精神医学总论症状培训ppt课件

*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,精神医学总论症状,精神医学总论症状,1,优选精神医学总论症状,优选精神医学总论症状,意识障碍,disorders of consciousness,P,69,意识的概念,个体对周围环境及自身状态的感知能力,大脑的觉醒程度,意识的内容：,定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感,和行为,等。,与意识相关的解剖结构,脑干上行性网状激活系统,丘脑的非特异核团,大脑皮层,意识障碍 disorders of consciousne,1. 脑干上行性网状激活系统,(ascending reticular activating system,ARAS),2. 广泛的大脑皮质神经元完整性,(中枢整合机构),维持意识清醒的重要结构,意识障碍,解剖学基础,1. 脑干上行性网状激活系统 2. 广泛的大脑皮质神经元,临床分类,根据意识水平下降分类,嗜睡：,早期表现，注意力不集中；,昏睡：,唤醒可作含糊,、,简单回答；,昏迷：,各种强刺激不能使患者觉醒,不能自发睁眼,意识障碍包括,:,意识水平,(,觉醒或清醒,),受损,意识水平正常而,意识内容,(,认知功能,),改变,临床分类根据意识水平下降分类意识障碍包括:,唤醒可作简单模糊回答,早期表现注意力不集中,对语言刺激无应答反应,嗜睡,昏睡,昏迷,意识障碍,-,临床分类,以觉醒度改变为主的意识障碍程度,唤醒可作简单模糊回答早期表现注意力不集中对语言刺激无应答反应,昏迷程度的鉴别,昏迷程度 疼痛刺 无意识 腱反射 瞳孔对 生命征 中枢抑,激反应 自发动作 光反射 制水平,浅昏迷,有反应 可有 存在 存在 无变化,皮层,中昏迷,重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化,皮层下,深昏迷,无反应 无 消失 消失 明显变化,脑干,精神医学总论症状培训ppt课件,Glosgow,昏迷评定量表,A,睁眼反应,自动睁眼,4,呼之睁眼,3,疼痛引起睁眼,2,不睁眼,1,B,言语反应,定向正常,5,应答错误,4,言语错乱,3,言语难辨,2,不语,1,检查项目 临床表现 评分,Glosgow昏迷评定量表检查项目,C,运动反应,能按指令发出动作,6,对刺激能定位,5,对刺激能躲避,4,刺痛肢体屈曲反应,3,刺痛肢体过伸反应,2,无动作,1,Glosgow,昏迷评定量表,分数越低昏迷越深,:,8分,恢复机会大,7分,预后不良 35分,有潜在死亡危险,检查项目 临床表现 评分,C运动反应 能按指令发出动,根据意识内容的改变进行分类,意识模糊,（朦胧状态）：,表现为注意力减退,情感反应淡漠,定向力障碍,活动减少,语言缺乏连贯性,.,见于,缺血性卒中,、,代谢性疾病,、,系统性感染,、,发热,、,高龄及术后者。,谵妄状态：,急性脑高级功能障碍,认知,、,注意力、定向、记忆功能受损,思维推理迟钝,语言功能障碍,幻觉、错觉，睡眠觉醒周期紊乱。常见,脑炎,、,CVD,、,脑外伤,、,代谢性脑病,、,系统性疾病,定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为,根据意识内容的改变进行分类定向力、感知力、注意力、记忆力、思,谵妄的常见病因,分类 病因,颅内病变,脑,(,膜,),炎,、,脑外伤,、,SAH,、,EP,药物过量,or,抗高血压药、,RI,、,ADEs,、抗胆碱能药、抗,PD,药、,戒断后,西米替丁、阿片类、水杨酸类、类固醇等,化学品中毒,CO,、重金属及其他工业毒物,其他,肝性、肺性、尿毒症性脑病、低,O,2,、心衰、心律不齐、高血压脑病、伴发热的系统性感染、电解质紊乱、术后、甲低、营养不良,昏迷患者检查应重点而简捷,如,意识障碍程度、瞳孔、眼球活动及头眼反射,(,玩偶头试验,),、,眼前庭反射、眼底、呼吸、运动及反射、脑膜刺激征,伴发不同症状或体征意识障碍的常见病因,P,71,表,3-2,谵妄的常见病因分类,去皮质综合征,(,decorticate symdrome,),：,双侧大脑皮质广泛损害,可无意识地睁眼、闭眼或转动眼球、光反射、角膜反射存在,可有吞咽、防御反射、吸吮,.,强握反射、吞咽动作等。,见于缺氧性脑病、脑炎、中毒、严重脑外伤等,。,特殊类型的意识障碍,去皮质综合征(decorticate symdrome)：特,无动性缄默症,(,akinetic mutism,),脑干上部、丘脑受损网状激活系统及前额叶,-,边缘系统损害。,能注视周围环境及人物，貌似清醒,存在睡眠觉醒周期，不能活动、言语,肌张力低,无锥体束征,二便失禁。,见于脑干梗塞,特殊类型的意识障碍,无动性缄默症(akinetic mutism)特殊类型的意识,植物状态,(,vegetative state,),大脑半球严重受损而及脑干功能相对保留的一种状态。