经方量临床合理应用体会ppt课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思,经方量临床合理应用体会课件,经方量临床合理应用体会课件6、纪律是自由的第一条件。黑格尔,7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。马卡连柯,8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。马克思,9、学校没有纪律便如磨坊没有水。夸美纽斯,10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。马克思经方量临床合理应用体会课件经方剂量临床合理应用体会,前 言3,面对教育的发展趋势和现代社会对人才的要求，培养学生的创造性思维和创造力就成了体育教学追求的目标。以“健康第一”为指向，努力构造课内加强，课外延伸的体育与健康新格局，适时融入身体健康、重在参与、心理发展和社会适应等领域的教学内容，倡导从情感入手，在发展体力的同时，进行知识、情感、意志并重的人格教育；倡导启发式的教法和创新式的学法相结合的教学方式；重视学生终身体育能力和意识的培养。,1创新能力的培养对体育的促进,体育教学方法的核心在于激发学生与生俱来的创造源泉,培养和锻炼他们的创造意识。创新能力的培养势必更进一步影响着将来新的教学观念的产生，在体育教学中,教师的主导创新教育与学生的主体创新能力的培养,是一种既对立又统一的复杂的辩证关系,两者互相制约、互相促进、不断深入、不断发展。在体育教学过程中,学生是学习的主体,尊重了学生主体才可能发挥其主动性和积极性,才可能举一反三,深刻理解知识,善于运用知识。反过来促进体育教学的进一步的提高。学生的创新性思维能力，能极大地促进体育教学的顺利开展，不同的思维方式使体育教学变得更加多元化。创新能力的培养让学生变被动学习为主动学习，让学生具有自觉性和独立性，发挥他们的积极性和主动性，使他们的思维由原来的被动思维，变为主动的创造性思维，培养激发他们学习体育的深层动机，从而使得学生更好的学习，有所发现、有所提高、有所创新。学生的创新思维能力使传统的课堂教学格局变得丰富多彩。创新能力的提高，使体育教师在教学过程中能发挥学生最大的能力，使教学的效果得到最大程度的提升。,2体育教学中如何培养学生的创造力,21激发体育学科的学习兴趣,一个创造性的形成和发展，有赖于教育的作用和影响，因此教师在教学中要注重引导着重开始人的创造潜力，把发展创造力作为教学的核心，培养学生的控索性。让课堂充满创造力，即使学生产生兴趣，调动他们的学习热情。,体育的兴趣、爱好和习惯，在体育活动实践中有其不同的意义，兴趣是一种心理倾向，爱好是一种行为的积极表现，随着对某一活动的兴趣的形成和爱好的增长，习惯性可就越强。在体育教学过程中，我们一般是在提高人们对体育活动意义认识的基础上促进他们对此发生兴趣、爱好，以致形成了经常从事体育锻炼的习惯，成为生活节奏的一个不可缺少的组成的重要部分。,22体育教学中培养学生主动思考,学生是学习的主体，是最积极的教学因素，在体育教学中更应发挥其主动能力，在传授体育知识、技术时，要给学生一定的自由支配的时间，要相信学生有能力支配自己的时间，同时给予的自由支配时间是学习任务的，是在教师精心策划下，用来提高教学质量的一种手段；要给学生思考问题，提出问题和解决问题的时间与机会；教学难度的设计要有梯度，学生能够自主选择提高自己学习能力的学习内容。要时刻注意对学生提出让其能积极主动思考的问题，以培养其积极创造性思维能力。学生只有在各种各样的体育教学中不断发现各种知识、技术之间的联系，并进行积极主动的思考，才能使培养学生创造性思维的目的得以实现。,23体育教学中倡导学生体验式学习,体验式学习是一种以学习者为中心的，从体验和反思中获得进步的学习方式。体育学科有别于其他学科，它属于技艺类课程，其思维特征是以主体体验为依据的求同思维。我们日常所讲“师傅领进门，修行在个人”就是通过体验习得运动技术的真实写照。在教师指导下，学生进了体育运动技术、技能学习着一门道，往后就要通过自己不断地体验并对照教师及友伴的动作，结合自己以往的经验不断反思和修正自己的感知，以获得新的感悟。,24充分利用有效的手段,（1）激发动机,教师明确地向学生提出该课时或该单元的学习要求，对人的身体和心理有何必要，有何益处，从而促使学生主动参与、大胆亲历。并在此范围内发展、创新。