重症患者的凝血障碍ppt课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,约半数以上的,ICU,患者有不同程度的止血,功能障碍。据统计，约,16%,的,ICU,患者可因,凝血功能缺陷而致出血，血小板减少可见,于四分之一以上的患者。,止血,血管应激,纤维蛋白形成,血小板黏附、聚集,血管收缩,血小板,释放,TXA2,血管内皮,释放,ET,初级止血,次级止血,出血,正常止血机制,止血血管应激纤维蛋白形成血小板黏附、聚集血管收缩血小板血管内,凝血过程,内源性凝血系统,血管内皮损伤,a,a,a, a Ca,2+, PF3 , a- Ca,2+,PL ,a,a- Ca,2+,PL,纤维蛋白单体,Ca,2+,XIIIa,XIII,外源性凝血系统,组织损伤,III,a,可溶性,纤维蛋白聚合体,不溶性纤维蛋白聚合体,a,磷脂,凝 血活 酶,纤维蛋白原,组织凝血,活酶,凝血酶,内源性凝血系统 血管内皮损伤a a a a,常见的出凝血障碍病因,血小板减少症和,/,血小板功能异常,凝血功能异常,多种机制异常并存,常见的出凝血障碍病因血小板减少症和/血小板功能异常,血小板减少症,肝素诱导的血小板减少症,其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺,H,2,受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）,妊娠合并血小板减少、输血后紫癜、血行性感染,血小板减少症肝素诱导的血小板减少症,血小板功能异常,抑制血小板功能的药物：非甾体抗炎药、,肾上腺糖皮质激素,体外循环、血小板自身抗体、原发血液病,血小板功能异常抑制血小板功能的药物：非甾体抗炎药、,凝血功能异常,肝素过量,维生素,K,缺乏,香豆素类过量,鼠药中毒,肝脏移植,获得性抗凝物质,SEPSIS,凝血功能异常肝素过量,脓毒症凝血功能异常,炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；血管内皮细胞（,EC,）在,TNF,和,IL6,等炎性介质的刺激下发生形态及功能上的改变，从而失去其原有的抗凝作用，从而使机体处于前凝血状态和倾向于凝血状态；组织因子启动外源性凝血途径,凝血系统与炎症相互促进,：凝血系统启动以后，大量凝血因子相继活化，凝血因子的表达增加，进而凝血因子过度活化又促进炎性介质的释放，凝血和炎症表现出正反馈的相互作用，同时自然的抗凝血作用受到抑制，表现出级联放大的凝血特征。,中国实用外科杂志,2009,年,12,月第,12,期,1055,脓毒症凝血功能异常炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因,多种机制异常并存,DIC,稀释性凝血病,严重创伤,肝脏疾病,肾脏疾病,多种机制异常并存DIC,DIC,败血症和严重感染,创伤,器官受损，如胰腺炎,恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病,产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫,血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤,严重肝损害,毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、,ABO,血型输血,不符、移植排异,DIC 败血症和严重感染,DIC,DIC,我国,DIC,诊断标准,第七版内科学,P663,我国DIC诊断标准第七版内科学 P663,ISTH,的,DIC,诊断评分系统,ISTH的DIC诊断评分系统,原发病的治疗,替代治疗,1.,血小板：,未出血的患者血小板计数低于,(10-20)10,9,L,，或者存在活动性出血且血小板计数低于,5010,9,L,的,DIC,患者，需紧急输入血小板悬液。血小板输注要求足量，首次用量至少在,l,成人单位,2.FFP,3.PCC,4.,纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀,5.,重组的,Fa,DIC,处理,2009 British Journal of Haematology, 145, 2433,原发病的治疗 DIC处理2009 British Journ,长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素有些第三代头孢菌素可减少维生素K的摄入和影响维生素K的作用,掌握适应症，在颅脑手术、脑出血、严重高血压、活动,其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）,血小板输注要求足量，首次用量至少在l成人单位,2009 British Journal of Haematology, 145, 2433,中国实用外科杂志2009年12月第12期1055,因维生素K缺乏所致的出血,紧急情况下可输注PCC或FFP,不溶性纤维蛋白聚合体,其他：AT、APC和TFPI,产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫,同时静脉给予维生素K10mg,其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）,约半数以上的ICU患者有不同程度的止血,炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；,第七版内科学 P665,抗凝治疗 肝素,治疗剂量肝素：明显多发性栓塞现象，如皮肤、黏膜栓塞性坏死，动静脉血栓形成致急性肾功能和呼吸功能衰竭等。,预防剂量的普通或低分子量肝素：合并,DIC,的危重病人，若无活动性出血，以预防静脉血栓栓塞。