,有自发或反射性睁眼,可无意义哭笑,有吸吮,、,咀嚼,、,吞咽反射,睡眠觉醒周期,但无认知功能,不能与外界交流,二便失禁,持续植物状态,:,脑外伤,12m,其他,3m,特殊类型的意识障碍,植物状态(vegetative state)特殊类型的意识障,鉴别诊断,闭锁综合征,(locked-in syndrome),：,脑桥基底部病变，双锥体束,、,皮层脑干束损害，,见于,CVD,、感染、肿瘤、脱髓鞘病变,意志缺乏,(abulia),：,双额叶损害,木僵,（,stupor,）,见于,SP,、严重抑郁症、反应性精神障碍,对昏迷病人的诊断与处理,首先应采取紧急措施稳定病情,排除低血糖引起的意识障碍, 对威胁生命的疾病状态进行救治,随后尽可能确定病因学诊断,与,昏迷,鉴别,:,让患者“睁开你的眼睛”,“向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别,鉴别诊断对昏迷病人的诊断与处理,首先应采取紧急措施稳定病情,Wermickes encephalopathy,两足远离叉开, 左右摇晃不定,(四)扭转痉挛torsion spasm,周围性与中枢性眩晕的鉴别,见于缺血性卒中、代谢性疾病、系统性感染、发热、高龄及术后者。,音叉振动觉, 关节位置觉缺失,常见病因：迷路炎、前庭神经元炎、内耳眩晕,表现为随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则,Nonfunctioning labyrinths,Ill-defined giddiness other,大脑半球严重受损而及脑干功能相对保留的一种状态。,化学品中毒 CO 、重金属及其他工业毒物,MTA分水岭区大病灶,1静止性震颤static tremor 常见于PD,右侧肢体腱反射比左侧活跃，右侧巴彬斯基征阳性。,重复性肌肉抽动为特征,临床常见的失语症临床特点、伴随症状&病变部位,区大病灶,腱反射、腹壁反射及颈以下痛反应可消失；,6双上肢下运动神经元瘫，双下肢上运动神经元瘫定位在,过深昏迷,无自主呼吸，须用呼吸机维持呼吸；,脑干反射,(,光反射、角膜反射、玩偶头试验、前庭和咽反射）,消失，持续,12h,以上；,脑电图呈直线，对任何刺激无反应,（超过,30,）,SEP,引不出波形；,腱反射、腹壁反射及颈以下痛反应可消失；,除外中毒、低温和内分泌代谢障碍；,有去大脑或去皮层强直发作说明脑干仍有功能，不能诊断为脑死亡。,脑死亡,(brain death),器官移植与临床死亡的矛盾,脑死亡的伦理道德问题,判断标准,-,Wermickes encephalopathy过深昏迷脑死,Clinical features helpful in the differential diagnosis of acute confusional states,Feature Most Suggestive of,Headache,Head trauma,，,meningitis,，,SAH,Vital signs,Fever Infectious meningitis,，,anticholinergic intoxication,，,withdrawal from ethanol or sedative drugs,Hypothermia Intoxication with ethanol or sedative drugs,，,hypoglycemia,，,hepatic encephalopathy,，,hypothyroidism,Hypertension Anticholinergic intoxication,，,withdrawal from ethanol,or sedative drugs,，,hypertensive encephalopathy,，,SAH,，,sympathomimetic intoxication,Tachycardia Anticholinergic intoxication,，,withdrawal from ethanol,or sedative drugs,，,thyrotoxicosis,Bradycardia Hypothyroidism,Clinical features helpful in t,Feature Most Suggestive of,Hyperventilation Hepatic encephalopathy,，,hyperglycemia,Hypoventilation intoxication with ethanol or sedative drugs,，,opioid,intoxication,，,pulmonnary encephalopathy,Meningismus,Meningitis,，,SAH,Skin rash,Meningococcal meningitis,Tetany,Hypocalcemia,Cranial nerves,Papilledema,Hypertensive encephalopathy,，,intracranial