神经源性膀胱的药物治疗概要课件

单击此处编辑母版标题样式,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ICS,下尿路功能障碍分类,储尿期,排尿期,膀胱功能,逼尿肌活动性,正常或稳定,过度活动,特发性,神经源性,膀胱感觉,正常,、,增强或过度敏感、减弱或感觉低下、缺失、非特异性,膀胱容量,正常、高,、,低,顺应性,正常,、,高,、,低,尿道功能,正常,不全,膀胱功能,逼尿肌收缩性,正常,低下,无收缩,尿道功能,正常,梗阻,过度活动,机械梗阻,ICS下尿路功能障碍分类 储尿期排尿期,1,神经源性膀胱的泌尿科处理,泌尿外科的治疗将根据尿动力学检查结果不断调整，其中最主要的处理原则是：,膀胱低压储尿；,控尿；,低压排尿；,其中以膀胱低压储尿最为重要，在影响因素中：,低顺应性膀胱,逼尿肌过度活动（反射亢进）,是防止神经源性膀胱最危险的合并症肾功能损害的关键。,神经源性膀胱的泌尿科处理泌尿外科的治疗将根据尿动力学检查结果,2,压力流率检查,压力流率检查是人为浓缩一次排尿周期,将充盈期及排尿期的压力变化及流率变化同步图形化及数字化,压力流率检查压力流率检查是人为浓缩一次排尿周期,3,逼尿肌过度活动,充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度活动状态,Pves,Pabd,Pdet,逼尿肌过度活动 充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度,4,治疗药物的分类,治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物,治疗逼尿肌收缩无力的药物,降低膀胱出口阻力的药物,增加膀胱出口阻力的药物,治疗药物的分类治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物,5,逼尿肌,过度活动的,治疗原则,（一）一线治疗,1. 膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底肌训练,2. 药物治疗：,首选药物 -,M,受体拮抗剂,托特罗定（舍尼亭）、,索利那辛、,奥昔布宁,（二）二线治疗,1.,肉毒毒素膀胱壁注射,2.,膀胱灌注：辣椒辣素、透明质酸酶或,RTX,3. 骶神经调节,4. 外科手术,逼尿肌过度活动的治疗原则（一）一线治疗,6,基础,:,排尿日记、行为疗法、膀胱训练,M,受体拮抗剂：如托特罗定、奥昔布宁等，主要用于逼尿肌过度活动引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2,mg,每天两次；,46周后复查尿动力学检查，如排尿期逼尿肌压力仍超过4060,cmH,2,O，,可逐渐增加剂量。,脊髓损伤患者膀胱,过度活动的,保守治疗,基础: 排尿日记、行为疗法、膀胱训练脊髓损伤患者膀胱过度活,7,2009,年,ICI,推荐的用于治疗膀胱过度活动症（,OAB,）逼尿肌过度活动（,DO,）的药物,托特罗定（,Tolterodine,）,1 A,索利那辛（,Solifenacin,）,1 A,曲司氯铵,(Trospium chloride,）,1 A,达非那新,(Darifenacin) 1 A,非索罗定（,Fesoterodine,）,1 A,奥昔布宁,(Oxybutynin) 1 A,丙哌维林,(Propiverine) 1 A,普鲁本辛,(Propantheline) 2 B,阿托品,(Atropine) 3 C,2009年ICI推荐的用于治疗膀胱过度活动症（OAB）逼尿,8,舍尼亭,药物作用机理,膀胱组织高选择性,M,受体阻断剂,乙酰胆碱,均衡阻断储尿期,膀胱,M,2,、,M,3,受体,抑制逼尿肌不稳定收缩,改善膀胱感觉功能,x,舍尼亭,普通片,/,缓释片,缓解尿急、尿频或急迫性尿失禁,舍尼亭药物作用机理膀胱组织高选择性M受体阻断剂乙酰胆碱,9,舍尼亭,膀胱组织高选择性,膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是抑制唾液腺分泌的,20,倍,对膀胱选择性高于眼睛,单剂量口服托特罗定,对人的膀胱,有明显抑制作用，,抑制作用发生在口服,1h,内,Nilvebrant L, et al, Eur J Pharmacol 1997 May 30;327:195207 Chapple CR, et al, Drugs R D 2002;3(2):7581.,Stahl MMS, et al. Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655,舍尼亭膀胱组织高选择性膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是,10,处方资料（摘要）,舍尼亭,【,通 用 名,】,酒石酸托特罗定片,【,商 品 名,】,舍尼亭,【,英 文 名,】 Tolterodine Tartrate Tablets,【,规 格,】 2mg,【,包 装,】 14,片,/,盒,舍尼亭缓释片,【,通 用 名,】,酒石酸托特罗定片缓释片,【,英 文 名,】 Tolterodine Tartrate Sustained Release Tablets,【,规 格,】 4mg,【,包 装,】 7,片,/,盒,【,适 应 症,】,本品适用于因膀胱过度活动引起的尿频、尿急和,/,或急迫性尿失禁症状的治疗,其它内容请详见药品说明书,处方资料（摘要）舍尼亭 舍尼亭缓释片,11,治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,长期留置导尿 可选,膀胱训练：延迟排尿、定时排尿、生物反馈治疗、盆底肌训练,3%(25例)，3例患者无效(病程均超过1年)。