慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗课件

,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to Edit Master Title Style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,1,（优选）慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,（优选）慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,对持续,HBV DNA,阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：,1.,对,ALT,大于正常上限且年龄,40,岁者，也应考虑抗病毒治疗,(III),。,2.,对,ALT,持续正常但年龄较大者（,40,岁），应密切随访，最好进行肝活检；如,Knodell HAI 4,，或,G2,，或,S2,，应积极给予抗病毒治疗（,II,）。,3.,动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（,III,）。,抗病毒治疗的一般适应证,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之,HBV,相关肝硬化的抗病毒治疗适应证,代偿期肝硬化,HBeAg,阳性患者,BV DNA 10,4,拷贝,/mL,（,10,3,IU/mL,），,HBeAg,阴性患者,HBV DNA 10,3,拷贝,/mL,（,10,2,IU/mL,），,ALT,正常或升高；,失代偿期肝硬化,只要能检出,HBV DNA,，,不论,ALT,或,AST,是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV,相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌患者。,处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者。,合并其他疾病状态的患者：合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者。,慢性乙型肝炎的特殊患者HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,慢性乙型肝炎特殊患者的抗病毒治疗,HBV,相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗,HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗,主要证据来源于LAM与LdT,HBV相关失代偿肝硬化、肝衰竭、肝移植以及肝细胞癌患者的治疗,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.,中华实验和临床感染病杂志.,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.,LdT与ETV: 尚无证据,处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者的治疗,方案中兼顾抗HBV药物：TDF、LAM、恩曲他滨,建议HBIG联合NA的治疗,根据患者病情，采用IFN-+RBV核苷（酸）类似物治疗,2010,4(1):92-101.,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.,妊娠患者血清HBV DNA载量是关键。,老年不是抗病毒禁忌症！,Jonas MM, et al.,HIV共感染可增加患者HBV DNA载量，降低自发性HBeAg血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率,对于应用IFN抗病毒治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育下一代。,LdT：患者充分沟通下，继续应用,HBV相关肾小球肾炎 抗病毒治疗,合并HCV感染患者的抗病毒治疗,HBV,相关失代偿肝硬化患者,定义：,Child-Pugh,分级,B/C,级肝硬化患者,抗病毒指征：,HBV DNA,高于检测下限,治疗疗程：较长，终生治疗,药物：核苷（酸）类似物：,LAM,、,ADV,、,LdT,与,ETV,不建议应用,IFN,：普通,IFN,与,Peg-IFN,需要注意的问题：耐药、监测肾功能、肌酸激酶与乳酸酸中毒情况,.,主要证据来源于LAM与LdTHBV相关失代偿肝硬化患者定义：,HBV,相关肝衰竭患者的治疗,核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者：,指征：,HBsAg,阳性或,HBV DNA,阳性,抗病毒治疗应持续至,HBsAg,血清学转换,建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物,核苷（酸）类似物用于慢加急性、慢性肝衰竭,HBV DNA,阳性即可考虑抗病毒治疗,需肝移植患者：,HBsAg,或,HBV DNA,阳性,建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,2010,4(1):92-101.,HBV相关肝衰竭患者的治疗核苷（酸）类似物用于急性、亚急性,HBV,相关肝移植患者的治疗,肝移植后抗,HBV,治疗,建议,HBIG,联合,NA,的治疗,目前,NA,证据来自于,LAM,、,ADV,接受抗,-HBc,阳性的个体供肝,肝移植前抗,HBV,治疗,减少,HBV,复发,减少,HBIG,用量,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101.,HBV相关肝移植患者的治疗肝移植后抗HBV治疗肝移植前抗HB,在所有列为移植对象并已检测到,HBV DNA,的,HBV,相关性患者应在肝移植前开始核苷（酸）类似物治疗,(II),这可以挽救需要肝脏移植的患者并将减少移植后复发,(II),APASL,指南 肝移植前治疗建议,Liaw YF, et al.,Hepatology Int,. 