mass,Dilated pupils,Head trauma,，,anticholinergic intoxication,，,sympathomimetic intoxication,，,withdrawal from ethanol or sedative drugs,Constricted pupils,Opioid intoxication,Nystagmus,Intoxication with ethanol or sedative drugs,，,verte-,/,ophthalmoplegia,brobasilar ischemia,，,Wermickes encephalopathy,Clinical features helpful in the differential diagnosis of acute confusional states,Feature,Feature Most Suggestive of,Motor,Tremor,Withdrawal from ethanol or sedative drugs,，,thyrotoxicosis,，,sympathomimetic intoxication,Asterixis,Metabolic encephalopathy,Hemiparesis Cerebral infarction,，,Head trauma,，,hypoglycemia,，,hyperglycemia,Other,Seizure,Withdrawal from ethanol or sedative drugs,，,Head trauma,，,hypoglycemia,，,hyperglycemia,Ataxia,Intoxication withdrawal from ethanol or sedative drugs,，,Wermickes encephalopathy,Clinical features helpful in the differential diagnosis of acute confusional states,Feature,进行性昏迷的病因,神经系统疾病,ACVD,脑外伤,EP,颅内感染,颅内占位病变,系统性疾病,肝性、肺性脑病代谢性昏迷,尿毒症,.,低,Na,+,Addison,病昏迷,感染中毒性疾病,重症肺炎,.,菌痢,.,伤寒,.,败血症,外源性中毒,药物,.,农药,.,酒精,.,化学品中毒,动,.,植物毒素中毒,物理和缺氧性损害,中暑,.,触电,.,淹溺,.,休克,.CO,中毒,.,阿,-,斯综合征,.,高山性昏迷,进行性昏迷的病因神经系统疾病 ACVD 脑外伤系统性疾病,第二节,认知障碍,P,72,Cognitive Dysfunction,认知是指人脑接受外界信息,经过加工处理,转换成内在的心理活动,从而,获取,知识或,应用,知识的过程,包括,记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断,等。,上述几项中一项或多项受损称认知障碍，,2项受累并影响日常或社会能力时可考虑为痴呆,(脑功能障碍而产生的获得性.持续性智能损害综合征),第二节 认知障碍 P72,包括,记忆障碍,先近记忆损害,再远记忆减退,思维,.,判断力障碍,性格改变,情感障碍,智能障碍,(Intelligence Disorders),主要症状,包括记忆障碍思维.性格改变情感障碍智能障碍(Inte,Differences between acute confusional states and dementia,Acute confusional states Dementia,Level of consciousness impaired Not impaired,except,occasionally late in course,Course Acute to subacute; Chronic;steadily progressine,fluctuating,Autonomic hyperactivity often present Absent,Prognosis Usually reversible Usually irreversible,Differences between acute conf,记忆障碍,短时记忆,1,瞬时记忆,2,长时记忆,数分、数天至终生,记忆,记忆障碍：,遗忘,、,记忆减退,、,记忆错误和记忆增强,记忆障碍短时记忆 1瞬时记忆 2长时记忆 数分,遗忘,是对识记过的材料不能再认与回记忆，或表现为错误的再认与回忆。,分为,顺行性遗忘：,回忆不起在疾病发生后一段时间内所经历的事件，近事记忆差，远期记忆保存。,见于,AD早期,、,EP、双侧海马梗死、间脑综合征、严重颅脑外伤,逆行性遗忘:,回忆不起疾病发生前某一段的事件，过去的信息与时间梯度相关的丢失。