医患沟通技巧ppt课件医生培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,医 患 沟 通,主讲：,邱 生 友,1,医 患 沟 通主讲：1,.医疗状况,二.医患沟通,三.自我检测,2,.医疗状况2,2009年发生湖南省株洲市第二人民医院.,3,2009年发生湖南省株洲市第二人民医院. 3,4,4,目前医患关系比较紧张，全国有73.33的医院出现过病人及其家属用暴力殴打、威胁、辱骂医务人员。 59.63的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人在医院内围攻、威胁院长人身安全；35.56的医院发生过因病人对治疗结果不满意，纠集多人到医务人员或院长家中威胁医务人员或院长人身安全；,据中华医院管理学会调查：显示,5,目前医患关系比较紧张，全国有73.33的医院出现过病人,76.67的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，不交纳住院费用；61.48的医院发生过病人去世后，病人家属在院内摆设花圈、烧纸、设置灵堂等。,6,76.67的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝,2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢盔上班，不仅值班医生在诊室内戴着钢盔给病人看病，连护士也不戴护士帽而用钢盔代替。医院其他工作人员，包括杂工和财务人员也戴上了钢盔。原来，医院因为与一死亡患者的家属发生纠纷，医生护士遭受一伙人围攻谩骂，为了安全，医院才出此下策。,7,2006年12月底，深圳市山厦医院医生护士戴钢盔,8,8,9,9,10,10,11,11,12,12,13,13,14,14,百余人围堵医院致门诊瘫痪,2006年12月4日上午10时许，一家红会医院遭到一百余人围堵，陷入瘫痪。这些人自称患者家属，怀疑医生处置不当导致患者死亡，他们分布在门诊部各个角落，对前来就诊的病人进行阻拦。七八名女子并排堵在门诊楼的大门口，对前来就诊的患者齐声高喊“医院无良医.医院医死人”，“来一个死一个，来两个死一双”。,15,百余人围堵医院致门诊瘫痪 2006年12月4日上午,16,16,17,17,18,18,19,19,20,20,21,21,22,22,23,23,2006年，一种新的“职业”“医闹”新鲜出炉。“医闹”们每天穿梭于各大医院之间，努力寻找“商机”，然后再采取扰乱医院就诊秩序的方式，向医院索取高额的赔偿。在医疗纠纷当事人获得了医院的赔偿后，他们再与其分红。,24,2006年，一种新的“职业”“医闹”,广州市越秀区一家三甲医院遇到一单,“,医闹”事件.对方狮子开大口.索赔1000万元.,25,广州市越秀区一家三甲医院遇到一单“医闹”事件.对方狮子开大口,26,26,27,27,28,28,29,29,全国发生多起患者杀医生的恶性事件，如：福建、湖南、江西等省市。现阶段造成医患关系紧张的原因是多方面的，但主要有以下几个方面：,30,全国发生多起患者杀医生的恶性事件，如：福建、湖南、江,1、由于患者对医疗工作和医学知识的不了解，对诊疗的效果期望值过高，普遍认为有病到医院就应当能治好，治不好就是医院有过错。,2、医疗费用自付比例的增高也是一根导火索，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉，医疗费用与期望疗效不相符。,31,31,3、医务人员的服务态度不好，态度冷淡或医生回答问题时简单，在解答患者提出的问题时，显得不耐烦、言语生硬也是一种因沟通不够引起纠纷的情况。,4、有一些医院确实存在着因医务人员工作过错，导致患者出现损害事实的情况,32,3、医务人员的服务态度不好，态度冷淡或医生回答问题时简单，在,5、舆论和媒体的报道偏重于患者，报道时武断的认为医院存在过错，引起社会公众对医院信誉的质疑。,6、相关法律法规不健全，使得在医疗纠纷案件处理过程中，常常出现医患双方对法律规定.理解上出现偏差。,7、有一些医疗纠纷.完全是患者因经济利益的驱动。医闹、黑社会性质的团伙也介入其中，将其视为挣钱的手段。,33,5、舆论和媒体的报道偏重于患者，报道时武断的认为医院存在过错,有些医院面临着因发生一起医疗纠纷就可能破产、倒闭、医护人员受到失业的严重威胁，有一所医院全年收入150万元，法院一个案件就判赔218万元。特别是政府举办的农村三级医疗卫生防保网络，也将面临因医疗损害赔偿而遭到严重破坏.,34,有些医院面临着因发生一起医疗纠纷就可能破产、倒闭、医护人员,福建省南平市第医院发生一起,“医闹”事件.2009年6月20日.一位肾积水并尿毒症的重症患者急诊入院.,35,福建省南平市第医院发生一起“医闹”事件.2009年6月20,36,36,37,37,38,38,39,39,40,40,陕西省博爱医院,“医闹”五天.,41,陕西省博爱医院“医闹”五天.41,42,42,43,43,上述举例只是冰山一角.在当前的社会风气.目前的医疗环境下.我们急需做什么呢？一学会防范.学会沟通!一一保护医院!一保护自己!,44,上述举例只是冰山一角.在当前的社会风气.目前的医疗环境下.我,二、医患沟通,什么是沟通?,沟通是人与人乏间传递信息(意见.观点.情况.感情等)并达成共同协议的过程.,沟通,语言,非语言(肢体语言),口头.书面.图片等,声音 肢体 身体,音调 动作 动作,45,二、医患沟通什么是沟通?沟通语言非语言(肢体语言)口头.