资源描述
单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,1,目的与要求,1,、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的见原因、临床表现、预防和处理,2,、了解心肌缺血、咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。,3,、掌握，,Mendelson,综合征、术中知晓、苏醒延迟的概念,1目的与要求1、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的见,2,概 述,麻醉期间发生严重并发症的因素,1,患者本身疾病,2,麻醉医师素质,3,麻醉药、麻醉器械、,其中麻醉医师起主导作用,2概 述 麻醉期间发生严重并发症的因素,3,特点：,1,不可预见性,2,可控性或可逆性,3,严重性,4.,广泛性,3特点：1 不可预见性 2 可控性或可逆性3,4,第一节 呼吸道梗阻,1.,上呼吸道梗阻,2.,下呼吸道梗阻,4 第一节 呼吸道梗阻1.上呼吸道梗阻,5,麻醉期间常见的呼吸道梗阻,一 舌后坠,原因： 使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药,肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大,表现： 不完全阻塞,鼾声,完全阻塞,无鼾声、三凹征,SpO2,进行性下降,防治： 侧卧头后仰（平卧头偏向一侧）,托下颌,放置口咽、鼻咽通气道,面罩加压给氧、气管插管,5麻醉期间常见的呼吸道梗阻,6,6,7,二 气道分泌物、脓痰、血液、异物,原因,常见吸入对气道有刺激性麻醉药,-,分泌物增多,支气管扩张、肺结核空洞,-,大量脓液堵塞健肺,口腔、鼻咽部手术,-,血液误吸,义齿,-,异物阻塞气道,预防： 对湿肺应用双腔插管,鼻咽部手术应经鼻或经口插管,取下义齿,7二 气道分泌物、脓痰、血液、异物原因,概念： 在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，临床上可表现为呼吸频率减慢40bpm或呼吸停止。,原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药,防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明,2、全麻诱导时将大量气体压进胃内,1、巴比妥妥类药麻醉，交感N抑制、诱发咳嗽。,既能抑制大脑皮质，也能抑制脑干网状结构，上行激活系统的活动。,特点：1 不可预见性 2 可控性或可逆性3 严重性4.,5、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴奋药。,挤压脾脏 加深麻醉，使用扩血管药物,3、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）和左室舒张末压（LVEDP）等,血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。,并用20%甘露醇或呋塞米（furusemide）静脉输入，尿量保持在2mlkg-1h-1以上。,麻醉前BP20%或SBP80mmHg，乳酸盐超过正常（0.,3、 受体阻滞剂：美托洛尔、艾思洛尔,表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症,第四节 心肌缺血,二氧化碳蓄积,防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明,口腔、鼻咽部手术 -血液误吸,8,三,返,流与误吸,原因,1 麻醉,诱导时气道梗阻，用力吸气胸内压下降,2,术前饱食，麻醉手术使胃肠道蠕动减弱，幽门,高位肠梗阻,3,肌松气管插管，环咽括约肌松弛：妊娠、吸入、,吗啡、抗胆碱药,4,胃食管交接处解剖缺陷：膈疝、留置胃管,概念： 在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，临床上可表现,9,Mendelson,综合征,（死亡率,50-70%,）,误吸,25ml,，,pH2.5,的酸性胃液,即可发生严重的酸性胃液误吸综合征。