,见于,脑震荡后遗症,、,缺O2,、,中毒,、,AD中晚期,、,EP后,进行性遗忘,系统成分性遗忘,选择性遗忘,暂时性遗忘,遗忘 是对识记过的材料不能再认与回记忆，或表现为错误的再认与,遗忘、,记忆减退、,记忆错误、,记忆增强,.,记忆减退 :,识记、保持、再认和回忆普遍减退,常见于AD,、,VD、代谢性脑病,记忆增强：,远事记忆的异常增强。,常见于躁狂症、妄想、兴奋剂过量,遗忘、记忆减退、记忆错误、记忆增强.记忆减退 :记忆增强：,记忆错误,记忆恍惚,(,似曾相识,.,旧事如新,.,重演性记忆错误,),见于,颞叶癫痫,.,中毒,.,神经症,.SP,错构,:,指患者记忆有时间顺序上的错误,患者不自觉,坚信自己完全正确。,见于,更年期综合征,.,精神发育迟滞,.,酒精中毒性,精神病,.,脑动脉硬化症,虚构,:,指患者将过去事实上从未发生的事或体验回,忆为确有关其事,患者不能自己纠正错误,见于,Korsakoff syndrome,脑外伤,.,酒精中毒,.,感染性脑病,遗忘、记忆减退、,记忆错误,.,记忆增强,记忆错误遗忘、记忆减退、记忆错误.记忆增强,Minimental statuts examination(MMSE),Item Points,Orientation,Time(1 point each for year,season, 5,month,date and day or week),Place (1 point each for state,country, 5,city,building,and floor or room),Registration,Repeat names of three objects(1 point per object) 3,Attention and calcutation,Serial 7s or spell “world” backward 5,(1 point per subtraction or letter),Recall,Recall names of three objects repeated 3,Previously(1 point per object),Minimental statuts examination,Vital signs,常见的神经系统疾病有四大症状（ ）,病变部位：优势半球皮质下结构(丘脑、内囊、基底节、皮质下深部白质),中耳乳突炎,前庭N元炎 VBI.,半球:(舞蹈步态),见于小脑病变(CVD 、炎症)/MS,6双上肢下运动神经元瘫，双下肢上运动神经元瘫定位在,基底节病变引起,分类 病因,内侧纵束、小脑、大脑皮质,与脑供血不全不同的是, 后者为局灶性脑缺血导致神经功能缺失症状&体征,1锥体外系病变可表现为,假性眩晕,原发性神经系统疾病 EP、脑外伤、脑卒中或AVM,脑炎、,Attention and calcutation,病变部位 优势侧Broca区的 优势侧颞顶叶分水岭区 优势侧分水岭,神经系统定位体征 可有 无,Hypothermia Intoxication with ethanol or sedative drugs， hypoglycemia，hepatic encephalopathy，hypothyroidism,浅昏迷 有反应 可有 存在 存在 无变化 皮层,(躯干性共济失调),见于脊髓痨、 Friedreich共济失调、脊髓亚急性联合变性、 脊髓压迫症、 MS 、多发性神经病、慢性乙醇中毒、副肿瘤综合征,Minimental statuts examination(MMSE),Item Points,Language,Name pencil and watch(1 point each) 2,Repeat “no ifs,ands or buts” 1,Follow three-step command(1 point per step) 3,Read and follow:“close your eyes” 1,Write a complete sentence 1,Construction,Copy two intersecting pentagons 1,Total,30,A total score of,24,should generally lead to more detailed investigation of the possibility of dementia ,although norms vary to some extent with age and education,痴呆者,17,分,Vital signsMinimental statuts,失语症（,aphasia),定义,大脑皮质语言功能区区病变导致的语言交流能力障碍；,神志清,、,意识正常、无精神障碍及严重的智能障碍，无视、听觉缺损，无咽、口、喉等发音器官肌肉瘫痪及共济运动障碍，却说不出、听不懂、不理解,(,自发谈话,.,听理解,.,复述,.,命名,.,阅读,.,书写,残缺或丧失,),。