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下部一“温结节”,糖化血红蛋白,6.98%,病例摘要既往高血压病史5年、高脂血症病史5年、5年前发现血糖,1,甲状腺功能亢进症,高血压病,高脂血症,甲状腺结节,糖尿病?,诊断:,病例分享,甲状腺功能亢进症诊断:病例分享,2,?,讨论,该患者是否可诊断:,TAO,?,是否可用激素?如何用?预后?,?讨论该患者是否可诊断:TAO?,3,甲状腺相关性眼病(,TAO,),是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损害,甲状腺相关眼病命名较为混乱:有,Graves,眼病(,GO,)、甲状腺眼病、内分泌眼病、浸润性突眼等,TAO,绝大部分由Graves病(,97%,)引起,但其他甲状腺疾病如桥本甲状腺炎和甲状腺功能正常者亦可导致TAO,故命名为甲状腺相关性眼病(TAO) 更为确切,甲状腺相关性眼病(TAO)是一种由多种甲状腺疾病所致的眼部损,4,流行病学,对于总体人群而言,,TAO,的发病率为:每年每,10,万人中有,19,人发病,男女比例为,3,:,16,未出现眼征的,Graves,病患者,,25%,会出现,TAO,,若加上已出现眼征的,GD,患者,比例将达到,40%,TAO,在老年人及男性中更容易发展到严重状态,其原因尚不清楚,可能与吸烟这一危险因素相关,在种族差异上,欧洲人比亚洲人更易患,TAO,流行病学对于总体人群而言,TAO的发病率为:每年每10万人中,5,TAO,发病机制,细胞免疫为主:,TSHR,、,CD40,等激活,T,淋巴细胞,体液免疫参与:,TSHR,、,Tg,、,IGF-1,、,G2S,蛋白、黄素蛋白,Fp,等抗原刺激,B,细胞产生抗体,其他致病因子:如,C/EBP,及,PPAR,途径等,正向调控脂肪细胞分化增殖,危险因素:遗传因素、年龄、吸烟等,吸烟者,TAO,发病率增加,1.3,倍,突眼增加,2.6,倍,复视增加,3.1,倍,疗效显著降低,TAO发病机制细胞免疫为主:TSHR、CD40等激活T淋巴细,6,细胞免疫途径,眼眶后组织,高表达,TSHR,T,淋巴细胞,细胞因子,成纤维细胞,脂肪细胞,球后软组织炎症,球后脂肪浸润,球后眼外肌水肿,浸润眼眶,氨基葡聚糖,TAO,释放,识别,刺激,转化,分泌,细胞免疫途径眼眶后组织T淋巴细胞细胞因子成纤维细胞脂肪细胞球,7,既往高血压病史5年、高脂血症病史5年、5年前发现血糖高未注意,糖化血红蛋白6.,眼眶MRI:观察眼眶结构形态学改变,评判眼病活动度,进一步实 验 室 检 查,其他致病因子:如C/EBP及PPAR途径等,正向调控脂肪细胞分化增殖,Petros Perros,眼部病变的临床活动性评分,即CAS评分,血常规,3.,糖化血红蛋白6.,吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素,眼外肌受累,眼球活动受限,CT发现眼外肌增大;,补钙、保肝、保护胃黏膜等对症支持治疗,糖化血红蛋白6.,血常规,若患者出现眼睑退缩,只要合并以下体征或检查证据之一,即可做出TAO诊断。,参照Bartley的TAO诊断标准,研究发现,吸烟导致重度GO患者明显增加,免疫抑制剂治疗疗效显著降低,戒烟后疗效改善,角膜破裂应立即行急诊手术(推荐16,强推荐,中等质量),未出现眼征的Graves病患者,25%会出现TAO,若加上已出现眼征的GD患者,比例将达到40%,体液免疫途径,既往高血压病史5年、高脂血症病史5年、5年前发现血糖高未注意,8,TAO,发病机制,吸烟是,TAO,最重要的一个可改善的危险因素,可能机制:,1.,吸烟可导致氧化应激状态,刺激眼部纤维母细胞增殖,2.,低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖,3.,尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