表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野听诊；哮鸣音和罗音,9Mendelson 综合征（死亡率50-70%）,10,预防,禁食和胃排空，饱食推迟手术，,选择局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管,用药物提高胃液,pH,，减少胃液分泌,H,2,拮抗药,10预防,麻醉深度过浅 加深麻醉：使用阿片类、吸入,支气管扩张、肺结核空洞 -大量脓液堵塞健肺,4、对心肌梗死患者择期手术，尽量延迟到4-6个月以后再施行。,诱发恶性高热的药物,（1）发现异常呼吸查找原因对症处理,4、应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲洛林；,刺激：气管插管，吸痰、反流误吸、分泌物、手术,因受环境和麻醉影响可发生失衡,放置口咽、鼻咽通气道,药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，2 受体兴奋剂）,（二）全麻后苏醒延迟治疗,1、充分镇静 （遗忘或术中经过无记忆）,6%，6小时以上为16.,2、全麻诱导时将大量气体压进胃内,1、心脏消耗ATP来自有氧氧化，从无氧代谢获取能量极少，心肌不能耐受长时间缺氧。,麻醉深度过浅 加深麻醉：使用阿片类、吸入,特点：1 不可预见性 2 可控性或可逆性3 严重性4.,6%，6小时以上为16.,2、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量，,预防： 对湿肺应用双腔插管,取下义齿,（2）吸入全麻药肥胖者吸入大于3h,11,麻醉诱导,:,(1),表面麻醉下清醒插管，头高足低位,(40),。,(2),环状软骨,-,食道压迫（,Sellick,s,手法）。,(3),备好吸引设备，采用透明面罩,.,(4),选用诱导用药：竞争性肌松药。,2.,采用带低压、高容套囊的气管导管,麻醉深度过浅 加深麻醉：使用阿片类、吸入11麻,12,处理,1,、激素：减轻炎症反应，改善肺毛细血管通透性，缓解支气管痉挛,12处理,13,2,、重建通气道,立即停止加压给氧，头低足高位，并转为侧卧位。,支气管冲洗：,NS5-10ml,边注边吸。,纠正低氧血症：,PEEP5-10cmH,2,O,4-5d.,3,、支持疗法：维持血流动力学稳定，纠正酸碱紊乱，治疗肺部感染,132、重建通气道,14,四 气管受压,原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化,表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积,防治,:,术前查房确定气管受压程度（,x-,线、,CT,、,体位试验等）,气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位,气管软化严重应行气管切开术,14四 气管受压原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软,15,纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移,15纵隔畸胎瘤侵及颈部气管右移,16,五 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障,原因,1,气管插管,扭曲、受压、误入一侧支气管、脱出,2,管腔堵塞,痰液、血液,3,麻醉机,螺纹管脱落、扭曲、呼吸活瓣失灵,16 五 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障,17,预防、处理,（,1,）发现异常呼吸查找原因对症处理,（,2,）低氧血症,气管导管位置、两肺呼吸音,17预防、处理,18,六 口咽腔炎性病变,原因,1,扁桃体周围脓肿、咽喉壁脓肿,2,喉部肿块,3,过敏性喉头水肿预防、处理,4,喉部敏感,避免使用硫喷妥钠、氯胺酮,5,抗过敏,6,气管切开,18六 口咽腔炎性病变原因,19,七 喉痉挛与支气管痉挛,常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激,（一） 喉痉挛,诱发,-,尤其是缺氧、,CO,2,蓄积及内脏牵拉,药物,-,硫喷妥钠、氯胺酮,浅麻醉下诱发因素,;,口咽部分泌物，胃内容物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等,19七 喉痉挛与支气管痉挛常见于喉局部组织应激性增高时,局,20,表现： 轻度,吸气相出现喉鸣音,中度,吸气和呼气相均出现喉鸣音,重度,无喉鸣音，三凹征,防治： 气管插管或手术操作时，加深麻醉,避免缺氧和二氧化碳蓄积,一旦发生,;,去除刺激因素,面罩加压给氧、环甲膜穿刺,静注司可林、气管插管,20表现： 轻度 