淋巴瘤病例讨论课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病史和临床表现,段,xx，,男,，,4,5,岁，,主因胸痛、活动后气短,1,月,201,2,-,8,-,2,7,入我院,呼吸科,既往体健；,入院,1,月前无明显诱因出现胸痛，以右侧为主，无发热，逐渐出现活动后气短，进行性加重。我院门诊胸片提示：右肺下叶实变伴胸腔积液，不排除右下肺占位，为进一步诊治收入呼吸科。,病史和临床表现段xx，男，45岁，主因胸痛、活动后气短1月2,初步诊断,右侧胸腔积液原因待查,1,.,恶性胸腔积液？,2,.,结核性胸腔积液？,初步诊断 右侧胸腔积液原因待查,血液学检查,血常规：,WBC、HGB、PLT,均正常,肝功能、肾功能：正常,血,LDH： 正常,血,2,-微球蛋白： 正常,血沉、,凝血,四项,：,正常,乙肝五项,：,HBsAg (+) HBeAb(+) HBcAb (+),HBV-DNA,：,1000 copies/ml,血液学检查,影像学检查,心脏超声：,主动脉瓣少量返流,。,胸部,增强,CT：,前,纵,隔,及右,侧胸膜多发结节或肿块伴纵隔间隙内及右侧腋下淋巴结肿大。考虑：,1.,侵袭性胸腺瘤 ？,2.,恶性间皮瘤？右,侧胸腔积液，右侧局限性气胸。,颈、腹、盆CT：未见异常。,影像学检查,淋巴结及胸水病理,检查,右腋下淋巴结病理免疫组化（解放军,301,医院会诊）,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异,形,淋巴细胞,。组化染色：,CD20,（,-,），,CD3,（,+,），,CD10,（,+,），,MUM-1,（,-,），,TdT (+),。,结论：支持,T,淋巴母细胞淋巴瘤,胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。,淋巴结及胸水病理检查,转科后进一步评估骨髓情况,骨髓涂片：增生活跃 ，嗜酸粒细胞易见，淋巴细胞比例,14%,，其中幼淋,1.5%,。,骨髓,活检病理,未见异常。,转科后进一步评估骨髓情况,修正,诊断,1.,非霍奇金淋巴瘤（,T淋巴母细胞淋巴瘤,）,IVA 期,PS 2,分,KPS 70,分,2.,乙型肝炎病毒携带者,修正诊断 1.非霍奇金淋巴瘤（T淋巴母细胞淋巴瘤）,胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。,右腋下淋巴结病理免疫组化（解放军301医院会诊）,Question one,颈、胸、腹、盆部CT：,右侧胸腔积液原因待查,长春新碱 2mg d1,双肺间质性改变，右肺炎性改变,HBV DNA阴性应监测HBV DNA和ALT,IVA 期 PS 2分 KPS 70 分,T淋巴母细胞淋巴瘤的预后因素及治疗的选择,后续治疗：抗乙肝病毒治疗6个月，HBV-DNA1000.,结论：支持T淋巴母细胞淋巴瘤,HBV-DNA：1000 copies/ml,Question one,Question one,转科后进一步评估骨髓情况,7,d1, Ara-c 2.,BFM/CALGB/MD.,双肺间质性改变，右肺炎性改变,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,化 疗,201,2,-,9,-1,9,起行,H,yper-CVAD/MA,3周期化疗,1.,7,m,2,A方案,环磷酰胺,6,00mg,q,12h,d1,-2,，,400mg,q,12h,d,3,（美司钠解救）,长春,新碱,2,mg d,4，,d11,表,柔比星,8,0mg,d,4,地塞米松,4,0,mg d1,-,4,，,d11-14,d,2,d7,腰穿鞘注（,MTX10mg+Dex 10mg,）,B,方案：,MTX 1.7,d1, Ara-c 2.0 q12h d2-3,胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。化 疗2012-9-,毒副反应及支持治疗,第,1,疗程胸穿置管引流，并按会诊意见加用拉米夫定,0.1qd,抗病毒治疗，此后监测,HBV-DNA,复制情况。