2008; 2: 263-283.,在所有列为移植对象并已检测到HBV DNA的HBV相关性患者,拉米夫定加低剂量免疫球蛋白,(400-800 U,肌注,/,天，共,1,周,随后每月用,400-800 U,长期维持,),可安全有效地预防,HBV,再感染,(II),可以考虑拉米夫定,+,阿德福韦酯预防性治疗,(II),肝移植后至少,12,个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有成本效益的预防,(II),肝移植后至少,12,个月后，只有,“,低危,”,患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗,(I),APASL,指南 肝移植后治疗建议,Liaw YF, et al.,Hepatology Int,. 2008; 2: 263-283.,拉米夫定加低剂量免疫球蛋白 (400-8,原发性肝癌患者抗病毒治疗,HBV,相关,HCC,患者抗病毒治疗应综合患者,ALT,、,HBV DNA,、肝硬化代偿情况以及肾功能等因素决定治疗方案,抗病毒治疗首选为,IFN,不能耐受患者选择,NA,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101.,原发性肝癌患者抗病毒治疗HBV相关HCC患者抗病毒治疗应综,小结,1,HBV,相关肝移植患者,联合,HBIG+NA,，抗,HBc,阳性供肝同样需治疗,HBV,相关肝衰竭患者,HBV DNA,阳性,;,建议选用抑制,HBV,作用迅速的,NA,HBV,相关肝细胞癌患者,建议,IFN,治疗，显著降低病死率与复发率,建议,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂,志,.2010,4(1):92-101.,HBV,相关失代偿肝硬化,HBV DNA,阳性,;,建议核苷类似物，注意监测,小结 1HBV相关肝移植患者HBV相关肝衰竭患者HBV相关肝,处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者的治疗,处于特殊年龄或生理阶段患者：老年患者、儿童患者与妊娠患者的治,老年慢性乙型肝炎患者,01,02,03,年龄不应作为慢性乙型肝炎抗病毒治疗的禁忌证 ！,预期的生存情况、治疗后可能的肝功能改善情况、肝功能代偿情况、对于可能的不良反应的耐受情况、合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病情况,监测患者治疗应答情况、治疗不良反应，还应注意监测患者血糖、肾脏功能、肝细胞癌的发生,综合评估患者病情,老年慢性乙型肝炎患者010203 年龄不应作为慢性乙型肝炎抗,儿童患者的治疗,IFN-,推荐剂量,每周,3,次,每次,6 MIU/m,2,体表面积,最大可达每次,10 MIU/m,2,体表面积,LAM,推荐剂量,3 mg/,（,kgd,）,最大剂量为,100 mg/d,ADV,治疗,年龄,1217,岁儿童患者的推荐剂量与用法,与成年患者相同,FDA,推荐治疗：,普通,IFN-,（,217,岁）,LAM,（,217,岁）,ADV,（,1217,岁）,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101.,儿童患者的治疗IFN-推荐剂量LAM推荐剂量ADV治疗FD,IFN,治疗儿童肝炎患者,张鸿飞,.,临床肝胆病杂志,. 2004,IFN治疗儿童肝炎患者张鸿飞. 临床肝胆病杂志. 2004,A 病毒学应答定义为血清中BeAg和HBV DNA消失,最大可达每次10 MIU/m2体表面积,HIV共感染可增加患者HBV DNA载量，降低自发性HBeAg血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：,2010,4(1):92-101.,应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗：在孕前6个月完成抗病毒治疗,N Engl J Med.,中华实验和临床感染病杂志.,LdT：患者充分沟通下，继续应用,2010,4(1):92-101.,APASL 指南 肝移植后治疗建议,对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。,LdT与ETV: 尚无证据,HIV共感染可增加患者HBV DNA载量，降低自发性HBeAg血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率,Jonas MM, et al.,中华实验和临床感染病杂志.,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.,HBeAg阳性患者BV DNA 104拷贝/mL （103 IU/mL），HBeAg阴性患者HBV DNA 103拷贝/mL（102 IU/mL）， ALT正常或升高；,Cleve Clin J Med, 2009,Jonas MM, et al.,核苷（酸）类似物用于急性、亚急性肝衰竭患者：,儿童患者,-LAM,入选标准,:,1. HBsAg,阳性,6,个月,2. HBeAg,（,+,），抗,-HBe,（,-,）,3. ALT1.3 ULN,4. HBV DNA 0.7 meq/ml,疗效指标：,1.,主要疗效指标：,病毒学应答：,HBV DNA,低于检测下限并,HBeAg,（,-,）,2.,次要疗效指标：,HBeAg,血清学转换，,HBV DNA,低于检测下限，,ALT,复常,Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002,A 病毒学应答定义为血清中BeAg和HBV DNA消失儿童患,LAM,治疗儿童患者能有效抑制病毒但耐药率高,Jonas MM, et al. N Engl J Med. 2002,治疗,1,3,年,LAM,耐药率分别为,19%,、,49%,与,64%,52,周应答,安慰剂组,(N=95),拉米夫定组,(N=191),比值比,(95% Cl),P,值,no.