资源描述
,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精品,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主动脉气囊反搏术,IABP,精品,主动脉气囊反搏术IABP精品,1,简 史,1953,年，,Kantrowitz,首先提出,IABP,基本概念,1968,年，在心源性休克的病人中付诸实施,最初，,IABP,要求外科手术经股动脉直接切开插入，,1980,年经皮插入使这一技术进入临床常规使用成为可能,精品,简 史1953年，Kantrowitz首先提出IABP基本概,2,精品,精品,3,精品,精品,4,精品,精品,5,精品,精品,6,反搏原理,精品,反搏原理精品,7,充气时机：在心脏舒张期,升高舒张压力,增加冠脉血流,增加冠状动脉侧枝循环,增加体循环灌注,充气益处,:,精品,充气时机：在心脏舒张期升高舒张压力充气益处:精品,8,放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间,放气益处,:,减少后负荷,缩短等容收缩期（,IVC,）,增加每搏量,增加前向血流,并改善脑的灌注,精品,放气时机：在等容收缩期，主动脉瓣开放前瞬间减少后负荷精品,9,球囊导管位置,接,IABP,机器,左锁骨下动脉,降主动脉,肾脏,精品,球囊导管位置接IABP机器左锁骨下动脉降主动脉肾脏精品,10,阻断主动脉截面积：,球囊充气后的大小应该是主动脉直径的,80-90%,。,如果球囊的太大，会损伤主动脉；,而球囊的体积太小，反搏会无效。,IAB,导管阻塞面积,精品,阻断主动脉截面积：IAB 导管阻塞面积精品,11,临床表现,心肌缺血症状减少,冠脉血流增加,减少后负荷,减少心肌耗氧,充气,放气,精品,临床表现心肌缺血症状减少充气放气精品,12,临床表现,增加心输出量：,0.5 1 L/min,增加尿量,减低前负荷,减少肺水肿,改善精神状态,减慢心率,减少乳酸酸中毒,提高脉率及脉压差,充气,放气,精品,临床表现增加心输出量： 0.5 1 L/min充气放气精,13,内科适应症,心源性休克,(,SBP,80mmHg,的低血压和中心静脉压,20mmHg,或,CI,1.8L/min/m,2,，或用正性肌力药物及,IABP,维持上述参数。,),心肌梗死机械并发症,乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全,室间隔穿孔,血液动力学损害相关的难治性室性心律失常,难治性不稳定心绞痛,心梗面积有扩大危险者,预防性支持（,高危的血管成型术病人）,冠状动脉造影检查,PTCA,、支架,溶栓治疗,瓣膜狭窄者,室间隔缺损,室壁瘤,休克前状态,感染性休克,心脏移植前的过渡措施,精品,内科适应症心源性休克预防性支持（高危的血管成型术病人） 精,14,心肌缺血,不稳定心绞痛,缺血相关的室性心律失常,22 AMI,患者药物难以控制的室性心律失常，其中,19,例置入,IABP,，,12,例得以控制（,Study at Massachusetts General Hospital,）,精品,心肌缺血不稳定心绞痛精品,15,心肌缺血,PRIMARY PTCA and the IABP,PAMI I,(,Ohman et al 1994,),急诊 心导管治疗减少,8%,再闭塞率降低,22%,PAMI II,(Grines et al 1997),再闭塞率无显著统计学差异,存在改善预后的趋势,精品,心肌缺血PRIMARY PTCA and the IABP精,16,GUSTO-1,试验,早期接受,IABP,植入的急性心肌梗死伴心源性休克的病人，显示了死亡率降低的趋势。,精品,GUSTO-1试验早期接受IABP植入的急性心肌梗死伴心源性,17,SHOCK,试验,IABP,是心源性休克的最基本的治疗且能降低死亡率，,IABP,结合溶栓、,PCI/CABG,比单独药物治疗能明显降低死亡率。,溶栓和,IABP,后迅速转移到有,PCI,技术和设备的医院进行治疗。,精品,SHOCK 试验IABP是心源性休克的最基本的治疗且能降低死,18,BARRON HV(23180,例分析,),IABP,与溶栓治疗相结合应用于合并心源性休克的,AMI,患者能明显降低死亡率（,67%-49%,）。,由于,PCI,的应用，,IABP,的益处似不如以上显著。,精品,BARRON HV(23180例分析)IABP与溶栓治疗相结,19,心肌梗死机械并发症,在急性,乳头肌断裂、,MR,或,室间隔穿孔,的病人，反搏导致后负荷减少能大量减少返流量和分流量，改善前向每搏功和心输出量，增加血压和减少肺毛细血管嵌压。,单独应用球囊反搏并不能显著减少心源性休克的死亡率。