,腰穿行脑脊液检查未见异常。,毒副反应：胃肠道反应,度，骨髓抑制,度,处理措施：,G-CSF,刺激骨髓造血、抗感染及输注成分血支持治疗等,毒副反应及支持治疗第1疗程胸穿置管引流，并按会诊意见加用拉米,淋巴瘤病例讨论课件,中期评估治疗结果,胸闷、气短症状完全缓解,血,LDH、,2,-微球蛋白：正常；,颈、胸、腹、盆部CT,：,双肺间质性改变，右肺炎性改变,骨髓涂片；未见瘤细胞；,疗效评价：CR1,中期评估治疗结果胸闷、气短症状完全缓解,化,疗,TOAD,方案,3周期化疗，1.,7,m,2,阿糖胞苷,200mg,d1,-,7,长春,新碱,2,mg d,1,吡,柔比星,30mg,d,1-3,地塞米松,10,mg d1,-,7,拉米夫定,0.1qd,抗病毒治疗 监测,HBV-DNA,指标,毒副反应：胃肠道反应度，骨髓抑制,度,处理措施：G-CSF刺激骨髓造血等,化 疗TOAD方案3周期化疗，1.7m2,移植前检查结果,血、尿、便常规,及生化均,正常,HBV DNA,1000 copies/ml,心电图、肺功能正常,肺功能、心脏超声、腹部超声正常,颅脑,、,胸部CT正常,骨髓象、流式细胞分析,、,TCR,重排及,骨髓,活检均正常,P,ET-CT:,未见高代谢摄取,移植前检查结果血、尿、便常规及生化均正常,自体外周血干细胞,移植,2013-8-20,完成,MA,方案动员干细胞，成功采集足量,CD34+,细胞。,2013-10-14,行,BCNU+CY+VP-16,的预处理方案，后成功回输干细胞，血象恢复后顺利出仓。,自体外周血干细胞移植2013-8-20完成MA方案动员干细胞,目前情况,后续治疗：抗乙肝病毒治疗,6,个月，,HBV-DNA1000.,目前仍然无病生存,目前情况,小 结,大剂量化疗后自体造血干细胞移植取得良好效果,对于乙型肝炎病毒感染者有效预防了病毒激活,小 结大剂量化疗后自体造血干细胞移植取得良好效果对于乙型,Question one,T,淋巴母细胞淋巴瘤的预后因素及治疗的选择,Question oneT淋巴母细胞淋巴瘤的预后因素及治疗的,年龄,PS,评分,中枢神经系统受侵,骨髓或纵隔受侵,化疗前评估及患者特点,Arbor,分期,达,CR,时间,LDH,水平,预后因素,年龄 PS评分中枢神经系统受侵骨髓或纵隔受侵化疗前评估及患者,乙肝五项：HBsAg (+) HBeAb(+) HBcAb (+),1qd 抗病毒治疗 监测HBV-DNA指标,右侧胸腔积液原因待查,骨髓象、流式细胞分析、TCR重排及骨髓活检均正常,环磷酰胺 600mg q12h d1-2，400mg q12h d3,1qd 抗病毒治疗 监测HBV-DNA指标,组化染色： CD20（-），CD3（+），,长春新碱 2mg d4，d11,2013-8-20完成MA方案动员干细胞，成功采集足量CD34+细胞。,吡柔比星 30mg d1-3,BFM/CALGB/MD.,结论：支持T淋巴母细胞淋巴瘤,处理措施：G-CSF刺激骨髓造血、抗感染及输注成分血支持治疗等,PET-CT:未见高代谢摄取,1qd 抗病毒治疗 监测HBV-DNA指标,HBV-DNA：1000 copies/ml, 敏感度高 报告周期快,胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。,结论：支持T淋巴母细胞淋巴瘤,颈、胸、腹、盆部CT：,骨髓涂片：增生活跃 ，嗜酸粒细胞易见，淋巴细胞比例14%，其中幼淋1.,大剂量化疗联合干细胞移植,BFM/CALGB/MD. ALL,样化疗方案,无,有,不良预后因素,治疗选择,乙肝五项：HBsAg (+) HBeAb(+) HBcAb,Diagram,CNS,放疗,纵隔放疗,治疗选择,DiagramCNS放疗纵隔放疗治疗选择,Question two,乙型肝炎病毒感染淋巴瘤患者的管理,Question