吸气相出现喉鸣音,21,原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药,刺激：气管插管，吸痰、反流误吸、分泌物、手术,表现：呼气性呼吸困难，呼气相延长、呼吸费力，缺氧、,HR,增快，,BP,升高，气道阻力增加，哮鸣音,防治：去除诱因，纠正缺氧和二氧化碳蓄积（控制呼吸）,药物治疗（氨茶碱，激素，抗组胺药，,2,受体兴奋剂）,（二） 支气管痉挛,21原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药（二） 支气管痉挛,高血压病人，其心肌梗死发生率为正常人2倍,血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。,1、麻醉药全麻远比区域性麻醉多见,1、立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2,气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位,回心血量减少：手术操作压迫心脏和大血管，大潮气量通,4、对心肌梗死患者择期手术，尽量延迟到4-6个月以后再施行。,选择局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管,2、进行胃肠减压、应用带气囊插管,（1）低碳酸血症人工通气、CO2下降（脑脊液H+浓度下降，网状结构上行激活系统传入到大脑皮质的冲降低）、 R抑制导致苏醒延迟,特点：1 不可预见性 2 可控性或可逆性3 严重性4.,若有异常，采用相应治疗,体位试验等）,术后呕吐可导致伤口裂开、疼痛、误吸,麻醉药对心肌收缩力的抑制，血管回心血量降低,体位试验等）,（5） 高龄、剂量过大、体质、药物作用的延长,（1）术前用药地西泮半衰期12h,血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（7.,注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。,口腔、鼻咽部手术 -血液误吸,手术期间有较长时间的低血压,22,第二节 呼吸抑制,概念： 在麻醉过程中，各种原因导致的通气不足，临床上可表现为呼吸频率减慢,40bpm,或呼吸停止。,中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。,高血压病人，其心肌梗死发生率为正常人2倍22第二节 呼吸抑制,23,一 、中枢性呼吸抑制,原因： 全麻药和麻醉镇痛药,中枢性抑制呼吸,过度通气（,CO,2,下降）,过度肺膨胀,二氧化碳蓄积,表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症,防治：减浅麻醉，合理使用呼吸兴奋剂,特异性镇痛药拮抗剂，纳洛酮（,0.4mg,）,适当调整通气量，使,PaCO,2,处于正常高界,23一 、中枢性呼吸抑制原因： 全麻药和麻醉镇痛药,24,二、外周性呼吸抑制,原因：肌松药残余作用,低钾血症（肌肉,-,神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）,硬膜外阻滞平面过广,表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症,防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明,（,1mg,）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆,补钾,呼吸支持，待药物作用消退,24二、外周性呼吸抑制原因：肌松药残余作用,25,三、呼吸抑制的管理,任何原因呼吸抑制,人工通气,无自主呼吸,人工呼吸,有自主呼吸,辅助呼吸,维持循环稳定,25三、呼吸抑制的管理任何原因呼吸抑制人工通气,26,第三节 低血压和高血压,26第三节 低血压和高血压,27,一 低血压与防治,概念；,低血压是指；,麻醉前,BP20%,或,SBP80mmHg,，乳酸盐超过正常（,0.331.67mmol/L),有效循环血容量减少：手术失血过多，术前存在低血容,量，术中输血输液不足，尿量过多,回心血量减少：手术操作压迫心脏和大血管，大潮气量通,气，椎管内阻滞平面过广导致外周血管扩张，仰卧位低血压综合症，剧烈体位改变,27一 低血压与防治概念；低血压是指；麻醉前BP20%或,28,神经体液,-,心血管反射,颈动脉窦反射：,眼,-,心反射,胆,-,心反射,颅内高压减压反射,二氧化碳排出综合症,提高交感活性,28神经体液 - 心血管反射颈动脉窦反射：提高交感活性,29,外源性药物的影响,不合理使用,、,受体阻滞剂和血管扩张剂,全麻药抑制心肌收缩力、扩张外周血管,1.,合理使用心血管活性药物,2.,合理调控麻醉深度,29外源性药物的影响不合理使用、 受体阻滞剂和血管扩张剂,30,二 高血压与防治,概念：,高,BP,是指：,BP,超过麻醉前的,20%,，超过或升高达,160/95mmHg,称为高,BP,。