查房”，并签名,三级查房的组织,295,医学课件,查房. 记录：三级查房的组织295医学课件,296,医学课件,296医学课件,脑血管疾病,是目前人类三大死因之一，全球每年有,460,万人死于脑中风,(,又称脑卒中,),，中国每年死于脑中风者有,160,万之众。,脑中风包括,缺血性中风,和,出血性中风,，二者的比例为,6,：,1,。,缺血性中风又包括,短暂脑缺血发作,(TIA),、脑血栓和脑栓塞,，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。,297,医学课件,297医学课件,脑梗塞,（内科护理查房）,298,医学课件,脑梗塞（内科护理查房）298医学课件,基本资料,患者女性，,66,岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有,2,子,1,女。,299,医学课件,基本资料299医学课件,主诉,突发言语不清，左侧肌体乏力,3,天。,300,医学课件,主诉300医学课件,现病史,患者于,9,日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。,于,12,日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力,0,级，左下肢肌力,级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。,T,：,37.0,、,P,：,90,次,/,分、,R,；,22,次,/,分、,BP165/105mmHg,。,入院后医嘱予,级护理，鼻饲流质，,3,升,/,分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。,于,12,日晚,21,：,00,示氧分压低加用,50%,面罩给氧，并于,21,号停止。,生命体征稳定于,21,日改内护,级。,22,日神志转清，但是反应迟钝。,301,医学课件,现病史301医学课件,既往史,患者,6,年前及今年,5,月曾有两次口角歪斜史，近,3,年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。,既往有先锋铋过敏史。,302,医学课件,既往史302医学课件,功能性健康型态,健康感知,健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。,营养,代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。,排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。,303,医学课件,功能性健康型态303医学课件,功能性健康型态,活动,运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。,睡眠,休息型态：患者一般晚上,10,点入睡，早上,5:30,起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。,认知,感知型态：患者听力，视力正常，无感知异常。目前对疾病不甚了解。,自我感知,自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。,304,医学课件,功能性健康型态304医学课件,功能性健康型态,角色,关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。,性,生殖型态：丈夫已故,11,年，育,2,子,1,女。,应对,应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。,价值,信仰型态：患者信仰佛教。,305,医学课件,功能性健康型态305医学课件,家属健康史,父母均故，,1,姐,1,妹均体健，育有,2,子,1,女，体健。,306,医学课件,家属健康史306医学课件,心理社会史,家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。,307,医学课件,心理社会史307医学课件,客观资料,头颅,+,胸部,CT,（,7-10,号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。,心电图（,18,号）：窦性心律，,T,波改变，房性早搏。,头颅,CT,（,7-22,号） ：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。,痰培养两次（,7-19,号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌,；干燥棒杆菌。,308,医学课件,客观资料308医学课件,客观资料,电解质（,12,号）：钾：,3.34mmol/L,，氯：,111mmol/L,。,电解质（,13,号）：钾：,3.53mmol/L,，氯：,108mmol/L,。,血气分析（,12,号）：,PO2,：,69.2mmHg,，,PCO2,：,36.1mmHg,，,PH,：,7.396,。,血气分析（,13,号）：,PO2,：,89.5mmHg,，,PCO2,：,42.4mmHg,，,PH,：,7.379,。,血气分析（,14,号）：,PO2,：,102mmHg,，,PCO2,：,41.3mmHg,，,PH,：,7.368,。,血气分析（,18,号）：,PO2,：,96.8mmHg,，,PCO2,：,46.0mmHg,，,PH,：,7.355,。,血气分析（,19,号）：,PO2,：,76.9mmHg,，,PCO2,：,46.2mmHg,，,PH,：,7.362,。,309,医学课件,客观资料309医学课件,主要的护理诊断,调节颅内压能力下降,低效型呼吸型态,营养失调：低于机体需要量,排尿异常,-,留置导尿,皮肤完整性受损的危险,便秘,躯体移动障碍,310,医学课件,主要的护理诊断310医学课件,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现,1,）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。,2,）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。,3,）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。,4,）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。,5,）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。,现患者生命体征正常，无颅内高压出现,。,311,医学课件,调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,1,）保持病室空气清新，温湿度适宜。,2,）加强翻身拍背,q2h,，口腔护理每天两次。,3,）及时监测生命体征的变化，注意,SaO2,的变化。,4,）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。,5,）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。,现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。,312,医学课件,低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态,1,）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。,2,）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。,3,）保证每日的输液量。,4,）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,患者现神志清，仍于鼻饲流质,313,医学课件,营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病,排尿异常,-,留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。,1,）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。,2,）在无菌操作下更换引流管,QD,，会阴消毒,QD,。,3,）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。,4,）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。,5,）每周做好尿培养。,6,）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。,患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染,314,医学课件,排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损,1,）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。,2,）加强翻身拍背,q2h,，适当按摩骨隆突处。,3,）进高蛋白高维生素富热量食物。,4,）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。,5,）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,患者皮肤完整无破损,315,医学课件,皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少,2-3,天排出成形的软便一次,1,）行顺时针腹部按摩。,2,）定时鼻饲温开水。,3,）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,4,）鼓励病人养成定时排便习惯。,现患者在开塞露辅助下每天排便一次。,316,医学课件,便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标：病人至少2-,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯体活动能力增强,1,）安置舒适的体位，患肢保持功能位。,2,）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。,3,）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。,4,）意识恢复后鼓励进行主动运动。,现患者肢体肌力无明显改善,317,医学课件,躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关预期目标：病人躯,谢谢！,318,医学课件,谢谢！318医学课件,