癌痛规范化治疗实践ppt课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/1/28,#,2021/1/28,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,1,2,2,3,三个,“,3,”,原则,1.,数字评估法 疼痛强度,3,分,2.,患者,24h,内疼痛危象次数,3,次,（,解救药物次数,3,次）,3.,完成吗啡剂量滴定时间最好在在,3,天内,摘自孙燕,三阶梯十二年回顾展,发言稿,3三个“3”原则1.数字评估法 疼痛强度3分,4,癌性疼痛治疗,病因治疗,：,包括放疗，化疗，手术治疗。,药物治疗,：,非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药物，辅助用药；遵循三阶梯止痛原则进行治疗。,其他治疗手段：,神经介入，毁损，脊髓电刺激，鞘内药物输注泵植入，经皮电刺激。,4癌性疼痛治疗病因治疗：包括放疗，化疗，手术治疗。药物治疗：,5,5,6,6,7,7,8,NCCN“,第二阶梯”的淡化,临床实践证明，将强阿片类药物用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。,羟考酮控释片被明确规定可同时用于中、重度疼痛。,8NCCN“第二阶梯”的淡化 临床实践证明，将强,9,9,10,10,11,按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。,因此,，控缓释药物临床使用日益广泛，,以控缓释阿片药物作为止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。,11 按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。,12,12,13,GPM,示范病房要求,根据精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、,WHO,三阶梯止痛原则、,NCCN,成人癌痛指南和癌痛治疗规范，,准确评估患者病情，,制定个体化治疗方案,，因病施治。治疗有效率,75%,。,13GPM示范病房要求 根据精神药品临床应用指,遵循三阶梯止痛原则进行治疗。,维持足够的膳食纤维摄入。,NCCN“第二阶梯”的淡化,羟考酮与阿片受体作用特点,综合处理中处于核心地位。,如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。,医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,神经疼痛：三阶梯镇痛 皮质内固醇药,如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭；,非甾体抗炎药（NSAIDs）,镇痛强度是口服吗啡的2倍,对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.,实验和临床发现其对内脏痛疗效强于吗啡，提示在慢性内脏痛治疗中奥施康定更具潜力。,完成吗啡剂量滴定时间最好在在3天内,要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险,发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）,FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control.,误区6：肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物,其他治疗手段：神经介入，毁损，脊髓电刺激，鞘内药物输注泵植入，经皮电刺激。,Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9.,奥施康定不仅作用于受体，而且作用于受体，受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用；,规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。,14,遵循三阶梯止痛原则进行治疗。14,15,15,16,16,17,NSAIDs,分类,COX-2,抑制剂,传统,NSAIDs,昔布类,塞来昔布,水杨酸类,阿司匹林,苯胺类,对乙酰氨基酚,有机酸类,奈基烷酸,奈丁美酮,吲哚类（乙酸）,吲哚美辛,舒林酸,烯酸类,美洛昔康,丙酸类,奈普生,布洛芬,双氯芬酸,COX-2,抑制剂于,99,年后应用于临床,COX-2,抑制剂：选择性,COX-2,抑制剂,传统,NSAIDs,：非选择性,COX-2,抑制剂,17NSAIDs 分类COX-2抑制剂传统NSAIDs昔布类,18,作用机制:,花生四烯酸,环氧化酶,前列腺素,X,炎症、疼痛,维护肾及,血小板功能,保护胃、,十二指肠粘膜,抗炎,镇痛,胃肠毒性,肾毒性,现有的,NSAID,18作用机制:花生四烯酸环氧化酶前列腺素X炎症、疼痛维护肾及,19,临床上，,NSAIDs,常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。,由于天花板效用：对需要长期使用非甾体类抗炎药，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；,如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量。,19临床上， NSAIDs常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物,20,20,21,-,21,-,对乙酰氨基酚的肝损害,机制：对乙酰氨基酚被肝脏的细胞色素,P450,氧化酶代谢的代谢产物,N-,乙酰对本醌亚氨基,可致肝脏损害，从轻度的肝酶升高到严重的肝细胞坏死,Garrson,等报道，,228392,例服用,NSAIDs,的患者肝病危险度为未服用患者的,2.3,倍。