,（2）预设铺垫,教师根据身体练习的内容确定相匹配的准备活动，设定相适宜的运动负荷，铺设逐步加大练习难度的台阶，作好相适应的安全保护工作，并通过尝试、展示等激发学生的想像。,（3）创设情景,情景既包括客观存在的真实情景，也包括教师为达成教学目标而创设的情景。利用和创设一个生动活泼、引人入胜的情景，能调动学生多种感官，唤醒学生的积极体验，能促使学生的身体认知和主观感受。,学生在体育教学中掌握创造力的方法在体育教学中所学的体育知识、技术、技能之间，既有其内在的联系，又有其本质的区别。根据动作技能的正负“迁移”规律和体育技能的表象特征，增加动作形象的刺激。因为想象是人在原有感性形象的基础上创造出新形象的思维过程，一定的感性形象是想象的思维基础。所以，多增加一些外界的感性形象刺激，为想象提供必要的思维前提，是提高想象思维的一个十分重要的方法。教师在教学过程中通过尝试、探求、研究，激励学生大胆思考，探求解决问题的方法，研究这种方法的科学性和合理性，从而充分体会到创新的愉悦。教师应多做示范，采用动态的图片、影视等，并采取类比的教学方法，使学生明确所学技能的表象特征和内部关系，为培养学生积极的创造性思维奠定基础。,学校的体育教学，同其它文化课一样，是文化科学知识的重要组成部分，是全面发展教育的重要组成部分，因此，要不断挖掘体育教学的潜能，使其获得综合效益。初中生是民族的未来，身心健康、体魄强健、充满活力的青少年，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标准，广大教育、体育工作者要引导和教育青少年学生投入到体育运动中来，在锻炼中强健体魄，感受体育的永恒魅力，感受校园的勃勃生机，释放青春少年的热情和朝气，让体育成为生活中的美好经历，成为全面发展的不懈追求。体育也不仅是力的展现，力与智的结合贯穿在几乎所有体育活动中，力与美的结合更是体育独特的魅力，体育集中的展现了人类的力量、创造性智慧、人类自身的美和人与自然的和谐。这就是体育的内涵、体育的文化、体育的魅力!,随着教育改革的不断深入，初中体育教学对教师的要求也越来越高，体育教师不但要掌握精深的专业知识，而且还要掌握熟练的体育技能技巧。特别还要求在教法方法上要灵活、新颖、科学、实用；要把学生导入学习知识的新境界、新领地，使学生真正感受到体育课给他们带来的快乐，真正使他们的身心得到健康全面的发展。在日常的体育教学中，巧妙科学地运用激励的教育方法，不但可以使学生向着一个新的有价值的方向发展，而且还可以让他们实现个人的快意，达到教育以外的意外收获。,一、运用特殊的语言激励学生,轻松学习的情感语言是教师贯穿课堂教学始终的工具，尤其是体育教师，课堂上的一切信息都通过语言来传递。所以体育教师的说课语言是培养学生学习兴趣、接受知识和显示教学效果的关键。说教式的语言令人生厌，命令式的语言令人反感。只有运用幽默风趣的语言才能激励学生听课学习的兴趣，运用优美华丽的语言才能给学生留下深刻记忆，运用和蔼褒扬的语言才能使学生感到轻松，拉近师生的距离。,二、运用优美的动作示范来激励学生,自觉学习的兴趣可以在体育教学中逐步培养起来，教师的示范动作也是学生学习兴趣和接受知识的关键。爱美之心人皆有之，体育教师优美的示范动作和潇洒的技术演示，会引起学生自觉模仿的兴趣。例如篮球教学中的投篮示范，教师如果是百投百中，学生就很自然地会自觉认真地去反复模仿。,三、设置不同的教学目标评价学生,在体育教学过程中，教师可以根据课程标准的要求和学生健康、娱乐的需求，有针对性地设置一学期、一阶段乃至每堂课的新异的具体目标，用来激励学生不断进取、努力拼搏的学练热情。并且根据学生不同实际情况进行分组，让学生选择适合自己能力的起点进行训练，这样就使学生在完成自己起点的情况下，努力超越自我，去向新的目标发起挑战。同时，根据学生争强好胜的天性、渴望成功的愿望、希望得到老师和同学认可的普遍心理，多次组织褒扬性、肯定性的评价，激励学生不断地自我发展和自我完善。这样不但能够使学生产生愉快的情感体验，而且会极大地激发学生学习的动机。,四、引导促进学生间相互激励,在体育教学中，通过引导促进学生间相互激励。在教师的体育教学过程和学生体育技术技能学习训练的时候，学生之间的相互激励，往往会产生人们意想不到的效果。例如在进行短长跑、跳高、跳远、掷弹等体育技术技能学习训练的时候，学生之间的呐喊助威往往会增添信心和力量，缩短知识和技术技能掌握的时间距离，加快学生全面素质发展的步伐。通过这种相互间的激励，使学生之间在学习上共同提高，共同进步。不但能够使学生愉快地完成体育学习任务，又能加深学生间的感情，加强班级凝聚力。,五、注重培养学生对美的追求与欣赏,在体育教学中，要注重培养学生对美的追求与欣赏。