肺孢子菌肺炎课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,肺孢子菌肺炎 的诊治,（,PCP,）,整理课件,1,肺孢子菌肺炎 的诊治 （P,整理课件,2,整理课件2,整理课件,3,整理课件3,整理课件,4,整理课件4,概述,肺孢子菌肺炎,(Pneumocystis pneumonia, PCP),的病原菌为人肺孢子菌,(Pneumocystis jiroveci,，,PC),，见于严重免疫缺陷患者，如,HIV,感染,/AIDS,、恶性肿瘤、白血病、器官移植患者，合并结缔组织疾病也是高危人群，无任何免疫缺陷基础的也有患病报道。,整理课件,5,概述肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumoni,历史回顾,1909,年，,Chagas,首先发现该病的病原体，但误认为是克氏锥虫的一种。,1912,年，,Carinii,改称为肺孢子虫。,19091980s,， 直被归类为原虫。,1988,年，,DNA,分析发,PC,一现,PC,为一类缺乏麦角甾醇的真菌。,2002,年， 感染不同哺乳动物的,PC,在,DNA,水平上存在差异，感染人的,PC,正式更名为耶氏肺孢子菌（,Pneumocystis jiroveci,，,PC,），中文名为人肺孢子菌，引起的肺炎称为肺孢子菌肺炎（,PCP,）。,整理课件,6,历史回顾1909年，Chagas首先发现该病的病原体，但,流行病学,人群传播途径未知,传统观念,儿童时期潜伏体内病原菌激活发病。但有争议，因为正常人群的,BALF,中未发现,PC,，且复发的,PCP,患者其病原菌证实含有不同的基因型。,人与人之间的传播，在一小部分人群研究证实可能存在,整理课件,7,流行病学人群传播途径未知整理课件7,病理生理,人肺孢子菌经呼吸道吸入后感染机体,I,型肺泡细胞,在免疫功能正常的宿主中依靠巨噬细胞的吞噬作用和,T,细胞免疫反应可将其成功清除,而在免疫功能严重受损的宿主则人肺孢子菌可不断增殖,使肺泡腔内充满菌体及泡沫状嗜酸性物质,致肺间质增厚、氧交换障碍,最终可引起肺间质纤维化。,整理课件,8,病理生理人肺孢子菌经呼吸道吸入后感染机体I型肺泡细胞,在免疫,临床表现,主要症状为咳嗽、常为刺激性干咳，后期有少量粘液痰；发热、多为持续性高热；呼吸困难进行性加重。,咳嗽、发热及呼吸困难称为,PCP“,三联征”，是,PCP,的典型临床症状。,体征：肺部阳性体征缺少或闻及少许散在湿罗音。,症状和影像学的严重程度与体征不一致为,PCP,的典型临床征象。,整理课件,9,临床表现主要症状为咳嗽、常为刺激性干咳，后期有少量粘液痰；发,胸部影像学,胸片,两肺弥漫性网状、小结节间质性浸润征象，双肺弥漫性斑片状磨玻璃样影，始于肺门向外弥漫呈蝶形磨玻璃样影。,10,39,的早期,PCP,患者胸片表现正常或接近正常。,整理课件,10,胸部影像学 胸片两肺弥漫性网状、小结节间质性浸润征象，双,双肺对称性、以肺门为中心网状结节病变,整理课件,11,双肺对称性、以肺门为中心网状结节病变整理课件11,双肺对称性、以肺门为中心渗出性病变,整理课件,12,双肺对称性、以肺门为中心渗出性病变整理课件12,胸部,CT,的典型表现,间质性病变影,小叶间隔增厚,;,磨玻璃样影,片状、大片状模糊状影,不掩盖血 管纹理,;,马赛克样影,斑片状磨玻璃样影及网络状影相间存在,;,常累及双肺,呈弥漫性及对称性分布,肺尖及肺底少有病变累及。,整理课件,13,胸部CT的典型表现整理课件13,双肺对称性、以肺门为中心渗出病变,整理课件,14,双肺对称性、以肺门为中心渗出病变整理课件14,胸部,CT,的不典型表现（约占患者的,10 %,）,病变不对称性,累及肺尖及肺底部,;,肺叶、段或孤立性病变,;,肺囊性或蜂窝状空洞,;,胸腔内淋巴结肿大和,/,或少量胸腔积液,;,可并发间质性肺气肿、气胸或纵隔气肿。,整理课件,15,胸部CT的不典型表现（约占患者的10 % ）整理课件15,给予,PCP,治疗后，影像学吸收晚于临床症状改善。