滋养细胞肿瘤的诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,滋养细胞肿瘤的诊断与治疗,北京协和医院妇产科 向阳,滋养细胞肿瘤的诊断与治疗北京协和医院妇产科 向阳,1,前 言,滋养细胞肿瘤是发生于生育年龄妇女的常见肿瘤，在我国比较多见，绝大多数发生在葡萄胎、流产和正常产后，因来源于胚胎的滋养细胞而得以命名。该肿瘤破坏性极强，原发于子宫，很早就可以通过血运转移到全身，成为一种全身性疾病。自发现一系列有效化疗药物之后，恶性滋养细胞肿瘤的治愈率可达80%90%。,前 言滋养细胞肿瘤是发生于生育年龄妇女的常见肿瘤，在我国比较,2,“Gods first cancer, and mans first cure”,Hertig AT, 1968,“Gods first cancer,3,滋养细胞肿瘤的诊断与治疗课件,4,定义与分类,滋养细胞肿瘤（Trophoblastic tumour），又称滋养细胞疾病(Trophoblastic disease), 是指胚胎的滋养细胞发生恶性变而形成的肿瘤。,滋养细胞肿瘤包括：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，中间型滋养细胞疾病（胎盘部位滋养细胞肿瘤）。,定义与分类滋养细胞肿瘤（Trophoblastic tumo,5,滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点,组织来源：属胚外层细胞。,细胞成分：具有男性成分。,免疫原性：具有较强的抗原性。,临床表现：亲血管性强，病情进展快。,病程较清楚：几乎均继发于妊娠之后。,病理特点：细胞分裂相多，增殖周期短。,产生激素：特异而敏感的肿瘤标记物hCG。,对化疗极敏感：化疗是治疗的主要手段。,滋养细胞肿瘤区别于其他肿瘤的特点组织来源：属胚外层细胞。,6,葡萄胎妊娠,葡萄胎是指胚胎外胚层的滋养细胞发生增生，绒毛水肿变性而形成的串串水泡状物。病变局限于宫腔内，非恶性。,葡萄胎的类型：,- 完全性葡萄胎,- 部分性葡萄胎,葡萄胎妊娠葡萄胎是指胚胎外胚层的滋养细胞发生增生，绒毛水肿变,7,葡萄胎妊娠,葡萄胎妊娠,8,葡萄胎妊娠,葡萄胎妊娠,9,葡萄胎妊娠镜下所见,葡萄胎妊娠镜下所见,10,部分性葡萄胎妊娠,部分性葡萄胎妊娠,11,部分性葡萄胎镜下所见,部分性葡萄胎镜下所见,12,葡萄胎的病理变化,镜下所见：,.绒毛因间质水肿空泡变而肿大,.间质血管稀少或消失,.滋养细胞有不同程度的增生,葡萄胎的病理变化镜下所见：,13,葡萄胎的病理变化,病理分级：,级：无增生或轻度增生,级：中度增生，伴轻度或中度分化不良,级：高度增生，伴中度或高度分化不良,葡萄胎的病理变化 病理分级：,14,病理形态学变化,在20世纪80年代之前，葡萄胎妊娠的病理80%表现为绒毛明显水肿伴中心池形成及成片状滋养细胞增生, 而近10年来，出现该典型病理变化的仅占39%。完全性葡萄胎常可表现为不典型形态学改变，而易将其误诊为部分性葡萄胎或自然流产。,*,Histopothol,1996,28:101-109.,病理形态学变化 在20世纪80年代之前，葡萄胎妊娠的病理,15,葡萄胎妊娠,u,葡萄胎妊娠的流行病学：,总体发生率：,不同的国家及地区差异较大。在日本葡萄胎的发生率为1：1000次妊娠，约三倍于北美及欧洲的发生率。我国流行病学调查曾表明，葡萄胎平均发生率为1：1290，最高为江西1：728，最低为山西1：3056。,葡萄胎妊娠 u 葡萄胎妊娠的流行病学：,16,流行病学,种族因素：,黑人发生率较低，犹太人发生率较高，东南亚国家发生率较高(Hayashi H, Am J Epidemiol,1982;115:67.)。,年龄：,英国的一项调查认为，25-29岁的妇女葡萄胎妊娠的发生率最低，15岁以下妊娠者葡萄胎发生的风险增加6倍，40-45岁妊娠者发病风险增加3倍，45-49岁则增加至26倍，年龄超过50岁时其风险可增加400倍（Bagshawe et al, lancet,1986）。