书面,医患沟通的重要性,全国政协委员钟南山说，在中华医学会处理的医患纠纷和医疗事故中，半数以上是因为医患之间缺乏沟通引起的。没有沟通、不会沟通、沟通不恰当.都在不同程度上加剧了医患之间的紧张对立情绪。他认为，一名优秀的医生除了有责任感、具有对病人的关爱之心外，更重要的是学会与 人沟通。,46,医患沟通的重要性 全国政协委员钟南山说，在中华医学会,调查显示：, 美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分析，结果发现：智慧、专业技术和经验只占成功因素的25%，75%决定于良好的人际沟通。, 哈费大学就业指导小组1995年调查结果显示，在500名被解职的男女中，因人际沟通不良而导致工作不称职者占82%。, 医务人员与患者是合作伙伴，医患之间没有良好的沟通，就无从建立信任。没有信任，一切矛盾由此而产生。,47,调查显示： 美国著名学府普林斯顿大学对1万份人事档案进行分,医患关系,广义,狭义,(法律角度),医者：医生、护士、全体医务工作者、 医疗单位,患者：病人、家属、全社会人,合同,关系,社会伦理关系,医者：医护人员,患者：病人、家属,48,医患关系 广义狭义医者：医生、护士、全体医务工作者、 医疗单,古代医患关系,-,称医术为仁术，是说医学是一种“救人生命”“活人性命”的科学。,医者,-,神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。,新中国医患关系,-,医学宗旨“救死扶伤、实行革命人道主义”，有病求医，传统的生物医学模式,。,49,古代医患关系-称医术为仁术，是说医学是一种“救人生命”,传统的医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式之上，关系是不平等的，容易产生纠纷并激化矛盾。而现代的医患关系建立在“以病人为中心”的新型医学模式之上，促进医患关系的平等，首先要加强医患之间的沟通。 世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样，是无能的表现。”,50,传统的医患关系定位在“以疾病为中心”的医学模式,生物-心理-社会医学模式,医生是服务,-征得患者的同意,医疗服务合同关系,-医患关系的法律化，双方约定权利义务，共同参与的医患关系。,现代转变,51,生物-心理-社会医学模式现代转变51,医患关系紧张不信任的表现,患者, 录音医生的谈话进行, 笔记诊疗情况, 录相医生的操作, 隐满病情考医生,医生戒备, 不积极突破旧的方案, 不敢创新, 能推就推，不超越专业范围, 不敢讲真话, 不敢真心交流,52,医患关系紧张不信任的表现患者52,53,53,患者心态, 1.求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好。, 2. 高度自我，希望医护人员对他们的病情重视，更多地关心。, 3.耐心解释病情.很好的服务态度。, 4.医疗费用不能太高。,54,患者心态 1.求医心切，对医学的期望值较高，不希望后果不好, 5.尊重他们的人格、隐私等权利。, 6.个别患者有钱、有权，认为医务人员就必须为其服务，我是上帝，可以唯所欲为, 7.发生患者死亡或不良后果，人财两空，认为打闹就可以得到补偿。,55, 5.尊重他们的人格、隐私等权利。55,医务人员心态,1.患者不懂医学知识，应当听医生的话。,2.患者太多，没有时间耐心细致地解释，另外患者也听不懂。,3.一些小病没关系，司空见惯，患者及家属大惊小怪。,4.医疗费用、药品定价不是医院定的，患者无理对医院提出费用过高问题。,56,医务人员心态1.患者不懂医学知识，应当听医生的话。56,5.工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不到理解，很委屈。,6.由于医患纠纷紧张，保护自己，只要不违规，也不会积极突破实施抢救。检查完备，不能考虑费用问题。,7.患者是否要告我。,57,5.工作太忙，职业风险大，收入低，价值无所体现，很辛苦，得不,精湛的医术，良好的医德，良好的沟通能力和熟悉法律，尊重患者权利，做到安全医疗。,现代的医生应具备的要素,58,精湛的医术，良好的医德，良好的沟通能力和熟悉法律，尊,患者也不能是上帝，也不能凌驾于医生之上，也不能提出不合乎科学的无理要求，更不能依权势或依钱仗势，歧视、打闹、污辱医务人员。,59,患者也不能是上帝，也不能凌驾于医生之上，也不能提出不,沟通内容,系统性、全面性、通俗性、及时性,检查、治疗、手术、必要性、目的、预后,可能发生的问题,应当注意的事项、副作用,费用,60,沟通内容系统性、全面性、通俗性、及时性60,沟通方式-告知,口头告知,谈话, 患者本人, 患者家属,书面-逐条解释-通俗语言-表达清楚-不要误导-填写完善, 麻醉意外手术同意书, 术式-分期手术、救命与择期的关系,可能发生的情况,61,沟通方式-告知口头告知61,沟通技巧,语言, 安抚, 白话- 通俗易懂,选择最佳时机, 环境隐密性, 充分的时间, 谈心式, 了解患者的心情, 对疾病的反应和医生的信任, 不能刺激患者-注意说话口吻, 不要制造矛盾,观察患者语言肢体表现及时调整谈话内容,关心看望,62,沟通技巧语言62,沟通技巧,注意说话口气，态度和蔼，不要不耐烦,不要刺激患者，吓唬患者,不能贬低同行,所做的一切应让患者感觉到.看到.知道.得到,尊重事实,对待患者反应使用中性字眼,63,沟通技巧注意说话口气，态度和蔼，不要不耐烦63,诊疗沟通,换位思考-站在患者角度,病情状况,检查-为什么做检查-可能产生的风险,治疗方案的利弊如何选择避免风险,预后-,费用,64,诊疗沟通换位思考-站在患者角度64,病重.