,整理课件,16,整理课件16,胸片,:,双肺间质纹理增厚,伴左下肺斑片影肺,CT-1:,双肺间质增多紊乱,肺野内见大量斑片状及条索状高密度影肺,CT-2: SMZco,治疗,1,个月后复查,双肺间质病变明显改善,整理课件,17,胸片:双肺间质纹理增厚,伴左下肺斑片影肺CT-1:,胸片,:,双肺间质纹理厚,以双下肺较明显肺,CT-1:,双肺弥漫间质炎症并局限性肺气肿肺,CT-2: SMZco,治疗,1,个月后复查,双肺间质炎症改变明显改善,整理课件,18,胸片:双肺间质纹理厚,以双下肺较明显肺CT-1:双,实验室检查,白细胞计数正常或减少,血清乳酸脱氢酶,(LDH),上升,动脉血氧分压及氧饱和度下降,整理课件,19,实验室检查整理课件19,PCP,的临床及实验室检查均不具特异性,故其确诊有赖于病原体的检出。,实验室尚不能对,PC,进行培养,主要通过涂片银染色镜检。,PC,主要在肺泡内繁殖,滋养体附着肺泡上皮细胞,进入支气管多为包囊。因此,难以检查到滋养体,多仅发现包囊。,整理课件,20,整理课件20,病原学诊断,通过痰液排出菌量少,加之患者无痰或少痰,因此痰的,PC,检出率低,一般痰液检查达不到诊断要求。,诱导痰可提高痰检的阳性率,由于规范操作不一,阳性率可为,15 %,90 %,。,支气管灌洗液,(BALF),是确诊,PCP,的基础方法,BAL F,检查的阳性率可达,86 %,96 %,。,施行经支气管镜或经皮针刺肺活检,( TBLB) ,在组织切片中检查,PC ,其结果与,BAL F,法接近,阳性率达,90 %,95 % ,BALF,及,TBLB,联合检查,阳性率可接近,100 %,。,整理课件,21,病原学诊断通过痰液排出菌量少,加之患者无痰或少痰,因此痰的,分子生物学检测,以,PCR,为基础的基因诊断技术可有效检测标本中的,PC,的,DNA ,且不受,PC,的形态及生活时期的限制,诊断的敏感性及特异性高。,可采用,BAL F,、痰液、诱导痰液、口咽部洗涤液、鼻咽部吸引液、血清或血液等标本进行检测。,整理课件,22,分子生物学检测整理课件22,血清免疫学检测,检测方法有,EL ISA,、间接荧光试验、免疫印迹试验等检测血清的抗,PC,抗体。,由于,AIDS,患者免疫缺陷,产生抗体的能力低,而正常人群抗,PC,抗体阳性率为,50 %,60 %,因而血清免疫学对,PCP,的诊断价值不大。,整理课件,23,血清免疫学检测检测方法有EL ISA 、间接荧光试验、免疫印,药物治疗,PCP,是有特效药物治疗的,成功治疗的关键是早期诊断,即时治疗。,患者若出现,PCP,的临床征象及中、重度低氧血症,宜尽早进行经验性治疗。,整理课件,24,药物治疗PCP 是有特效药物治疗的,成功治疗的关键是早期诊断,复方磺胺甲基异恶唑,(SMZco ,复方新诺明,),SMZ,和,TMP,的复合制剂。,疗效确切,且较为经济,服用方便,为治疗,PCP,的首选药物。,对于高度怀疑而未明确者，也是首选的试验性治疗药物。,作用机理为阻断,PC,的叶酸合成。,规格：片剂：含,SMZ0.4g,、,TMP0.08g,；针剂：,2ml(,含,SMZ0.4g,、,TMP0.08g),。,通常成人的治疗剂量为,SMZ 70,100 mg/ ( kgd) , TMP 15,20mg/ ( kgd) ,疗程,3,4,周。通常用,SMZCo 2,片, 3,次,/d,。,整理课件,25,复方磺胺甲基异恶唑(SMZco ,复方新诺明)SMZ和TM,复方磺胺甲基异恶唑,(SMZco ,复方新诺明,),治疗,AIDS,的,PCP,有效率为,80 %,95 % ,而非,AIDS,的,PCP,有效率为,60 %,80 %,。,尽管该药物的不良反应较严重,可产生胃肠道症状、肝功能损害、血液系统反应、发热及皮疹过敏反应等,但疗效明显优于其他药物。,磺胺类药物可诱导,PC,的二氢蝶呤酯合成酶发生突变而对该药产生耐药。,整理课件,26,复方磺胺甲基异恶唑(SMZco ,复方新诺明)治疗AIDS,戊烷脒（喷他脒，,pentamidine,）,最先用于治疗,PCP,的药物,其治疗肺孢子菌肺炎的机制尚不清楚,常常作为二线治疗方案。,常见的不良反应包括,:,低血压、心律失常、低血糖和肾损害。副作用发生比例高达,80%,。,临床疗效与,SMZco,相近,但由于潜在毒性大,不良反应发生率高,主要用于因,SMZco,的不良反应或治疗无效的患者。,整理课件,27,戊烷脒（喷他脒，pentamidine）最先用于治疗PCP的,克林霉素联合伯氨奎（,clindamycin/primaquine,）,治疗轻、中度,PCP,同样有效,但目前的机制尚不清楚,可以作为不能耐受或磺胺和戊烷脒治疗失败的三线选择,其常见的不良反应为皮疹、发热、粒细胞减少症、胃肠道反应。