,流行病学种族因素：黑人发生率较低，犹太人发生率较高，东南亚国,17,葡萄胎妊娠的发生机制,基因印记效应（Gene imprinting）：是一种依赖于配子起源的特殊等位基因的表型修饰过程。,父源和母源染色体上的某些基因对胚胎正常发育具有不同和必不可少的作用。父原性遗传信息对胎盘滋养细胞的正常发育十分必要，而母源性遗传物质对胚胎的发育则很关键。,葡萄胎妊娠的发生机制 基因印记效应（Gene imprint,18,发生机制,Surani于1986年报道的鼠核配子移植实验成功地解释了葡萄胎的发生机制。,人工单性生殖方法：,父源性或母源性早期生殖细胞核移植至不含卵原核的卵细胞，观察胚鼠发育情况。,发生机制Surani于1986年报道的鼠核配子移植实验成功地,19,细胞遗传学起源研究,细胞遗传学研究发现完全性葡萄胎通常是二倍体核型，其中绝大部分为46，XX, 且染色体核基因均为父源性；而部分性葡萄胎核型绝大部分为三倍体，多由一个卵子与两个精子同时受精而成。,Breakthrough on Biology of CM:,1977年Kajii等发现CM的DNA成份全部来源于父亲。,细胞遗传学起源研究细胞遗传学研究发现完全性葡萄胎通常是二倍体,20,完全性葡萄胎的起源假说 I,单精子空卵,空卵,23,X,23,X,46,XX,CHM (纯合子) (75-85%),空卵,23,Y,23,Y,46,YY,不能存活,完全性葡萄胎的起源假说 I单精子空卵空卵23,X23,XCH,21,完全性葡萄胎的起源假说,II,双精子空卵,空卵,23,X,46,XX,CHM (纯或杂合子, 50/50),空卵,23,Y,46,XY,CHM(杂合子,15-25%),23,X,23,X,完全性葡萄胎的起源假说 II双精子空卵空卵23,X46,XX,22,完全性葡萄胎的起源假说,II,双精子空卵,空卵,23,Y,46,YY,不能存活,23,Y,完全性葡萄胎的起源假说 II双精子空卵空卵23,Y46,YY,23,完全性葡萄胎的起源假说,III,二倍体精子空卵,空卵,46,XY,CHM (杂合子),空卵,46,XX,46,XX,46,XY,(M1失败),46,YY,或,(M2失败),CHM (纯合子),完全性葡萄胎的起源假说 III二倍体精子空卵空卵46,XYC,24,部分性葡萄胎的起源假说,I,双精子受精,23,X,69,XXX,PHM,23,X,或23,Y,或69,XYY,23,X,或23,Y,或69,XXY,部分性葡萄胎的起源假说 I双精子受精23,X69,XXXPH,25,部分性葡萄胎的起源假说,II,单精子受精,23,X,23,X,或23,Y,23,X(Y),23,X,46,XX(XY),69,XXX,或69,XYY,PHM,部分性葡萄胎的起源假说 II单精子受精23,X23,X或23,26,部分性葡萄胎的起源假说,III,M,1,失败,23,X,69,XXY,M,2,失败,46,XX,23,X,或46,YY,46,XX,69,XXX,或69,XYY,PHM,46,XY,PHM,部分性葡萄胎的起源假说 III M1失败23,X,27,非葡萄胎妊娠三倍体,46,XX,23,X,或23,Y,69,XXX,或69,XXY,非葡萄胎妊娠三倍体 46,XX23,X或23,Y69,XXX,28,葡萄胎发病的影响因素,饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏,妊妇年龄过大,葡萄胎妊娠史,自然流产史,葡萄胎发病的影响因素 饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏,29,葡萄胎妊娠的临床表现,葡萄胎妊娠随着诊断水平的不断提高，其临床见症状亦发生了很大变化。在20世纪6070年代，葡萄胎妊娠诊断时,子宫明显增大、贫血，妊娠剧吐以及先兆子痫的发生率分别为51%、54%、26%及27%。