,其他：,AT,、,APC,和,TFPI,DIC,处理,长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素有些第三代头孢菌素可,APC,处理严重脓毒症和脓毒症休克的国际指南,上提到,rhAPC,可用在重度脓毒症和临床估,计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为,2B,，而对于手术后患者推荐级别为,2C,级,APC,肝素应用,对于血栓形成占优势的,DIC,患者，如动静脉血栓栓塞，肢端局部缺血 或血管皮肤梗塞导致重型暴发性紫癜，可以考虑使用治疗剂量的肝素。这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。使用剂量根据体重调整,(eg 10 u/kg/h),，而不需要监测,APTT,值延长至正常对照的,1,5,2,5,倍，与监测,APTT,相比观察出血体征更为重要。,(,级，,C,级,),2009 British Journal of Haematology, 145, 2433,肝素应用 对于血栓形成占优势的DIC患者，如动静脉血栓栓,第七版内科学,P665,第七版内科学 P665,2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级,预防剂量的普通或低分子量肝素：合并DIC的危重病人，若无活动性出血，以预防静脉血栓栓塞。,产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫,尽量采用持续静脉输注给药，而不宜采用分次给药,心功能不全、血小板严重减少等情况下应慎用,以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间,约半数以上的ICU患者有不同程度的止血,2009 British Journal of Haematology, 145, 2433,每1mg鱼精蛋白可抑制100IU低分子肝素钠（法安明/克赛）,体外循环、血小板自身抗体、原发血液病,毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血,其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）,每1mg鱼精蛋白可抑制100IU低分子肝素钠（法安明/克赛）,血小板输注要求足量，首次用量至少在l成人单位,正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充5-10mg维生,日本,DIC,治疗指南,2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级日本DIC治疗指南,谢谢,谢谢,注射,10-20mg,维生素,K,1,，可在,12-24,小时纠正,因维生素,K,缺乏所致的,出血,紧急情况下可输注,PCC,或,FFP,正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充,5-10mg,维生,素,K/,周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的,常规补充维生素,K,1,维生素,K,缺乏治疗,维生素K缺乏治疗,轻度出血：暂停药，,INR,恢复目标值范围,2.0-3.0,严重出血：,PCC(10-20U/kg),或,FFP,（,10-20ml/kg,）,同时静脉给予维生素,K10mg,华法林过量处理,轻度出血：暂停药，INR恢复目标值范围2.0-3.0华法林,肝素过量的对策,1mg,盐酸鱼精蛋白中和,1mg,肝素,1mg,盐酸鱼精蛋白中和,166IU,低分子量肝素钙注射液（速碧林）,每,1,mg,鱼精蛋白可抑制,100,IU,低分子肝素钠（法安明,/,克赛）,肝素过量的对策1mg盐酸鱼精蛋白中和1mg肝素,减少肝素应用的出血并发症,掌握适应症，在颅脑手术、脑出血、严重高血压、活动,性溃疡、有遗传性出血性疾病和出血倾向、严重肝、肾、,心功能不全、血小板严重减少等情况下应慎用,尽量采用持续静脉输注给药，而不宜采用分次给药,以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间,（,APTT,）检测抗凝效果,并据此调整剂量,尽量不合用阿司匹林,肝素抗凝期间尽量避免肌肉注射,减少肝素应用的出血并发症掌握适应症，在颅脑手术、脑出血、,毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血,妊娠合并血小板减少、输血后紫癜、血行性感染,血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤,素K/周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的,a- Ca2+ PL,长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素有些第三代头孢菌素可减少维生素K的摄入和影响维生素K的作用,常规补充维生素K1,血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤,2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级,注射10-20mg 维生素K1，可在12-24小时纠正,第七版内科学 P665,不溶性纤维蛋白聚合体,其他：AT、APC和TFPI,其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）,预防剂量的普通或低分子量肝素：合并DIC的危重病人，若无活动性出血，以预防静脉血栓栓塞。