外伤性急性硬膜外血肿的诊断及其处理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,外伤性急性硬膜外血肿的诊断与处理,外伤性急性硬膜外血肿的诊断与处理,1,硬膜外血肿是指外伤后出血积聚,于颅骨和硬脑膜之间，约占外伤性颅内血肿的3040左右。常见于青壮年，60岁或2岁的人群发生率较低；血肿以颞部最为常见，多为单发，多发者少见。,硬膜外血肿是指外伤后出血积聚,2,硬膜外血肿多为急性，有的甚至可在伤后324h内发生脑疝。急性硬膜外血肿是指发生在伤后3d内的血肿，其中伤后3小时内出现脑受压征者称之为特急型。,硬膜外血肿多为急性，有的甚至可在伤后,3,一、受伤机制,患者常合并脑震荡，8090的病人因头部遭受外力直接打击，在着力点产生颅骨骨折或颅骨局部变形，伤及硬脑膜的血管、静脉窦所致。出血积聚于颅骨与硬膜之间，并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。,一、受伤机制 患者常合并脑震荡，809,4,出血来源：,脑膜血管破裂，是造成急性硬膜,外血肿的主要原因，尤以脑膜中动、静脉最为常见。,静脉窦损伤，上矢状窦、横窦和乙状窦均位于同名骨沟中，如发生骑跨静脉窦的颅骨骨折，即可使其受损。此种出血凶猛。,出血来源：脑膜血管破裂，是造成急性硬膜,5,颅骨板障静脉，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单独形成巨大血肿，是成为颅后窝硬膜外血肿的主要来源。,颅骨板障静脉，颅骨骨折常有板障静脉出血，但出血量有限，不易单,6,二、 临床表现,硬膜外血肿的临床表现与血肿的部位、增长速度和并发的硬膜下损伤有关,二、 临床表现 硬膜外血肿的临床表现与血,7,（一）意识障碍,伤后一直清醒；,伤后一直昏迷；,伤后清醒随即昏迷；,伤后昏迷随即清醒；,伤后昏迷，有一中间清醒期，随即又 昏迷。,（一）意识障碍,8,（二）颅内压增高,随着血肿增大，患者常有头痛、剧烈呕吐及Cushings反应，出现血压升高、脉压增大、脉搏及呼吸减慢等代偿反应，如颅内压持续升高，则引起脑疝，造成严重后果。,（二）颅内压增高 随着血肿增大，患者,9,（三）神经系统体征,单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统症状，仅当血肿压迫脑功能区时，会出现相应的体征。,当出现小脑幕切迹疝时，可出现意识障碍加深、生命体征紊乱、患侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫的典型表现。,（三）神经系统体征 单纯的硬膜外血肿，早期较少出现神经系统症,10,三、诊断,（一）密切观察,有头部外伤史，伤后伴意识障碍，中间清醒期的特征，逐渐出现脑受压、脑疝症状，当患者出现上述情况时，就应该高度怀疑颅内血肿，尽早给予必要的影像学检查。,三、诊断（一）密切观察,11,（二）CT检查,CT检查是硬膜外血肿的首选检查方法，如有条件，应尽早完成，不但能明确诊断，还可以提供血肿的部位、大小、占位效应等，为手术提供可靠的依据。结合CT骨窗像，通常很容易判断是否有颅骨骨折。,（二）CT检查 CT检查是硬膜外血肿的首选检查方法,12,（三）X线检查,在没有条件行CT检查单位，可行颅骨X线检查，可见骨折线通过脑膜中动脉与静脉窦；或行脑血管造影，可见占位性无血管区。,（三）X线检查 在没有条件行CT检查单位，可行颅骨X,13,（四）术中超声检查,术中超声检查可以提高钻孔探查术的效率，也可用于血肿清除术后仍有颅内压增高的病人，但如没有找到原因，脑肿胀仍持续存在，必须立即行CT扫描。,（四）术中超声检查 术中超声检查可以提高钻孔探查术,14,（五）新的检查方法,MRI,尽管MRI能清楚地显示外伤性血肿的存在，但是，由于急性出血时MRI不如CT清楚，以及操作时间明显较CT长，要求插管病人的通气道是不含铁磁性的成分等，利用MRI对严重颅脑损伤的最初评价是不实用的。,（五）新的检查方法 MRI,15,经颅近红外线的分光镜检查,该检查已由Gopmath等证实可以准确地发现颅脑损伤病人的急性颅内血肿。在经CT证实的EDH,SDH或ICH的病人中，血肿半球侧与对侧在视觉密度方面存在明显差异。,外伤性急性硬膜外血肿的诊断及其处理课件,16,优 点,对于血流动力学不稳定、必须立即到手术室治疗的头部损伤病人，这项检查对发现急性外伤性颅内血肿有很大帮助。,在迅速恶化的颅脑损伤病人，该检查还可以避免进行钻孔探查。,优 点对于血流动力学不稳定、必须立即到手术室治疗的头部损,17,这项技术的主要缺点是不能发现双侧血肿。希望对经颅近红外线分光镜检查进行进一步的研究。,这项技术的主要缺点是不能发现双侧血肿。希望对经颅近,18,四、治 疗,（一）非手术治疗,对于神志清楚，病情平稳，CT检查幕上血肿小于30 ml（颞部除外）、幕下小于10ml、无明显占位效应者，也可采取保守疗法。对于无脑挫伤的单纯急性硬膜外血肿尽量不给予脱水利尿剂，以免使血肿进一步扩大。,四、治 疗（一）非手术治疗,19,（二）手术指征,意识障碍程度逐渐加深；,颅内压的监测压力在2.7kpa以上，并呈进行性升高表现；,有局灶性脑损害体征；,在非手术治疗过程中病情恶化者；,儿童硬膜外血肿幕上20ml，幕下10ml可考虑手术；,（二）手术指征 意识障碍程度逐渐加深；,20,尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上30ml，幕下10ml，颞部20ml，或血肿虽不大但中线移位1cm）、脑室或脑池受压明显者；,横窦沟微型硬膜外血肿如出现排除其它原因引起的进行性颅内压增高征象，应积极手术；,尚无明显意识障碍或颅内压增高症状，但CT检查血肿较大（幕上,21,（三）手术禁忌症,除手术常规禁忌外，频死的和GCS为3分的极度虚弱的、无反应的、瞳孔已散大的、没有自主呼吸或血压不升的病人。,国外观点：大于75岁的GCS5分或以下的病人，也应该非手术治疗，因为不管做不做手术治疗，他们的预后都很差。,（三）手术禁忌症 除手术常规禁忌外，频死的和GCS为,22,（四）手术方式,骨瓣开颅术：,适用于血肿定位准确的患者，术毕回置骨瓣。术前已有脑疝形成特别是双侧瞳孔散大者可考虑去骨瓣减压及硬膜扩大修补。,如颅骨已粉粹，可考虑行骨窗开颅术。,（四）手术方式 骨瓣开颅术：,23,钻孔探查术,在紧急情况下对病情急剧恶化、来不及行诊断性检查时，就应进行钻孔探查术。所有神经外科医生都应熟悉这种操作。