大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见,美国急性肝衰竭组登记的,700,多例急性肝功能衰竭的资料表明，,肝功能衰竭患者中大约,50%,与对乙酰氨基酚中毒有关。,傅德兴等 中国全科医学,2008 11,（,1B,）,Carrson JL,，,et al Drugs, 1993, 46 ( Supp l 1) : S243 - S248,Lee WM. Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9.,APAP,N-,乙酰对本醌亚氨基,P450,肝毒性,21- 21 -对乙酰氨基酚的肝损害机制：对乙酰氨基酚被肝脏,22,1.,对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产物,N,乙酰对苯醌亚胺（,NAPQI),，毒性较大；,2.,如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭,；,221. 对乙酰氨基酚经羟基化后，成为活性的中间代谢产物N,23,2005,版,中国药典, P721,对乙酰氨基酚,成人一日量,不宜超过,2g,镇痛疗程,不宜超过,10,天,23 2005版 对乙酰氨基酚,24,24,25,25,26,2010,年,NCCN,癌痛,对非阿片类药物的警示,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,化疗期间使用风险高，,阿片相对更安全,；,定期测肝功能，转氨酶高于正常,1.5,倍时停用。,心脏病患者如正服用抗凝药物会增加出血风险,对乙酰氨基酚,鉴于其肝脏毒性，,FDA,正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；,262010年NCCN癌痛对非阿片类药物的警示非甾体抗炎药（,2011年NCCN癌痛指南,镇痛强度与吗啡类似，依赖性低于吗啡,大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见,为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。,发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）,鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。,如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,强阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚,根据精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。,因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬,Jacques R, et al The Journal of Rheumatology 1999, 26 4,综合处理中处于核心地位。,阿片类药物加量，泻药也应增加,误区2：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人一律从一阶梯开始用药,(12)前列腺肥大、排尿困难者。,如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。,对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.,(4)炎性肠梗阻患者。,奥施康定不仅作用于受体，而且作用于受体，受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用；,27,美国,FDA,发布对乙酰氨基酚的安全性信息,2011,年,1,月,13,日,要求在,含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂,的说明书中,增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险,1.,FDA Consumer Heal t h Informat ion / U. S. Food and Drug Adminis t r at ion JANUARY 2011,2011年NCCN癌痛指南27美国FDA发布对乙酰氨基酚的安,28,含,APAP,口服镇痛药物,强阿片类,+,NSAIDs/,对乙酰氨基酚,羟考酮,5mg+,对乙酰氨基酚,325mg,（氨酚羟考酮片）,弱阿片类,+,NSAIDs/,对乙酰氨基酚,可待因,8.4/15mg+,对乙酰氨基酚,300mg,（,氨酚,待因,(,博那通,),、,号片,）,二氢可待因,10mg+,对乙酰氨基酚,500mg,（路盖克）,曲马多+对乙酰氨基酚（及通安）,右丙氧酚,50mg+,对乙酰氨基酚,500mg,（达宁）,-,已退市,28 含APAP口服镇痛药物强阿片类+NSAIDs/对乙酰氨,29,氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较,两组的不良反应比较,：,缓释羟考酮似乎比即释氨酚羟考酮的不良反应发生的趋势更低，恶心和口干的发生率比较尤其明显，其他的不良反应发生数，都是缓释羟考酮低于即释氨酚羟考酮（便秘除外）,Jacques R, et al The Journal of Rheumatology 1999, 26 4,29氨酚羟考酮和缓释羟考酮的不良反应比较两组的不良反应比较,30,阿片类药物,2011,年,NCCN,癌痛指南,阿片类药物在癌痛,综合处理中处于核心地位,。,30阿片类药物2011年NCCN癌痛指南,31,癌痛治疗中常用的阿片药物,药物名称,2011,修订内容,即释型芬太尼制剂,lozenge or buccal,只用于阿片耐受患者，除外基础止痛药物剂量不足的急性重度疼痛,可待因 吗啡,肾功能衰竭时避免使用,曲马多,为弱阿片类药物，兼有抗抑郁作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。