,整理课件,28,克林霉素联合伯氨奎（clindamycin/primaqu,备选方案,氨苯砜（,dapsone,）、阿托喹酮（,atovaquone,）、三甲曲沙（,trimetrexate,）等也可以作为,PCP,治疗的备选方案。,整理课件,29,备选方案整理课件29,糖皮质激素,对于中、重度,PCP,（,PaO2 35 mmHg,）患者,在抗,PCP,治疗的,24,72 h,内应开始糖皮质激素治疗。,可缓解缺氧,改善症状,减轻肺纤维化,并降低磺胺药物治疗的不良反应,从而改善患者的预后。,国外（,1990,）一专家共识建议：,40mg Bid d1-5,，,40mg qd d6-10,，,20mg qd,至第,21d,为疗程。,整理课件,30,糖皮质激素对于中、重度PCP（PaO2 70 mmHg,卡泊芬净,目前,应用卡泊芬净治疗,PCP,还只是个例报道,为棘白菌素类抗真菌药物。,抑制,-(1,3)-D-,葡聚糖的合成导致细胞壁完整性和渗透稳定性的破坏及细胞溶解,为抗,PC,的机制。,目前已有人应用卡泊芬净治疗婴儿型,PCP,、器官移植后,PCP,、老年人,PCP,取得了较好的疗效。,整理课件,31,卡泊芬净目前, 应用卡泊芬净治疗PCP还只是个例报道,国内文献,1,刘一等,.,卡泊芬净治疗肾移植术后肺孢子菌肺炎,1,例,.,实用医学杂志，,2008,，,24,（,6,）：,1078.,患者男, 25,岁,因“ 慢性肾功能不全行同种异体肾移植,术后口服“骁悉、新山地明、强的松三联抗排异治疗,3,月，咳嗽咳痰伴活动后气短、发热,1,周”入院。肺部,CT:,双肺磨玻璃样改变。行经支气管镜肺泡灌洗查到,PC,。,SMZCo 2,片，,3,次,/d,口服,甲强龙,40mg, 2,次,/d,。治疗近,1,周病情无改善,因肾功能异常,未增加磺胺剂量。加用卡泊芬净,70 mg,次日改为,50 mg,连用,2d,后减为,33 mg,连用,3 d, 4,天后患者呼吸困难明显减轻,体温恢复正常,复查血气示低氧血症明显改善,复查肺,CT:,双肺病变有所吸收。,整理课件,32,国内文献1刘一等.卡泊芬净治疗肾移植术后肺孢子菌肺炎1例.,治疗前 治疗后,整理课件,33,治疗前 治疗后整理课件33,国内文献,2,张进川等,.,卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢子菌肺炎一例,.,中华结核和呼吸杂志，,2006,，,29,（,7,）：,463-465.,患者男性，,93,岁，有,COPD,病史,30,余年，曾有多次肺炎及反复抗生素使用史，有机械通气史,1,次。因呼吸困难、发热，胸片提示右下肺渗出病变，行气管插管后气切机械通气，先后多种抗生素治疗历时,30,天，体温仍在,38.0,左右。查,2,次痰涂片六胺银或吉姆萨染色查到,PC,，且,PCR,阳性。用,SMZCo 2g,，分,2,次治疗，,2,次查痰涂片,PC,转阴，,16,天后停用。后痰中再次查到,PC,，给予,SMZCo 3g,，分,2,次，体温未达正常，第,16,天痰涂片,PC,仍阳性，尿量减少，尿中出现磺胺结晶而停药，痰培养为热带念珠菌，用卡泊芬净首日,70mg,（等分,2,次），以后,50mg/d,静脉注射,10d,，递减为,35mg/d,，体温,5d,内正常，第,5,周改为,50mg/2d,，复查菌阴，疗程共,42d,。,整理课件,34,国内文献2张进川等.卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢子菌肺炎一例,治疗前 治疗后,整理课件,35,治疗前 治疗后整理课件35,国外文献,1,例,Annaloro,，,et al.Caspofungin treatment of Pneumocystis pneumonia during conditioning for bone marrow transplantation.Eur J Clin Infect Dis,，,2006,25:52-54.,患者男性，,45,岁，因血液病骨髓移植并发,PCP,，用,SMZCo,，,3.84g/d,治疗，因骨髓毒性被迫停药，改用卡泊芬净，首次,70mg/d,，以后,50mg/d,，,1,周后递减剂量，疗程共,43,天，影像学完全恢复正常。,整理课件,36,国外文献1例Annaloro，et al.Caspofun,THANK YOU,整理课件,37,THANK YOU整理课件37,