自从体育形成独立的体系之后，体育与美育始终是教育的重要组成部分。教师要从教材内容的美学因素、教学环境的美化、教师的教态仪表、讲解的行动形象、示范的轻松优美出发，激励学生参加体育锻炼的动机与兴趣，培养学生对美的追求与欣赏。从培养人的角度上来讲，体育主要是培养人的健美体格，美育主要是形成人的审美能力，而健康是美的物质基础，美是健康的生动的客观反映，健和美两者犹如形与影一样是不可分离的。体育中有着许多美育的因素，在教育人的方面可发挥十分积极的作用。,六、教学内容力求新颖、教法要多样,教学中，重视运用学生随意注意和不随意注意的相互转化规律，激发和提高学生的学习兴趣。按照教学大纲的要求，每节课都安排几个内容，克服单调枯燥的现象。如在练习跳绳时，安排有并脚三跳、单脚交换跳；运球练习中，采取对拍、定时拍、运球接力拍、运球绕障碍物拍、左右手交换拍、行进间对传、交叉前进传、接球等，改变一成不变的原地练习。教学方法的丰富多彩，教学安排的巧妙构思，欢乐的课堂气氛以及体育活动带给学生愉快的情绪体验，是激励学生学习积极性的有效方法。,七、注意多对学生褒奖鼓励,表扬是一种积极的“强化刺激”。青少年都爱受表扬。教师公正、客观的评价，学生的相互评价和自我评价，使他们了解学生有所得，它对学生的学习行为起着重要的目标导向激励作用。处于中学阶段的学生，认识事物的注意力容易分散，意志力较差，自制力不强，常常是依靠外部影响来矫正自己的行为。因此，及时的鼓励，能促进学生的学习积极性。当学生认为自己有明显的进步或特别认真练习时，总会看看老师是否注意他，其目的就是希望得到老师的赞扬或肯定。凡在集合整队、队列操练、做操练习时，教师应对精神饱满、队伍整齐的组，自觉认真的个人及时给予表扬、鼓励，以大大激发学生的兴趣。该表扬的时候，要不失时机地给予表扬、鼓励。表扬可以不用语言，而用点头、目光或面部表情等暗示的方法，同样是有效的刺激。表扬与鼓励是经典的教育学激励方法、它有助于激发学生获得承认与赞许，有利于学生克服学习中的困难。,总之，培养与激发青少年学生运动参与动机，使他们自觉、主动、愉快和长期不懈地从事体育活动，并从中获得积极的身心效应，是体育教师教育教学活动的一项重要任务。激励在体育课堂教学中能带动课堂，建立和谐积极的课堂气氛，起到润滑体育课堂中各个教学环节，使整节课连贯畅通，更大化地实现课堂教学效果的作用。,6、纪律是自由的第一条件。黑格尔经方量临床合理应用体会课,经方量临床合理应用体会ppt课件,经方量临床合理应用体会ppt课件,经方量临床合理应用体会ppt课件,经方量临床合理应用体会ppt课件,如何提高临床疗效,合理用,量,是重要途径之一,6,如何提高临床疗效 合理用量是重要途径,经方剂量临床合理应用思路,1.,三因制宜，精辨病机,2.,抓主症，执简驭繁,3.,熟谙药性，随证施量,4.,回归本原，保证安全,5.,注重煎服，合理配伍,6.,药理回归，今为今用,7,经方剂量临床合理应用思路1.三因制宜，精辨病机7,1.,三因制宜，精辨病机,现代人饮食习惯、生活方式、居住环境改变，以及现代医学诊疗手段的进步阻断了许多疾病的自然进程，同时由于东西方医学对疾病的命名方式不同等多方面原因，导致诸多现代疾病很难与经方原文完全一致。,故处方用药应当因时因地因人制宜，精辩病机，其用量的变化，要因人而异，视体质之强弱，病情之轻重，病机之变化，结合时地而定，不可拘执。,8,1.三因制宜，精辨病机 现代人饮食习惯、生活方式、居住,病例一,过敏性鼻炎,9,病例一过敏性鼻炎9,周某，女，,42,岁。,主诉：鼻流清涕，喷嚏连连反复发作,2,年。,现病史：,2,年前患者无明显诱因出现鼻痒连及双眼双耳，影响睡眠，晨起喷嚏不断，每日流清涕不止，后头空痛，遇风冷或吸入凉气则发作不已，得热则好转。素日怕冷甚，舌淡、少苔、脉浮。,10,周某，女，42岁。10,西医诊断：过敏性鼻炎,中医诊断：鼻鼽,中医辨证：肾阳不足，卫表虚弱,治法：温阳固表。,处方：麻黄附子细辛汤加减。,11,西医诊断：过敏性鼻炎11,处 方,生麻黄,6g,附子,12g,细辛,3g,川芎,12g,白芷,12g,白蒺藜,15g,鹅不食草,30g,苍耳子,12g,薄荷,6g,（后下）,12,处 方 生麻黄6g 附子12g 细辛3g,患者服用,2,剂后喷嚏已止，其他诸症皆减轻，服药,10,剂药后诸症消失，告愈。随访，一直未复发。,按：麻黄附子细辛汤治疗少阴表虚证，本案过敏性鼻炎表现出一派阳虚表寒之象，故可用以治之。,13,患者服用2剂后喷嚏已止，其他诸症皆减轻，服药10剂药后诸症消,病例二,小儿呕吐、消瘦,14,病例二小儿呕吐、消瘦14,孙某，女，,9,岁,反复呕吐,4,年余。