,BP,过高，指超过,30%mmHg,危险性：,心内膜下缺血，心肌梗塞（冠心病更易）,导致严重低血压，脑出血，脑梗塞,，,30二 高血压与防治概念： 高BP是指：BP超过麻醉前的2,31,原因 防治,麻醉因素,气管插管,减轻操作，表麻，预防性用药,麻醉深度过浅,加深麻醉：使用阿片类、吸入,缺氧，,CO,2,蓄积,充分供氧，避免,CO,2,蓄积,药物：氯胺酮,与其他药物合用（氟哌啶）,输血输液过多,控制输液，使用利尿药,硬膜外阻滞平面,气管拔管,预防性用药，镇静状态下操作,31原因,32,原因 防治,手术因素,手术操作的直接刺激,加深麻醉，暂停操作,挤压脾脏,加深麻醉，使用扩血管药物,探查嗜铬细胞瘤,加深麻醉，使用扩血管药物,探查甲状腺,加深麻醉，使用扩血管药物,32原因,33,原因 防治,病人因素,术前存在高血压病史,术前合理控制血压，手术当天,早上继续服药（甲亢、激素、高,温、心动过速）和嗜铬细胞瘤,（儿茶酚胺增多）,术前准备尤其重要）,精神紧张,使用术前药,膀胱过度充盈,导尿,33原因,（2）吸入全麻药肥胖者吸入大于3h,（2）吸入全麻药肥胖者吸入大于3h,刺激：气管插管，吸痰、反流误吸、分泌物、手术,T波低平、双向或倒置,预防： 对湿肺应用双腔插管,腹部8%,麻醉深度过浅 加深麻醉：使用阿片类、吸入,3 肌松气管插管，环咽括约肌松弛：妊娠、吸入、,3、病人情况术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤,中枢性呼吸抑制和外周性呼吸抑制。,防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明,（5） 高龄、剂量过大、体质、药物作用的延长,3 过敏性喉头水肿预防、处理,4、外科手术胸科、腹部等,1、巴比妥妥类药麻醉，交感N抑制、诱发咳嗽。,表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野听诊；,1、麻醉药全麻远比区域性麻醉多见,2、进行胃肠减压、应用带气囊插管,肥胖、颈短、舌体大、扁桃体肥大,肌酸激酶（CK）异常升高（2000iu/L）出现肌红蛋白尿，肾衰,用药物提高胃液pH，减少胃液分泌,（二）术中知晓发生的原因,34,术中高血压的药物治疗,1,、利尿药：速尿,2.,受体阻滞剂：酚妥拉明,3,、,受体阻滞剂：美托洛尔、艾思洛尔,4,、血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠,5,、麻醉药：氟哌啶，异丙酚，吸入麻醉药,（2）吸入全麻药肥胖者吸入大于3h34术中高血压的药物治疗,35,第四节 心肌缺血,概念：,冠状动脉狭窄或梗塞，冠脉血流不能满足心肌代谢需氧,称心肌缺血,35 第四节 心肌缺血概念：,36,一 相关生理知识,1,、心脏消耗,ATP,来自有氧氧化，从无氧代谢获取能量极少，心肌不能耐受长时间缺氧。,2,、冠脉血管狭窄,1mm,或抬高超过,2mm,T,波低平、双向或倒置,39三、心肌缺血诊断 心电图 ECG：,40,正常心电图,心肌缺血,T,波倒置,心肌,S-T,段压低,广泛前壁梗塞,Q,波,40正常心电图心肌缺血T波倒置心肌S-T段压低广泛前壁梗塞Q,2、全麻诱导时将大量气体压进胃内,原因：药物如硫妥，吗啡，非去极化肌松药,采用带低压、高容套囊的气管导管,术后肺感染书属院内感染。,BP过高，指超过30%mmHg,（2）吸入全麻药肥胖者吸入大于3h,探查甲状腺 加深麻醉，使用扩血管药物,1、支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延迟，应保持充分通气，补充血容量不足，保持机体水电酸碱平衡,血气分析以及尿常规（尿糖、酮体）。,觉醒是大脑皮质的基本生理现象,误吸25ml，pH2.,1、直接刺激膈肌或膈N，牵拉内脏。,面罩加压给氧、气管插管,表现为紫绀、心动过速、支气管痉挛、呼吸困难，受累肺野听诊；,1、充分镇静 （遗忘或术中经过无记忆）,(3)备好吸引设备，采用透明面罩 .,原因： 全麻药和麻醉镇痛药,若有异常，采用相应治疗,2、全麻诱导时将大量气体压进胃内,麻醉期间发生严重并发症的因素,注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。