强,HLA-II,型分子表达,4.,香烟提取物可增加,氨基葡聚糖产生及脂肪生成,TAO发病机制吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素,9,根据甲状腺功能临床分型,功能正常型,功能亢进型,95%,功能低下型,TAO,临床分型,根据甲状腺功能临床分型TAO临床分型,10,广泛累及眼眶软组织(眼外肌、脂肪、泪腺),表现为突眼、眼睑退缩、球结膜水肿,眶周水肿和眼球运动障碍等,严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等,居致盲性眼眶疾病之首,TAO,临床表现,广泛累及眼眶软组织(眼外肌、脂肪、泪腺)TAO临床表现,11,眼球运动障碍,角膜外露,软组织炎症,视神经损伤,突眼,眼睑挛缩,Courtesy of Dr. Petros Perros,眼球运动障碍角膜外露软组织炎症视神经损伤突眼眼睑挛缩Cour,12,由于,TAO,严重程度不同,与其治疗密切相关,常用,TAO,的严重程度及活动度来评价病情:,严重程度评估即,EUGOGO,评估标准,眼部病变的临床活动性评分,即,CAS,评分,由于TAO严重程度不同,与其治疗密切相关,常用,13,TAO,病情严重度评估标准(,EUGOGO,2016,),EUGOGO,评估标准:,轻度,GO,:对患者日常生活影响很小,不需免疫抑制剂或手术治疗,通常有,1,种以下表现:轻微眼睑挛缩(,2 mm,),轻度软组织参与,突,眼度,3 mm,,没有或间歇复视和角膜曝露,中度至重度,GO,:未威胁视力,对日常生活有影响,需要免疫抑制剂(活动性)或手术干预(静止期),通常有,2,种以下表现:眼睑退缩,2 mm,,中度或重度软组织受累,眼球突出或,3 mm,,稳定或间歇性复视,威胁视力的,GO,(非常严重,GO,):患者有甲状腺功能障碍性视神经病变和,/,或角膜破裂,TAO病情严重度评估标准(EUGOGO,2016)EUGO,14,TAO,(CAS)活动性分级,:,1.,自发性眼球后疼痛感,2.眼球运动时伴有疼痛,3.眼睑充血,4.眼睑水肿,5.球结膜充血,6.球结膜水肿,7.眼阜水肿,以上各点各,1,分,共,7,分,,CAS,评分,3,为,TAO活动。,积分越高,活动度越高。,TAO(CAS)活动性分级:1.自发性眼球后疼痛感,15,TAO,辅助检查,实验室检查:,甲状腺功能:,FT3,、,FT4,、,T3,、,T4,、,TSH,甲状腺自身抗体:,TRAb,、,TgAb,、,TPOAb,、眼外肌自身抗体(,EMAb,、,G2SAb,),TRH,兴奋试验,T3,抑制试验,TAO辅助检查实验室检查:,16,(二)影像学检查:,眼科,A,超:精确地测量眼肌的厚度,眼科,B,超:形象和准确地显示病变的位置、形态、边界等,较准确地判断病变的组织结构,眼眶,CT,:显示眶内软组织和眼眶骨性结构,眼眶,MRI,:观察眼眶结构形态学改变,评判眼病活动度,核素扫描:,99mTc-Octreotide SPECT,眼眶断层显像,可以评判眼病活动度,TAO,辅助检查,(二)影像学检查:TAO辅助检查,17,TAO,诊断,90%,以上,TAO,患者伴有,GD,,根据甲状腺功能亢进病史及眼部的临床表现,一般较易诊断。,甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等。,眼部典型特征有上睑退缩、下落迟缓、眼睑肿胀、疼痛、单眼或双眼突出、眼球活动受限及复视等。,不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其他检查,可进行判断。