,羟考酮 氢吗啡酮,无,芬太尼,特殊说明：,不能用于阿片未耐受的患者；发热、局部热疗或使用电热毯禁用芬太尼；芬太尼静脉给药转换成透皮贴剂时，剂量比为,1:1,；芬太尼贴剂的止痛时间为,72,小时，但有些患者仅为,48h,。,美沙酮,新增转换示例，,2011,新增,4,点注意事项,丁丙诺啡,从不推荐使用的阿片类药物中去除,may block central sensitization,（,hyperalgesia,）,哌替啶,丙氧芬,因其代谢物的,CNS,毒性不推荐使用,2011,去除丙氧芬,喷他佐辛,纳布啡 布托啡诺 ：,混合激动剂，不建议使用,31癌痛治疗中常用的阿片药物药物名称2011修订内容即释型芬,32,32,33,33,34,34,弱阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚,鉴于其肝脏毒性，FDA正重新评估其最大剂量，临床应用时应谨慎选择剂量；,新增转换示例，2011新增4点注意事项,应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。,疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂，长期使用对药物的呼吸抑制副作用可产生耐受。,Hepatology, 2004, 40: : 6 - 9.,如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。,奥施康定不仅作用于受体，而且作用于受体，受体在内脏痛中比受体发挥更重要作用；,药物治疗：非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药物，辅助用药；,哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性作用却很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生战粟、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状，且不能被纳络酮拮抗。,定期测肝功能，转氨酶高于正常1.,镇痛强度是口服吗啡的2倍,大剂量对乙酰氨基酚长期应用可导致严重的肝毒性，肝坏死尤为常见,诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩。,美沙酮于上世纪40年代合成，是阿片受体激动剂。,诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩。,发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）,强阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚,美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息,要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险,误区6：肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物,35,禁忌症,(1),过敏者。,(2),中毒性腹泻患者。,(3),休克尚未控制者。,(4),炎性肠梗阻患者。,(5),通气不足、呼吸抑制者。,(6),支气管哮喘患者。,(7),慢性阻塞性肺疾病患者。,.,弱阿片类+NSAIDs/对乙酰氨基酚35 禁忌症 (1,36,(8),肺源性心脏病代偿失调者。,(9),颅内高压或颅脑损伤患者。,(10),甲状腺功能减退者。,(11),肾上腺皮质功能不全患者。,(12),前列腺肥大、排尿困难者。,(13),严重肝功能不全患者。,(14),孕妇和临盆产妇。,(15),哺乳期妇女。,(16),早产儿。,36(8)肺源性心脏病代偿失调者。,37,37,38,38,39,39,（解救药物次数3次）,芬太尼贴剂定位为二线用药(2010年NCCN),性功能减退，男性服用后精液减少，并可有乳腺增生。,突发疼痛：三阶梯镇痛 吗啡即释片/针,镇痛强度是口服吗啡的2倍,诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩。,复方制剂不宜长期用于慢性癌痛，如。,胃肠梗阻：三阶梯镇痛 抗分泌类药,如过量，由于谷胱甘肽贮存耗竭，活性中间代谢产物对肝脏、肾脏有毒性作用，可导致肝、肾衰竭；,对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予甲基纳曲酮0.,奥施康定治疗内脏痛临床优势,医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,发热或局部加热能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的禁忌症（如使用热灯加热、电热毯等）,维持足够的膳食纤维摄入。,根据精神药品临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。,患者24h内疼痛危象次数3次,4/15mg+对乙酰氨基酚300mg（氨酚待因(博那通)、号片）,羟考酮与阿片受体作用特点,半衰期长，可一日2次用药；,因其代谢物的CNS毒性不推荐使用 2011去除丙氧芬,生物利用度达6087，高于其它阿片类药物,40,奥施康定的药理特点,速效（,1h,）和长效（,12h,）的完美结合,药物吸收呈双相吸收峰，小时内快速起效，又能平稳持续镇痛达小时,。,镇痛强度是口服吗啡的,2,倍,生物利用度达,60,87,，高于其它阿片类药物,纯阿片受体激动剂，无封顶效应,（解救药物次数3次）40奥施康定的药理特点速效（1h）和长,41,奥施康定治疗内脏痛临床优势,奥施康定不仅作用于,受体，而且作用于,受体，,受体在内脏痛中比,受体发挥更重要作用；,实验和临床发现其对内脏痛疗效强于吗啡，提示在慢性内脏痛治疗中奥施康定更具潜力。,41奥施康定治疗内脏痛临床优势 奥施康定不,42,羟考酮与阿片受体作用特点,42羟考酮与阿片受体作用特点,43,临床应用注意事项,1,口服后残留的奥施康定空壳会通过肠道或经肠造瘘口排出，其中药物已吸收，不含羟考酮，不会继续产生临床作用，嘱患者不必惊慌。