病危病人的沟通,选择对象患者本人家属,用词注意-言语中肯、同情心,不要夸大、吓唬,不能轻描淡写、要讲明事实,及时沟通,65,病重.病危病人的沟通选择对象患者本人家属65,护理沟通,耐心、细致、关怀、照顾、周全,问侯寒暖、到水吃药、吃饭、是否需要服务,护理、病情的观察、患者反应后及时与医生沟通、及时反馈,输液的注意事项、观察,入院的介绍,出院的送行,66,护理沟通耐心、细致、关怀、照顾、周全66,心理沟通技巧,穿着、举止-尊重,言语、态度、同情心、平等心态-理解,倾听、适度的反应、耐心解答、合理建议-关心,信任心、依从感-信任,为病人算经济帐、时间帐、疗效期望值-感激,67,心理沟通技巧穿着、举止-尊重67,书面沟通方式,入院须知、医院简介、就医指南,专科、技术、医师介绍,相关疾病预防、治疗、康复、保健知识、价格信息,病案知情文件、同意书,信访答复、包括疾病咨询、调访、投诉,68,书面沟通方式入院须知、医院简介、就医指南68,医务人员的协调沟通,院、科之间,科、科之间,上、下级之间,同行之间,69,医务人员的协调沟通69,医德沟通,遵守医学伦理的六项基本原则。这是对医,务人员道德标准的基本要求，是建立良好医患,关系行为准则。,有益，应用对患者最经济、最有效的技能,非渎职，避免伤害患者的言行举止。,自主，尊重患者的独立性和选择。,公正，避免偏见和歧视。,保密，尊重患者的隐私。,诚实，真实对待自己和患者。,70,医德沟通 遵守医学伦理的六项基本原则。这是对医70,检验沟通的效果,医患双方是否满意,医疗纠纷明显下降，不良投诉明显减少,医疗质量稳步提高,医院的诚信、品牌、声誉、知名度是否高,医院文化体系的成熟程度-文明、个人素质、服务理念、单位风气、舒适环境、流程便利、和谐氛围的文化底蕴、是否有创新上进,71,检验沟通的效果医患双方是否满意71,沟通，为什么沟而不通-患者投诉,案例 1,我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。,点评：医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。,72,沟通，为什么沟而不通-患者投诉案例 172,学习.告知法律依据,中华人民共和国执业医师法第二十六条：,“,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行实验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意。,”,73,学习.告知法律依据73,医疗机构管理条例第三十三条：,“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”,74,医疗机构管理条例第三十三条：“医疗机构施行手术、特殊检查,医疗事故处理条例第十一条：,“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”,75,75,医疗机构在注意履行告知义务，实现患者知情同意权的同时，应把握告知尽可能书面化的原则，在紧急情况下无法实现书面告知时，医务人员或其他相关医疗服务人员应忠实、尽可能详细地进行记录并签字说明，作为医学证明材料。,76,医疗机构在注意履行告知义务，实现患者知情同意权的同时，应把握,告知内容,入院病情状况、准备做什么检查、检查状况如何,对人体有侵入性的治疗检查，均需告知病人检查目的、方式、后果等问题，履行签字手续后方能进行；,转送病人时应详细告知转送行为可能产生的后果，并在病历上记载病人转送时的情况及相应的告知内容，请病人家属签字；,对患者拒绝治疗的后果告知,77,告知内容 77,在临床医学实践中，下列诊疗活动进行前也应当现行告知、在征得患者或患者家属的同意后进行，如：, 会使患者感到痛苦的检查项目；, 使用药物的毒副作用和个体差异；, 需要患者暴露隐私部位；, 从事医学科研和教学活动的；, 需要对患者实施行为限制的。,78,78,用药的特殊副作用、自费药、医保不给报销内容;,医疗物品需要自费部分;,患者有权选择治疗与否、详细告知拒绝治疗后果;,具有合法代理身份的人签字;,死亡时告知解剖查死因；,解剖时告知解剖部位和解剖器官如何处理家属授权。,79,79,因此要改变观念，时刻注意尊重患者的人格尊严和合法权益，尊重患者的知情同意权，应认识到医患双方在医疗诊疗过程中的地位是平等的,，同时我们需加强沟通能力的提高。,80,因此要改变观念，时刻注意尊重患者的人格尊严和合法权益,81,81,82,82,83,83,84,84,小结,1、了解了目前医疗市场环境。,2、分析了医患关系紧张的原因。,3、讲述了医患沟通的重要性。,4、理解了医患关系模式转变。,5、现代医生应具备的要素。,6、医患沟通的内容、方式、技巧。,7、复习了告知法律依据及告知内容。,85,小结1、了解了目前医疗市场环境。85,三、沟通能力自我测试,为了测试自己的沟通能力，回答下列题：,（1）在和别人交谈的时候，是否觉得自己的话尝尝不能被人正确理解？,常常是 有时是 很少,（2）和与自己观点不同的人交流时，你是否会觉得对方的思想很怪异呢？,从不 有时是 经常是,86,三、沟通能力自我测试为了测试自己的沟通能力，回答下列题：86,（3）在与人谈话的时候，如果你对正确理解别人的观点没有把握，你是否会请对方明确解释？,总是 很难说 一般不会,（4）你在开会或上课的时候，你是否能够专心听讲,一般会 很少 几乎不,87,（3）在与人谈话的时候，如果你对正确理解别人的观点没有把握，,（5）如果一个同事或同学对一个你看起来很无聊的笑话大笑不止，你会觉得他（她）无聊吗？