,随着阴道超声的应用及血hCG的精确测定使葡萄胎妊娠的早期诊断成为可能。由于诊断时间的提前，典型的症状和体征并不多见，上述症状和体征的发生率仅分别为,28%、5%、8%及1%,。,*,Obstet Gynecol, 1995,86:775-779.,葡萄胎妊娠的临床表现葡萄胎妊娠随着诊断水平的不断提高，其临床,30,诊断和鉴别诊断,临床表现,HCG,测定：,血（或尿）内,HCG,的含量和体内滋养细胞活动情况有关,诊断和鉴别诊断 临床表现,31,HCG测定,正常妊娠血清,HCG,测定呈双峰曲线，至妊娠,7080天达到高峰，中位数多在10万miu/ml左右，最高值可达20万miu/ml。达高峰后迅速下降，34周时又略上升呈小高峰，至分娩后3周转为正常。葡萄胎患者血清HCG测定值常远高于正常妊娠，有的可高达数百万，且持续不降。,HCG测定正常妊娠血清HCG测定呈双峰曲线，至妊娠7080,32,超声诊断,B型超声是诊断葡萄胎的重要手段之一。B超下可见子宫内充满,无数小的低回声及无回声区，形如雪花纷飞，又称之为“雪花征”。无胎体和胎盘反射。自采用灰阶超声后，可以看到有细小水泡结构，使葡萄胎的诊断提早到孕1113周，近年来阴道探头的应用，可使葡萄胎的诊断提早到妊娠8周左右。,超声诊断B型超声是诊断葡萄胎的重要手段之一。B超下可见子,33,葡萄胎的超声诊断,葡萄胎的超声诊断,34,双胎之一葡萄胎妊娠的鉴别诊断,影象学检查,病理组织学诊断,遗传学诊断：确诊断的手段,临床处理及预后,双胎之一葡萄胎妊娠的鉴别诊断影象学检查,35,葡萄胎妊娠的处理,葡萄胎组织的清除：,葡萄胎的诊断一经确定，应及时清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、穿孔及感染，并应尽量减少以后恶变的机会。,预防性化疗问题：,对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点。对有恶变高危因素的患者进行预防性化疗是必要的.,葡萄胎妊娠的处理 葡萄胎组织的清除：,36,葡萄胎恶变的高危因素,存在下列高危因素时，恶变率将增加至,40-56%,年龄,40,岁, 恶变率,37%; 50,岁,恶变率,56%,血,HCG1000000IU/L,子宫体积明显大于停经月份,黄素化囊肿,（6cm）,病理以小葡萄为主,重复性葡萄胎,葡萄胎恶变的高危因素 存在下列高危因素时，恶变率将增加至,37,常用单药化疗方案,5-FU方案,KSM（Actinomycin-D）方案,MTX +CVF 化疗,MTX静脉推注方案,MTX,静脉灌注+CVF 方案,常用单药化疗方案,38,葡萄胎恶变的早期诊断,清宫后血,HCG,的监测,葡萄胎清除后，血,HCG,滴度呈对数下降，正常情况下在清宫后12周左右恢复正常。如葡萄胎完全清除后12周血,HCG,仍未达正常值，或血,HCG,滴度呈现一平台状或升高，均应考虑到恶变的可能，而予及时治疗。,葡萄胎恶变的早期诊断清宫后血HCG的监测,39,清宫后血HCG变化,清宫后血HCG变化,40,葡萄胎恶变的早期诊断,超声诊断,彩色多普勒血流显像,（CDFI）,及脉冲多普勒,（PD,）的应用，对早期确定滋养细胞疾病的性质判断化疗效果预测病变转归均有十分重要的价值。,RI=,收缩期峰值流速-舒张期峰值流速,/,收缩期峰值流速,葡萄胎恶变的早期诊断超声诊断,41,正常子宫超声所见,正常子宫超声所见,42,子宫肌层病灶超声所见,子宫肌层病灶超声所见,43,子宫肌层病灶彩超所见,子宫肌层病灶彩超所见,44,彩超下血管阻力指数测定,彩超下血管阻力指数测定,45,葡萄胎恶变的早期诊断,盆腔动脉造影术,自,50,年代开始即有学者应用此技术对滋养细胞肿瘤盆腔的病灶进行评估，可以清楚地了解病灶的部位及侵蚀程度。但是具有创伤性及一定的技术难度,。