严重脓毒症脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,严重脓毒症,/,脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识,承德市中心医院重症医学科,周景霞,严重脓毒症/脓毒症休克早期目标指导性治疗再认识承德市中心医院,前言,2001,年，,Rivers,提出脓毒症患者的早期目标指导性治疗,(early goal- directed therapy , EGDT),可以显著降低脓毒症患者的病死率。,Rivers,的研究显示，,EGDT,使病死率从,46.5%,下降到,30.5%,近年来，重症医学工作者对,EGDT,在危重病领域进行了广泛深入的研究，提出进一步完善,EGDT,方案。,Rivers E,Nguyen B,Havstad S,er al Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Engl J Med,2001,345:1368-1377.,前言 2001年，Rivers提出脓毒症患者的早期目标指导性,定义,早期目标指导性治疗是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性休克，应尽快进行积极的液体复苏，并在出现血流动力学不稳定状态或组织灌注不足时的最初,6,小时内达到以下目标：,中心静脉压,CVP 8 12 mmHg;,平均动脉压,MAP 65mmHg;,尿量,0.5ml/kg/h;,中心静脉血氧饱和度,ScvO270%,或混合静脉血氧饱和度,ScvO2 65%,。,定义早期目标指导性治疗是指一旦临床诊断为严重脓毒症或脓毒症性,EGDT,方案,EGDT方案,修正的,EGDT,方案,1,小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,30%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,修正的EGDT方案1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏,今天的争议,指标的争议,CVP,、,PAWP,能否反应容量,理想的血压（,BP,）,Rivers,研究的入选患者的,ScvO2,50%,，而很多研究中脓毒症患者,ScvO2,水平却偏高,实施的争议,Rivers,的研究是个单中心的研究,如何定义早期？,液体的选择,血管活性药的撤离,今天的争议,修正,EGDT,方案的要点（,1,）,液体复苏的反应性代替压力指标,1,小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,30%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,修正EGDT方案的要点（1）液体复苏的反应性代替压力指标1,血流动力学,ABC,理论,SV,EDV,A,D,B,C,1,2,ABD,是将心功,调整心脏,血流动力学ABC理论SVEDVADBC12ABD是将心功,CVP,导向的容量负荷试验,2,5mmHg,原则,CVP,改变幅度,意 义, 5mmHg,不能继续补液,2,5mmHg,等待,10,分钟，再次测定,CVP,，再与基础值比较,增加幅度, 2mmHg,，可重复液体负荷实验,增加幅度,2,5mmHg,，可输液，但应减慢输液速度,CVP导向的容量负荷试验25mmHg原则CVP改变幅度意,PAWP,导向的容量负荷试验,3,7mmHg,原则,PAWP,改变幅度,意 义, 7mmHg,不能继续补液,3,7mmHg,等待,10,分钟，再次测定,PAWP,，再与基础值比较,增加幅度, 3mmHg,，可重复液体负荷实验,增加幅度,3,7mmHg,，可输液，但应减慢输液速度,PAWP导向的容量负荷试验37mmHg原则PAWP改变幅度,压力指标的局限性,CVP/PCWP,CVP8-12mmHg,、,PCWP18mmHg,为严重感染和感染性休克的治疗目标,因素影响众多：,1.,心率,2.,左心室顺应性,3.,肺静脉压,4.,胸腔内压（正压通气、,PEEP,）,5.,腹内压,1.Kumer A Anel R.Bunnell E.et al Pulmonary artery occiusion pressure and central venous pressure full to predict ventricular filling volume.cardiac performance or the response to volume infusion in nromal subjects Crit Care Med.Mar 2004 32(3) 691-699,2.,压力指标的局限性CVP/PCWPCVP8-12mmHg、P,修正,EGDT,方案容量复苏的反应性,容量复苏反应性指标代替,CVP,值作为复苏的第一指标是近年来的重要进展,正压通气的患者，,CVP,的变化不能准确预测心脏对容量的反应性,SVV (Stroke Volume Variation),与,PPV (pulse pressure