,会 难说 不会,（6）如果别人在回答你的问题时很含糊，你会重新把自己的问题再说一遍吗？,会 有时会 不会,88,（5）如果一个同事或同学对一个你看起来很无聊的笑话大笑不止，,（7）在一次会上，老板（老师）说出了一件错误的事情或者根据错误的信心得出了一个错误的论点，你会出来反对吗？,经常会 偶尔会 不会,（8）在一次会议中，有人反对你的观点，你认为他（她）是反对你这个人本身吗？,不是 可能是 一定是,89,（7）在一次会上，老板（老师）说出了一件错误的事情或者根据错,（9）在通知别人一件事时，你喜欢用发手机短信的形式代替电话吗？,喜欢 觉得无所谓 不喜欢,（10）你不同意一个人已经发表的谈话内容时，是否还会认真听下去？,是 难说 不会,90,（9）在通知别人一件事时，你喜欢用发手机短信的形式代替电话吗,得分指导：,1.每个问题选择得2分，选择得1分，选择得0分。,2.总分在0-12分，说明你的沟通能力较差，必须加强这方面的学习；,总分在13-16分，说明你的沟通能力一般， 仍需继续学习和锻炼，不断提高自己；,总分在17分以上，说明你的沟通能力很强。,91,得分指导：91,这个评价并不是对你的沟通能力的一个准确衡量，而是一种定性的评估。你的得分表明你目前的沟通能力，而不表明你潜在的沟通能力，只要不断学习，积极实践，就一定能够提高自己的沟通能力。,92,这个评价并不是对你的沟通能力的一个准确衡,93,93,谢 谢,!,94,谢 谢 !94,护理教学查房,95,护理教学查房95,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,96,什么是需要注如何96,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（case based study CBS)、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL)、,以,护理程序,为框架,PBL与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,97,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,98,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,99,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,100,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式),1,2,3,4,101,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?, 护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ 两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A重知识的传授,而轻能力的培养,B只见疾病不见人,C与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,102,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,103,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房1,1评估,2诊断,3计划,5评价,4实施,护理程序为框架,病人,104,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人104,以问题为基础（PBL）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,105,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,106,整体护理查房护理程序PBL106,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,107,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（4）老师评价,4,108,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,109,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,110,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1、查房前准备：,提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3、查房人员：,要求参加的人员,111,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,112,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5、查房时限：,一般为,1小时,左右,6、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,113,