,葡萄胎恶变的早期诊断盆腔动脉造影术,46,盆腔动脉正常造影所见,盆腔动脉正常造影所见,47,正常右子宫动脉造影所见,正常右子宫动脉造影所见,48,正常左子宫动脉造影所见,正常左子宫动脉造影所见,49,右子宫动脉造影异常所见,右子宫动脉造影异常所见,50,葡萄胎恶变的早期诊断,CT：,对早期肺转移的诊断具有十分重要的价值。,Mutch DG (1986),报道恶性滋养细胞肿瘤胸片阴性者，,40%,肺,CT,可见小的转移灶。,葡萄胎恶变的早期诊断CT：,51,早期肺转移瘤CT所见,早期肺转移瘤CT所见,52,葡萄胎恶变的早期诊断,应用分子生物学手段预测葡萄胎恶变,端粒酶,RNA,基因表达,端粒酶活性测定,金属蛋白酶,（MMP）,及组织抑制物,（TIMP）,在葡萄胎恶变转移中的预测价值,葡萄胎恶变的早期诊断应用分子生物学手段预测葡萄胎恶变,53,葡萄胎清宫后侵葡诊断标准,(FIGO,2000),清宫后每周测定血hCG,连续3次平台.,清宫后每周测定血hCG,连续2次升高10%或以上.,病理组织学诊断.,hCG,持续阳性超过6个月.,*,Int J Gynecol Cancer, 2000,10:84-88.,葡萄胎清宫后侵葡诊断标准(FIGO,2000)清宫后每周测定,54,妊娠性绒癌(gestational choriocarcinoma),绒毛膜癌是恶变的滋养细胞失去绒毛或葡萄胎样结构而散在地侵蚀子宫肌层或转移至其他器官，造成破坏，以致病人死亡，具有高度恶性。绝大多数继发于正常或不正常妊娠之后，称为继发性绒癌或妊娠性绒癌。其病理特点为增生的滋养细胞大片侵犯子宫肌层和血管，常伴有远处转移，见不到绒毛结构。,妊娠性绒癌(gestational choriocarcin,55,诊断临床症状,前次妊娠性质,阴道不规则出血,恶液质,贫血，感染,转移灶的症状,诊断临床症状 前次妊娠性质,56,诊断体征,盆腔检查,与转移瘤相关的体征,诊断体征盆腔检查,57,阴道外阴转移瘤,阴道外阴转移瘤,58,广泛肺转移伴呼吸衰竭,广泛肺转移伴呼吸衰竭,59,巨大脑转移瘤伴颅内高压,巨大脑转移瘤伴颅内高压,60,病理诊断,病理诊断,61,滋养细胞肿瘤的诊断与治疗课件,62,鉴别诊断,侵蚀性葡萄胎：临床诊断、 病理诊断,不全流产，产后胎盘残留：,- 血HCG测定,- 诊断性刮宫,- 超声及其他影象学检查的价值,鉴别诊断 侵蚀性葡萄胎：临床诊断、 病理诊断,63,宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期,期别,定义,I,病变局限于子宫,II,病变超出子宫但局限于生殖器官,IIa,转移至宫旁组织或附件,IIb,转移至阴道,III,病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移,IIIa,转移瘤直径小于3厘米或片状阴影,不超过 一侧肺之半,IIIb 肺转移灶超过上述范围,IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官,宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期 期别,64,滋养细胞肿瘤的诊断与治疗课件,65,滋养细胞肿瘤预后评分标准（WHO）,预后因素,计 分,0,1,2,4,年龄（岁）,39,末次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,妊娠终止至化疗开始的间隔(月),12,HCG（IU/L）,10,3,10,4,10,5,ABO血型,O或A,B或AB,肿瘤最大直径（cm）,5,转移部位,脾、肾,胃肠道、肝,脑,转移瘤数目,1-3,4-8,8,曾否化疗,单药化疗,多药化疗,*总计分 0-4 低危； 5-7中危；,8 高危,滋养细胞肿瘤预后评分标准（WHO） 计 分0124,66,FIGO提出的滋养细胞肿瘤解剖分期(2000),期别,定义,I,病变局限于子宫,II,病变超出子宫但局限于生殖器官,III,病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移,IV 