(%),病毒学应答,12,（,13,）,44,（,23,）,2.1,（,1.0-4.1,）,0.04,丙氨酸转氨酶持续复常,11,（,12,）,100,（,55),8.4(4.2-16.9),0.001,病毒学应答与获得抗,HBe,12,（,13,）,42,（,22,）,1.9,（,1.0-3.9,）,0.06,HBeAg,转阴,14,（,15,）,50,（,26,）,2.1,（,1.1-3.9,）,0.03,HBV DNA,检测不到,15,（,16,）,117,（,61,）,8.4,（,4.5-15.7,）,0.001,HBsAg,转阴,0,3,（,2,）,-,-,表,2:,拉米夫定的疗效*,Cl,表示可信区间，,P,值采用卡方检验计算,A,病毒学应答定义为血清中,BeAg,和,HBV DNA,消失,LAM治疗儿童患者能有效抑制病毒但耐药率高 Jonas MM,儿童患者,-ADV,1.,入组：,age: 2-18. HBsAg,（,+,），,HBeAg,（,+,），,HBV DNA 5 log, ALT 1.5ULN,肌酐清除率, 80ml/min.,2.,设计：安慰剂对照,27,岁：,0.3mg/kg/d,712,岁：,0.25mg/kg/d,双盲治疗,48,周,1218,岁：,10mg/d,3.,疗效指标：主要疗效指标：,HBV DNA 3log,并,ALT,复常,.,次要疗效指标：,HBV DNA40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。,表2:拉米夫定的疗效*,Jonas MM, et al.,HBeAg阳性患者BV DNA 104拷贝/mL （103 IU/mL），HBeAg阴性患者HBV DNA 103拷贝/mL（102 IU/mL）， ALT正常或升高；,对于ALT轻度升高的妊娠期患者可密切观察或暂给予保肝对症治疗，待分娩后再进行抗病毒治疗。,方案中兼顾抗HBV药物：TDF、LAM、恩曲他滨,肝移植后至少12个月后，用阿德福韦酯替代免疫球蛋白可提供高度安全及有成本效益的预防 (II),中华实验和临床感染病杂志.,根据患者病情，采用IFN-+RBV核苷（酸）类似物治疗,如患者暂时不需HAART治疗，则其抗HBV治疗可选择,HIV共感染可增加患者HBV DNA载量，降低自发性HBeAg血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率,确诊的HBV-AG患者,HBV DNA 5 log, ALT 1.,可以考虑拉米夫定 + 阿德福韦酯预防性治疗 (II),建议IFN治疗，显著降低病死率与复发率,2008; 2: 263-283.,2010,4(1):92-101.,对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。,Cleve Clin J Med, 2009,712岁：0.,对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。,N Engl J Med.,对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。,表2:拉米夫定的疗效*,HBV DNA5 log10拷贝/ml：继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗停药标准。,Maureen MJ, et al.,合并,HCV,感染患者的抗病毒治疗,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101.,HBV DNA HCV RNA ALT,推荐方案,低于检测下限,可检出,参照抗,HCV,治疗标准方案,可检出,可检出,2ULN,参照抗,HCV,治疗标准方案,可检出,可检出,2ULN,根据患者病情，采用,IFN-,+RBV,核苷（酸）类似物治疗,可检出,低于检测下限,2ULN,参照携带者的管理，暂不抗病毒治疗，定期监测,可检出,低于检测下限,2ULN,参照抗,HBV,治疗方案,低于检测下限,低于检测下限,暂不治疗，定期监测,要注意避免,IFN,与,LdT,的联合。,中华实验和临床感染病杂志.方案中兼顾抗HBV药物：TDF、L,合并,HIV,感染患者的抗病毒治疗,HIV,共感染可增加患者,HBV DNA,载量，降低自发性,HBeAg,血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率,患者抗,HBV,治疗需要结合患者,HAART,治疗情况：,如患者需同时抗,HBV,与,HIV,治疗，则可在其,HAART,治疗,方案中兼顾抗,HBV,药物：,TDF,、,LAM,、恩曲他滨,如患者暂时不需,HAART,治疗，则其抗,HBV,治疗可选择,ADV,、,LdT,与,IFN-,由于,LAM,、,TDF,、,ETV,单药治疗有诱导,HIV,耐药的风险，,对于此类患者不建议采用,LAM,、,TDF,、,ETV,治疗,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101.,合并HIV感染患者的抗病毒治疗HIV共感染可增加患者HBV,合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗,慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗问题,根据患者肌酐清除率、是否血液透析、 