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2、,床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,114,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,115,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2、床边查房：,入病房：,（1）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,116,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：116,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,117,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：117,教学查房的程序,（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,118,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,119,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2、其他人员：,补充或提问,3、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,120,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）120,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2、按教学大纲要求计划教学内容,3、参考相关专业资料,4、时间安排（一般至少提前两至三天）,121,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：121,（二）. 确定教学目标,1、本次查房要传授给学生什么？,2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？,3、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,122,（二）. 确定教学目标122,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,123,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2、密切结合病人，深入讨论护理问题,3、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）. 临床分析,124,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析124,1、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,125,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,126,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结12,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）. 为人师表,127,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,128,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质128,谢,谢,！,129,谢129,常用疾病名称,1. 风湿性疾病,英：rheumatic diseases,日：性疾患,2. 弥漫性结缔组织病,英：diffuse connective tissue diseases, DCTD,日：广泛性结合组织病,3.胶原病,英：collagen diseases,日：胶原病,4.系统性红斑狼疮,英：systemic lupus erythematosus, SLE,日：全身性,130,常用疾病名称130,5. 类风湿关节炎,英：rheumatoid arthritis, RA,日：慢性关节,6.强直性脊柱炎,英：ankylosing spondylitis, AS,日：强直性脊髓炎,7.骨关节炎,英：osteoarthritis, OA,日：肥大性骨关节症,8.原发性干燥综合征,英：primary sjgren syndrome, pSS,9.皮肌炎,英：dermatomyositis, DM,日：皮肤筋炎,131, 5. 类风湿关节炎131,10.多发性肌炎,英：polymyositis pM,日：多发性筋炎,11.系统性硬化症,英：systemic sclerosis, SSc,日：强皮症,12.血管炎 英：vasculitis,日：血管炎,13.结节性多动脉炎,英：polyarteritis nodosa, PN,日：结节性多发动脉炎,14.风湿热,英：rheumatic fever, RF,日：,热,132, 10.