中性粒细胞缺乏症Neutropenia课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,中性粒细胞缺乏症,（,Neutropenia),夏,仁,海,1,中性粒细胞缺乏症（Neutropenia)夏仁海1,概述,?,白细胞减少症：成人外周血,WBC,4.0,10,9,/L,。,?,粒细胞减少症外周血,N,绝对值，成人,2.0,10,9,/L,，,10,岁以下儿童,N,1.5,10,9,/L,，,10,14,岁儿童,N,1.8,10,9,/L,。,?,粒细胞缺乏症,N,0.5,10,9,/L,2,概述?白细胞减少症：成人外周血WBC4.0109/L。?,中性粒细胞的生成,?,粒细胞的生成,BM,为正常人体产生粒细胞的,惟一场所。发育顺序：多能造血干细胞,粒系祖细胞,原粒,早幼粒,中幼粒,晚幼粒,杆状核,分叶核,正常中性粒细胞的生成率大约为,0.85,1.6,10,9,/kg.d,。从原粒发展到成熟粒细胞约,需,8,14d,；进入组织后就不再返回血液。成,熟,N,在释放到循环血后，约在血中循环,6h,，然,后进入组织。,3,中性粒细胞的生成?粒细胞的生成BM为正常人体产生粒细胞的惟一,中性粒细胞的调节,?,G,CSF,分子量为,20kD,的糖蛋白，仅刺激,N,生,成。,?,GM,CSF,分子量为,22kD,的糖蛋白，能刺激,N,、,M,、,E,的生成。,?,IL,3,分子量,20kD,，对多能干细胞起作用，,对成熟,N,无影响，因其缺乏,IL,3,受体。,4,中性粒细胞的调节?GCSF 分子量为20kD的糖蛋白，仅,几个相关概念,?,粒细胞总池（,total blood granulocyte pool,TBGP,）,BM,和,Blood,中,N,的总和。其中,90,存在,BM,，,10,存在,blood,中。,?,粒细胞增殖池（,mitotic pool of precursor,cell,MP,）,BM,中原始、早幼及中幼粒细胞的总和。正,常情况下这些细胞不进入外周血循环。,?,粒细胞储存池（,granulocyte storage pool,SP,）骨,髓中的晚幼粒、杆状核及分叶核粒细胞。需要时释,放入血，成人从,SP,释放入血的速度为,10,7,10,8,/min,5,几个相关概念?粒细胞总池（total blood granu,几个相关概念,?,粒细胞循环池（,circulating granulocyte,pool,CP,）血循环中随血游走的分叶核,N,。,?,粒细胞边缘池（,marginated pool, MP,）附,着在血管内皮细胞上的,N,。,CP,MP,即构成外周,血粒细胞总池。,?,血管外池（,extravascular pool,EP,）进入组,织中的,N,。这些,N,不再返回血循环，约在,4,5,天内在单核巨噬细胞系统中破坏或进入体液,中排出体外。,6,几个相关概念?粒细胞循环池（circulating gran,病因,根据各种原因作用部位分三个方面：,（一）作用于骨髓,1.,骨髓损伤,（,1,）药物,细胞毒和非细胞毒药物；,（,2,）放射线；（,3,）化学物质：苯、,DDT,、二硝基苯,酚、砷酸、铋、,NO,等；（,4,）某些先天性和遗传性,N,减少：,Kostman,综合征、伴先天性白细胞缺乏的网状,发育不全；（,5,）免疫性疾患：,SLE,、,RA,等；（,6,）感,染：伤寒、布鲁菌病、粟粒结核、肝炎、,HIV,等（,7,）,血液病：,MF,、,AL,、,AA,、,MM,、骨髓转移瘤、淋巴瘤、,恶组等。,7,病因根据各种原因作用部位分三个方面：（一）作用于骨髓1.骨髓,病因,2,.,成熟障碍,（,1,）获得性：叶酸缺乏、维生,素,B12,缺乏、恶性贫血、严重,IDA,等；（,2,）恶,性和其他克隆性疾病：,MDS,、,PNH,等。