,TAO诊断90%以上TAO患者伴有GD,根据甲状腺功能亢进病,18,TAO,诊断,参照,Bartley,的,TAO,诊断标准,若患者出现眼睑退缩,只要合并以下体征或检查证据之一,即可做出,TAO,诊断。,甲状腺功能异常,患者血清中,TT3,、,TT4,、,FT3,、,FT,水平升高,,TSH,水平下降;,眼球突出,眼球突出度,20mm,,双眼球凸度相差,2mm,;,眼外肌受累,眼球活动受限,,CT,发现眼外肌增大;,视神经功能障碍,包括视力下降,瞳孔反射、色觉、视野异常,无法用其他病变解释。,TAO诊断 参照Bartley的TAO诊断标准,19,TAO,诊断,参照,Bartley,的,TAO,诊断标准,若缺乏眼睑退缩,要诊断,TAO,,患者除需具备甲状腺功能异常外,还应有以下体征之一,眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍,并排除其他眼病引起的类似体征。,TAO诊断 参照Bartley的TAO诊断标准,20,TAO,治疗方法,高危因素,研究发现,吸烟导致重度,GO,患者明显增加,免疫抑制剂治疗疗效显著降低,戒烟后疗效改善,131I,治疗眼病发病率及恶化危险增加,因此,指南推荐,GO,患者应戒烟,如有需要寻求相关专家帮助(推荐,4,,强推荐),TAO治疗方法高危因素,21,DON立即给予超大剂量静脉激素(甲强龙5001000 mg,连续3天或第1周隔日),如果2周治疗改善不明显,行急诊减压术,脉络膜皱褶可导致永久的视物变形,低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖,中重度活动性GO的处理,不典型的病例需通过相应的实验室检查、影像学检查及其他检查,可进行判断。,补钙、保肝、保护胃黏膜等对症支持治疗,5 mg/kg bid,细胞免疫为主:TSHR、CD40等激活T淋巴细胞,甲状腺功能:FT3、FT4、T3、T4、TSH,小样本研究显示,立妥西单抗治疗GO具有一定疗效,DON立即给予超大剂量静脉激素(甲强龙5001000 mg,连续3天或第1周隔日),如果2周治疗改善不明显,行急诊减压术,有研究证实,口服激素联合环孢霉素疗效优于单药治疗,低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖,中重度活动性GO的处理,中重度非活动性GO的处理,如有角膜暴露,夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏(推荐7,强推荐,低质量),指南推荐,所有GO患者需维持稳定的甲状腺功能正常状态(推荐5,强推荐),甲状腺功能:FT3、FT4、T3、T4、TSH,非活动性、不伴有吸烟等高危因素患者,不需激素联合治疗(推荐6,强推荐),危险因素:遗传因素、年龄、吸烟等,吸烟者TAO发病率增加1.,早期轻度GO给予6个月疗程的硒剂治疗,具有改善眼部症状、提高生活质量,并防止GO恶化的效果(推荐9,强推荐,中等质量),TAO,治疗方法,甲状腺功能异常的处理,大量证据显示,甲亢和甲减对,GO,病情均有不良影响,抗甲状腺药物和手术治疗不影响,GO,病程,同位素治疗对,GO,发病或恶化有较小但明确影响,尤其是吸烟或重症甲亢患者,糖皮质激素治疗有预防作用,DON立即给予超大剂量静脉激素(甲强龙5001000 mg,22,TAO,治疗方法,甲状腺功能异常的处理,指南推荐,所有,GO,患者需维持稳定的甲状腺功能正常状态(推荐,5,,强推荐),GO,发病或恶化高危患者,选择同位素治疗甲亢时联合应用强的松,0.30.5 mg/kg bid,低危患者推荐低剂量激素;非活动性、不伴有吸烟等高危因素患者,不需激素联合治疗(推荐,6,,强推荐),TAO治疗方法甲状腺功能异常的处理,23,TAO,治疗方法,局部治疗的全程使用,眼表炎症和干眼是,GO,的常见症状,所有眼部不适体征均可导致干眼,泪腺障碍和泪液渗透压升高加重干眼,严重影响生活质量,研究证实人工泪液全程使用具有良好的保护作用,夜间凝胶使用保护暴露的角膜,TAO治疗方法局部治疗的全程使用,24,TAO,治疗方法,局部治疗的全程使用,指南推荐,所有,GO,患者评估眼表疾病情况,全程使用无防腐剂并具有渗透压保护作用的人工泪液。