,维生素,K,缺乏,长期禁食、口服新霉素或静脉使用广谱抗菌素有些第三代头孢菌素可减少维生素,K,的摄入和影响维生素,K,的作用,胆道梗阻、各种吸收不良性疾病,维生素,K,缺乏的试验室检查特征为,PT,延长,毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血维生素K缺,凝血功能异常,-,肝素过量,低分子肝素钠,(,法安明,/,克赛,),低分子肝素钙（速碧林）,肝素,低分子肝素,未分组肝素,半衰期,1-2,小时，停药后持续,4-6,小时,ih T,1/2,3.5h,iv T,1/2,2.2h,凝血功能异常-肝素过量低分子肝素钠(法安明/克赛)肝素低分子,重症患者的凝血障碍ppt课件,凝血功能异常,肝素过量,维生素,K,缺乏,F,、,、,、,香豆素类过量,鼠药中毒,肝脏移植,获得性抗凝物质,凝血功能异常肝素过量,脓毒症凝血功能异常,炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；血管内皮细胞（,EC,）在,TNF,和,IL6,等炎性介质的刺激下发生形态及功能上的改变，从而失去其原有的抗凝作用，从而使机体处于前凝血状态和倾向于凝血状态；组织因子启动外源性凝血途径,凝血系统与炎症相互促进,：凝血系统启动以后，大量凝血因子相继活化，凝血因子的表达增加，进而凝血因子过度活化又促进炎性介质的释放，凝血和炎症表现出正反馈的相互作用，同时自然的抗凝血作用受到抑制，表现出级联放大的凝血特征。,中国实用外科杂志,2009,年,12,月第,12,期,1055,脓毒症凝血功能异常炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因,DIC,败血症和严重感染,创伤,器官受损，如胰腺炎,恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病,产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫,血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤,严重肝损害,毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、,ABO,血型输血,不符、移植排异,DIC 败血症和严重感染,我国,DIC,诊断标准,第七版内科学,P663,我国DIC诊断标准第七版内科学 P663,毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血,于四分之一以上的患者。,中国实用外科杂志2009年12月第12期1055,减少肝素应用的出血并发症,炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；,抑制血小板功能的药物：非甾体抗炎药、,这些患者若同时存在出血的高风险，可连续输注普通肝素，因为普通肝素半衰期短且具有可逆性。,中国实用外科杂志2009年12月第12期1055,血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤,约半数以上的ICU患者有不同程度的止血,轻度出血：暂停药，INR恢复目标值范围2.,肝素诱导的血小板减少症,其他：AT、APC和TFPI,2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级,a- Ca2+ PL,原发病的治疗,替代治疗,1.,血小板：,未出血的患者血小板计数低于,(10-20)10,9,L,，或者存在活动性出血且血小板计数低于,5010,9,L,的,DIC,患者，需紧急输入血小板悬液。血小板输注要求足量，首次用量至少在,l,成人单位,2.FFP,3.PCC,4.,纤维蛋白原浓缩剂和冷沉淀,5.,重组的,Fa,DIC,处理,2009 British Journal of Haematology, 145, 2433,毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血原发病的治,凝血功能异常,-,肝素过量,低分子肝素钠,(,法安明,/,克赛,),低分子肝素钙（速碧林）,肝素,低分子肝素,未分组肝素,半衰期,1-2,小时，停药后持续,4-6,小时,ih T,1/2,3.5h,iv T,1/2,2.2h,凝血功能异常-肝素过量低分子肝素钠(法安明/克赛)肝素低分子,于四分之一以上的患者。,每1mg鱼精蛋白可抑制100IU低分子肝素钠（法安明/克赛）,血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤,注射10-20mg 维生素K1，可在12-24小时纠正,低分子肝素钙（速碧林）,计有高死亡风险的患者身上，推荐等级为,凝血功能缺陷而致出血，血小板减少可见,正在使用广谱抗生素的衰竭患者应常规补充5-10mg维生,性溃疡、有遗传性出血性疾病和出血倾向、严重肝、肾、,血管异常，包括大血管瘤、动脉血管瘤,以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间,血小板：未出血的患者血小板计数低于(10-20)109 L，或者存在活动性出血且血小板计数低于50109L 的DIC患者，需紧急输入血小板悬液。,肝素诱导的血小板减少症,毒性和免疫性损伤，包括蛇咬伤、毒品、ABO血型输血,胆道梗阻、各种吸收不良性疾病,恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病,每1mg鱼精蛋白可抑制100IU低分子肝素钠（法安明/克赛）,产科，包括羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫,炎性介质释放启动凝血系统：炎性介质、细胞因子的失控性释放；,其他：AT、APC和TFPI,1mg盐酸鱼精蛋白中和166IU低分子量肝素钙注射液（速碧林）,第七版内科学 P665,2009 British Journal of Haematology, 145, 2433,素K/周，禁食、摄入不足的适量补充，脂肪吸收不良的,第七版内科学 P663,以全血凝固时间（凝血时间）或活化部分凝血活酶时间,因维生素K缺乏所致的出血,紧急情况下可输注PCC或FFP,其他药物导致的血小板减少症（抗心律失常药、抗微生物药、组胺H2受体拮抗剂、奎宁、氢氯噻嗪、卡马西平、阿昔单抗、非甾体抗炎药、金制剂）,2B，而对于手术后患者推荐级别为2C级,凝血功能缺陷而致出血，血小板减少可见,凝血功能异常,肝素过量,维生素,K,缺乏,F,、,、,、,香豆素类过量,鼠药中毒,肝脏移植,获得性抗凝物质,于四分之一以上的患者。恶性肿瘤，包括实体瘤、白血病凝血功能异,