,分类：,表,2-2,语言功能区,失语症（aphasia)定义,无,精神障碍,严重认知障碍,视,听觉缺损,口,咽喉,舌等发音器官,肌瘫痪,&,共济障碍,诊断的必要条件,失语症,(,Aphasia,),概念,意识清晰,无诊断的必要条件失语症(Aphasia)概念意识清晰,Broca,失语,（运动性失语）,特点：,口语表达障碍，典型非流利型口语，语量,少，呈电报式语言。,-,不能表达！,病变部位：,优势半球,Broca,区,（额下回后部）,及其联系纤维。,常见疾病：,脑血管病,外侧裂周围失语综合征,Broca失语（运动性失语）外侧裂周围失语综合征,Wernicke,失语,（感觉性失语）,特点：,口语理解严重障碍，流利型口语，语量,多，滔滔不绝，答非所问。,-,不能理解！,病变部位：,优势半球,Wernicke,区,（颞上回后部）,及其,联系纤维,。,常见疾病：,脑血管病,外侧裂周围失语综合征,Wernicke失语（感觉性失语）外侧裂周围失语综合征,传导性失语,特点：,复述不成比例受损，口语清晰，复述受损,自发谈话时找词困难，伴不同程度的书写困难。,-不能传导,（复述）！,病变部位：,优势半球缘上回,、,Wernicke区,常见病因：,脑血管病,外侧裂周围失语综合征,传导性失语外侧裂周围失语综合征,共同特点,是复述较其它语,言功能不成比例地好,TCMA,非流利型口语,语言启动,&,扩展障碍,理解相对好,病变,: Broca,区前上部,TCSA,流利型,错语,&,模仿型言语,理解严重障碍,病变,:,颞,顶叶分水岭区,MTA,非流利型,可有模仿型言语,理解严重障碍,病变,:,分水岭区大病灶,经皮质性失语综合征,共同特点是复述较其它语言功能不成比例地好TCMATCSAMT,TCMA,、,TCSA,、,MTA,的鉴别要点,TCMA TCSA MTA,口语表达,多为非流利型，语言启 流利型，有错语 非流利型，可,动及扩展明显障碍 及模仿言语 有模仿语言,口语理解 相对较好 严重障碍 严重障碍,复述 好 好 相对较好,命名 不正常,（表达性命名障碍）,严重障碍 严重障碍,阅读 不正常 严重障碍 严重障碍,书写 不正常 不正常 严重障碍,病变部位 优势侧,Broca,区的 优势侧颞顶叶分水岭区 优势侧分水岭,前、上部 区大病灶,TCMA、TCSA、MTA的鉴别要点,混合性失语,特点：,所有语言均有障碍，口语表达障碍明显，多为刻板性语言。,病变部位：,优势半球大范围损害,如大脑中动脉区,。,常见疾病：,脑血管病,完全性失语,混合性失语完全性失语,特点：,命名不能，为选择性命名障碍。,病变部位：,优势半球颞中回或颞枕交界处。,常见疾病：,脑血管病、肿瘤,命名性失语,特点：命名不能，为选择性命名障碍。命名性失语,特点：,音量小、语调低、表情淡漠、不主动讲话。,病变部位：,优势半球皮质下结构,(,丘脑、内囊、基底节、皮质下深部白质,),皮层下失语,特点：音量小、语调低、表情淡漠、不主动讲话。皮层下失语,蚓部:躯干性共济失调如小脑中线肿瘤、脊髓小脑性共济失调,书写 不正常 不正常 严重障碍,与小脑性共济失调步态区别: 醉酒者可在窄基底面上行走短距离, 并保持平衡; 小脑性共济失调始终为阔基底,戒断后 西米替丁、阿片类、水杨酸类、类固醇等,-解剖及生理基础,month,date and day or week),假性眩晕,腱反射、腹壁反射及颈以下痛反应可消失；,复述不能, 理解&表达完好,特点：口语理解严重障碍，流利型口语，语量,见于缺血性卒中、代谢性疾病、系统性感染、发热、高龄及术后者。,Registration,Hemiparesis Cerebral infarction， Head trauma，hypoglycemia，,颅内占位病变,（4）自主神经症状,痉挛性偏瘫步态见于CVD或脑外伤恢复期、后遗症,Minimental statuts examination(MMSE),完全性失语（global aphasia,GA）,临床常见的失语症临床特点、伴随症状,&,病变部位,类型,临床特点,伴随症状,病变部位,(优势半球),Broca失语,典型非流利型口语, 言语缺乏, 语法缺失, 电报样言语,轻偏瘫,Broca区,(,额下回后部,),损害,Wernicke失语,流利型口语, 口语理解严重障碍, 语法完好, 新语错语&词语堆砌,视野缺失,Wernicke区,(,颞上回后部,),病变,传导性失语,复述不能, 理解&表达完好,缘上回皮质或深部白质内弓状纤维束受损,经皮质性失语,复述不成比例的保存,TCMA,Broca,区前上部,TCSA颞顶叶分水岭区,MTA分水岭区大病灶,完全性失语,所有语言功能明显障碍,偏瘫,偏身感觉障碍,大脑半球大范围病变,命名性失语,命名不能,颞中回后部或颞枕交界区病变,蚓部:躯干性共济失调如小脑中线肿瘤、脊髓小脑性共济失调临床常,构音障碍,(dysarthria),特点,发音困难,语音不清,音调,&,语速异常,纯口语,(speech),语音障碍,发音器官神经肌肉病变导致运动不能或不协调,语言形成,&,接受能力,听理解,阅读,书写正常,病变,:,上,下运动神经元病变导致,球麻痹,小脑病变,Parkinson,病,肌肉疾病,(,进行性肌营养不良,MG),鉴别诊断,-,构音障碍,构音障碍(dysarthria)特点纯口语(speech)语,第四节 痫性发作和晕厥,P,78,seizure and syncope,第四节 痫性发作和晕厥 P78 seizure,痫性发作,(,seizure),定义：,大脑皮质神经元,异常放电,导致的短暂脑功能障碍。