如有角膜暴露,夜间加用保护作用更强的凝胶或软膏(推荐,7,,强推荐,低质量),TAO治疗方法局部治疗的全程使用,25,TAO,治疗方法,轻度,GO,的处理,大多数轻度,GO,只需要定期观察随访,纠正甲状腺功能,局部处理;偶有症状严重者,归为中重度,GO,,予以相应治疗。活性氧增加参与,GO,的发病,硒作为原料可在体内合成几种硒蛋白,对维持细胞的氧化还原状态具有重要作用,TAO治疗方法轻度GO的处理,26,TAO,治疗方法,轻度,GO,的处理,指南推荐,轻度,GO,予以局部治疗和一般措施来控制危险因素,若对生活质量影响较大,活动性,GO,予以免疫抑制治疗,非活动性,GO,采用康复手术(推荐,8,,强推荐,中等质量);早期轻度,GO,给予,6,个月疗程的硒剂治疗,具有改善眼部症状、提高生活质量,并防止,GO,恶化的效果(推荐,9,,强推荐,中等质量),TAO治疗方法轻度GO的处理,27,TAO,治疗方法,中重度活动性,GO,的处理,一线治疗,已有研究证实,静脉注射大剂量糖皮质激素治疗,GO,疗效明显优于安慰剂,与口服激素相比,疗效和耐受有明显优势,指南推荐,一线治疗为大剂量静脉滴注糖皮质激素,该疗法应在能安全管理严重不良反应事件中心进行(推荐,10,,强推荐,高质量),TAO治疗方法中重度活动性GO的处理,28,关于激素停止治疗的指征,指南建议临床医生应观察激素治疗疗效和不良反应,当不良反应大于获益,终止激素治疗,采用其他治疗方式或密切观察随访(推荐13,弱推荐,低质量),糖化血红蛋白6.,Courtesy of Dr.,关于激素停止治疗的指征,指南建议临床医生应观察激素治疗疗效和不良反应,当不良反应大于获益,终止激素治疗,采用其他治疗方式或密切观察随访(推荐13,弱推荐,低质量),对于非常严重的患者,可使用更高剂量方案,0.,甲状腺同位素扫描:双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强,左叶甲状腺中 下部一“温结节”,吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素,有研究证实,口服激素联合环孢霉素疗效优于单药治疗,严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等,中度至重度GO:未威胁视力,对日常生活有影响,需要免疫抑制剂(活动性)或手术干预(静止期),甲状腺功能:FT3、FT4、T3、T4、TSH,DON立即给予超大剂量静脉激素(甲强龙5001000 mg,连续3天或第1周隔日),如果2周治疗改善不明显,行急诊减压术,5.,伴有糖尿病和高血压的GO患者应在开始治疗前得到很好的控制(推荐11,强推荐,低质量);,激素的不良反应个体化差异较大,在推荐剂量范围内可出现严重不良反应。,中重度非活动性GO的处理,甲状腺功能异常,患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水平升高,TSH水平下降;,小样本研究显示,立妥西单抗治疗GO具有一定疗效,根据甲状腺功能临床分型,细胞免疫为主:TSHR、CD40等激活T淋巴细胞,TAO,治疗方法,中重度活动性,GO,的处理,一线治疗,静脉滴注糖皮质激素累积剂量不应超过,8.0 g,,伴有未控制的病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或精神疾病的,GO,患者禁用,伴有糖尿病和高血压的,GO,患者应在开始治疗前得到很好的控制(推荐,11,,强推荐,低质量);,关于激素停止治疗的指征,指南建议临床医生应观察激素治疗疗效和,29,TAO,治疗方法,中重度活动性,GO,的处理,一线治疗,甲泼尼龙序贯治疗方式,,0.5 