,觉醒是大脑皮质的基本生理现象,41,四、心肌缺血,预防,1,、力求心肌氧供求的平衡，在降低氧耗提高氧供，减轻心脏作功,2,、提高供氧，纠正贫血提高携氧能力，保持冠状动脉灌注压,3,、术前应给予药物治疗和镇静药。,4,、对心肌梗死患者择期手术，尽量延迟到,4-6,个月以后再施行。,2、全麻诱导时将大量气体压进胃内41四、心肌缺血预防1、力求,42,四、心肌缺血,处 理,1,、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要依据心电图和血流动力学的改变,2,、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量，,3,、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（,PAP,）、肺毛细血管楔压（,PCWP,）和左室舒张末压（,LVEDP,）等,42四、心肌缺血处 理 1、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现,43,4,、充分供氧，必要时行机械或辅助呼吸,5,、暂停手术，或尽快结束手术操作,6,、应用正性药物如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素以保持冠状动脉血液灌注,7,、应用辅助循环装置,-,主动脉内囊反搏系统，有利于冠状动脉血流和心肌供氧,8,、其他对症治疗，如应用镇静和镇痛药（罂粟碱或吗啡）,434、充分供氧，必要时行机械或辅助呼吸,44,第五节 体温升高或降低,因受环境和麻醉影响可发生失衡,危重病人趾温低于27,，预后不良，如经抢救皮肤温度与中心温度很快小于4,预后良好,1,、低体温,（中心温度低于,36,）,原因：,室温低 ：低于,21 ,，应维持,2426 ,、湿度维持在,4050%,室内通风,大量输注冷液体,内脏暴露时间长,麻醉药抑制，下丘脑体温调节中枢作用,44第五节 体温升高或降低因受环境和麻醉影响可发生失衡,45,2,、体温升高：,当中心温度高于,37.5 ,温度升高,低热（,37.538,口腔温度）,高热（,3841 ,）,超高热（,41 ,以上）,原因：夏日室温高；无菌单严密；阿托品；输血反应；菌血症；紧闭循环麻醉钠石灰产热,处理,;,手术室温度,22-24 ,物理降温,452、体温升高：,46,第六节 术中知晓和苏醒延迟,1,、术中知晓,知晓：,awareness or recall :,是全身麻醉的病人在术后，能回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况,2,、苏醒延迟,病人停止用麻醉药,后超过,30,分钟，呼唤不能睁眼和握手、对痛觉刺激无明显反应。,46第六节 术中知晓和苏醒延迟1、术中知晓,47,全身麻醉四要素,1,、,充分,镇静 （遗忘或术中经过无记忆）,2,、完善镇痛,3,、满意肌松,4,、合理控制应激,47全身麻醉四要素1、充分镇静 （遗忘或术中经过无记忆）,48,（一）术中知晓神经生理学知识,觉醒是大脑皮质的基本生理现象,全身麻醉药和大部分辅助麻醉药；既能抑制大脑皮质，也能抑制脑干网状结构，上行激活系统的活动。,术中知晓与对两者抑制减弱相关,48（一）术中知晓神经生理学知识 觉醒是大脑皮质的基本,49,（二）术中知晓发生的原因,1,、,N,2,O-O,2,-,肌松剂,2,、芬太尼,-,安定,3,、静脉；普鲁卡因,-,司可林复合,4,、依托咪酯,-,芬太尼,5,、,N,2,O-,芬太尼,-,肌松剂,49（二）术中知晓发生的原因1、N2O-O2-肌松剂,50,（三）术中知晓的预防,1,、合理的组合麻醉用药、避免浅麻醉,2,、脑电监测，脑电双频指数（,BIS,）随麻,醉加深，指数下降；,BIS58,无一例知,晓，,BIS,于,65,，知晓率约,5%,3,、应用听觉诱发电位（,AEP,）监测,50（三）术中知晓的预防1、合理的组合麻醉用药、避免浅麻醉,51,二 全麻后苏醒延迟,（一）常见原因 ：,1,、麻醉药影响,（,1,）术前用药,地西泮半衰期,12,h,（,2,）吸入全麻药,肥胖者吸入大于,3,h,（,3,）麻醉性镇痛药,大量芬太尼、,R,抑制、过度通气,（,4,）肌松药,大量、代谢效应 、,R,抑制、拮抗,（,5,） 高龄、剂量过大、体质、药物作用的延长,51二 全麻后苏醒延迟（一）常见原因 ：,52,2.,呼吸抑制,（,1,）低碳酸血症,人工通气、,CO,2,下降（脑脊液,H,+,浓度下降，网状结构上行激活系统传入到大脑皮质的冲降低）、,R,抑制导致苏醒延迟,（,2,）高碳酸血症,p,a,co,2,升至90-120,mmhg，CO,2,麻醉,522.