病变转移至脑肝肠肾等其他器官,FIGO提出的滋养细胞肿瘤解剖分期(2000) 期别,67,FIGO滋养细胞肿瘤预后评分标准（2000）,预后因素,计 分,0,1,2,4,年龄（岁）,39,末次妊娠,葡萄胎,流产,足月产,妊娠终止至化疗开始的间隔(月),12,HCG（IU/L）,10,5,肿瘤最大直径（cm）,3-5,5,转移部位,脾、肾,胃肠道,脑、肝,转移瘤数目,1-3,4-8,8,曾否化疗,单药化疗,多药化疗,*总计分 2年者，化疗完全缓解率仅为20%；而潜伏期2年者，缓解率为100%；总完全缓解率为50%。,EMA/CO化疗后复发的PSTT再用EMA/EP治疗，病人仍可获长期完全缓解（Gynecol Oncol,2000 ）。,PSTT的化疗Janni W（Gynecol Oncolog,135,- hCG,hysterectomy,5-FU combined,Special Case 2: Metastatic PSTT,EMA/EP X 10,- hCG hysterectomy5-FU combin,136,PSTT with pancreas metastasis,PSTT with pancreas metastasis,137,Aortic angiography in PSTT patient with pancreas metastasis,Aortic angiography in PSTT pat,138,Pancreas arteriography in PSTT patient,Pancreas arteriography in PSTT,139,Tumor vessel embolization with steel coil in PSTT patient with pancreas Metas.,Tumor vessel embolization with,140,The CT scan after embolization and chemotherapy,The CT scan after embolization,141,The metastesis resolved in pancreas after therapy.,The metastesis resolved in pan,142,上皮样滋养细胞肿瘤,ETT系赘生性疾病，与绒毛膜型IT分化有关。由平滑绒毛膜样IT组成 ，因有区域性坏死、钙化和 岛状分布的肿瘤细胞，使病变外观常呈“地图样”。,ETT在细胞学和结构上有明显的上皮样表现，而需与上皮性恶性肿瘤鉴别。,ETT的治疗以手术为主，其生物学行为及预后与 PSTT相似。,上皮样滋养细胞肿瘤ETT系赘生性疾病，与绒毛膜型IT分化有关,143,非妊娠性绒癌（non-gestational choriocarcinoma),非妊娠性绒癌（non-gestational choriocarcinoma）又称原发绒癌（primary choriocarcinoma），是一种极为少见的恶性肿瘤。在男女两性中都可发生。原发灶可以在生殖器内，也可以在生殖器外。无典型临床症状，早期诊断较困难，一般认为其治疗效果、预后较妊娠性绒癌为差。,非妊娠性绒癌（non-gestational chorioc,144,组织发生,生殖细胞学说,畸胎发生学说,krulewski提出逆分化（dedifferentiation）学说,组织发生生殖细胞学说,145,原始生殖细胞,原始生殖细胞,向多能性方向分化,精原细胞瘤（男）,无性细胞瘤（女）,向胚体分化,向胚外分化,畸胎瘤,内胚窦瘤,绒毛膜癌,混合型瘤,生殖细胞肿瘤与胚胎发育的关系,原始生殖细胞原始生殖细胞向多能性方向分化精原细胞瘤（男）向胚,146,临床表现,女性：闭经和阴道不规则出血；类早孕反应;盆腔包块；急腹症的表现,男性：女性化；睾丸红肿、增大伴疼痛,其他部位不典型症状。