,Stahl MMS, et al.,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；,Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655,长期留置导尿 可选,（托特罗定、奥昔布宁、RTX ）,（托特罗定、奥昔布宁、RTX ）,膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是抑制唾液腺分泌的20倍,增加膀胱出口阻力的药物,控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较控制特发性逼尿肌过度活动要大。,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,膀胱腔内灌注抗胆碱能药物 推 荐,增加膀胱出口阻力的药物,间歇导尿 高度推荐,【英 文 名】 Tolterodine Tartrate Sustained Release Tablets,目前一线抗胆碱能药物临床疗效,Sharath S. Hegde,，,British Journal of Pharmacology (2006) 147, S80S87,改善率,vs. baseline,-69,%,治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物目前一线抗胆碱能药物临床疗,12,M,受体阻断剂,M,受体阻断剂,(,高度推荐,),是治疗神经源性逼尿肌过度活动的一线药物。,控制神经源性逼尿肌过度活动所需的药物剂量较控制特发性逼尿肌过度活动要大。,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,M受体阻断剂M受体阻断剂(高度推荐)是治疗神经源性逼尿肌过度,13,M,受体阻断剂,托特罗定、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林,对于治疗神经源性逼尿肌过度活动具有肯定疗效，但均显示出不同程度的口干等副作用；,M受体阻断剂托特罗定、奥昔布宁、盐酸曲司氯铵、盐酸丙哌维林对,14,加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤致逼尿肌过度活动的效果观察,经尿动力学测定为逼尿肌过度活动，曾使用标准剂量托特罗定,2mg,次，每日,2,次，治疗,4,周后效果不佳。,入组后采用酒石酸托特罗定,剂量加倍,的方法,(4mg,次，每日,2,次,),治疗。,脊髓损伤伴逼尿肌过度活动患者,30,例，其中男性,26,例，女性,4,例,年龄,16-54,岁，平均年龄为,35.78.28,岁,颈段脊髓损伤,15,例，胸段,15,例,病程为,6-36,个月，平均为,8.535.64,个月,A,级,15,例，,B,级,11,例，,C,级,3,例，,D,级,1,例,加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤致逼尿肌过度活动的效果观,15,加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤致逼尿肌过度活动的效果观察,以排尿日记和生活质量评分观察疗效,有,28,例完成观察，,2,例患者因口干不能耐受退出。,加倍剂量治疗,4,周后,平均导尿量由,196.344.7 ml,393.554.3 ml(P0.05),；,漏尿次数由,4.962.15,次,天,3.922.14,次,天,(P0.05),。,在患者对治疗的主观感觉评价上,(QOL),，,28,例患者参与评定，改善者,89.3%(25,例,),，,3,例患者无效,(,病程均超过,1,年,),。,服药过程中有,16,例患者主诉口干，,14,例患者可耐受。眼干,1,例，头痛,1,例。继续服药症状缓解，无其他不良反应发生。,加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤致逼尿肌过度活动的效果观,16,当抗胆碱能药物失败后神经源性膀胱过度活动的二线治疗,肉毒素,A（,兰州-衡立）,Botox,Dysport,当抗胆碱能药物失败后神经源性膀胱过度活动的二线治疗,17,治疗逼尿肌收缩无力的药物,对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯贝胆碱,（可选）,，可以有限地改善逼尿肌收缩力，减少残余尿量。,神经源性膀胱患者残余尿量增多可能源于逼尿肌,-,括约肌协同失调，因此对于存在逼尿肌,-,括约肌协同失调的患者不推荐使用。,目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法。,治疗逼尿肌收缩无力的药物 对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患,18,作用于膀胱出口的药物,受体阻滞剂,（推荐）,可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力，副作用较少。,目前尚无有效药物能够治疗神经源性尿道括约肌功能不全。