two乙型肝炎病毒感染淋巴瘤患者的管理,NHL,中,HBV,感染的流行病学,来源,作者,时间,研究人群,例数,HBV,感染率,对照组,新加坡,Lim,2007,NHL,556,10.3,4.1,韩国,Park,2008,B-NHL,235,15.5%,8.1%,台湾,Wang,2008,DLBCL,262,30.2%,14.8%,台湾,Chen,2008,B-NHL,471,23.5%,15.6%,NHL中HBV感染的流行病学来源作者时间研究人群例数HBV感,22,初步共识,HBV,感染增加了,NHL,的发病风险,合并,HBV,感染的淋巴瘤患者免疫化疗存在,HBV,再激活,风险,HBsAg,阳性,者需要预防性抗,HBV,治疗,HBsAg-/HBcAb+,者，需要在治疗前检测,HBV DNA,HBV DNA,阳性应给予抗,HBV,治疗,HBV DNA,阴性应监测,HBV DNA,和,ALT,是否需要预防性抗,HBV,治疗值得探讨,抗病毒治疗过程中咨询消化科专家,初步共识HBV感染增加了NHL的发病风险,Question three,重视骨髓相关检查,Question three 重视骨髓相关检查,疗效评价的重要指标,精确分期的重要手段,骨髓涂片,骨髓病理,免疫组化,流式细胞学,骨髓检查对淋巴瘤诊治的重要性,隐匿性病灶提供重要依据,疗效评价的重要指标 精确分期的重要手段骨髓涂片骨髓,骨髓涂片,是基础方法,骨髓活检,阳性率高,需与骨髓涂片互为补充,流式细胞检查,敏感度高 报告周期快,小,B,细胞淋巴瘤的诊断,分化差或者罕见的淋巴瘤,骨髓涂片是基础方法流式细胞检查,淋巴瘤病例讨论课件,淋巴瘤病例讨论课件,合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化疗存在HBV再激活风险,地塞米松 10mg d1-7,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,Question one,是否需要预防性抗HBV治疗值得探讨,颈、胸、腹、盆部CT：,胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,右侧胸腔积液原因待查,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,颈、胸、腹、盆部CT：,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,Question one,Question one,骨髓涂片：增生活跃 ，嗜酸粒细胞易见，淋巴细胞比例14%，其中幼淋1.,双肺间质性改变，右肺炎性改变,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,抗病毒治疗过程中咨询消化科专家,组化染色： CD20（-），CD3（+），,结论：支持T淋巴母细胞淋巴瘤,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,2013-8-20完成MA方案动员干细胞，成功采集足量CD34+细胞。,抗病毒治疗过程中咨询消化科专家,胸闷、气短症状完全缓解,HBV DNA阴性应监测HBV DNA和ALT,T淋巴母细胞淋巴瘤的预后因素及治疗的选择,骨髓涂片：增生活跃 ，嗜酸粒细胞易见，淋巴细胞比例14%，其中幼淋1.,双肺间质性改变，右肺炎性改变,Question one,是否需要预防性抗HBV治疗值得探讨,后续治疗：抗乙肝病毒治疗6个月，HBV-DNA1000.,后续治疗：抗乙肝病毒治疗6个月，HBV-DNA1000.,1qd 抗病毒治疗 监测HBV-DNA指标,HBV DNA阳性应给予抗HBV治疗,小B细胞淋巴瘤的诊断,HBsAg-/HBcAb+者，需要在治疗前检测HBV DNA,右侧胸腔积液原因待查,双肺间质性改变，右肺炎性改变,HBV-DNA：1000 copies/ml,血液学检查,血常规：,WBC、HGB、PLT,均正常,肝功能、肾功能：正常,血,LDH： 正常,血,2,-微球蛋白： 正常,血沉、,凝血,四项,：,正常,乙肝五项,：,HBsAg (+) HBeAb(+) HBcAb (+),HBV-DNA,：,1000 copies/ml,合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化疗存在HBV再激活风险淋巴结,淋巴结及胸水病理,检查,右腋下淋巴结病理免疫组化（解放军,301,医院会诊）,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异,形,淋巴细胞,。