,原因：,脑部结构性或代谢性异常,形式,：,多样化,（发作性意识障碍,、,运动,、感觉、精神异常或自主神经功能异常）,鉴别诊断,：,晕厥和癔病等。,处理：,保护、,控制发作、找病因,痫性发作(seizure)定义：大脑皮质神经元异常放电导致的,痫性发作的常见原因,分类 病因,原发性神经系统疾病 EP、脑外伤、脑卒中或AVM,脑炎、,脑膜炎,系统性疾病 低Glu,、,Na,+,、 Ca,+,高渗状态、高,血压脑病、高热,尿毒症、肝性脑,病、药物中毒,痫性发作的常见原,定义：,大,脑半球及脑干血液供应减少,导致的伴有姿势张力丧失的发作性意识丧失,病因：,血压急骤下降,心脏输出量突然减少,脑动脉急性广泛的供血不足,(大脑,、,脑干低灌注),晕厥,(,syncope),定义：晕厥(syncope),分类与,病因,(p79,表,3-7),反射性晕厥：,调节血压和心率的反射弧功能障碍或自主神经功能不健全所致,心源性晕厥：,各种心脏疾病所致,脑源性晕厥：血管病变、血压改变、脑干病变如肿瘤、炎症等,其他：,哭泣性、低血糖性、严重贫血性等,意识丧失前出现头重脚轻的前驱症状,提示脑灌注不足引起晕厥,常由血管迷走直反射,、,立性低血压或心功能不全所致,;,卧位时出现发作性意识丧失可排除血管迷走反射和直立性低血压等,可能,心功能不全或,EP,;,运动诱发晕厥提示为,心源性,分类与病因(p79 表3-7)意识丧失前出现头重脚轻的前驱,临床特征,发作前期,自主神经症状,-,十秒数十秒,发作期,有伴随症状如血压下降、瞳孔散大、肌张力下,降等而无神经系统阳性体征,恢复期,不留后遗症,常见诱因,恐惧、紧张、悲伤、剧痛、全身不适、疲劳和见血、,失血、饥饿、闷热、拥挤等,易患人群,年轻体弱的女性,晕厥是全脑缺血导致发作性短暂意识丧失,&,跌倒,与脑供血不全不同的是,后者为局灶性脑缺血导致神经功能缺失症状,&,体征,临床特征发作前期自主神经症状-十秒数十秒晕厥是全脑缺血导,痫性发作与晕厥的临床特点比较,临床特征 痫性发作 晕厥,发作与体位的关系,无关 多在站立时发生,发作的时间,白天夜间均可，睡眠时较多 白天较多,发作时皮肤的颜色,青紫或正常 苍白,发作先兆,短，数秒 较长，可数十秒,抽搐伴有尿失禁或舌伤,常见 少见,发作后意识模糊,常见 少见,神经系统定位体征,可有 无,心血管异常,无 常有,发作间期脑电图异常,常有 罕见,复习,痫性发作与晕厥的临床特点比较复习,第五节 眩晕,P80,vertigo,第五节 眩晕 P80 vertigo,定义：,是一种运动性或位置性错觉,造成人与周围环境空间关系在大脑皮质中反应失真,产生旋转、倾倒及起伏等感,觉。,分类：,真性眩晕,假性眩晕,系统性眩晕 周围性,中枢性,非系统性眩晕,定义：,系统性眩晕,前庭系统病变所致,周围性眩晕,（真性眩晕）,表现,（,1,）眩晕,（,2,）眼球震颤,（,3,）平衡障碍,（,4,）自主神经症状,（,5,）伴随症状：耳鸣、听力下降,常见病因：,迷路炎、前庭神经元炎、内耳眩晕,病变部位：,前庭神经颅外段和前庭感受器,临床分类及表现,系统性眩晕 前庭系统病变所致临床分类及表现,中枢性眩晕,表现,（,1,）眩晕,（,2,）眼球震颤,（,3,）平衡障碍,（,4,）自主神经症状,（,5,）伴随症状：脑神经损害、瘫痪等,病变部位：,前庭神经核、核上性纤维。,病因：,脑血管病、肿瘤,中枢性眩晕,非系统性眩晕：,前庭系统以外的全身疾病引起。,表现：,头晕眼花或轻度站立不稳，无眩晕感。,视觉病变所致：,遮盖病眼可使眩晕消失；,深感觉障碍,引起：,姿势感觉性眩晕，由姿势不稳引起,非系统性眩晕：前庭系统以外的全身疾病引起。,病因,前庭系统以外的全身系统疾病引起,如眼部疾病,贫血,血液病,心功能不全,感染,中毒,&,神经功能失调等,非系统性眩晕,特点,头晕眼花或轻度站立不稳,无眩晕感,很少伴恶心,呕吐,无眼震,鉴别诊断,病因非系统性眩晕特点鉴别诊断,定性诊断,定位诊断,血管性,.炎症性.外伤性.中毒性.占位性代谢性,疾病诊断,:,Meniere D.壶腹嵴结石症.前庭神经元炎.,听神经瘤.Wallenberg Syndrome.小脑出血.癫痫性眩晕,病史询问,.查体.辅助检查.专科检查,眩晕的诊断流程,1,有听力障碍,耳性,3,有,/无听力障碍,前庭神经性,颈性,2,退行性,.变性先天遗传性.其他:,躯体疾病,EP,无听力障碍,前庭神经核性,脑干性,大脑性,小脑性,定性诊断 定位诊断血管性.炎症性.外伤性.中毒性.