呼吸抑制,口腔、鼻咽部手术 -血液误吸,第三节 低血压和高血压,手术时间：1小时为1.,5的酸性胃液,即可发生严重的酸性胃液误吸综合征。,1、心脏消耗ATP来自有氧氧化，从无氧代谢获取能量极少，心肌不能耐受长时间缺氧。,4、应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲洛林；,导致严重低血压，脑出血，脑梗塞,1、立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2,（1）发现异常呼吸查找原因对症处理,血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（35,4,、维持呼吸循环及机体内环境稳定,54（二）全麻后苏醒延迟治疗1、支持疗法，无论何种原因引起的,55,药物拮抗,5,、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴奋药。,麻醉镇痛药和肌松药联合用药的残留作用,55药物拮抗5、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏醒,56,第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染,概念： 咳嗽是一种防御性反射、受上位中枢抑制，麻醉后失去抑制，气管受到微小刺激即引起强烈咳嗽。,（一）咳嗽分度；,轻度,腹肌紧张和屏气；,中度,颈后仰下颌僵紫绀硬；,重度,长时间屏弃和严重紫绀。,56第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、肺感染概念： 咳嗽是一种防,57,术中咳嗽不良影响,1.,腹内压增高,2.,颅内压增高,3.,血压增高,57术中咳嗽不良影响,58,（二）咳嗽的诱因及防治,1,、巴比妥妥类药麻醉，交感,N,抑制、诱发咳嗽。,2,、麻醉挥发药或气管内分泌物刺激。,3,、浅麻醉插管、手术刺激气管和肺门、吸痰。,4,、胃内返流物误吸,预防,1,、足量肌松药、地西泮、氟哌利多，抑制咳嗽反,射。,2,、进行胃肠减压、应用带气囊插管,58（二）咳嗽的诱因及防治1、巴比妥妥类药麻醉，交感N抑制、,59,二 呃逆,呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩,诱因,1,、直接刺激膈肌或膈,N,，牵拉内脏。,2,、全麻诱导时将大量气体压进胃内,治疗,1,、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针,刺内关穴,2,、膈,N,阻滞、或微量,ketamin 0.15-0.4mg,/,kg,59二 呃逆,60,三 术后呕吐,术后呕吐是麻醉后常见并发症,诱因,1,、麻醉药,全麻远比区域性麻醉多见,2,、手术影响,胃肠道术后胃肠黏膜水肿、蠕动减弱、牵拉卵巢和宫颈扩张术、腹腔镜手术，斜视纠正术中耳手术,3,、病人情况,术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤,60三 术后呕吐,61,（三）术后呕吐防治,术后呕吐可导致伤口裂开、疼痛、误吸,1,、饱胃或幽门梗阻病人，吗啡、哌替啶催吐，或放置胃肠减压管,2,、抗呕吐药,61（三）术后呕吐防治,原因： 使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药,6、用药 长期应用广谱抗菌素和激素,量，术中输血输液不足，尿量过多,1、心脏消耗ATP来自有氧氧化，从无氧代谢获取能量极少，心肌不能耐受长时间缺氧。,浅麻醉下诱发因素;口咽部分泌物，胃内容物反流，放置口咽、鼻咽通气道，直接喉镜，气管插管等,觉醒是大脑皮质的基本生理现象,纠正低氧血症：PEEP5-10cmH2O,4-5d.,常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激,口腔、鼻咽部手术 -血液误吸,3、病人情况术前饱胃、幽门或高位肠梗阻、外伤,家族遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关：以小儿多见。,5、吸入麻醉过深，停止给药并充分通气后可逐渐苏醒，不必盲目用呼吸兴奋药。