多发性肌炎132,第九篇 结缔组织病和风湿病,133,第九篇 结缔组织病和风湿病133,第一章 总 论,概念 风湿性疾病（rheumatic diseases，简称风湿病）是一组以内科为主的肌肉骨骼系统疾病，它包括：弥漫性结缔组织病（diffuse connective tissue disease）及各种病类引起的关节和关节周围软组织，包括肌、肌腱、韧带等的疾病。风湿（rheumatism）一词是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。,134,第一章 总 论134,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connec-,tive tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌关节病变外，尚有以下特点：,135,弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（conne,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结缔组织的发病基础。自身免疫性（autoimmunity）是指免疫系统丧失了对自身组织（抗原）的耐受性，以致其淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。T淋巴细胞的活化依赖其受体（TCR）能识别抗原递呈细胞所递呈的自身抗原和主要组织相容性复合体（MHC）分子的复合物，同时必须有辅助刺激因子的存在。活化,136,1.属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫性是结,后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量抗体。引起自身免疫性反应的因素往往是多方面的，可能如下：环境因素；遗传基础；隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原；性别；其他，如超抗原等。,2.以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。,3.病变累及多个系统，临床个体差异甚大。,4.对糖皮质激素的治疗有一定反应。,5.由于诊治恰当，近年来生存率明显延长。,137,后的T细胞可以分泌大量的致炎症性细胞因子造成组织的损伤破坏，,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类,主要疾病名称,弥漫性结缔组织病,SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM、血管炎,脊柱关节病,AS、Reiter综合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎,退行性变,OA,晶体性,痛风、假性痛风,感染因子相关性,反应性关节炎、风湿热,其它,纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症等,注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；pSS：原发性干燥综合征；SSc：系统性硬化病；PM/DM：多肌炎/皮肤炎；AS：强直性脊柱炎；OA：骨性关节炎,138,表9-1-1 风湿性疾病的范畴和分类主要疾病名称弥漫性,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调查并以16岁以上人群为例：类风湿关节炎患病率为0.32%0.36%，强直性脊柱炎约为0.25%，系统性红斑狼疮约为0.07%，原发性干燥综合征约为0.3%，骨性关节炎在50岁以上者可达50%，痛风性关节炎也日益增多。因为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热和风湿性关节炎已明显减少，这都说明风湿病病谱的改变。,139,风湿病在我国并不少见，据我国初步流行病学的调,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应，在不同的疾病其病变出现在不同的靶组织；血管病变是风湿病的另一常见共同的病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛组织损害和临床表现与此有关。,140,病理 风湿病的病理改变为炎症性反应,表9-1-2 风湿病的病理特点,病名,靶器官病变,炎症性,非炎症性,OA,关节软骨变性,SSc,皮下纤维组织增生,RA,滑膜炎,AS,附着点炎,pSS,唾液腺炎、泪腺炎,PM/DM,肌炎,SLE,小血管炎,痛风,关节腔炎症,血管炎,大、中、小动脉和静脉炎,141,表9-1-2 风湿病的病理特点靶器官病变炎症性非炎症性OA,病史采集和体格检查,表9-1-3 常见关节炎的关节特点,关节,RA,AS,OA,痛风,SLE,周围关节炎,起病,缓,缓,缓,急骤,不定,首发,PIP*、MCP,腕,膝、髋、踝,膝、腰、DIP*,大拇趾,手关节或其它部位,痛性质,持续性,休息后加重,休息后,加重,活动后,加重,痛剧烈,夜间重,不定,肿性质,软组织,软组织,骨性肥大,红、肿、热,少数,畸形,常见，明显影响功能,多见于髋,小部分,少见,偶见,演变,对称性多关节炎,不对称,下肢大关节炎,负重关节,症状明显,反复发作,脊柱炎和（或）,偶有,必有,腰椎增生,无,无,骶髂关节病变,功能受限,唇样变,注：*PIP：近端指间关节；*DIP：远端指间关节；,MCP：掌指关节,142,病史采集和体格检查关节RAASOA痛风SLE周围关节炎,实验室检查,一、一般性检测对风湿病的确诊很有帮助,二、特异性检查,（一）关节液的检查 主要是鉴别炎症性或非炎症性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因如尿酸盐结晶、焦磷酸盐结晶和细菌的存在。