,（二）作用于外周血,1.N,外循环池转换至边缘池（即假性,N,减少）（,1,）,遗传性假性,N,减少症（,2,）获得性：严重细菌,感染，恶性营养不良、疟疾等。,2.,血管内扣留,肺内扣留、脾内扣留（脾亢）,8,病因2.成熟障碍（1）获得性：叶酸缺乏、维生素B12缺乏、恶,病因,（三）,作用于血管外,1.,利用增多,如严重细菌、真菌、病毒或立克,次体感染，过敏性疾患,2.,破坏增多,如脾亢,9,病因（三）作用于血管外1.利用增多如严重细菌、真菌、病毒或立,发病机制,?,生成减少或无效生成,?,破坏或丧失过多，粒细胞寿命缩短,?,分布异常,?,前三种综合,10,发病机制?生成减少或无效生成?破坏或丧失过多，粒细胞寿命缩短,类型和临床表现,?,先天性,N,减少症（,Kostmann,综合征及其相关疾,患）,特征：显著的,N,减少，一般,0.5,10,9,/L,，生后,1,3W,即可出现严重化脓性,感染，常在,6,个月内死亡，,WBC,计数正常，,M,增,多，血小板计数正常，,Hb,正常或中度,。,BM,：,增生活跃或减低，髓系成熟停滞于早幼粒至,晚幼粒阶段，成熟粒细胞显著减少，,M,和,E,生,成一般正常。体外,BM,细胞,CFU,GM,集落数正常,或显著减少，且由成熟障碍。,11,类型和临床表现?先天性N减少症（Kostmann综合征及其相,类型和临床表现,?,伴免疫缺陷的,N,减少症,1.,网状发育不全,2.N,减少伴,Ig,异常,伴丙种球蛋白缺乏，同时伴,或不伴有,IgM,（和,IgD,）增高。,BM,粒细胞成熟,停滞于中幼粒阶段，绝大部分粒细胞是早幼,粒和中幼粒。淋巴结和胸腺正常。,3.,转钴胺缺乏,12,类型和临床表现?伴免疫缺陷的N减少症1.网状发育不全2.N减,类型和临床表现,?,伴粒系生成异常的,N,减少症,?,伴先天性畸形的,N,减少,1.,软骨毛发发育不全,常染色体隐性遗,传性疾病。特征：短肢矮小症，很细微,的毛发，,N,、,L,减少和容易感染。,N,计数为,（,0.1,2.0,）,10,9,/L,，易患病毒特别是,带状疱疹病毒感染。,13,类型和临床表现?伴粒系生成异常的N减少症?伴先天性畸形的N减,类型和临床表现,2.Shwachmann-Diamond,综合征,一种常染色体,隐性遗传性疾病。特征：干骺端软骨发育不,良、矮小症、胰腺外分泌缺陷和,N,减少。其他,相关症状：贫血、血小板减少、发育和精神,滞缓、腹泻、体重下降、鱼鳞癣、中耳炎、,肺炎和,N,缺陷，高危发生骨髓衰竭和白血病转,化。,N,减少常为中、重度，主要死因为感染、,出血、骨髓衰竭或恶性病。,3.Chediak-Higashi,综合征。,14,类型和临床表现2.Shwachmann-Diamond综合征,类型和临床表现,?,慢性特发性中性粒细胞减少症,可见于儿童和成人。,包括家族性（严重）,N,减少症（常染色体显性遗,传）、家族性良性,N,减少症（常染色体显性遗传）、,婴幼儿慢性良性,N,减少症（无家族史）、成人慢性,特发性,N,减少等。,BM,增生正常或有选择性,N,增生低下，,大部分患者有幼稚细胞与成熟细胞比值增高，即有,无效粒细胞生成，,CFU-GM,培养集落正常或中度减低。,RBC,、,Ret,、,L,、,BPC,正常，,M,和,Ig,水平正常或增高，无,染色体异常。自限性，多在一年内自行缓解，少数,可持续多年。,15,类型和临床表现?慢性特发性中性粒细胞减少症可见于儿童和成人。,类型和临床表现,?,骨髓内粒细胞破坏过多性,N,减少症,见于儿童，是一种严重的,N,减少症。发病机制是粒细,胞在,BM,内早期死亡，释放障碍，但对致热原的释放,反应正常。骨髓中粒细胞增生，但有退行性变，核,分叶过多，外周血,N,有空泡，核染色质深等形态异常。