,探查甲状腺 加深麻醉，使用扩血管药物,选择局麻或椎管内麻醉，需全麻宜置入硬质粗胃管,Mendelson 综合征（死亡率50-70%）,常见于喉局部组织应激性增高时,局部或其他部位的刺激,手术时间：1小时为1.,口腔、鼻咽部手术 -血液误吸,3、掌握，Mendelson 综合征、术中知晓、苏醒延迟的概念,重度长时间屏弃和严重紫绀。,麻醉期间供氧不足和缺氧,原因 防治,62,四 术后肺感染,病原菌,术后肺感染书属院内感染。占首位，致病菌为革兰阴性,杆菌,68%,、需氧革兰阳性球菌,24%,和真菌,5%,原因： 使用镇静、镇痛药、全麻药及肌松药62四 术后肺感染,63,感染原因,1,、气管插管,气管导管、气管切开，长时间机械通气,2,、麻醉机,紧闭或半紧闭人工呼吸,3,、返流误吸,肺组织防御系统受损,4,、外科手术,胸科、腹部等,5,、患者,高龄、老慢支、吸烟等,6,、用药,长期应用广谱抗菌素和激素,63感染原因,64,五 防治,1,、应用一次性气管导管,2,、麻醉机、螺纹管、呼吸囊定期消毒,3,、防止返流误吸,4,、细菌培养、应用抗菌素,64五 防治1、应用一次性气管导管,65,第八节 恶性高热,概念,家族遗传性应激综合征，与骨骼肌钙代谢遗传缺陷有关：以小儿多见。血浆肌酸磷酸激酶,CPK,增高、肌质网对钙离子摄取障碍，表现为肌浆钙离子特征性急剧升高，肌肉强直性收缩。,其主要原因：,肌浆,Mg,2+,对抑制肌浆网释放,Ca,2+,能力的下降。,65第八节 恶性高热概念,66,（一）诱发因素,malignant hyperthemia,（,MH,）临床上多因吸入全身麻醉药和琥珀胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨骼肌高代谢状态，呼出,CO,2,和体温骤然增高、可高达,43 ,心动过速，并出现肌红蛋白尿等。,麻醉期间常骤然迅速发病，少数患者也可延缓数小时，发病率,(1:1.6,10,万）,66（一）诱发因素malignant hyperthemia,67,诱发恶性高热的药物,最常见为氟烷和琥珀胆碱。另有地氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙醚等。,局麻药,-,利多卡因、布比卡因,67 诱发恶性高热的药物,68,（二）临床表现,麻醉诱导时，应用琥珀胆碱后不仅不出现肌肉成束收缩和肌肉松弛，反而出现肌强直，肌强直先从颌面部开始，以致气管插管发生困难，继而扩展到全身骨骼肌、腹肌，以致关节活动受限。,麻醉中，体温骤升（,40,），皮肤热烫，是首发体征。,68（二）临床表现麻醉诱导时，应用琥珀胆碱后不仅不出现肌肉,69,左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷,肌酸激酶（,CK,）异常升高（,2000iu/L,）出现肌红蛋白尿，肾衰,血气分析：低氧血症，,P,a,CO,2,升高可达,100mmHg,，,pH,下降（,7.00,），并迅速转成混合型酸中毒,离体肌肉碎片放入,;,氟烷和琥珀胆碱等溶液中呈收缩反应,69左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷,70,（三）抢救治疗,1,、立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出,CO,2,2,、积极降温包括体表冷却降温，开腹或开胸手术，可用冷生理盐水进行胸腹腔冲洗；体温保持在,38,即可,70（三）抢救治疗1、立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧进,71,3,、纠正代谢性酸中毒，,5%,碳酸氢钠溶液,2,4ml/kg,，,补液和利尿，在,45,60,分钟内静脉输入冷却的复方生理盐水,1500,2500ml,，,并用,20%,甘露醇或呋塞米（,furusemide,）静脉输入，尿量保持在,2ml,kg,-1,h,-1,以上。大剂量的地塞米松或氢化可的松,713、纠正代谢性酸中毒，5%碳酸氢钠溶液24ml/kg，,其他支持疗法和预防感染。,是治疗MH肌挛缩最有效的药物。,血气分析：低氧血症，PaCO2升高可达100mmHg，pH下降（35,麻醉药对心肌收缩力的抑制，血管回心血量降低,1、充分镇静 （遗忘或术中经过无记忆）,BP过高，指超过30%mmHg,3、返流误吸肺组织防御系统受损,防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明,低钾血症（肌肉-神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）,另有地氟烷、异氟烷、安氟烷、七氟烷、环丙烷和乙醚等。,因受环境和麻醉影响可发生失衡,72,4,、应用拮抗骨骼肌挛缩的药物,丹曲洛林；是治疗,MH,肌挛缩最有效的药物。