,作用于膀胱出口的药物 受体阻滞剂（推荐）可以降低膀胱出口阻,19,治疗手段 推荐程度,抗胆碱能药物（,M,受体阻滞剂） 高度推荐,间歇导尿 高度推荐,受体阻滞剂 推 荐,行为训练 推 荐,盆底电刺激 推 荐,膀胱腔内灌注抗胆碱能药物 推 荐,（托特罗定、奥昔布宁、,RTX ）,短期留置导尿 （原发病急性期） 推 荐,膀胱腔内电刺激 推 荐,手法辅助排尿 特殊情况可选,长期留置导尿 可选,膀胱造瘘 可选,表,1,保守治疗手段的推荐意见,治疗手段,20,敬请指正,敬请指正,21,逼尿肌过度活动,充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度活动状态,Pves,Pabd,Pdet,逼尿肌过度活动 充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度,22,年龄16-54岁，平均年龄为35.,受体阻滞剂（推荐）可以降低膀胱出口阻力，显著降低逼尿肌漏尿点压力，副作用较少。,【商 品 名】舍尼亭,将充盈期及排尿期的压力变化及流率变化同步图形化及数字化,【包 装】 14片/盒,【商 品 名】舍尼亭,长期留置导尿 可选,手法辅助排尿 特殊情况可选,膀胱腔内灌注抗胆碱能药物 推 荐,间歇导尿 高度推荐,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是抑制唾液腺分泌的20倍,盆底电刺激 推 荐,Stahl MMS, et al.,膀胱腔内灌注抗胆碱能药物 推 荐,索利那辛（Solifenacin） 1 A,Stahl MMS, et al.,Hegde，British Journal of Pharmacology (2006) 147, S80S87,对于无膀胱出口梗阻的逼尿肌无反射患者选择使用氯贝胆碱（可选），可以有限地改善逼尿肌收缩力，减少残余尿量。,治疗药物的分类,治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物,治疗逼尿肌收缩无力的药物,降低膀胱出口阻力的药物,增加膀胱出口阻力的药物,年龄16-54岁，平均年龄为35.治疗药物的分类治疗神经,23,基础,:,排尿日记、行为疗法、膀胱训练,M,受体拮抗剂：如托特罗定、奥昔布宁等，主要用于逼尿肌过度活动引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2,mg,每天两次；,46周后复查尿动力学检查，如排尿期逼尿肌压力仍超过4060,cmH,2,O，,可逐渐增加剂量。,脊髓损伤患者膀胱,过度活动的,保守治疗,基础: 排尿日记、行为疗法、膀胱训练脊髓损伤患者膀胱过度活,24,舍尼亭,膀胱组织高选择性,膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是抑制唾液腺分泌的,20,倍,对膀胱选择性高于眼睛,单剂量口服托特罗定,对人的膀胱,有明显抑制作用，,抑制作用发生在口服,1h,内,Nilvebrant L, et al, Eur J Pharmacol 1997 May 30;327:195207 Chapple CR, et al, Drugs R D 2002;3(2):7581.,Stahl MMS, et al. Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655,舍尼亭膀胱组织高选择性膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是,25,处方资料（摘要）,舍尼亭,【,通 用 名,】,酒石酸托特罗定片,【,商 品 名,】,舍尼亭,【,英 文 名,】 Tolterodine Tartrate Tablets,【,规 格,】 2mg,【,包 装,】 14,片,/,盒,舍尼亭缓释片,【,通 用 名,】,酒石酸托特罗定片缓释片,【,英 文 名,】 Tolterodine Tartrate Sustained Release Tablets,【,规 格,】 4mg,【,包 装,】 7,片,/,盒,【,适 应 症,】,本品适用于因膀胱过度活动引起的尿频、尿急和,/,或急迫性尿失禁症状的治疗,其它内容请详见药品说明书,处方资料（摘要）舍尼亭 舍尼亭缓释片,26,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；,膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是抑制唾液腺分泌的20倍,神经源性膀胱患者残余尿量增多可能源于逼尿肌-括约肌协同失调，因此对于存在逼尿肌-括约肌协同失调的患者不推荐使用。,手法辅助排尿 特殊情况可选,Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655,Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655,长期留置导尿 可选,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；,膀胱腔内电刺激 推 荐,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,M受体阻断剂(高度推荐)是治疗神经源性逼尿肌过度活动的一线药物。,舍尼亭药物作用机理膀胱组织高选择性M受体阻断剂,脊髓损伤伴逼尿肌过度活动患者30例，其中男性26例，女性4例,受体阻滞剂 推 荐,短期留置导尿 （原发病急性期） 推 荐,长期留置导尿 可选,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；,3%(25例)，3例患者无效(病程均超过1年)。