,43临床应用注意事项 1 口服后残留的奥施康,44,临床应用注意事项,2,虽然疼痛是奥施康定呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂。但对慢性阻塞性肺部疾病或肺心病的患者（呼吸贮备减少、缺氧、高碳酸血症）使用时要格外小心，小剂量开始，密切观察。,44 临床应用注意事项 2 虽然疼痛是,45,45,46,46,47,芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受”的情况，即：已用过口服吗啡日剂量,60mg/,日，或口服羟考酮： ,30 mg/,日或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间,2,FDA is looking into reports of death and other serious side effects from overdoses of the narcotic fentanyl in patients using the fentanyl transdermal skin patches for pain control. Directions for using the fentanyl skin patch must be followed exactly to prevent death or other severe side effects that can happen from using too much (overdosing) fentanyl,1.,芬太尼透皮贴剂英文说明书,2.Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂定位为二线用药,(,2010,年,NCCN,),47芬太尼贴剂，只能用于“阿片类药物耐受”的情况，即：已用过,48,芬太尼透皮贴剂的特别提示,使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制，,不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者,。,发热或局部加热,能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的,禁忌症,（如使用热灯加热、电热毯等）,48芬太尼透皮贴剂的特别提示使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效,49,美沙酮片,美沙酮于上世纪,40,年代合成，是阿片受体激动剂。尽管现在临床上主要用于阿片成瘾的维持治疗，但因其镇痛效果明显，同时又具有多种不同于其他阿片类物质的特点，如：良好的胃肠道吸收性，代谢产物无活性，作用时间长，价格低廉，与其他阿片受体激动剂有不完全的交叉耐受性等，因而在临床上是一种良好的镇痛药物,49美沙酮片 美沙酮于上世纪40年代合成，是阿片,50,美沙酮片,与,受体有强亲和力，与,受体有一定亲和力，与,受体亲和力很弱,镇痛强度与吗啡类似，依赖性低于吗啡,治疗期间低增量,高脂溶性 ，生物利用度高,半衰期长，可一日,2,次用药；半衰期个体差异很大，短者不足,10h,，长者可超过,75h,。,50美沙酮片,51,51,52,52,53,用法用量,53用法用量,54,54,55,美沙酮典型,ADR,1.,性功能减退，男性服用后精液减少，并可有乳腺增生。,2.,心脏毒性：右束支传导阻滞、心动过速和（或）低血压。,55美沙酮典型ADR1.性功能减退，男性服用后精液减少，并可,56,56,57,曲马多,2011,修订,为弱阿片类药物，兼有,抗抑郁,作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。,57曲马多2011修订 为弱阿片类药物，兼有抗抑郁,58,哌替啶注射液,58哌替啶注射液,59,59,60,60,61,哌替啶,的代谢产物,去甲哌替啶,的神经毒性作用却很强，且血浆半衰期长，代谢缓慢，长期应用后可产生战粟、震颤、抽搐、肌痉挛、癫痫大发作等神经毒性症状，且不能被纳络酮拮抗。,另外，度冷丁的正性频率作用可以使,心律加快，影响心脏功能；而它的负性肌,力作用又可以使心肌收缩力减弱，血压下降，使发生体位性低血压的危险大大增加。长期注射度冷丁还容易造成静脉刺激，形成局部结节静脉炎。,此外，注射度冷丁容易产生“飘”的感觉，这也是该药易于发生流弊的主要原因。,61 哌替啶的代谢产物去甲哌替啶的神经毒性,62,鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半衰期长、易蓄积等缺陷，世界卫生组织提出，度冷丁不宜用于慢性疼痛病人的治疗。,62 鉴于度冷丁的作用时间较短、毒性代谢产物半,63,63,64,ADR of Opioid,64 ADR of Opioid,65,65,66,阿片类药物副作用的处理原则,尽早预防,积极处理,66阿片类药物副作用的处理原则尽早预防,67,67,68,恶心,强调,预防的重要性,初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐,。,强调,对因治疗,68恶心强调预防的重要性,69,69,70,便秘,指南,强调,预防的重要性,预防性用药,刺激性泻药,+,大便软化剂,阿片类药物加量，泻药也应增加,维持足够的液体摄入,维持足够的膳食纤维摄入。,如果条件允许，适当参加锻炼,如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理,对于疾病晚期接受姑息治疗的患者，考虑皮下给予,甲基纳曲酮,0.15mg/kg,，每天不超过,1,次。,70便秘指南强调预防的重要性,71,71,72,72,73,呼吸抑制,需谨慎使用解救药物。如解救半衰期长的药物，比如美沙酮，考虑输注纳洛酮。,阿片类药物的半衰期通常长于纳洛酮,，,做好,重复给药,的准备。如果10,分钟内无效，而纳洛酮总剂量达到了,1mg,，考虑导致神智改变的其他原因,。,纳洛酮不在抢救车上！,73呼吸抑制 需谨慎使用解救药物。