,现病史：,2003,年夏因生食黄瓜引起呕吐，不能饮食，输液维持，以抗生素治疗,6,天后好转。一周后呕吐复发。此后呕吐一周，好转一周周期性发作。,2004,年行“胃空物吻合术”,2,次，未见明显好转。,2007,年呕吐有所好转，仍输液维持，能少量进食，每次呕吐后可缓解,10-20,日。,刻下症：恶心、呕吐伴胃脘疼痛，凌晨,3,点发作，呕吐,1-2,次，呕吐物为胃内容物及黄色粘液，呕吐后仍可睡眠，消瘦无力。纳少，恶食生冷，只饮热水，眠差，大便无力，,1-2,日一行，质不干，小便可,。,身高：,100cm,体重：,13kg,出生时体重：,2kg,15,孙某，女，9岁反复呕吐4年余。15,中医诊断： 呕吐,胃失和降,西医诊断： 胃动力不足,胆囊炎,胆结石,16,中医诊断： 呕吐16,治法：和胃降逆，理气健脾,17,治法：和胃降逆，理气健脾17,小半夏汤、枳术丸合连苏饮加减,清夏,3g,干姜,3g,黄连,3g,枳实,3g,炒白术,9g,二丑各,1.5g,红参,2g,18,18,用药特点,清夏、干姜：小半夏汤,祛痰止呕,枳实、炒白术：枳术丸,理气健脾,黄连、苏叶：连苏饮,行气止逆,二丑：通下以降逆,红参：益气以健脾，治久虚之人,19,用药特点清夏、干姜：小半夏汤祛痰止呕19,疗效,服药,2,月后，胃痛消失，呕吐发作程度减轻，眠纳好转，大便无力症状好转，体重增加,4,斤,服药一年后，呕吐消失，体重增加,15,斤,随访至今，现已正常上学,20,疗效服药2月后，胃痛消失，呕吐发作程度减轻，眠纳好转，大便无,治疗特点,思路广泛：通下以止上逆,治疗次序明确：先固脾胃，再治肝胆,药剂选用考究：汤药，散剂，丸药药效特点不同，临床使用亦有所差异,21,治疗特点思路广泛：通下以止上逆21,中医药诊疗模式：是在辨类病基础上（定病位，分阶段），区分证候（病性）的对症治疗。,中医学治疗的优势：治症治证治病,中医方剂的形成：单方小方复方,主症,核心病机的提示,2.,抓主症,22,中医药诊疗模式：是在辨类病基础上（定病位，分阶段），区分证候,君臣佐使,神农本草经,：“上药一百二十种为君，主,养命,；中药一百二十种为臣，主,养性,；下药一百二十种为佐使，主,治病,；用药须合君臣佐使。”,方剂学术语。系方剂配伍组成的基本原则。,素问,至真要大论,：“,主病之为君，佐君之为臣，应臣之为使,。,23,君臣佐使神农本草经：“上药一百二十种为君，主养命；中药一,君臣佐使,君,指方剂中针对主证起主要治疗作用的药物。,臣,指辅助君药治疗主证，或主要治疗兼证的药物。,佐,指配合君臣药治疗兼证，或抑制君臣药的毒性，或起反佐作用的药物。,使,指引导诸药直达病变部位，或调和诸药的药物。,以治疗伤寒表证的麻黄汤为例，麻黄发汗解表为君药，桂枝助麻黄发汗解表为臣药，杏仁助麻黄平喘为佐药，甘草调和诸药为使药。一方之中，君药必不可缺，而臣、佐、使三药则可酌情配置或删除。,24,君臣佐使君指方剂中针对主证起主要治疗作用的药物。24,君臣佐使,君：治症药,臣：辅治症药或兼治它症,佐：调证药,使：引经药,25,君臣佐使君：治症药25,2.,抓主症,1,、,黄连阿胶汤证：心烦（失眠）,2,、小半夏加茯苓汤证：震水（喜呕胃凉）,3,、黄芪桂枝五物汤：痛（凉、麻、木、）,4,、三黄汤：秘（臭）,5,、葛根芩连汤：粘臭便,6,、麻黄附子细辛汤：清涕,7,、大柴胡汤：热（肝胆胃肠）,8,、半夏泻心汤：痞满（寒热，虚实错杂）,9,、增液承气汤：羊粪蛋,26,2.抓主症1、黄连阿胶汤证：心烦（失眠）26,病例三,失 眠,27,病例三失 眠27,现病史：发现糖尿病,4,年余 。患者于,2003,年无明显诱因出现失眠，消瘦、体重逐渐下降,20,斤，本地医院就诊，查,FBG18mmol/L, PBG20mmol/L,诊断为,2,型糖尿病，先后使用二甲双胍及胰岛素,FBG10mmol/L,PBG16mmol/L,左右。,症见：入睡困难，寐浅易醒 ，自觉手足发胀，双下肢水肿 ，视物模糊 ，小便色黄，有泡沫。,高某 男,49,岁,28,现病史：发现糖尿病4年余 。患者于2003年无明显诱因出现失,既往史：否认,遗传史：有家族糖尿病史。,身高,180cm,，体重,85kg,，,BMI=26,舌质干红，有裂纹 ，苔黄厚,;,脉沉弱,29,既往史：否认29,西医诊断：,失 眠,中医诊断：,不 寐,30,西医诊断：30,处 方,黄连,12g,肉桂,2g,云茯苓,30g,猪苓,30g,玄参,30g,生地,30g,生大黄,3g,桃仁,9g,南沙参,30g,天花粉,30g,31,处 方31,患者服药,28,剂,治疗前,治疗后,FBS,10,mmol/L,7-10,mmol/L,PBS2h,16,mmol/L,12-13,mmol/L,症状,入睡困难，寐浅易醒 ，易烦躁，自觉手足发胀，双下肢水肿。