占位性代谢,Clinical spectrum of dizziness,I am dizzy,Sensation of motion,(vertigo),Sensation of impending faint(syncope),Neurologic,disordiers,Ill-defined giddiness other,than vertigo,syncope,or disequilibrium,Disturbances of vesti- bular function,Peripheral,Central,Disturbances of cardio- vascular function,Cardiac,Orthostatic hypotension,Disequilibrium,Psychiatric disordiers,Multiple sensory dificits,Cerebellar dysfunction,Nonfunctioning labyrinths,Extrapyramidal disorders,Drug intoxications,Posterior fossa tumors,Hyperventilation syndrome,Anxiety neurosis,Hysterical neurosis,Affective disorders,Clinical spectrum of dizziness,周围性与中枢性眩晕的鉴别,临床特点 周围性 中枢性,病变部位,前庭感受器及前庭,N,颅外段 前庭,N,颅内段,.,前庭,N,核,.,核上纤,维,.,内侧纵束、小脑、大脑皮质,常见疾病,迷路,.,中耳乳突炎,前庭,N,元炎,VBI.,颈椎病,.,小脑肿瘤,.,脑干,(,脑桥,延髓,),病变,.,听,N,瘤,. ,脑室肿瘤,.,Meniere D.,咽鼓管阻塞,.,耵聍 颞叶肿瘤,.,颞叶癫痫,眩晕程度,发作性症状重持时短,症状轻,持时长,及持续时间,眼颤,幅度小水平,or,水平,+,旋转 幅度大,形式多变,眼,快相向健侧,or,慢相向病侧 颤动方向不一,周围性与中枢性眩晕的鉴别临床特点 周围性,临床特点 周围性 中枢性,平衡障碍,倾倒方向与眼颤慢相 倾倒方向不定,与,一致与头位有关 头位无一定关系,前庭功能试验,无反应,or,减弱,反应正常,听觉损,伤,伴耳鸣、听力,不明显,自主神经症状,恶心,.,呕吐,.,出汗,.,面色改变 少,或不明显,脑功能损害,无,脑神经损害、瘫,痪、抽搐等,临床特点 周围性,第十二节,共济失调,Ataxia,P,87,第十二节 共济失调 Ataxi,维持正常共济运动的结构,概念,小脑,对完成精巧,动作起着重要作用,脊髓,前庭,&,锥体外系统,小脑,本体感觉,&,前庭功能障碍,导致运动笨拙,&,不协调,并非肌无力,可累及四肢,躯干,&,咽喉肌,引起姿势,步态,&,语言障碍,维持正常共济运动的结构概念小脑 对完成精巧脊髓前庭&锥体外系,小脑、深感觉、前庭和锥体外系统中,任何部位的损害均可出现共济失调。,临床上可分为小脑性、大脑性、感觉性和前庭性共济失调。,小脑、深感觉、前庭和锥体外系统中任何部位的损害均可出现共济失,解剖生理基础,(,图,),表,2-9,小脑的发生,结构联系,&,功能定位,发生,结构及纤维联系,功能定位,古小脑,绒球小结,前庭神经核,(,前庭小脑束,),维持躯体平衡及眼球运动,(,为前庭小脑,),旧小脑,蚓部,脊髓,(,脊髓小脑前束、后束,),维持躯体姿势与平衡,(,为脊髓小脑,),新小脑,半球,大脑皮质,(,皮质脑桥小脑束,),协调肢体随意运动,(,为皮质小脑,),小脑性共济失调,(,Cerebellar ataxia,),解剖生理基础(图) 表2-9 小脑的发生结构联系&功能定,齿状核红核丘脑束,前庭小脑束,齿状核红核丘脑束前庭小脑束,小脑性共济失调,-,临床表现,表现为随意运动的速度、节律、幅度和力量的不规则,，即,协调运动障碍；,还可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。,协调运动障碍,（,incoordination,）,表现为辩距不良,（,dysmetria,）,和意向性震颤,（,intention tremor,）；,协同不能,（,asynergia,）；,快复及轮替运动异常；书写障碍，大写。这些运动异常组成典型的,小脑笨拙综合征,。,小脑性共济失调-临床表现表现为随意运动的速度、节律、幅度和力,2.,随意运动协调障碍,(,incoordination,),辩距不良,(dysmetria),意向性震颤,(intention tremor),站立不稳,步态蹒跚,两足远离叉开,左右摇晃不定,(,躯干性共济失调,),小脑上蚓部病变向前倾倒,下蚓部向后倾倒,小脑半球损害向患侧倾斜,1.,姿势,&,步态改变,2. 随意运动协调障碍(incoordination) 辩距,3.,言语障碍,发音器官唇,舌,喉肌共济失调,说话缓慢,含糊不清,声音断续,顿挫,爆发,吟诗样,爆发性语言,3. 言语障碍发音器官唇舌喉肌共济失调,4.,眼运动障碍,粗大的共济失调性眼震,与前庭联系受累时出现双眼来回摆动,5.,肌张力减低,见于急性小脑病变,腱反射呈钟摆样,前臂回弹现象,rebound phenomenon,4. 