对反复缺血和并发机械并发症的心肌梗死，,IABP,支持仅是稳定病人危重情况的暂时手段，以帮助过渡到血液动力学状况稳定时进行冠状动脉成型术和其它再血管化措施,精品,心肌梗死机械并发症在急性乳头肌断裂、MR或室间隔穿孔的病人，,20,外科适应症,心脏手术术后低心排,脱机困难者（脱体外循环机）,预防性支持,非心脏手术,麻醉诱导期,精品,外科适应症心脏手术术后低心排精品,21,绝对禁忌症,主动脉瓣关闭不全,主动脉夹层动脉瘤,精品,绝对禁忌症 主动脉瓣关闭不全精品,22,相对禁忌症,严重的凝血功能障碍,终末期心肌病,严重周围动脉硬化,脓毒症,疾病终末期,腹主动脉瘤,精品,相对禁忌症 严重的凝血功能障碍精品,23,IABP,的并发症,(5-35%),血栓形成、栓塞，肢体缺血,动脉夹层、穿通,出血,感染,血小板减少,合并周围血管疾病的病人并发症的发生率显著增加,女性病人,糖尿病病人,吸烟者,精品,IABP的并发症(5-35%)血栓形成、栓塞，肢体缺血合并,24,IABP,导管置入流程,精品,IABP导管置入流程精品,25,物品准备,消毒物品：碘酒、酒精、无菌手套,局部麻醉物品：麻醉药,无菌洞巾及无菌单,IABP,导管,压力传导组,肝素生理盐水,输血加压袋,精品,物品准备消毒物品：碘酒、酒精、无菌手套精品,26,IABP导管,穿刺包,IABP导管,其他IABP机器用氦气管,常用型号：,ARROW,：,40ml,，,30ml,Datascope,：,40ml,，,34ml,精品,IABP导管穿刺包精品,27,导管部分,精品,导管部分精品,28,穿刺部分,精品,穿刺部分精品,29,穿刺部位准备,:,1.,Shave,2.,Scrub,3.,Drape,精品,穿刺部位准备:1. Shave精品,30,局麻下,经股动脉穿刺,置入,IABP,导管,精品,局麻下精品,31,穿刺股动脉,ACCESS WITH OR WITHOUT RAULERSON SYRINGE,精品,穿刺股动脉ACCESS WITH OR WITHOUT RA,32,置入导丝,精品,置入导丝精品,33,导丝定位,精品,导丝定位精品,34,将穿刺点处皮肤切开,2mm,THIS STEP MAY BE DONE PRIOR TO GUIDEWIRE INSERTION,精品,将穿刺点处皮肤切开 2mm THIS STEP MAY BE,35,用前置扩张器扩张,精品,用前置扩张器扩张精品,36,将鞘及后置扩张器经导丝置入,精品,将鞘及后置扩张器经导丝置入精品,37,取出导管,精品,取出导管精品,38,冲洗中央腔,水,精品,冲洗中央腔水精品,39,置入导管,1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO IAB TIP,2. SECURE GUIDEWIRE WHEN IT EXITS FROM CENTRAL LUMEN.,精品,置入导管1. BACKLOAD GUIDEWIRE INTO,40,IAB Advanced to 2cm below Left Subclavian,1.X,线透视下定位,2.,床旁估测穿刺点至胸骨角距离,精品,IAB Advanced to 2cm below Lef,41,中央腔与压力导管连接,精品,中央腔与压力导管连接精品,42,套上保护套,精品,套上保护套 精品,43,连接氦气管,精品,连接氦气管精品,44,固定导管,缝合固定穿刺鞘或止血鞘,缝合固定氦气管之,Y型端,精品,固定导管缝合固定穿刺鞘或止血鞘精品,45,精品,精品,46,术后处理,观察反搏效果,血流动力学状况，组织灌注情况，心脏缺血有无改善,观察有无并发症,肢体缺血，出血，感染，血栓形成，动脉损伤,监测血常规,IABP,导管位置正确与否,(,床旁胸片,),IABP,工作情况,触发时机，触发模式，反搏比例,预防性应用静脉抗生素、制酸剂,监测,APTT,（,60-80S,），应用静脉肝素（,LMWH?,）,精品,术后处理观察反搏效果精品,47,精品,精品,48,撤机,血液动力学相对稳定（症状，体征，,BP,、,P,、,R,、尿量，,CI,，,PCWP,等,）,降低辅助比率：,1:1,，,1:2,，,1:3-4,精品,撤机血液动力学相对稳定（症状，体征，BP、P、R、尿量，CI,49,反搏量的丧失,病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响反搏的增加和触发。,窦速超过,120 bpm,会缩短舒张期和损害球囊的充盈。的,(,反搏频率降到,1:2),房颤产生,R-R,间期的变异,(,球囊较早放气,),如果,IABP,混淆了起博刺激信号和,QRS,波群，心房起博的刺激信号会干扰反搏，导致较早期的放气,机械因素,:,球囊太小,主动脉的放置位置太低,系统漏气球囊充盈不全,精品,反搏量的丧失病人心率和节律的变异性会减少心输出量和影响反搏的,50,怎样才能正确调节充、放气时机,?,根据动脉压力波形调节,（,1:2,辅助）,精品,怎样才能正确调节充、放气时机?