,ICU,监测，如体温，心电图，,CVP,，动脉压，动脉血气分析，呼吸和呼末,CO,2,，以及电解质和凝血的检查。注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能。,其他支持疗法和预防感染。,其他支持疗法和预防感染。724、应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹,73,思考题：,1.,如何预防反流与误吸，一旦发生，如何处理？,2.,麻醉期间引起心肌缺血的原因有哪些？如何防治？,3.,苏醒延迟的原因有哪些？如何防治？,73思考题：,74,CLASS OVER,74 CLASS OVER,75,概 述,麻醉期间发生严重并发症的因素,1,患者本身疾病,2,麻醉医师素质,3,麻醉药、麻醉器械、,其中麻醉医师起主导作用,75概 述 麻醉期间发生严重并发症的因素,76,特点：,1,不可预见性,2,可控性或可逆性,3,严重性,4.,广泛性,76特点：1 不可预见性 2 可控性或可逆性3,77,四 气管受压,原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软化,表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积,防治,:,术前查房确定气管受压程度（,x-,线、,CT,、,体位试验等）,气管导管插入深度应超过气管最狭窄部位,气管软化严重应行气管切开术,77四 气管受压原因：颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿；气管软,78,二、外周性呼吸抑制,原因：肌松药残余作用,低钾血症（肌肉,-,神经接头兴奋下降，呼吸肌麻痹）,硬膜外阻滞平面过广,表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症,防治：非去极化肌松药引起的呼吸抑制，可使用新斯的明,（,1mg,）拮抗，去极化肌松药，新鲜血浆,补钾,呼吸支持，待药物作用消退,78二、外周性呼吸抑制原因：肌松药残余作用,79,心肌缺血,危险因素,冠心病人；高龄,有外周血管疾病，外周血管狭窄或粥样硬化,提示冠脉也有相同的病变,高血压病人，其心肌梗死发生率为正常人,2,倍,手术期间有较长时间的低血压,手术时间：,1,小时为,1.6%,，,6,小时以上为,16.7%,手术的大小 心血管手术的发生率为,16%,，胸部为,13%,，上,腹部,8%,手术后贫血,79心肌缺血危险因素冠心病人；高龄,80,四、心肌缺血,处 理,1,、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现不典型，主要依据心电图和血流动力学的改变,2,、血流动力学监测，平均动脉压、中心静脉压、体温、尿量，,3,、漂浮导管置入，以便进一步了解肺动脉压（,PAP,）、肺毛细血管楔压（,PCWP,）和左室舒张末压（,LVEDP,）等,80四、心肌缺血处 理 1、麻醉期间或术后心肌缺血临床表现,81,二 呃逆,呃逆是膈肌不自主的阵发性收缩,诱因,1,、直接刺激膈肌或膈,N,，牵拉内脏。,2,、全麻诱导时将大量气体压进胃内,治疗,1,、足量肌松药，术后可用地西泮、氟哌利多、针,刺内关穴,2,、膈,N,阻滞、或微量,ketamin 0.15-0.4mg,/,kg,81二 呃逆,麻醉深度过浅 加深麻醉：使用阿片类、吸入,中枢性抑制呼吸,5、暂停手术，或尽快结束手术操作,一旦发生;去除刺激因素,4、对心肌梗死患者择期手术，尽量延迟到4-6个月以后再施行。,冠状动脉狭窄或梗塞，冠脉血流不能满足心肌代谢需氧称心肌缺血,1、直接刺激膈肌或膈N，牵拉内脏。,术后呕吐可导致伤口裂开、疼痛、误吸,室温低 ：低于21 ，应维持2426 、湿度维持在4050%,提示冠脉也有相同的病变,表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症,3、纠正代谢性酸中毒，5%碳酸氢钠溶液24ml/kg，,HR增快，BP升高，气道阻力增加，哮鸣音,表现： 不完全阻塞 鼾声,术后肺感染书属院内感染。,血浆肌酸磷酸激酶CPK增高、肌质网对钙离子摄取障碍，表现为肌浆钙离子特征性急剧升高，肌肉强直性收缩。,2、全麻诱导时将大量气体压进胃内,表现：通气不足，二氧化碳蓄积，低氧血症,支气管冲洗：NS5-10ml边注边吸。,表现：呼吸道梗阻、缺氧、二氧化碳蓄积,麻醉期间发生严重并发症的因素,82,CLASS OVER,麻醉深度过浅 加深麻醉：使用阿片类、吸入82,
展开阅读全文