脓毒血症课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,脓毒血症诊断和治疗,1,.,脓毒血症诊断和治疗1.,主要内容,定义,流行病学,诊断,治疗,2,.,主要内容定义2.,定义,菌血症：,细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状。,败血症：,致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。,ACCP/SCCM,共识会议,3,.,定义菌血症：细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状。ACCP/S,定义,全身炎症反应综合征,病,人符合以下至少两项,:,发热或者体温过低：,体温, 38,C,或, 90,次,/min,呼吸急促或过度通气：,R 20,次,/m,或,PaCO,2, 12.0,10,9,/L,或, 10%,4,.,定义全身炎症反应综合征4.,定义,脓毒症,:,是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功能障碍和（或）循环衰竭,严重脓毒症,:,感染伴有器官血流灌注不足或功能障碍,的脓毒症,(,器官灌注不足：血乳酸水平增加、少尿、外周循环障碍、意识状态急性改变,),。,脓毒症休克,:,是指严重脓毒症患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值,40mmHg,，伴有组织低灌注,Levy MM, et al. Crit Care Med, 2003,31:1250-56,5,.,定义脓毒症:是感染因素引起的全身炎症反应，严重时可导致器官功,严重脓毒症,心血管,：,S90mm Hg,，或平均动脉压,70mm Hg,，对静脉补液无反应,肾,：,0.5ml/kg/1h,，尽管已有足够的液体复苏,呼吸,：,PaO2/FiO2250,，如果肺为唯一的功能障碍的器官，,200,血液,：血小板计数,1.5,倍正常值高限,足够液体复苏,：,PAWP12mm Hg,，或,CVP8mmHg,6,.,严重脓毒症心血管：S90mm Hg，或平均动脉压70mm,脓毒症休克,严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压,尽管有足够的液体复苏，低血压至少,1,小时（,S35%,，病死率,27%,法国,:1979,年,83/10,万，,2000,年,240/10,万,1958,1997,年文献：脓毒症休克的死亡率下降,但由于发病人数增多,所以死于脓毒症的病人总数是增加的,9,.,流行病学美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29,流行病学,原发感染部位的变化,1990,年以前,:,腹部,目前,:,肺部,其中,:,肺炎,40%,腹腔内感染,20%,导管和原发性菌血症,15%,泌尿系感染,10%,Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86,10,.,流行病学原发感染部位的变化 Friedman G, et a,流行病学,病原微生物学（严重脓毒症和休克）,革兰阴性菌，以往多,革兰阳性菌,真菌,寄生虫感染,约,1/3,的脓毒症病人找不到明确的致病菌,革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,11,.,流行病学病原微生物学（严重脓毒症和休克）11.,诊断标准,一般指征, 发热, 心率,90,次,/,分, 呼吸,30,次,/,分, 意识状态改变, 明显水肿, 高糖血症,12,.,诊断标准一般指征12.,诊断标准,炎症反应指标, 白细胞增多,C,反应蛋白 正常值,2,个标准差, 降钙素原正常值,2,个标准差,血流动力学指标, 低血压, 混合静脉血氧饱 和度,70%,心排出指数 ,3.5L/,（,minm2,）,13,.,诊断标准炎症反应指标13.,诊断标准,器官功能障碍指标, 低氧血症, 少尿，肌酐增加, 凝血异常, 血小板减少, 腹胀, 高胆红素血症,14,.,诊断标准器官功能障碍指标14.,诊断标准,组织灌注指标, 高乳酸血症（乳酸,3,mmol/L,）, 毛细血管再充盈时间延长,2,秒或皮肤出现花斑,15,.,诊断标准组织灌注指标15.,严重脓毒症病原学,n=866,，,8,所大学医学中心,16,.,严重脓毒症病原学n=866，8所大学医学中心16.,液体复苏,早期复苏,:,一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽快进行积极液体复苏，在最初复苏的,6,小时内应达到复苏目标：,中心静脉压,(CVP)8-12mmHg,；,平均动脉压,(MAP)65mmHg,；,尿量,0.5 mlkg,-1,h,-1,；, 中心静脉血氧饱和度,(ScvO,2,),或混合静脉血氧饱和度,(SvO,2,),分别是,70%,或,65%,17,.,液体复苏 早期复苏: 一旦临床诊断为诊断脓毒症休克，推荐应尽,液体复苏,早期目标导向性治疗,(EGDT),早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注,目标：是指在诊断严重脓毒症,(,脓毒症休克,),后最初,6,小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧平衡,18,.,液体复苏早期目标导向性治疗(EGDT)18.,液体复苏,EGDT,分步进行,第,1,步：吸氧、气管插管机械通气或辅助呼吸,第,2,步：中心静脉插管、动脉插管,第,3,步：镇静,第,4,步：监测,CVP,变化趋势，每,30,分钟给予负荷量晶体液或胶体液直至,CVP,达,8-12 mm Hg,（即在,30min,内,给予,500,1000mL,的晶体液或,300,500mL,胶体）,机械通气和心室顺应性降低的患者推荐,CVP 12-15 mmHg,腹高压和心室舒张功能障碍的患者亦把,CVP 