根据动脉压力波形调节精品,51,精品,精品,52,动脉压力波形图,PSP,舒张期切迹（,DN,）,PSP,舒张期切迹（,DN,）,AVO,AVO,AEDP,IVC,25% SV,75,% SV,X,X,精品,动脉压力波形图PSP舒张期切迹（DN）PSP舒张期切迹（DN,53,精品,精品,54,APSP,舒张期增压（,PDP,）,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,90,110,70,55,80,反搏搏动,辅助后搏动,假设：,BP = 90/70,精品,APSP舒张期增压（PDP）PSPPAEDPPAEDPBAE,55,动脉压力波形图,Without IABP,With IABP assist 1:2,精品,动脉压力波形图Without IABPWith IABP a,56,EKG,精品,EKG精品,57,PDP,应大于,PSP,（,PDPPSP,）,除非,:,1.,病人每搏量远远大于球囊容量,2.,导管位置太低,3.,严重低血容量,4.,球囊充气量太小,5.,体循环阻力太低,PSP,PDP,精品,PDP 应大于PSP （PDPPSP）1. 病人每搏量远,58,inflation,将充气时机向前调节暴露,DN,精品,inflation将充气时机向前调节暴露DN精品,59,inflation,DN,比较充气时机和,DN,的位置,精品,inflationDN比较充气时机和 DN 的位置精品,60,deflation,IAB,放气时图形与正常动脉波形比较,精品,deflationIAB 放气时图形与正常动脉波形比较精品,61,APSP,PSP,BAEDP,PAEDP,deflation,正确放气时机,: APSP PSP,精品,APSPPSPBAEDPPAEDPdeflation正确放气,62,APSP,PSP,BAEDP,PAEDP,deflation,正确放气时机,:,APSP PSP,BAEDP 40ms ,充气过早,如果可见,DN,充气过晚,精品,充放气时机三步曲充气1在DN前充气 如果在DN前,65,充放气时机三步曲,放气,2.,BAEDP PAEDP,如果,BAEDP PAEDP ,放气过晚,3.,APSP PSP,如果,APSP = PSP ,放气过早,精品,充放气时机三步曲放气2. BAEDP PAEDP,66,充、放气时机错误,充气过早,充气过晚,放气过早,放气过晚,精品,充、放气时机错误充气过早精品,67,充气过早,精品,充气过早精品,68,血流动力学影响,主动脉瓣提前关闭,每搏量,/,心输出量减少,前负荷增加,精品,血流动力学影响 主动脉瓣提前关闭精品,69,矫正过程,精品,矫正过程精品,70,充气过晚,精品,充气过晚精品,71,血流动力学影响,PDP,增加不明显,冠状动脉血流增加不显著,精品,血流动力学影响PDP 增加不明显精品,72,放气过早,精品,放气过早精品,73,血流动力学影响,主动脉根部压力达到新的平衡,后负荷减低不明显,心肌耗氧未减少,精品,血流动力学影响 主动脉根部压力达到新的平衡 精品,74,矫正放气过早,精品,矫正放气过早精品,75,放气过晚,精品,放气过晚精品,76,血流动力学影响,增加左室作功,/,增加心肌耗氧,心输出量减少，,PAWP,增加,精品,血流动力学影响 增加左室作功/增加心肌耗氧精品,77,矫正放气过晚,精品,矫正放气过晚精品,78,观察,1:2,反搏比率时的压力波形图上的标记,有无舒张期切迹（,DN,）,无,有,充气过晚,舒张末期有无,U,形波,无,有,放气过早,BAEDP140 bpm,。,自动房颤模式：,适于,R-R,间期不断变化的情况,心室起搏：,适于,100%,心室起搏或房室起搏的病人,心房起搏：,适于,100%,心房起搏的病人,压力模式：,应用主动脉压力波型的收缩期作为触发信号，适于无法获得心电信号的情况,内在模拟触发：,充放气按照内置的频率，与病人情况无关。适于没有心电信号和心脏输出的情况。,触发模式,精品,心电标准模式：预设触发模式。计算机分析QRS波型的高度和斜率,96,正常窦律,窦速,电刀干扰,窦律伴早搏,窦律伴间隙,室上速,房扑,房颤,心房起搏,心室起搏,束枝阻滞，室速,心肺复苏,搭桥脉流监测,心电标准,心电峰值,自动房颤,心室起搏,心房起搏,压力模式,内在模拟,精品,正常窦律窦速电刀干扰窦律伴早搏窦律伴间隙室上速房扑房颤心房起,97,辅助比率,1:1,，,1:2,，,1:4,，,1:8,精品,辅助比率1:1， 1:2， 1:4， 1:8精品,98,打印系统,打印速度可调，,25/50 mm/s,可打印屏幕上所有内容,可设定自动打印的时间,可任意选择图表长度,精品,打印系统打印速度可调，25/50 mm/s精品,99,Datascope,精品,Datascope精品,100,ECG,动脉压，以粗线部分突出充放气时间,球囊压,精品,ECG动脉压，以粗线部分突出充放气时间球囊压精品,101,辅助比率,1:1,，,1:2,，,1:3,触发模式,报警及帮助,显示,ECG,参数,充、放气时间,压力,球囊充盈,反搏及,Standby,verify,精品,辅助比率 1:1，1:2，1:3触发模式报警及帮助显示ECG,102,精品,精品,103,知识回顾,Knowledge Review,知识回顾Knowledge Review,
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