,睡眠改善,90,，入睡较容易，手足发胀及双下肢水肿均消失 。,疗 效,32,患者服药28剂治疗前治疗后FBS10mmol/L7-10mm,黄 连 肉 桂,云 苓 猪 苓,玄 参 生 地,南沙参 天花粉,桃 仁,辛润通络,生大黄,疏通肾络,育阴利水,交通心肾、引火下行,用药特点,33,黄 连 肉 桂育阴利水交通心肾、引火下行用药特点,3.,熟谙药性，人药结合，随证施量,熟悉药物性味归经、药性、有毒无毒，针对药物的特异性，通过合理用量，配伍及煎服方法，在提高疗效的同时，,去其偏性,。,组方中整方的剂量与临床效果密切相关。,一般来说，危重疑难疾病及急重症期用量宜大，汤剂荡之；慢症调理用量宜小，丸散缓图。,中病即减（止）,：根据患者症状的改善情况，辅助参考检验结果的变化。大剂量截断、控制病情以后，适时调整用药剂量。,组方配比关系的改变，治疗方向亦随之改变。,一般来说，增加君药，主症治疗效果在一定程度上明显增强；改变组方中其他药味用量，主攻方向亦随之改变。,34,3.熟谙药性，人药结合，随证施量熟悉药物性味归经、药性、有毒,“,凡服药多少,要与病人气血相依。盖人之禀受本有强弱,又贵贱苦乐,所养不同,岂可一概而论。”,当用大剂量畏而不用,反用小剂量,则杯水车薪,药不胜病,;,当用小剂量反妄用大剂量,则过尤不及,甚或变生危证,。,圣济总录,35,“凡服药多少,要与病人气血相依。盖人之禀受本有强,病例四,糖尿病酮症,36,病例四糖尿病酮症36,高某 男,48,岁,现病史,：,患者就诊,1,月前因口渴、消瘦、乏力检查发现尿酮,150mg/dl,，即刻,FBG 24.4mmol/l,，诊断为,2,型糖尿病，糖尿病酮症。遂转急诊输液治疗，治疗结束血糖,8.4mmol/l,，尿酮体,(-),。此后患者反复发作,2,次糖尿病酮症，,FBG,波动于,22-26mmol/l,，每次均以胰岛素治疗，酮体转阴后停用。就诊,1,周前患者开始口服降糖西药，具体药物不详，仅服药,3,天，因效果不佳，患者自行停药。,37,高某 男 48岁现病史：患者就诊1月前因口渴、消瘦、乏力检查,刻下症,：,口干渴甚，极欲饮水，易汗出，小便频多，乏力，消瘦明显，,20,日内体重下降,10kg,。胸闷，胃胀，视物模糊，矢气多，大便干燥。,舌质暗，苔少，舌下静脉增粗，脉沉略数。,就诊当日检查：,FBG 20mmol/l,，尿常规示，酮体,50mg/dl,。,38,刻下症：口干渴甚，极欲饮水，易汗出，小便频多，乏力，消瘦明显,西医诊断：,糖尿病合并酮症,中医诊断：,消渴,三焦火毒，热灼津伤证。,39,西医诊断：糖尿病合并酮症 39,处 方,三黄汤合白虎汤、小陷胸汤加减,黄连,90g,黄芩,60g,生大黄,6g（,单包）,生石膏,60g,生知母,60g,天花粉30,g,清半夏9,g（,单包） 瓜蒌仁,30g,生山楂,30g,干姜,12g,14,剂 水煎服,40,处 方三黄汤合白虎汤、小陷胸汤加减40,治法：苦寒直折、泻火涤痰滋阴,41,治法：苦寒直折、泻火涤痰滋阴41,疗效,（服药,21,剂）,治疗前,治疗后,血糖,FBG 20mmol/l,FBG 6.3mmol/l,PBG 5.6mmol/l,酮体,50mg/dl,复查两次尿常规，酮体均为阴性,症状,口渴欲饮，乏力，胸闷，胃胀，矢气多，大便干燥。,口渴减轻,90%,，胸闷、胃胀及矢气多消失，大便正常。,42,疗效（服药21剂）治疗前治疗后血糖FBG 20mmol/lF,后续治疗,调整处方加减服用,2,个月后，血糖平稳，,FBG 6.3mmol/l,左右，,PBG 6.6mmol/l,左右，查,HbA1c 6.2%,。,故,改以丸剂缓慢调理。,43,后续治疗 调整处方加减服用2个月后，血糖平稳，43,辨治要点,火热初盛而口不渴，三黄汤主之。,超大剂量黄连,90,克，苦寒直折热势 。,火热炽盛而口渴，白虎汤主之。,小陷胸汤：清热涤痰，缓解胸闷、胃胀。,生山楂，苦酸制甜，消食导滞。,天花粉：助知母养阴生津。,44,辨治要点火热初盛而口不渴，三黄汤主之。44,临床应用体会,苦寒伤胃、佐以辛温,黄连等苦寒药物的剂量较大，为避免苦寒伤胃，常佐以辛温药物，如干姜等，制其苦寒之性，防止苦寒败胃。,中病即减、改以丸剂,李东垣言：“汤者荡也，去大病用之”，“丸者缓也，舒缓而治之”。