12-15mmHg,作为复苏目标,19,.,液体复苏EGDT分步进行19.,液体复苏,第,5,步,升压药,充分复苏后仍存在低血压，或出现液体中出现威胁生命的低血压时，则同时给予升压药使,MAP 65 mm Hg,也可在首次液体负荷量后即联合升压药以维持维,MAP65 mmHg,，同时继续补液直到,CVP,达标,第,6,步,：输注浓缩红细胞使,Hct 30%,，和,(,或,),输 注 多 巴 酚 丁 胺 以达到复苏目标,在严重感染发生的,6,小时内达到上述复苏目标可降低患者病死率,20,.,液体复苏 在严重感染发生的6小时内达到上述复苏目标可降低患,液体复苏,几点强调,推荐在复苏中首先选用晶体液,不推荐使用羟乙基淀粉（可致肾功能损害）,还需大量晶体液时，可加白蛋白,有低血容量时，初始的液体至少要达到,30ml/kg,21,.,液体复苏 几点强调 推荐在复苏中首先选用晶体,机械通气,低潮气量通气,1,.,潮气量,6ml/kg,2.,平台压,30cmH2O,3. PEEP 5,18cmH2O,4.,允许高碳酸血症,目标：,pH,值,7.2,7.5,，,PaO25860mmHg,或,血氧饱和度,90%,22,.,机械通气低潮气量通气22.,感染控制,影像学和细菌培养技术,对感染的定位也越来越准确,使得必要时行外科手术成为可能,致病微生物的确立,早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验,可选择的抗感染的药物越来越多,23,.,感染控制影像学和细菌培养技术23.,感染的诊断,抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用,获取两次或以上的血培养,经皮获取一次或以上的血培养,从每个留置时间超过,48,小时的血管通路装置获取一次血培养,如果临床提示，获取其它部位的培养,如果安全性允许，迅速进行影像学检查和可疑感染源取样,SCCM,脓毒症指南，,2008,24,.,感染的诊断抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证,感染的治疗,在诊断严重感染 和感染性休克 后,1,个小时以内尽早给予 静脉抗生素治疗,广谱抗生素：选择一种或多种覆盖可能致病微生物（细菌或真菌）的广谱抗生素，而且抗生素在可疑的感染部位具有良好的组织穿透力,每天重新评价抗生素以优化疗效，防止耐药，避免毒性并减少费用,25,.,感染的治疗在诊断严重感染 和感染性休克 后1个小时以内尽早给,确定并控制感染源,在临床症状出现,6,小时以内 尽快 明确感染的部位,认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：脓肿引流，组织清创）,在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源,如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除,26,.,确定并控制感染源在临床症状出现6小时以内 尽快 明确感染的,感染控制,发热需要处理吗？,发热是脓毒症的一个核心征象,.,多年以来被认为是有害的,被广泛地以解热药来处理,尽管短期的研究显示控制发热可能会降低急性肺损伤的严重程度，但更长时间的动物实验发现,控制发热可能是有害的,发热时热休克蛋白释放可能有重要的保护作用,目前对是否要干预发热仍有争议,27,.,感染控制 发热需要处理吗？发热是脓毒症的一个核心征象.,血管升压药,运用血管升压药时建议维持,MAP65 mm Hg(,推荐去甲肾上腺 素 或 多 巴胺 为脓毒症患者一线升压药,脓毒症休克对去甲肾上腺素或多巴胺反应不良时建议首选肾上腺素，,肾上腺素110,gmin常考虑作为最后的治疗手段,28,.,血管升压药运用血管升压药时建议维持MAP65 mm Hg(,糖皮质激素,仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应差时静脉给予氢化可的松,29,.,糖皮质激素仅在成年脓毒症休克患者对容量复苏和血管活性药物反应,血液制品的应用,血红蛋白,70 g,L,时输注红细胞，成人目标血红蛋白为,70,90 g,L,输注红细胞适应症：一旦解决组织血流灌注不足后而临床表现不能缓解，如心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中毒,无出血或不进行择期有创操作时，不使用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血功能异常,30,.,血液制品的应用 血红蛋白70 g L时输注红细胞，成人目,血液制品的应用,严重脓毒症患者，当血小板计数,5X10,9,L,时，无论有无明显出血均需要输注血小板,血小板计数,(5-30)X10,9,L,并有明显出血风险时可考虑输注血小板,在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平,5010,9,/L,31,.,血液制品的应用严重脓毒症患者，当血小板计数5X109L时,血糖控制在严重脓毒症中的应用,严重脓毒症和高血糖患者进入,ICU,后应接受胰岛素治疗以降低血糖水平,应用有效方案调整胰岛素剂量，控制目标血糖低于,8.3 mmol/L,慎重解释经指尖毛细血管检测的血糖结果，因这种方法可高估动脉血或血浆的血糖水平,32,.,血糖控制在严重脓毒症中的应用严重脓毒症和高血糖患者进入 IC,肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用,对于重症感染和急性肾功能衰竭的患者，建议选择连续肾脏替代治疗或间歇性血液透析,应用连续肾脏替代治疗有利于血流动力学不稳定脓毒症患者的液体平衡管理,33,.,肾脏替代治疗在严重脓毒症中的应用33.,其他,预防深静脉血栓,预防应激性溃疡,34,.,其他预防深静脉血栓34.,小结,脓毒症是一高发病率和死亡率的急症,脓毒症新的定义要求结合其临床表现和体征进行诊断,分级诊断的标准更为详细和实用,病因治疗最为重要，仍然以,VIP,方案为基础，激素以中等剂量，免疫抑制治疗正在探索之中,35,.,小结脓毒症是一高发病率和死亡率的急症35.,谢谢！,36,.,谢谢！36.,