,?,懒惰性白细胞综合征,N,功能障碍性疾病。,N,对自身,及外源性化学趋化因子无效应，对炎症刺激的效应,极差。,BM,中粒系的形态核数量均正常，外周血,WBC,总,数正常但,N,减少。主要表现：复发性口腔炎、齿龈炎、,肾炎、中耳炎等。,16,类型和临床表现?骨髓内粒细胞破坏过多性N减少症见于儿童，是一,类型和临床表现,?,免疫性,N,减少症,1.,同种免疫新生儿,N,减少症,由于胎儿携带从父亲遗传来的,N,特异性抗原的,N,进入母体，由于其父母的不相容，母体内产,生抗,N,的,IgG,抗体通过胎盘进入胎儿体内，引,起胎儿或新生儿,WBC,发生凝集，形成暂时性,N,减少。,BM,增生活跃，伴有“成熟停滞”，主,要是中幼、晚幼或杆状核粒细胞，,N,中、重度,减少。儿童,N,常在出生,2,个月后恢复。,17,类型和临床表现?免疫性N减少症1.同种免疫新生儿N减少症由于,类型和临床表现,2,.,自身免疫性,N,减少症,N,自身抗体使,N,生成和,N,破坏加速所致。,N,抗体的检测是其与慢性特发,性,N,减少症鉴别的主要依据。,3.,自身免疫性疾患相关性,N,减少,（,1,）,SLE N,膜上的,IgG,总数增高，,N,内免疫复合,物增高。,BM,增生程度和细胞分化成熟常常正,常。（,2,）,Sjogren,综合征,（,3,）,RA,（,4,）,Felty,综合征,（,5,）其他，霍奇金病、免疫,性肝炎、胸腺瘤、低丙种球蛋白血症等,18,类型和临床表现2.自身免疫性N减少症N自身抗体使N生成和N破,类型和临床表现,?,原发性脾性,N,减少症,BM,粒系高度增生，,N,减少,和脾肿大。,?,感染性,N,减少,急、慢性细菌、病毒、原虫、,立克次体感染可导致,N,减少。发生机制：,1.,感,染对,BM,的直接损害，造血组织不同程度被抑,制；,2.,免疫作用；,3.,继发性脾大引起脾亢；,4.,继发性肝肾功能损害不能对外来及内生的可,抑制骨髓的物质解毒或排泄；,5.,粒细胞在外,周循环分布或消耗增多等。,19,类型和临床表现?原发性脾性N减少症BM粒系高度增生，N减少和,类型和临床表现,?,周期性,N,减少症,可发生于任何年龄，多见于,儿童，病程较长，呈一定的规律性发作，每,12,35,天（平均,21,天）发作一次。发作期临,床表现为发冷、发热、咽痛，部分患者有关,节痛，脾及淋巴结肿大，持续,3,6,天。发作,期间血象示,WBC,总数减少，一般为（,2,4,）,10,9,/L,，,BM,示粒系发育障碍，中幼以下粒,细胞缺少。间歇期一般情况良好，血象和骨,髓象可恢复正常。,20,类型和临床表现?周期性N减少症可发生于任何年龄，多见于儿童，,类型和临床表现,?,药物诱导的,N,减少症,1.,药物中毒性,多见于足量或长期使用各类抗癌,药、抗甲状腺药、氯霉素等，药物或其代谢,产物直接损伤骨髓微环境或髓系祖细胞。,2.,药物过敏性,粒细胞减少同时伴有皮疹、风疹、,哮喘、水肿等过敏现象，引起粒细胞减少的,药物有：抗甲状腺药、抗癫痫药、抗结核药、,抗高血压药、降糖药、利尿药、某些抗生素,等。,21,类型和临床表现?药物诱导的N减少症1.药物中毒性多见于足量或,类型和临床表现,3.,药物免疫性,分两类：第一类以氨基比林为代表的,免疫介导的药物诱导的,N,减少，该类药被认为是一种,半抗原，进入人体后与白细胞蛋白结合形成全抗原，,进而产生,IgG or IgM,抗体引起粒细胞凝集。对粒细,胞的破坏常需该药的长期存在，患者只有在药物存,在的情况下方可在体外检测到抗,N,抗体；另一类以奎,宁为代表，一旦免疫复合物形成后其对粒细胞的破,坏就不需要该药物的持续存在，即使药物不再存在,仍常可检测到,N,抗体。药物引起的,N,减少多发生在用,药后,5,周，最长可达,7,周，但也可在数,h,内发病。