急、危、重证及糖尿病血糖居高不下等情况，先以汤剂大剂量，峻急猛攻，直挫病势，待病势缓解，如血糖控制平稳，改丸药以稳定病情。,45,临床应用体会苦寒伤胃、佐以辛温45,病例五,元 气 欲 脱,46,病例五元 气 欲 脱46,现病史,：,主因“,2,型糖尿病、低钠血症（重度）、巨幼红细胞性贫血（重度）、肺部感染”，在当地医院治疗未效，病情逐渐加重，转入我院治疗。,入院时检查：,患者极度痛苦虚弱面容，严重贫血貌，意识欠清，时有谵语，烦躁不安，四肢湿冷，呼吸短促，喘憋尚能平卧；两肺底可闻及湿啰音，心尖部可闻及舒张期奔马律。,心电图示：,ST-T,改变，低电压。,患者 女,61,岁,47,现病史：主因“2型糖尿病、低钠血症（重度）、巨幼红细胞性贫血,检 查,血 糖,肾功能,血常规,FBG 22.12,mmol/L,BUN,：,13.03mmol/L,Cr,：,70.72,mol/L,UA,：,363,mol/L,WBC:6.4,109/L,RBC,：,0.921012/L,HGB,：,38g/L,PLT,：,53109/L,心 率,呼 吸,血 压,114,次,/,分,24,次,/,分,85/60mmHg,48,检 查血 糖肾功能血常规BUN：13.03mmol/L,西医诊断：,2,型糖尿病,低钠血症（重度）,巨幼红细胞性贫血（重度）,肺部感染,49,西医诊断：49,患者入院后给予对症处理，积极抢救，经降糖、纠正水及电解质失衡、少量输血及强心利尿、抗感染等治疗，血糖降至正常范围，低钠血症得以纠正，但心力衰竭症状未见好转，且出现大小便失禁。,中药治疗前,50,患者入院后给予对症处理，积极抢救，经降糖、纠正水及电,病机：,心肾阳衰，元气欲脱,治法：,益气温阳固脱,51,病机：心肾阳衰，元气欲脱治法：益气温阳固脱51,处 方,山萸肉,60g,红参,30g,52,处 方52,急煎,1,剂，取汁,150ml;,症状：,患者下午服药半剂，,3,小时后，精神明显好转，对答流利切题。嘱其将所余的半剂中药服完，当晚大小便失禁消失，次日全天无大便。遂给予山萸肉、红参量减半再进,2,剂。患者肺底湿性啰音减少，心力衰竭得以纠正出院。,生命体征：,心率,86,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,105/65mmHg,疗 效,53,急煎1剂，取汁150ml;疗 效53,山萸肉,60g,：大补肾中之元气，收敛耗散之宗气；,红参,30g,：大补心阳，生心血；,二药合用，固脱之效卓著；,中病即止，急性期过后即停温阳固脱中药。,用药特点,54,山萸肉60g：大补肾中之元气，收敛耗散之宗气；用药特点54,4.,回归本原,伤寒论,药物剂量考,伤寒论,药物剂量的争论由来已久，有以其一两为今,1.6,克、,3,克、,6-9,克、,13.92,克、,15.625,克、,18,克等，令人莫衷一是。,明确,伤寒论,的药物剂量有助于更好地继承和发展仲景学术思想，提高中医药临床疗效。,55,4.回归本原伤寒论药物剂量考 伤寒论药物剂,伤寒论剂量研究结果,1,文献研究表明伤寒论,1两=15.625克,3,合理配伍、重视药物的炮制煎煮和服用方法,可以提高用药安全性,2,方药实测证明伤寒论经方实际药量较现代常用量大,56,伤寒论剂量研究结果1文献研究表明伤寒论3合理配伍、重,伤寒论,药物剂量失真错在四大家,梁,陶弘景,唐,孙思邈,明,李时珍,清,汪昂,因李时珍、汪昂的著作影响深远，这种认识广为流传，而该药量与,伤寒论,经方的真实药量相去甚远，仅为仲景用量的,1/5,。,57,伤寒论药物剂量失真错在四大家 梁陶弘景57,梁,陶弘景,神农本草经集注,序列,云：“古秤唯有铢、两，而无分名。今则以十黍为一铢，六铢为一分，四分位一两，十六两为一斤”。,58,梁陶弘景58,唐,孙思邈,千金方,序列,在转引陶氏这段原文后又加了一段注文：“此则神农之秤也。吴人以贰两为壹两，今依肆分为壹两秤为定”。这就是“神农秤”之说的由来。与,汉书,律历志,“,一容千二百黍，重十二铢，二十四铢为两，十六两为斤”，即一铢为一百黍相比，所谓“神农秤”正好相当于通用秤的十分之一。按照汉代通用秤计算，仲景之一两越,15,克左右，而按“神农秤”计算，则为,1.6,克。,59,唐孙思邈59,明,李时珍,本草纲目,认为“今古异制，古之一两，今用一钱可也”。,60,明李时珍60,汪昂,汤头歌诀,亦有“大约古用一两，今用一钱足矣。”