,主要经血行转移，转移部位最多见于肺,临床表现女性：闭经和阴道不规则出血；类早孕反应;盆腔包块；急,147,鉴别诊断,育龄女性与妊娠性绒癌鉴别,（Saito ，1965）,宫腔无病灶；,病理证实为绒癌；,除外葡萄胎妊娠发展而来；,除外同时存在的宫内正常妊娠,鉴别诊断育龄女性与妊娠性绒癌鉴别（Saito ，1965）,148,确 切 诊 断,对肿瘤基因组进行多态性分析（,RFLP）,(restriction fragment length polymorphisms),肿瘤、患者血样、配偶血样三者比较,肿瘤成分仅来自于患者本身，可肯定为非妊娠性绒癌,如果肿瘤内有父源成分存在，则为妊娠性绒癌,可鉴别出如果是妊娠绒癌，来自哪次妊娠,确 切 诊 断对肿瘤基因组进行多态性分析（RFLP） (re,149,临床分期,发生于性腺的原发绒癌一般被认为来自于生殖细胞，且往往与其他恶性生殖细胞肿瘤成分合并存在，目前多按照相应的生殖细胞肿瘤的标准进行分期。,但还存在一些尚待商榷的问题。,临床分期发生于性腺的原发绒癌一般被认为来自于生殖细胞，且往往,150,治 疗,化疗：多药联合化疗,5-Fu combined, EMA/CO, PVB, PEB,手术：,先化疗，病情控制后手术是必要手段,年轻未孕患者可进行保留生育功能手术,CRS时淋巴清扫术的价值？,治 疗化疗：多药联合化疗,151,女性,绒癌病例一览表 （PUMCH 1985-2001）,病例,年龄,部位,首诊,病理,转,移,手,术,化疗,疗程,疗效,结,局,随访(月),1,36,LO,EP,CC,双肺,减灭术,b c,9,CR,无瘤存活,12,2,30,LO,EP,CC,-,全宫双附件,a d,13,CR,无瘤存活,118,3,37,LO,OC,CC,结肠,减灭术,a,8,PR,放弃,7,4,33,RO,EP,CC,-,减灭术,b a,7,CR,无瘤存活,23,5,16,RO,OT,CC,-,卵巢切除,b,12,CR,无瘤存活,36,6,48,RO,OC,CC,双肺,减灭术,abe,14,CR,无瘤存活,19,LO：左卵巢 RO：右卵巢 CC：绒癌 NG：无性细胞瘤 ES：内胚窦瘤,* 肺叶切除 附件切除,+,： 保留生育功能的分期手术 CR完全缓解 PR部分缓解,a 5-FU+KSM(+VP16) a+加用丝裂霉素 b EMA-CO c EP d PVB e Taxol,女性绒癌病例一览表 （PUMCH 1985-2001）病例年,152,女性,绒癌病例一览表(续表),病例,年龄,部位,首,诊,病,理,转,移,手,术,化疗,疗程,疗效,结,局,随访(月),7,16,RO,OCT,CC,肺,卵巢切除*,b,11,CR,无瘤存活,54,8,12,RO,CC,CC,盆腔,附件切除,+,d,5,CR,无瘤存活,118,9,16,RO,CC,CC+NG,-,附件切除,+,b,8,CR,无瘤存活,55,10,32,RO,OCT,CC+ES,-,减灭术,d,3,PR,放弃,12,11,44,胃窦,-,CC+腺癌,淋巴结,根治,a+ b,7,CR,无瘤存活,18,LO：左卵巢 RO：右卵巢 CC：绒癌 NG：无性细胞瘤 ES：内胚窦瘤,* 肺叶切除 附件切除,+,： 保留生育功能的分期手术 CR完全缓解 PR部分缓解,a 5-FU+KSM(+VP16) a+加用丝裂霉素 b EMA-CO c EP d PVB e Taxol,女性绒癌病例一览表(续表)病例年龄部位首病转手化疗疗程疗效结,153,男性,绒癌病例一览表 （PUMCH 1985-2001）,病例,年龄,部位,转移,病理,手术,化疗,疗程,疗效,结局,随诊(月),1,46,腹膜后,肺肝骨,CC+UT,T+P,b d,19,CR,死亡,59,2,15,睾丸,-,CC+MT,T,B,7,CR,无瘤存活,79,3,16,睾丸,-,CC+MT,T,b c,9,CR,无瘤存活,24,4,31,纵隔,脑 肺,CC,T,b c,10,PD,死亡,7,5,51,纵隔,肺,CC,T+P,b,14,PR,死亡,30,6,23,睾丸,脑,CC,