腹膜透析情况等来调整给药间隔和（或）剂量,.,加强患者肾功能、血常规等指标监测,HBV,相关肾小球肾炎 抗病毒治疗,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101.,合并肾脏疾病患者的抗病毒治疗 慢性肾功能不全患者的抗病毒治疗,HBV,相关肾小球肾炎的抗病毒治疗,治疗指征,治疗药物,治疗疗程,确诊的,HBV-AG,患者,HBV DNA,可检出患者,LAM:,证据最多，但多为病例报道,ADV,：注意患者肾功能,LdT,与,ETV:,尚无证据,IFN,：尚无统一意见,尚不确切,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101.,HBV相关肾小球肾炎的抗病毒治疗治疗指征治疗药物治疗疗程确诊,合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗,未经控制的甲状腺功能异常患者不应使用,IFN-,进行抗病毒治疗,既往甲状腺功能异常或治疗前甲状腺自身抗体滴度高的患者在应用,IFN-,抗病毒治疗期间应密切监测甲状腺功能,治疗期间出现甲状腺功能异常的患者必要时应停止,IFN-,抗病毒治疗,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101.,合并自身免疫性甲状腺疾病患者的抗病毒治疗 未经控制的甲状腺,接受免疫抑制剂或化疗患者,20%,50%,可发生,HBV DNA,载量升高，部分患者可发生转氨酶升高和血胆红素水平升高等。,对于,HBsAg,携带者：在应用免疫抑制剂或化疗治疗前,2,4,周均应用核苷（酸）类似物预防治疗。,HBV DNA,5 log,10,拷贝,/ml,：化疗结束后,6,个月停药。,HBV DNA,5 log,10,拷贝,/ml,：继续治疗直至达到一般患者抗病毒治疗停药标准。,HBsAg,阴性，抗,-HBc,阳性患者密切监测患者,HBV,病毒学标志物以及,HBV DNA,载量等。,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101.,接受免疫抑制剂或化疗患者 20%50%可发生HBV DNA,小结,3,1.,合并,HCV/HIV,感染患者：,HCV,：结合,HCV RNA,、,ALT,；,HIV,： 结合,HAART,治疗,2.,合并肾脏疾病：,CRF,患者,:,调整剂量,HBV-AG,：核苷（酸）类似物，,LAM,3.,合并甲状腺疾病：禁忌证、监测甲功与自身抗体,4.,接收免疫抑制与细胞毒治疗：提前应用核（酸）苷类似物，,停药标准,抗,-HBc,阳性患者注意监测,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识,.,中华实验和临床感染病杂志,.2010,4(1):92-101,.,小结 31. 合并HCV/HIV感染患者：HCV：结合HCV,慢性乙型肝炎的特殊患者,HBV-AG：核苷（酸）类似物，LAM,参照携带者的管理，暂不抗病毒治疗，定期监测,合并HCV感染患者的抗病毒治疗,肌酐清除率 80ml/min.,拉米夫定组(N=191),要注意避免IFN与LdT的联合。,APASL 指南 肝移植后治疗建议,如患者需同时抗HBV与HIV治疗，则可在其HAART治疗,HIV共感染可增加患者HBV DNA载量，降低自发性HBeAg血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率,HBV DNA阳性; 建议核苷类似物，注意监测,比值比(95% Cl),ADV：注意患者肾功能,合并HIV感染患者的抗病毒治疗,中华实验和临床感染病杂志.,接收免疫抑制与细胞毒治疗：提前应用核（酸）苷类似物，,no.,中华实验和临床感染病杂志.,肝移植后至少12个月后，只有“低危” 患者才能考虑换成拉米夫定单药治疗 (I),定义：Child-Pugh分级B/C级肝硬化患者,对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。,HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗,疗效指标：主要疗效指标：HBV DNA 3log 并ALT复常.,干扰素治疗无应答的处理,对于应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明核苷（酸）类似物治疗对精子以及胎儿的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育下一代。,最大可达每次10 MIU/m2体表面积,由于LAM、TDF、ETV单药治疗有诱导HIV耐药的风险，,建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物,中华实验和临床感染病杂志.,年龄1217岁儿童患者的推荐剂量与用法,N Engl J Med.,ADV：注意患者肾功能,参照抗HCV治疗标准方案,HBeAg（+），抗-HBe（-）,HBV DNA可检出患者,抗病毒指征：HBV DNA 高于检测下限,如患者需同时抗HBV与HIV治疗，则可在其HAART治疗,HIV共感染可增加患者HBV DNA载量，降低自发性HBeAg血清学转换，加重肝脏病变、增加肝脏相关病死率,ADV（1217岁）,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.,慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识.,每次6 MIU/m2体表面积,建议应用抑制病毒作用迅速的核苷（酸）类似物,干扰素治疗无应答的处理,经规范普通,IFN,或,PEG IFN,治疗无应答者，若有治疗指征可以选用核苷（酸）类似物再治疗（,）。,慢性乙型肝炎的特殊患者HBV DNA阳性即可考虑抗病毒治疗干,