,61,汪昂61,伤寒论,中非衡器计量药物的实测（表一）,药名,原文用量,所在方剂,实测重量,药典,最大用量,药物产地,药物来源,大枣,30,枚,炙甘草汤,120g,15g,河北,鼠李科,附子,3,枚,桂枝附子汤,36g,15g,四川,毛莨科,半夏,半升,小柴胡汤,67g,9g,贵州,天南星科,杏仁,70,个,麻黄汤,23g,9g,内蒙,蔷薇科,石膏,12,枚鸡子大,木防已汤,832g,60g,河北,硫酸盐类矿物硬石膏族,芒消,1,升,大陷胸汤,154g,12g,陕西,含硫酸盐的天然矿物芒硝族,桃仁,50,个,桃核承气汤,17g,9g,河北,蔷薇科,五味子,半升,小青龙汤,44g,9g,辽宁,木兰科,62,伤寒论中非衡器计量药物的实测（表一）药名原文用量所在方剂,伤寒论,中非衡器计量药物的实测（表二）,药名,原文用量,所在方剂,实测重量,药典,最大用量,药物产地,药物来源,吴茱萸,2,升,当归四逆加吴茱萸生姜汤,208g,4.5g,贵州,芸香科,虻虫,30,个,抵当汤,5g,1.5g,河北,虻科昆虫复带虻的雌虫体,水蛭,30,个,抵当汤,108g,3g,河北,水蛭科动物蚂蟥,赤小豆,1,升,麻黄连轺赤小豆汤,150g,30g,河北,豆科,麦门冬,1,升,竹叶石膏汤,108g,12g,四川,百合科,栝楼实,1,枚,小陷胸汤,30g,15g,河北,葫芦科,注：,1.“,升”据东汉,1,升合今,200,毫升计算,2.,考虑汉代鸡蛋较现代为小，故石膏重量以现在鸽子蛋计算。鸽子蛋平均短径,2.2cm,长径,3,4.1cm,3.,药典,最大量参照,2005,年,中华人民共和国药典,63,伤寒论中非衡器计量药物的实测（表二）药名原文用量所在方剂,经方药物剂量问题产生的后果,用药剂量减少，药味增多,对一些急危重症的临床疗效降低,64,经方药物剂量问题产生的后果64,病种,药物,平均用量,（用量范围,g,）,药典最大用量,倍数,糖尿病,黄连,25.54,（,3-120,）,24,（,2-5,）,黄芩,30.48,（,9-60,）,7,（,3-9,）,知母,30.78g,（,9-60,）,5,（,6-12,）,天花粉,29.92g,（,9-60,）,4,（,10-15,）,肾病,水蛭,7.02g,（,1.5-30,）,10,（,1.5-3,）,周围神经病变,制川乌,16.16g,（,3-60,）,20,（,1.5-3,）,桂枝,23.38g,（,6-45,）,5,（,3-9,）,失眠,酸枣仁,31.84g,（,15-180,）,12,（,9-15,）,经方用量临床应用范围,65,病种药物平均用量药典最大用量黄连25.54（3-120）2,5.,注重煎服，合理配伍,合理配伍、重视药物的煎煮和服用方法，能够大大提高临床用药的安全性。,煎煮时间：,川乌、草乌、附子用至,15g,必须先煎,4h,，用至,30g,必须先煎,8h,左右，且口尝至不麻。,服用方法：,少量频饮，小量试服，一可观察药证是否相合，有无剧烈反应；二可通过频频饮服，累积用药剂量，保证血药浓度。大乌头汤与白蜜同服。桂枝汤药后啜热粥。,合理配伍：,苦寒伤胃，佐以辛温；清热泻火，不忘收敛。,66,5.注重煎服，合理配伍 合理配伍、重视药物的煎煮和服,病例六,难治性糖尿病胃瘫,67,病例六难治性糖尿病胃瘫67,卫某 女 54岁,主诉：,严重恶心呕吐伴消瘦2年。,现病史：,患者1999年因消瘦乏力，查,FPG 19mmol/l,被诊为2型糖尿病。病初服药，后因血糖控制不佳开始注射胰岛素。近两年频繁出现严重恶心呕吐，发作时不能进食任何食物，亦不能饮水，仅靠静脉高营养维持。体重由126斤下降至82斤，伴大便秘结，最长时数周一行，非泻药不下。曾求诊于多家权威医院，用多种胃肠动力药，均未获效。,68,卫某 女 54岁主诉：严重恶心呕吐伴消瘦2年。68,刻下症：,大骨枯槁，大肉陷下，弯腰弓背，面色黯淡无光，颧高颊削，频繁恶心呕吐，呕吐咖啡色胃液。平素便秘，数日不解，甚则非开塞露不能，畏寒肢冷。胃脘中振水声常持续整晚。由家人背入诊室，患者表情痛苦，无力言语，只能由家人代诉。,69,刻下症：大骨枯槁，大肉陷下，弯腰弓背，面色黯淡无光，颧高颊削,西医诊断：,糖尿病,合并重度胃瘫,中医诊断：,呕吐,脾肾阳衰，升降失司,诊断：,70,西医诊断： 糖尿病 诊断：70,处 方,附子理中汤、旋覆代赭汤合四君子汤加减,淡附片,30,g,干姜,15,g,茯苓,120,g,炒白术,30,g,红参,15,g,代赭石,15,g,旋覆花,15,g,黄连,30,g,清夏,30,g,炙甘草,15,g,生大黄,15,g,肉苁蓉,30,g,水煎服,（单煎兑入）,（先煎8,h）,（单包）,（包煎）,71,处 方附子理中汤、旋覆代赭汤合四君子汤加减（单煎兑入）（先,疗效,患者服药2剂后，呕吐即止，少量进食，大便始通。