g/,周,X6,周,随后,0.25 g/,周,X6,周(,4.5 g,累积剂量),对于非常严重的患者,可使用更高剂量方案,,0.75 g/,周,X6,周,随后,0.5 g/,周,X6,周(,7.5 g,累积剂量)(推荐,12,,强推荐,高质量),TAO治疗方法中重度活动性GO的处理,30,TAO,治疗方法,中重度活动性,GO,的处理,一线治疗,激素的不良反应个体化差异较大,在推荐剂量范围内可出现严重不良反应。关于激素停止治疗的指征,指南建议临床医生应观察激素治疗疗效和不良反应,当不良反应大于获益,终止激素治疗,采用其他治疗方式或密切观察随访(推荐,13,,弱推荐,低质量),TAO治疗方法中重度活动性GO的处理,31,TAO,治疗方法,二线治疗,当激素治疗出现疗效不佳,或拒绝接受激素治疗的情况时,有证据可选择治疗方式包括:,若患者耐受激素治疗,给予第,2,疗程的激素治疗,球后放疗,疗效可能优于或与激素治疗相当,有研究证实,口服激素联合环孢霉素疗效优于单药治疗,小样本研究显示,立妥西单抗治疗,GO,具有一定疗效,严密观察病情变化,指南推荐共同决策作为适当方法,选择二线治疗中度至重度,GO,(推荐,14,,强推荐,低质量),TAO治疗方法二线治疗,32,TAO,治疗方法,糖皮质激素治疗,*,主要作用机制:,抗炎、免疫抑制作用;,抑制眼眶成纤维细胞的增殖;,抑制,GAG,的合成和释放。,对,TAO,治疗:,1.,迅速改善眼眶软组织炎性病变的症状和体征如疼痛、充血和水肿等,迅速使视神经病变好转。,2.,对眼外肌病变及眼球突出的疗效缓慢,相对较差。,TAO治疗方法糖皮质激素治疗,33,TAO,治疗方法,中重度非活动性,GO,的处理,指南建议,,GO,患者在眼部症状和生活质量明显改善,非活动状态至少,6,个月后,可行择期眼部手术,如果需要行多个手术治疗,应先行眼眶减压术,再做斜视纠正手术和眼睑手术(推荐,15,,弱推荐,低质量),TAO治疗方法中重度非活动性GO的处理,34,补钙、保肝、保护胃黏膜等对症支持治疗,尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强HLA-II型分子表达,5 g累积剂量)(推荐12,强推荐,高质量),指南推荐,严重的角膜暴露应尽快行手术治疗,以免发展为角膜破裂;,指南推荐共同决策作为适当方法,选择二线治疗中度至重度GO(推荐14,强推荐,低质量),DON立即给予超大剂量静脉激素(甲强龙5001000 mg,连续3天或第1周隔日),如果2周治疗改善不明显,行急诊减压术,辅助检查:甲状腺B超:甲状腺弥漫性病变伴结节(左叶多发),吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素,眼表炎症和干眼是GO的常见症状,所有眼部不适体征均可导致干眼,泪腺障碍和泪液渗透压升高加重干眼,严重影响生活质量,进一步实 验 室 检 查,0 g,伴有未控制的病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或精神疾病的GO患者禁用,中度至重度GO:未威胁视力,对日常生活有影响,需要免疫抑制剂(活动性)或手术干预(静止期),体液免疫参与:TSHR、Tg、IGF-1、G2S蛋白、黄素蛋白Fp等抗原刺激B细胞产生抗体,糖化血红蛋白6.,75 g/周X6周,随后0.,激素的不良反应个体化差异较大,在推荐剂量范围内可出现严重不良反应。,参照Bartley的TAO诊断标准,该患者是否可诊断:TAO?,眼球半脱位可引起DON和角膜穿孔。,危险因素:遗传因素、年龄、吸烟等,吸烟者TAO发病率增加1.,TAO,治疗方法,威胁视力的,GO,处理,威胁视力的,GO,包括甲状腺相关眼病视神经病变(,DON,)、严重的角膜暴露或角膜破裂。