,（二）自身抗体的检测,1.抗核抗体（ANA）及ANA谱,143,实验室检查143,表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱,ANA谱,抗磷脂抗体,抗中性粒细胞抗体（ANCA）,SLE,ANA,抗心脂抗体,偶见,抗dsDNA,狼疮抗凝物,抗组蛋白,假阳性梅毒反应,抗Sm,抗SSA,pSS,抗SSA,抗心脂抗体,抗SSB,DM/PM,抗合成酶（Jo-1，PL-7，PL-12）,抗SRP,抗Mi-2,SSc,ACA（抗着丝点）,抗Scl-70,抗核仁抗体,系统性坏死性血管炎,常见,Wegener肉芽肿,c-ANCA（PR,3,）,显微镜下多动脉炎（MPAN）,p-ANCA（MPO）,144,表9-1-4 不同CTD的自身抗体谱ANA谱抗磷脂抗体抗中,2.类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、SLE、SSc等多种CTD，但亦出现于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、感染性心内膜炎等，甚至某些肿瘤。因此RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，RF滴度可判断其活性。,145,2.类风湿因子（RF） 见于RA、pSS、,3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤其是Wegener肉芽肿的诊断和其活动性有帮助。,4.抗磷脂抗体 本抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。,146,3.抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）对血管炎尤,（三）补体 测定血清总补体（CH,50,）、C,3,和C,4,有助于对 SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应判定。在SLE时CH,50,的降低往往伴有C,3,和C,4,的低下。除SLE外其他CTD出现补体水平降低者少见。,147,（三）补体 测定血清总补体（CH50）,X线平片及影像学,一、X线平片,二、电子计算机体层显像（CT） 多用于骶髂关节炎的检查，以除外早期强直性脊柱炎。脑CT亦用SLE的中枢神经病变的诊断，高分辨肺部CT则用于发现早期合并于结缔组织病的肺间质病变。,三、磁共振显像（MRI）,四、血管造影 在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围,五、活组织检查 如唇腺炎对干燥综合征、肾组织对狼疮肾炎等,148,X线平片及影像学 148,治疗,1.非甾体抗炎药（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAID） 原属解热镇痛药，具镇痛、消肿、解热的作用，服用后关节液和关节组织中可达到治疗剂量，因此多用于治疗各种关节炎和躯体各种轻至中度疼痛。,149,治疗149,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统的作用：抑制巨噬细胞吞噬和抗原递呈作用，减少循环中的T、B淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制作用很少。通过细胞抑制炎症性细胞因子如TNF-、IL-1、IFN和花生四烯酸代谢物前列腺素、白细胞三烯。,激素虽是一个强劲的抗炎药，但有较多的不良反应，尤其对风湿病患者长期服用者，有感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡等，临床应用时需掌握适应证和药物剂量。,150,2.糖皮质激素（简称激素） 激素对免疫素统,3.慢作用抗风湿药（slow acting antirheumatic drugs, SAARD） 曾被称为改变病情的药( DMARD )。,SAARD包括一组细胞毒药物如硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素，本类药物通过抑制免疫反应过程中不同环节发挥其抗风湿作用。,151,3.慢作用抗风湿药（slow acting,表9-1-5 SAARD的抗风湿机制,药 名,作 用 机 制,柳氮磺吡啶,清扫吞噬细胞释放的氧离子，抑制前列腺素,服药12周后循环中活化淋巴细胞减少，IgM、RF滴度下降,金制剂,抑制单核细胞分泌IL-1，抑制胶原的合成和生长,抗疟药,（氯喹）,抑制吞噬细胞释放的氧离子,抑制APC的递呈功能及释入IL-1,青霉胺,通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性,阻止形成胶原的羟赖氨酸醛和赖氨酸结合,硫唑嘌呤,通过抑制肌苷酸的合成干扰腺嘌呤、鸟嘌呤、核糖核苷酸,环磷酰胺,交联DNA和蛋白阻止细胞增长,甲氨蝶呤,抑制二氢叶酸还原酶使嘌呤合成受抑，抑制胸腺嘧啶的合成，减,少多形核白细胞的趋化作用，抑制IL-1、IL-6、IL-2,环孢素,抑制IL-2合成的释放改变T细胞和各种反应,雷公藤总甙,抑制淋巴细胞的作用，抑制免疫球蛋白合成，抑制前列腺素合成,152,表9-1-5 SAARD的抗风湿机制药 名作 用 机,风湿性疾病自学提纲一,风湿性疾病（总论）,153,风湿性疾病自学提纲一153,一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？