眼运动障碍粗大的共济失调性眼震5. 肌张力减低 见于,表现类似小脑性,如体位性平衡障碍,步态不稳,向后或向一侧倾倒,1.,额叶性共济失调,额叶或额桥小脑束病变,常伴对侧肢体共济失调，腱反射亢进,肌张力增高,病理征,(+),以及精神症状,强握反射等额叶症状,见于肿瘤,、,CVD,大脑性共济失调,-,临床表现,共济失调症轻，,较少伴发眼震,表现类似小脑性, 1. 额叶性共济失调 额叶或额桥小脑束,3.,顶叶性共济失调,对侧患肢不同程度共济失调,闭眼时症状明显,深感觉障碍不重或呈一过性,两侧旁中央小叶后部受损,可出现双下肢感觉性共济失调,&,尿便障碍,较轻,表现一过性平衡障碍,不易早期发现,2.,颞叶性共济失调,颞叶或颞桥束病变,见于脑血管病及颅内压增高,3. 顶叶性共济失调对侧患肢不同程度共济失调较轻, 表现一过,4.,枕叶性共济失调,枕叶或枕桥束病变,表现为对侧肢体共济失调，症轻，常伴深感觉障碍，闭眼时加重。,可同时伴枕叶受损的其他症状或体征,见于,CVD,、,肿瘤,4.枕叶性共济失调 枕叶或枕桥束病变表现为对侧肢体共济失调,深感觉障碍,感觉性共济失调,脊髓后索损害,病人不能辨别肢体位置,&,运动方向,反射丧失,站立不稳,迈步不知远近，,落脚不知深浅,共济失调睁眼不明显,闭眼明显,视觉辅助使症状减轻，,常目视地面，在黑暗处步行更加不稳,深感觉障碍感觉性共济失调脊髓后索损害病人不能辨别肢体位置&运,检查,感觉性共济失调,音叉振动觉,关节位置觉缺失,闭目难立,(Romberg),征,闭眼身体立即向前后左右各方向摇晃,闭目难立征,检查感觉性共济失调音叉振动觉, 关节位置觉缺失闭目难立征,前庭损害导致身体空间定向功能丧失,前庭性共济失调,多见于,内耳疾病 、脑血管病,脑炎、多发性硬化,特点,以平衡障碍为主,眩晕、呕吐、眼震明显,站立或步行躯体向病侧倾斜,改变头位可使症状加重,四肢共济运动正常,病变越接近内耳迷路，症状越明显,前庭损害导致身体空间定向功能丧失前庭性共济失调多见于特点,步态异常的特点与病变部位有关,对某些特定疾病有提示意义,第十三节 步态异常,P88,gait disorders,步态异常的特点与病变部位有关,对某些特定疾病有提示意义第十三,痉挛性偏瘫步态,见于,CVD,或脑外伤恢复期、后遗症,痉挛性截瘫步态,(,剪刀样步态,),见于脑瘫患儿、慢性脊髓病变,慌张步态,晚期,PD,摇摆,步态,(,鸭步,),见于进行性肌营养不良、进行性脊肌萎缩症、少年型开脊肌萎缩症,跨阈步态,(,鸡步,),见于腓总,N,麻痹、脊髓灰质炎、进行性腓骨肌萎缩症、进行性脊肌萎缩症,感觉性共济失调步态,见于,脊髓痨、,Friedreich,共济失调、脊髓亚急性联合变性、 脊髓压迫症、,MS,、多发性神经病、慢性乙醇中毒、副肿瘤综合征,小脑步态,蚓部,:,躯干性共济失调,如,小脑中线肿瘤、脊髓小脑性共济失调,半球,:(,舞蹈步态,),见于,小脑病变,(CVD,、炎症,)/,MS,痉挛性偏瘫步态见于CVD或脑外伤恢复期、后遗症感觉性共济失调,小脑性共济失调步态,小脑蚓部病变导致躯干性共济失调,小脑半球病变导致步态不稳或粗大的跳跃动作,(,舞蹈样步态,),小脑性共济失调步态小脑蚓部病变导致躯干性共济失调,小步态,(颞叶病变如额颞痴呆),小步, 拖曳, 起步&转弯缓慢, 步态不稳,易误诊Parkinsonism,但小步为阔基底, 上肢有摆动动作,失用步态,(双侧颞叶病变)见于脑积水、进行性痴呆,无瘫痪或共济失调, 但不能站立或正常行走,步态不稳或小步伐, 脚如粘在地上, 迟疑或冻结状,醉酒步态,见于,酒精/巴比妥类中毒,步态蹒跚、摇晃&前后倾斜, 似欲失去平衡而跌倒,不能通过视觉纠正,与小脑性共济失调步态区别: 醉酒者可在窄基底面上行走短距离, 并保持平衡; 小脑性共济失调始终为阔基底,癔病步态,见于心因性疾病,小步态(颞叶病变如额颞痴呆),精神医学总论症状培训ppt课件,第十四节 不自主运动,P90,involuntary movement,第十四节 不自主运动 P90 involuntary mo,锥体外系 锥体系以外所有与运动调节有关的结构和下行通路，包括基底节、小脑及脑干中诸多核团。,不自主运动,基底节中与运动功能有关的主要结构为,纹状体,。,定义,:,指患者在意识清楚的情况下,出现的不受主观 控制的无目的的异常运动,锥体外系 锥体系以外所有与运动调节有关的结构和下行通路，,纹状体,尾状核,豆状核,壳核,苍白球,新纹状体,旧纹状体,病变时出现肌张力降低，运动过多,病变时出现肌张力增高，运动减少,图,2-25,纹状体结构与功能,纹状体尾状核豆状核壳核苍白球新纹状体旧纹状体病变时出现肌张力,运动调节功能的主要结构包括：,皮质,-,新纹状体,-,苍白球（内）,-,丘脑,-,皮质回路,(,皮 质,皮质环路,),；,皮质,-,新纹状体,-,苍白球（外）,-,丘脑底核,-,苍白球（内）,-,丘脑,-,皮质回路,(,纹状体,苍白球环路,)