眼球半脱位可引起,DON,和角膜穿孔。脉络膜皱褶可导致永久的视物变形,指南推荐,严重的角膜暴露应尽快行手术治疗,以免发展为角膜破裂;角膜破裂应立即行急诊手术(推荐,16,,强推荐,中等质量),补钙、保肝、保护胃黏膜等对症支持治疗TAO治疗方法威胁视力的,35,TAO,治疗方法,威胁视力的,GO,处理,DON,立即给予超大剂量静脉激素(甲强龙,5001000 mg,,连续,3,天或第,1,周隔日),如果,2,周治疗改善不明显,行急诊减压术,新发脉络膜褶皱和眼球半脱位应尽快行眶减压术。如果,DON,已解决或,2,周后明显好转,启动前述的中重度活动性,GO,的一线治疗(推荐,17,,强推荐,中等质量)。,TAO治疗方法威胁视力的GO处理,36,TAO,的自然病程,TAO,与所有自身免疫性疾病一样可自发缓解或加重。,活动期进入静止期,眼征趋于好转,但难于完全恢复正常。,活动期静止期的间期个体间有差别,为数月至,5,年。,TAO的自然病程TAO与所有自身免疫性疾病一样可自发缓解或加,37,进一步实 验 室 检 查,甲功八项,TSH0.01uIU/ml,,,TPOAb,、,TgAb,、,TRAb,阳性,余正常,眼眶,CT,双侧眼球突出、眼外肌肌腹明显增粗,符合,TAO,馒头餐试验,FBG:5.7mmol/L,、,2hBG13.3mmol/L,血常规,正常,肝肾功,正常,眼科会诊,眼睑肿胀、眼球突出、视力下降、复视,进一步实 验 室 检 查甲功八项TSH0.01uIU/ml,,38,治疗,诊断:,TAO,诊断明确(中重度,TAO,、,CAS,评分大于,3,分),治疗:,1.,低盐低脂低碘糖尿病饮食,2.,降压、降糖,3.,赛治,12.5mg1,次,/,日,4.500mg,甲强龙冲击,5.,补钙、保肝、保护胃黏膜等对症支持治疗,2016-9-2,出院,治疗诊断:TAO诊断明确(中重度TAO、CAS评分大于3分),39,结语,TAO,是一种器官特异性的自身免疫性疾病,发病机制复杂,涉及遗传、环境及免疫紊乱等因素,是内分泌系统较难控制的疾病之一,严重影响患者生活质量,干扰患者日常生活,关于,TAO,治疗的目标是:减少死亡风险,提高患者的生活质量和预防高危患者发病,对发病机制的认识已有所改善,但严重患者的治疗仍不满意,因为致病机制仍不明确,结语TAO 是一种器官特异性的自身免疫性疾病,发病机制复杂,,40,谢 谢!,谢 谢!,41,病例摘要,既往高血压病史,5,年、高脂血症病史,5,年、,5,年前发现血糖高未注意,否认吸烟、饮酒史,查体:,T36.2,、,BP140/70mmHg,,皮肤潮,眼睑肿胀、左眼睑裂增宽、少瞬,甲状腺未及肿大、质软、无压痛、未及血管杂音。心率,80,次,/,分,律齐。肺腹查体未见异常,辅助检查:甲状腺,B,超:甲状腺弥漫性病变伴结节(左叶多发),甲状腺同位素扫描:双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强,左叶甲状腺中 下部一“温结节”,糖化血红蛋白,6.98%,病例摘要既往高血压病史5年、高脂血症病史5年、5年前发现血糖,42,?,讨论,该患者是否可诊断:,TAO,?,是否可用激素?如何用?预后?,?讨论该患者是否可诊断:TAO?,43,TAO,发病机制,细胞免疫为主:,TSHR,、,CD40,等激活,T,淋巴细胞,体液免疫参与:,TSHR,、,Tg,、,IGF-1,、,G2S,蛋白、黄素蛋白,Fp,等抗原刺激,B,细胞产生抗体,其他致病因子:如,C/EBP,及,PPAR,途径等,正向调控脂肪细胞分化增殖,危险因素:遗传因素、年龄、吸烟等,吸烟者,TAO,发病率增加,1.3,倍,突眼增加,2.6,倍,复视增加,3.1,倍,疗效显著降低,TAO发病机制细胞免疫为主:TSHR、CD40等激活T淋巴细,44,根据甲状腺功能临床分型,因此,指南推荐GO患者应戒烟,如有需要寻求相关专家帮助(推荐4,强推荐),甲状腺同位素扫描:双叶甲状腺肿大、摄锝功能增强,左叶甲状腺中 下部一“温结节”,Courtesy of Dr.,积分越高,活动度越高。