,二、胶原病、结缔组织病与风湿性疾病三者关系如何？,三、弥漫性结缔组织病分几种？,四、常见的弥漫性结缔组织病有哪些？,五、何为血清阴性脊柱关节病？其代表疾病是哪种？,六、风湿性疾病的诊断：,154,一、何为风湿？它与风湿性疾病有何不同？154,(一)关节表现的特点是什么？,1.关节病变的分布与关节疼痛的性质如何？,2.何为晨僵？在哪种疾病表现最为突出？,3.类风湿关节炎与骨性关节炎时，关节肿胀形,成机制有何不同？,4.类风湿性关节炎时，关节畸形有哪几种？,155,(一)关节表现的特点是什么？155,（,二）症状特点有哪些？,1.蝶形红斑见于哪种疾病？,2.大量龋齿提示哪种疾病？,3.皮肌炎时向阳性皮疹、Gottron斑的临床意义？,4.类风湿结节与类风湿性关节炎、Heberden结,节与骨性关节炎的临床意义？,5.白塞病时针刺反应的临床意义？,156,（二）症状特点有哪些？156,(三)风湿性疾病的辅助检查？,1.风湿性疾病范畴内的自身抗体分几类？,2.何为抗核抗体（ANA）？其临床意义如何？,3.抗核抗体谱（ANA谱）的临床意义是什么？,4.ANA谱中常用项目及意义,ANA、抗双链DAN抗体（抗ds-DNA）、抗S,m,抗体、抗U,1,核糖核蛋白抗体（抗U,1,RNP抗体）、抗SS-A抗体、抗SS-B抗体、抗ScL-70抗体、抗J,o,-1抗体,157,(三)风湿性疾病的辅助检查？157,5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？,6.抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）分型及其临,床意义？,7.抗磷脂抗体与抗磷脂抗体综合征？,8.关节腔穿刺液检查及临床应用？,9.放射学检查在强直性脊柱炎的临床应用？,10.病理检查在风湿性疾病的临床应用？,七、风湿性疾病药物治疗分几类？常用的慢作用药物有,几种？,158,5.类风湿因子是类风湿性关节炎的特异性抗体吗？158,ICD-10疾病编码,疾 病 分 类,159,ICD-10疾病编码疾 病 分 类159,疾 病 分 类,疾病分类的概述,国际疾病分类的基础知识,编码的查找方法,基本编码的规则,病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是打开这扇宝库的钥匙。,160,疾 病 分 类病案是医疗机构的信息宝库，疾病分类与手术分类是,疾病分类是卫生信息域中重要的学科,集：基础医学，临床医学，临床流行病学、医学英语，分类规则为一体。,分类,分类源于希腊文，意思为：方法，法则，科学,“分”即鉴定、描述和命名，“类”即归类，按一定程序排列类群。,广义分类的观点：分类学就是系统学，指分门别类的科学。,分类是根据事物的某种外部或内在的特征将事物分组，排列组合，是统计，分析的前提工作，是认识事物发展规律，研究事物本质的一种有效的手段。,161,疾病分类是卫生信息域中重要的学科161,统一的疾病命名是分类的基础,疾病命名是给疾病起一个特定的名称，使之区别于其它疾病。,理想的疾病名称：应既能反映疾病的内在本质或外在表现的某些特征，又是唯一性的。,162,统一的疾病命名是分类的基础162,国际疾病命名法,国际医学科学组织理事会、,从1970年开始国际疾病命名法的编制工作。国际疾病命名法的主要目的是对每个疾病实体提出一个唯一的推荐名称。截止1992年已出版传染病等8个IND分卷。IND的意思是与国际疾病分类互补，在IND中尽可能优先采用IND术语。,共盼医学名称标准化,医学名称标准化的工作十分有意义，每推广却十分困难，由于地域不同，文化差异，习惯差异等因素，人们对疾病的命名并不完全理性化在临床工作中会遇到下列情况：,一种疾病有几种不同的名称 是一种常见的情况，例如：肝豆状核变性又称威尔逊病。,以人名或地名命名的疾病 不能反映疾病性质。如果在分类时索引不能准确包含这个名称，就需要仔细了解疾病的性质和发生的部位，才能进行编码。,随意命名的疾病 最为常见，影响也最大，盆底综合征是大便困难。,与国际上命名有冲突的特定含义命名 这是一种比较常见的情况，在国际上，颈椎病是包括颈椎所有的疾病，而我们临床的特定含义是指颈椎骨性关节炎，乳腺增生在国际疾病分类中归类于乳腺肥大，而我国临床上通常是指乳房纤维囊性病。,163,国际疾病命名法163,疾病分类,疾病分类：是根据疾病的某些特征：病因，解剖部位，临床表现和病理等，按照一定的规律将疾病分门别类，是其成为一个有序的不同级别的组合，即疾病分组。,有时一组疾病可以包含若干种相同或相似性质的疾病，有时仅单纯的包含某种疾病。,组别的确定依据疾病的发生频率，疾病的严重程度，以及流行情况。,组别的设定还要考虑分组的详细程度、及组别的大小层次。,164,疾病分类164,疾病和手术标准命名法,疾病和手术标准命名（SNDO），是美国医学会于1928年编写并广泛在医院使用，它虽然称为命名，实际上是一个疾病分类表，它的权威性，形象力在医学界上的影响极大，我国医院一直使用这一命名法，直到1974年才逐步结束使用。,医学系统命名法,是美国病历学会1977年首