,一月后复诊时，其间仅有一次轻微呕吐（乃注射胰岛素引起的低血糖所致）。停用胰岛素后未再发生呕吐。,治疗已获效，因而一鼓作气，,附子增量至60,g,。,三诊时患者体重已由82斤增至96斤,精神饱满，面色红润，活动自如，与前后判若两人。,随访患者呕吐未作，体重增至,106,斤。,72,疗效患者服药2剂后，呕吐即止，少量进食，大便始通。72,临床应用体会,1.,煎服方法：附子先煎,8h,，一剂药多次频频饮服，大黄单包，根据大便次数调整剂量,2.,反药、佐药的应用：附子、半夏，大剂量黄连佐以干姜,3.,毒剧药的应用：附子的用量，大黄用量,4.,寒热配伍：大黄与附子、黄连与干姜的配伍,5.,见效增量：二诊附子增加至,60g,适用于重症、大病。轻症、小病则见效减量,73,临床应用体会1.煎服方法：附子先煎8h，一剂药多次频频饮服，,6.,现代药理的临床回归,意义：提高疗效证病结合的最佳途径,现状：成果与处方的分离,桥梁：回归,74,6.现代药理的临床回归意义：提高疗效证病结合的最佳途径74,中药现代药理研究成果的传统药性回归及临床回归是提高辨病疗效的关键！,75,中药现代药理研究成果的传统药性回归及临床回归,辨病是中医的弱势。许多针对现代疾病的中医临床研究，由于治病的疗效不高，而试图从辨证疗效方面找到有效的证据，即评价的方法。,76,辨病是中医的弱势。许多针对现代疾病的中医临床研究,要充分利用现代药理最新成果，不断提高辨病临床疗效，首先应将含有有效成分或组分的原药材进行,传统药性的回归,；其次现代药理研究提示的量效关系必须在,临床上重新进行有效剂量的探索,。,77,77,以葛根芩连汤为例，选其主治糖尿病胃肠湿热证，不仅因其擅于清利胃肠湿热，更因其中的葛根、黄连、黄芩经现代药理学证实具有确切的降糖作用，可谓一举两得。,78,以葛根芩连汤为例，选其主治糖尿病胃肠湿热证，不仅因其,再以小陷胸汤为例，用于治疗脂肪肝、肥胖属痰热互结证，因脂肪肝、肥胖（主要是腹型肥胖）多以痰热为病理基础。同时黄连的主要成分小檗碱有显著的降脂作用，瓜蒌可以降低血清胆固醇减肥。,79,再以小陷胸汤为例，用于治疗脂肪肝、肥胖属痰热互结证，因,其他如栀子、旋复花、山萸肉、肉桂降糖，五味子降酶、威灵仙将尿酸、红曲降脂、焦决明降脂减肥等,处方时，可在辨证的基础上选择一两味针对疾病的靶点药，从而提高临床疗效，实现药理成果的临床回归，使今为今用。,80,其他如栀子、旋复花、山萸肉、肉桂降糖，五味子降酶、威灵仙将尿,在,“,以症为靶、以证为基，以病为参”的基础上，按照疾病的不同时段，根据患者的年龄和体质，随证施量，把握剂量在临床应用的时机和范围，是治疗急危重症和疑难病、慢性病的重要思路。,81,在“以症为靶、以证为基，以病为参”的基础上，按照,量效关系研究思路启示,剂量,是关键因素,疑难重症中医药疗效不高,发扬,临床实践,继承,经方本原剂量,临床、实验、文献相结合,示范方药,以人为本体,以药为本体,发现,问题,找寻,方法,淘汰或,证实,升华,完善,剂量,疗效,量的把握,剂量规律,剂量理论,82,量效关系研究思路启示剂量是关键因素疑难重症中医药疗效不高发扬,方药剂量的研究模式,1.以临床研究为核心,不同剂量对照的临床研究,2.,以药理研究为依据,中药量-效-毒关系研究,3.,以文献研究为基础,有效,安全,经济,83,方药剂量的研究模式1.以临床研究为核心不同剂量对照的临床研究,谢谢,!,84,谢谢!84,谢谢,骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷箩侣郎虫林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查林森,-,消化系统疾病的症状体征与检查,11,、越是没有本领的就越加自命不凡。,邓拓,12,、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。,爱尔兰,13,、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。,老子,14,、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。,歌德,15,、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。,迈克尔,F,斯特利,谢谢骑封篙尊慈榷灶琴村店矣垦桂乖新压胚奠倘擅寞侥蚀丽鉴晰溶廷,