,参照Bartley的TAO诊断标准,眼科A超:精确地测量眼肌的厚度,香烟提取物可增加氨基葡聚糖产生及脂肪生成,眼球半脱位可引起DON和角膜穿孔。,眼睑肿胀、眼球突出、视力下降、复视,新发脉络膜褶皱和眼球半脱位应尽快行眶减压术。,有研究证实,口服激素联合环孢霉素疗效优于单药治疗,3.,有研究证实,口服激素联合环孢霉素疗效优于单药治疗,4.,中度至重度GO:未威胁视力,对日常生活有影响,需要免疫抑制剂(活动性)或手术干预(静止期),DON立即给予超大剂量静脉激素(甲强龙5001000 mg,连续3天或第1周隔日),如果2周治疗改善不明显,行急诊减压术,严重时会导致暴露性角膜炎、复视、及视神经受压等,眼科A超:精确地测量眼肌的厚度,甲状腺功能:FT3、FT4、T3、T4、TSH,TAO,发病机制,吸烟是,TAO,最重要的一个可改善的危险因素,可能机制:,1.,吸烟可导致氧化应激状态,刺激眼部纤维母细胞增殖,2.,低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖,3.,尼古丁和焦油可使成纤维细胞增强,HLA-II,型分子表达,4.,香烟提取物可增加,氨基葡聚糖产生及脂肪生成,根据甲状腺功能临床分型TAO发病机制吸烟是TAO最重要的一个,45,根据甲状腺功能临床分型,功能正常型,功能亢进型,95%,功能低下型,TAO,临床分型,根据甲状腺功能临床分型TAO临床分型,46,TAO,辅助检查,实验室检查:,甲状腺功能:,FT3,、,FT4,、,T3,、,T4,、,TSH,甲状腺自身抗体:,TRAb,、,TgAb,、,TPOAb,、眼外肌自身抗体(,EMAb,、,G2SAb,),TRH,兴奋试验,T3,抑制试验,TAO辅助检查实验室检查:,47,TAO,诊断,参照,Bartley,的,TAO,诊断标准,若缺乏眼睑退缩,要诊断,TAO,,患者除需具备甲状腺功能异常外,还应有以下体征之一,眼球突出、眼外肌受累或视神经功能障碍,并排除其他眼病引起的类似体征。,TAO诊断 参照Bartley的TAO诊断标准,48,抗炎、免疫抑制作用;,TAO在老年人及男性中更容易发展到严重状态,其原因尚不清楚,可能与吸烟这一危险因素相关,视神经功能障碍,包括视力下降,瞳孔反射、色觉、视野异常,无法用其他病变解释。,25 g/周X6周(4.,有研究证实,口服激素联合环孢霉素疗效优于单药治疗,眼外肌受累,眼球活动受限,CT发现眼外肌增大;,甲状腺功能异常,患者血清中TT3、TT4、FT3、FT水平升高,TSH水平下降;,威胁视力的GO包括甲状腺相关眼病视神经病变(DON)、严重的角膜暴露或角膜破裂。,低氧可刺激眼眶成纤维细胞增殖并产生氨基葡聚糖,眼科A超:精确地测量眼肌的厚度,指南建议,GO患者在眼部症状和生活质量明显改善,非活动状态至少6个月后,可行择期眼部手术,球后放疗,疗效可能优于或与激素治疗相当,5 mg/kg bid,角膜破裂应立即行急诊手术(推荐16,强推荐,中等质量),威胁视力的GO包括甲状腺相关眼病视神经病变(DON)、严重的角膜暴露或角膜破裂。,小样本研究显示,立妥西单抗治疗GO具有一定疗效,眼眶MRI:观察眼眶结构形态学改变,评判眼病活动度,0 g,伴有未控制的病毒性肝炎、严重肝功能不全、严重心血管疾病或精神疾病的GO患者禁用,甲亢的典型症状有怕热、心悸、手颤、情绪激动、体重下降、胫前水肿等。,吸烟是TAO最重要的一个可改善的危险因素,指南推荐,所有GO患者需维持稳定的甲状腺功能正常状态(推荐5,强推荐),谢 谢!,抗炎、免疫抑制作用; 谢 谢!,49,
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