variation),修正EGDT方案容量复苏的反应性容量复苏反应性指标代替CV,修正,EGDT,方案的要点（,2,）,滴定平均动脉压,1,小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,30%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压1小时的抗生素的,修正,EGDT,方案的要点（,2,）,滴定平均动脉压,MAP,水平的多少在脓毒症患者中与组织灌注并不成线性关系,65mmHg,作为,MAP,达标的最低水平毋庸置疑，但更高的平均动脉压水平可能有更好的组织灌注,在实施,EGDT,时将平均动脉压水平提高到,7585mmHg,应该作为滴定平均动脉压的最佳水平,而平均动脉压不低于,65mmHg,是达标后血管活性药撤离试验时的最低需要水平,修正EGDT方案的要点（2）滴定平均动脉压MAP水平的多少,修正,EGDT,方案的要点（,3,）,反映组织氧合指标,1,小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,30%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,修正EGDT方案的要点（3）反映组织氧合指标1小时的抗生素,P(cv-a)CO2,P(cv-a)CO2,(central venous-arterial carbon dioxide or mixed venous-arterial carbon dioxide),正常值为,=5mmHg,ScvO2,与,P(cv-a)CO2,同时达标更能真实的反应脓毒症患者组织氧合的改善,P(cv-a)CO2P(cv-a)CO2,(cent,Venoarterial PCO2 difference:a marker of postoperative cardiac output with congenital heart disease,结果：,1,、,272venous pCO2 47.829.03 mmHg and artenal pCO2 was 40.509.06 mmHg.,2,、,P(cv-a)CO2:174(ScvO270%):5.442.55 mmHg VS 98(ScvO270%) 9.073.90 mmHg (p0.001).,3,、,ScvO26 mmHg VS 21P(cv-a)CO26 mmHg (p0.001).,结论：,P(cv-a)CO2 can be utilized as a useful adjunct to ScvO2,Venoarterial PCO2 difference:a,ScvO,2,在休克状态和治疗期间有较大变异,休克病人：,ScvO,2,常略高于,SvO,2,二者差别在,5,18%,在,ICU,治疗期间，内脏血管床和大脑及冠脉循环的血流再分布,ScvO,2,可明显高于,SvO,2,结论：,ScvO,2,在,Sepsis,不能完全替代,SvO,2,Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the crirically ill.Intensive Care Medicine.2004.30.1572,ScvO2在休克状态和治疗期间有较大变异休克病人：,修正,EGDT,方案的要点（,4,）,降低氧耗,强调实施过程中降低氧耗的措施，尤其是必要的镇静镇痛,认为合适的镇静镇痛可以明显降低脓毒症患者的氧耗，有利于,EGDT,方案终点的达到,这恰恰是有时在实施,EGDT,时容易被我们忽略的重要环节,修正EGDT方案的要点（4）降低氧耗 强调实施过程中降低氧,修正,EGDT,方案的要点（,5,）,血管活性药撤离试验,1,小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,30%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,修正EGDT方案的要点（5）血管活性药撤离试验1小时的抗生,修正,EGDT,方案的要点（,5,）,血管活性药撤离试验,目的,一方面是防止出现血管活性药物的依赖；,避免出现一种现象，即血压、中心静脉压达标但液体仍然不足。,修正EGDT方案的要点（5）血管活性药撤离试验目的,血管活性药撤离试验,血管活性药撤离试验,技术路径,EGDT,达标：,1.,液体和血管活性药滴定到,（,1,）：液体反应性指标阴性,（,2,）：,MAP75mmHg,2.Sc,V,O270%,且,P,（,cv-a,）,CO,2,6,血管活性药撤离试验,每,5-10,分钟减少去甲肾上腺素,0.2-0.4ug/kg/h,至,MAP,降低至,65-75mmHg,的阙值,继续血管活性药撤离方案,65-75mmHg,MAP,4 mmol/l,12 vs 9,therapeutic decisions,无差异,实施的争议EGDT是否适用于ICU结论 Optima,今天的,EGDT,1,小时的抗生素的应用与感染源的控制,液体复苏的反应性,阳性,晶体,平均动脉压,阴性,血管活性药,75-85mmHg,ScVO2,降低氧耗,30%,70%,强心药物,P(cv-a)CO2,70%,达标,6,血管活性药撤离试验,今天的EGDT1小时的抗生素的应用与感染源的控制液体复苏的反,今天的,EGDT,1.,强调规范的实施与团队合作,2.,强调教育与提高,今天的EGDT,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can 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