组化染色：,CD20,（,-,），,CD3,（,+,），,CD10,（,+,），,MUM-1,（,-,），,TdT (+),。,结论：支持,T,淋巴母细胞淋巴瘤,胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。,淋巴结及胸水病理检查,中期评估治疗结果,胸闷、气短症状完全缓解,血,LDH、,2,-微球蛋白：正常；,颈、胸、腹、盆部CT,：,双肺间质性改变，右肺炎性改变,骨髓涂片；未见瘤细胞；,疗效评价：CR1,中期评估治疗结果胸闷、气短症状完全缓解,目前情况,后续治疗：抗乙肝病毒治疗,6,个月，,HBV-DNA1000.,目前仍然无病生存,目前情况,初步共识,HBV,感染增加了,NHL,的发病风险,合并,HBV,感染的淋巴瘤患者免疫化疗存在,HBV,再激活,风险,HBsAg,阳性,者需要预防性抗,HBV,治疗,HBsAg-/HBcAb+,者，需要在治疗前检测,HBV DNA,HBV DNA,阳性应给予抗,HBV,治疗,HBV DNA,阴性应监测,HBV DNA,和,ALT,是否需要预防性抗,HBV,治疗值得探讨,抗病毒治疗过程中咨询消化科专家,初步共识HBV感染增加了NHL的发病风险,血常规：WBC、HGB、PLT 均正常,Question one,HBV DNA阴性应监测HBV DNA和ALT,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,HBV DNA阴性应监测HBV DNA和ALT,T淋巴母细胞淋巴瘤的预后因素及治疗的选择,BFM/CALGB/MD.,IVA 期 PS 2分 KPS 70 分,Question one,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,抗病毒治疗过程中咨询消化科专家,CD10（+），MUM-1（-），TdT (+)。,HBV DNA阴性应监测HBV DNA和ALT,Question one,结论：支持T淋巴母细胞淋巴瘤,处理措施：G-CSF刺激骨髓造血等,HBsAg-/HBcAb+者，需要在治疗前检测HBV DNA,胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。,分化差或者罕见的淋巴瘤,Question three,HBsAg-/HBcAb+者，需要在治疗前检测HBV DNA,我院门诊胸片提示：右肺下叶实变伴胸腔积液，不排除右下肺占位，为进一步诊治收入呼吸科。,段xx，男，45岁，主因胸痛、活动后气短1月2012-8-27入我院呼吸科,骨髓涂片：增生活跃 ，嗜酸粒细胞易见，淋巴细胞比例14%，其中幼淋1.,胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。,胸水：可见大量淋巴样细胞，考虑瘤细胞。,血常规：WBC、HGB、PLT 均正常,骨髓象、流式细胞分析、TCR重排及骨髓活检均正常,胸闷、气短症状完全缓解,双肺间质性改变，右肺炎性改变,吡柔比星 30mg d1-3,NHL中HBV感染的流行病学,结论：支持T淋巴母细胞淋巴瘤,HBV DNA阴性应监测HBV DNA和ALT,颈、腹、盆CT：未见异常。,淋巴结结构破坏，代之以弥漫浸润的中等大小的异形,合并HBV感染的淋巴瘤患者免疫化疗存在HBV再激活风险,长春新碱 2mg d1,组化染色： CD20（-），CD3（+），,右侧胸腔积液原因待查,第1疗程胸穿置管引流，并按会诊意见加用拉米夫定 0.,HBV感染增加了NHL的发病风险,吡柔比星 30mg d1-3,血常规：WBC、HGB、PLT 均正常我院门诊胸片提示：右肺,