,22,类型和临床表现3.药物免疫性分两类：第一类以氨基比林为代表的,诊,断,?,病史,重点了解：,1.,理化因素接触史；,2.,既往史：有,无多次粒细胞减少的发作，有无规律性；,3.,发病年,龄及家族史。,?,临床特点,严重感染所致,N,减少，,N,降至（,0.5,1,）,10,9,/L,以下，则临床上有高热、畏寒；慢性,病毒性肝炎所致，患者有乏力、肋下痛、纳,差、恶心等；苯中毒者，常有头痛、头晕、,精神萎靡、记忆力减退等,?,除外可致,N,减少的全身性疾病,23,诊断?病史重点了解：1.理化因素接触史；2.既往史：有无多次,诊,断,?,骨髓检查,?,骨髓粒细胞储存池测定,氢化可的松试验：静滴氢化可的松,0.2,后,4,5h,，正常人粒细胞峰值较原数上升（,4.5,0.5,）,10,9,/L,；药物引起者，上升（,1.5,0.3,）,10,9,/L,或无反应；,慢性良性家族性,N,减少者，上升（,2.5,0.4,）,10,9,/L,，但,需查家族成员方可确诊。,?,边缘池粒细胞测定,肾上腺素试验：皮下注射,AD 0.3mg,后,20min,测定粒细胞数，如较原水平升高,100,或以上，且患者,无皮肿大，,N,减少为靠边缘池粒细胞异常增多所致，可考虑,为假性粒细胞减少。,?,粒细胞动力学及寿命测定,24,诊断?骨髓检查?骨髓粒细胞储存池测定氢化可的松试验：静滴氢化,治,疗,?,去除病因,?,治疗原发病,?,防治感染,轻度,N,减少（,1.0,10,9,/L,）的感染率与,正常人无明显差异，不需特别预防；中度减少者感,染率增加，在公共场所尤其呼吸道传染病流行季节,要戴口罩，注意皮肤及口腔，去除慢性感染灶，但,不主张预防性应用抗生素；重度减少或粒缺者，应,采取无菌隔离措施，已有发热，须做血、尿、痰培,养，立即予广谱抗生素治疗。,25,治疗?去除病因?治疗原发病?防治感染轻度N减少（1.0 ,治,疗,?,升粒细胞治疗,1.,药物：,rhG-CSF rhGM-CSF,适应证：各种先天性及获得性粒缺,剂量与用法：一般,2,5g/kg.d就有明显效果，剂量,增加，存在剂量反应关系。但16g/kg.d，效,果增加不明显而副作用增多。持续静滴（,qd,）或皮,下注射（,bid,）,用药时间：一般粒细胞数增至,1.0,10,9,/L,左右即可停,药。如病因未去除，停药后粒细胞又会迅速下降。,副作用：发热、肌肉骨骼疼痛、皮疹、血栓性静脉炎、,BUN,暂时升高等。,26,治疗?升粒细胞治疗1.药物：rhG-CSF rhGM-CS,治,疗,2.,粒细胞输注,适应证：粒缺合并严重感染，抗生素不能控制，以及,用,rhG-CSF or rhGM-CSF,未能提升粒细胞至,0.5,10,9,/L,时。,输注注意事项：（,1,）输前静注,DEX,及肌注异丙嗪；（,2,）,粒细胞悬液须经,1.5,2Gy,照射，以防输注后发生,GVHD,。宜尽快输入；（,3,）每次输入粒细胞数应,10,10,/m,2,，由于粒细胞在血中的半寿期为,6,7h,，须每,天输,1,次，连续,3,4d,；（,4,）粒细胞悬液中常有凝块，,输时应加滤过器；（,5,）输注速度不宜过快，至少,1h,以上，密切观察，若发生呼吸困难、肺水肿、休克,应立即停输。,27,治疗2.粒细胞输注适应证：粒缺合并严重感染，抗生素不能控制，,治,疗,副作用：发热；,输注无效并影响血小板效果；,肺浸润及呼吸衰竭，最严重。发生机制：,a.,悬液中,的血浆及羟乙基淀粉或右旋糖酐致液体负荷过量引,起肺水肿。,b.,粒细胞在肺部炎症部位集中。,c.,受体,的白细胞凝集素使已集中于肺血管的粒细胞发生凝,集；,循环中的内毒素与粒细胞相互作用引起休克；,CMV,感染；,GVHD,；其他输血反应。,谢,谢,各,位,28,治疗副作用：发热；输注无效并影响血小板效果；肺浸润及呼,