,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,以排尿日记和生活质量评分观察疗效,药物治疗：首选药物 - M受体拮抗剂,脊髓损伤患者膀胱过度活动的保守治疗,单剂量口服托特罗定对人的膀胱有明显抑制作用，抑制作用发生在口服1h内,单剂量口服托特罗定对人的膀胱有明显抑制作用，抑制作用发生在口服1h内,（托特罗定、奥昔布宁、RTX ）,【包 装】 7片/盒,舍尼亭膀胱组织高选择性,膀胱腔内电刺激 推 荐,【规 格】 4mg,受体阻滞剂 推 荐,长期留置导尿 可选,加倍剂量酒石酸托特罗定治疗脊髓损伤致逼尿肌过度活动的效果观察,治疗逼尿肌收缩无力的药物,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,继续服药症状缓解，无其他不良反应发生。,长期留置导尿 可选,索利那辛（Solifenacin） 1 A,间歇导尿 高度推荐,间歇导尿 高度推荐,在患者对治疗的主观感觉评价上(QOL)，28例患者参与评定，改善者89.,治疗逼尿肌收缩无力的药物,治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物,舍尼亭药物作用机理膀胱组织高选择性M受体阻断剂,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,行为训练 推 荐,目前一线抗胆碱能药物临床疗效,目前尚无有效的药物能够治疗逼尿肌收缩无力，间歇导尿仍是治疗逼尿肌无反射的首选方法。,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,【英 文 名】 Tolterodine Tartrate Sustained Release Tablets,抗胆碱能药物（M受体阻滞剂） 高度推荐,舍尼亭膀胱组织高选择性,间歇导尿 高度推荐,Stahl MMS, et al.,治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物,治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物,普鲁本辛 (Propantheline) 2 B,【通 用 名】 酒石酸托特罗定片缓释片,逼尿肌过度活动（反射亢进）,当抗胆碱能药物失败后神经源性膀胱过度活动的二线治疗,Hegde，British Journal of Pharmacology (2006) 147, S80S87,间歇导尿 高度推荐,长期留置导尿 可选,盆底电刺激 推 荐,治疗逼尿肌收缩无力的药物,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；,以排尿日记和生活质量评分观察疗效,该类药物在减少神经源性逼尿肌过度活动的同时，也会降低逼尿肌收缩力导致残余尿量增加，因此部分患者需要加用间歇导尿。,抗胆碱能药物（M受体阻滞剂） 高度推荐,脊髓损伤伴逼尿肌过度活动患者30例，其中男性26例，女性4例,盆底电刺激 推 荐,间歇导尿 高度推荐,间歇导尿 高度推荐,其中以膀胱低压储尿最为重要，在影响因素中：,Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655,M受体拮抗剂：如托特罗定、奥昔布宁等，主要用于逼尿肌过度活动引起的尿频、尿急和急迫性尿失禁。,【包 装】 7片/盒,丙哌维林(Propiverine) 1 A,膀胱腔内灌注抗胆碱能药物 推 荐,充盈期膀胱测压压力不稳定，呈期相性逼尿肌过度活动状态,【规 格】 2mg,长期留置导尿 可选,舍尼亭膀胱组织高选择性,治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物,治疗逼尿肌收缩无力的药物,【英 文 名】 Tolterodine Tartrate Sustained Release Tablets,膀胱选择性高：抑制膀胱收缩的作用是抑制唾液腺分泌的20倍,治疗逼尿肌收缩无力的药物,抗胆碱能药物（M受体阻滞剂） 高度推荐,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；,A级15例，B级11例，C级3例，D级1例,手法辅助排尿 特殊情况可选,治疗神经源性逼尿肌过度活动的药物,Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655,颈段脊髓损伤15例，胸段15例,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；,【包 装】 14片/盒,其中以膀胱低压储尿最为重要，在影响因素中：,间歇导尿 高度推荐,间歇导尿 高度推荐,Neurourol Urodyn 1995;14(6):647-655,3%(25例)，3例患者无效(病程均超过1年)。,治疗手段 推荐程度,抗胆碱能药物（,M,受体阻滞剂） 高度推荐,间歇导尿 高度推荐,受体阻滞剂 推 荐,行为训练 推 荐,盆底电刺激 推 荐,膀胱腔内灌注抗胆碱能药物 推 荐,（托特罗定、奥昔布宁、,RTX ）,短期留置导尿 （原发病急性期） 推 荐,膀胱腔内电刺激 推 荐,手法辅助排尿 特殊情况可选,长期留置导尿 可选,膀胱造瘘 可选,表,1,保守治疗手段的推荐意见,最常用的抗胆碱能制剂为托特罗定，2mg每天两次；该类药物在减,27,