如解救半衰期长的药物,74,74,75,尿潴留,诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩。,如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。,75尿潴留诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按,76,76,77,77,78,特殊类型癌痛的处理,骨转移痛：三阶梯镇痛 双膦酸盐类药,神经疼痛：三阶梯镇痛 皮质内固醇药,胃肠梗阻：三阶梯镇痛 抗分泌类药,抑郁疼痛：三阶梯镇痛 抗抑郁类药,突发疼痛：三阶梯镇痛 吗啡即释片,/,针,78特殊类型癌痛的处理骨转移痛：三阶梯镇痛 双膦酸盐类药,79,79,80,癌痛治疗中常见误区,80 癌痛治疗中常见误区,81,误区,1,：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉,目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（,VAS,）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。,因为疼痛是一种,主观,的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,81误区1：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉,82,误区,2,：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人一律从一阶梯开始用药,正确的理解：,应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。,82误区2：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人一律从,83,误区,3,：疼痛得到缓解即可， 没有必要达到无痛,规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。,无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，还应争取无痛休息，无痛活动。,83误区3：疼痛得到缓解即可，,84,误区,4,：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。,84误区4：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,85,误区,5,：长期使用阿片类镇痛药后必然成瘾,躯体依赖性不同于精神依赖性，癌痛是阿片类药天然的最好的拮抗剂，癌痛病人成瘾非常罕见。,85误区5：长期使用阿片类镇痛药后必然成瘾,86,误区,6,：,肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物,疼痛是阿片类药物呼吸抑制不良反应的天然拮抗剂，长期使用对药物的呼吸抑制副作用可产生耐受。合理使用，呼吸抑制极少发生。,86误区6：肺癌疼痛病人不能使用阿片类药物,87,临床应用,实例讨论,87 临床应用,88,88,89,89,90,90,91,91,92,92,93,93,94,94,95,95,96,96,97,97,98,98,99,99,100,100,101,101,102,癌痛药物治疗的注意事项,1.,注射剂不宜长期用于慢性疼痛，如杜冷丁等,2.,非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛,3.,两个非甾体类抗炎药不宜联合应用,4.,复方制剂不宜长期用于慢性癌痛，如,。,5.,两个长效阿片类药物不宜联合应用,6.,芬太尼贴仅用于阿片耐受或不宜口服患者,7.,阿片类药物应尽早和足量使用,8.,阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,102癌痛药物治疗的注意事项1.注射剂不宜长期用于慢性疼痛，,103,利用,“,癌痛规范化治疗,”,这一利器,使癌痛病人能够,生命与生活质量并存,!,103利用“癌痛规范化治疗”这一利器 使,104,104,105,Thanks,105Thanks,106,奥施康定治疗内脏痛临床优势,奥施康定不仅作用于,受体，而且作用于,受体，,受体在内脏痛中比,受体发挥更重要作用；,实验和临床发现其对内脏痛疗效强于吗啡，提示在慢性内脏痛治疗中奥施康定更具潜力。,106奥施康定治疗内脏痛临床优势 奥施康定,107,芬太尼透皮贴剂的特别提示,使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短效阿片药物获得相对较好的控制，,不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定性疼痛患者，芬太尼透皮贴剂仅用于对阿片治疗耐受患者,。,发热或局部加热,能够加速芬太尼透皮贴剂的吸收，故是芬太尼透皮贴剂使用的,禁忌症,（如使用热灯加热、电热毯等）,107芬太尼透皮贴剂的特别提示使用芬太尼贴剂前，疼痛应通过短,108,用法用量,108用法用量,109,曲马多,2011,修订,为弱阿片类药物，兼有,抗抑郁,作用，建议用于轻至中度疼痛的治疗，重度疼痛时不建议使用。,109曲马多2011修订 为弱阿片类药物，兼有抗抑,110,尿潴留,诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻按摩。,如果仍不能解决，可以一次性导尿，然后嘱定时排尿。,110尿潴留诱导自行排尿：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱区轻,111,111,112,误区,4,：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。,112误区4：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,113,113,