,钻孔探查术 在紧急情况下对病情急剧恶化、来不及行诊,24,第一个钻孔应该在颞区，恰好,在颧弓上方，根据神经系统体征定位并制定手术方案：瞳孔散大侧；异常运动反应对侧；颅骨骨折侧。接下来钻孔应该在枕区与额区。探得血肿后按需要延长切口并扩大骨窗，清除血肿，妥善止血。当一侧手术已完成，还应在另一侧重复进行。,第一个钻孔应该在颞区，恰好,25,钻孔穿刺抽吸术,简便易行，有利于迅速挽救患者生命，用于特急性硬膜外血肿的紧急抢救，可暂时部分缓解颅高压，赢得时间。常常用于院前或术前急救。,钻孔穿刺抽吸术 简便易行，有利于迅速挽,26,钻孔置管引流术,也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗，做到快速引流血肿，抢救病人。其适应症为病情相对稳定，出血量约2050ml，经CT明确定位，中线移位达0.5cm以上，无继续出血者。,钻孔置管引流术 也可用于部分急性硬膜外血肿的治疗,27,方法：,按照CT片所示血肿最厚层面处行锥孔或钻孔，插入吸引针管或小引流管，排出部分血肿后再反复多次注入溶栓药物如尿激酶等并引流，36天左右CT复查血肿消失即可拔除引流管。,方法：,28,五、预 后,急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的意识水平直接相关。在急性硬膜外血肿已昏迷的病人中，死亡率大约为40，而在那些术前清醒，不伴有局部神经功能损害的病人，死亡率几乎为零。,五、预 后 急性硬膜外血肿的死亡率与手术前病人的,29,患者合并有硬膜下血肿、,脑内血肿、脑挫裂伤时死亡率是,上述合并损伤的4倍。高龄、临床状态差、血肿体积较大、严重的中线移位和术后颅内压持续较高者，均提示预后不良。,所以能否早期诊断和清除血肿是决定病人预后的关键。,患者合并有硬膜下血肿、,30,谢 谢！,谢 谢！,31,5,、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老,;,我有能力报答，父母仍然健康。,6,、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。,7,、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。,8,、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。,9,、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。,10,、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。,11,、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。,12,、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。,13,、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。,14,、一个人的知识，通过学习可以得到,;,一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。,15,、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。,5,、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世界。,6,、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。,7,、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！,8,、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！,9,、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。,10,、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。,11,、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。,12,、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。,13,、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。,14,、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。,15,、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。,5,、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的荣耀。,6,、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。,7,、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。,8,、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。,9,、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。,10,、没人能让我输，除非我不想赢！,11,、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。,12,、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。,13,、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。,14,、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。,15,、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。,5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，,32,