患者的诊断与鉴别诊断培训ppt课件

,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,患者的诊断与鉴别诊断,患者的诊断与鉴别诊断,1,（优选）患者的诊断与鉴别诊断,（优选）患者的诊断与鉴别诊断,2,STEMI,定义及诊断,01,3,STEMI定义及诊断013,NSTE-ACS,、肺栓塞、,主动脉夹层、心尖球形综合征、,呼吸系统疾病,.,STEMI是一个出现,特征性心肌缺血,的临床综合征，这种心肌缺血与心电图,ST段持续抬高及心肌坏死标记物的释放,有关。,早复极综合征、,Brugada,综合征、 高钾血症、心肌炎、心包炎、肥 厚性心肌病,.,心力衰竭、病毒性心肌炎、心肌 浸润性病变、脑血管急症、全身 性疾病、假阳性,.,STEMI,定义,2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial infarction,4,NSTE-ACS、肺栓塞、早复极综合征、Brugada综合征,急性心肌梗死分类,STEMI,冠脉血管完全闭塞,NSTEMI,冠脉血管未完全闭塞,急性心肌梗死分类STEMINSTEMI,5,STEMI,的症状及高危人群,STEMI,典型症状,1,高危因素,2,症状不典型患者,3,绞榨样或压迫性胸痛，持续时间常大于,30min,年龄，高血压 ，糖尿病， 高血脂， 肥胖， 吸烟， 紧张状态， 遗传因素等,糖尿病患者，老年人，手术麻醉恢复后发作急性心肌梗死者，伴 有脑血管病，脱水，酸中毒的患者等,STEMI的症状及高危人群STEMI典型症状1高危因素2症状,6,对于符合或疑似,STEMI,症状的患者，由,EMS,人员现场,10,分钟内完成首份心电图,；,必要时行,18,导联心电图检查。,心电图,尽快采血行,心肌损伤标志物及其他血液检查,，随后立即启动,心内科会诊,，再灌注治疗。,不应因等待检测结果， 而延迟,STEMI,治疗。,心肌损伤标志物等检查,STEMI,检测,ECG,仍是目前诊断急性心肌梗死的主要手段之一,！,对于符合或疑似STEMI症状的患者，由EMS人员现场10分钟,7,血清心肌标志物升高。,2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离,J波和ST段弓背向下抬高,药物治疗：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。,总分6分 高度 2-6分 中度 2 mV，猝死和心脏性死亡的危险增加3倍。,ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性,早期复级综合征（,ERS,）,早期复级综合征（ERS）,21,大样本病例对照研究显示，早复极人群的特发性室颤风险是无早复极 人群的6倍。,de Winter ST-T改变,冠状动脉造影显示前降支闭塞,进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和 加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征,总分6分 高度 2-6分 中度 2分 低度,心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。,2 Mv)或女性1.,ECG主要表现：V1V6导联ST段下移0.,低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低， 2mm,或,0.2mV,，伴随,T,波倒置，很少或无等电位线分离,I,型,马鞍型：,J,波幅度（,2mm,）引起,ST,段逐渐下斜型抬高（在基线上 方仍然,1mm,），紧随正向或双向,T,波，形成“马鞍型”,ST,段图型,II,型,低马鞍型或低穹隆型：右胸导联,ST,段抬高较低，,1mm,，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有,III,型,Brugada综合征ECG表现穹隆型：以突出的“穹隆型”ST,23,Brugada,综合征,ECG,表现,Brugada综合征ECG表现,24,急诊科鉴别诊断,02,急诊科鉴别诊断02,25,主动脉夹层,70岁以上的男性占75,危险因素,：老年、动脉粥样硬化、马 凡氏综合征、结缔组织病、Turner综 合征、长期高血压,高度怀疑,：突发胸痛，开始即达到高 峰（敏感度90），疼痛为撕裂样或 刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴 有神经系统体征/脉搏或血压差异和纵 隔增宽脉搏缺失,2015/4/29,26,26,主动脉夹层 70岁以上的男性占752015/4/29262,超声心动图可以发现漂动的内膜片 以及主动脉反流,主动脉,CTA,：目前最常用影像学评估 方法，其敏感性达,90%,以上，其特异性接近,100%,CTA,断层扫描,可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，,重建图像,可 提供主动脉全程的二维和三维图像,。,主动脉夹层,2015/4/29,27,超声心动图可以发现漂动的内膜片 以及主动脉反流主动脉夹层20,27,主动脉夹层诱发心梗的机制,主动脉夹层诱发心梗的机制,28,STEMI心电图鉴别,2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离,冠脉造影示：前降支全闭塞,再灌注治疗：STEMI的最主要治疗措施。,马鞍型：J波幅度（2mm）引起ST段逐渐下斜型抬高（在基线上 方仍然1mm），紧随正向或双向T波，形成“马鞍型”ST段图型,对应性R波增高：V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI,J波和ST段弓背向下抬高,2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；,冠脉造影示：前降支全闭塞,降低病死率，改善临床预后,症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。,心肌酶谱演变,尽快采血行心肌损伤标志物及其他血液检查，随后立即启动心内科会诊，再灌注治疗。,A心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低,原则上，急性期只对梗死 相关动脉进行处理。,时间就是心肌，时间就是生命。,典型STEMI心电图改变,小q波：左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波， 即qV3qV4或qV4qV5或qV5Qv6,低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低， 100,次,/,分钟,1.5,4W,内运动减少,/,外科手术,1.5,DVT,临床症状和体征,3,与其他诊断相比，很可能为肺栓塞,3,癌症,1,咯血,1,肺栓塞,(PE),Wells,评分,总分6分,高度,2-6,分 中度,30,总分 9分 高度；,5-8,分 中度；,4,分 低度,GENEVA,评分,31,项目,评分,项目,评分,PE/DVT,史,2,PaCO2100,次,/,分钟,制动,1,3,PaO26.5,(mmHg),6.5-7.99,8.0-9.49,4,3,2,9.5-10.99,1,年龄,(,岁,)60-79,80,1,2,胸片 肺不张,膈抬高,1,1,肺栓塞,(PE),总分 9分 高度；5-8分 中度；4分 低度GENEVA,31,肺栓塞,(PE),诊断流程,肺栓塞(PE)诊断流程,32,急性心肌炎,重症急性心,广泛心肌损伤,的图形,大多数导联,R波振幅低及ST-T改变,心肌酶谱演变,鉴别：急诊冠脉造影,病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。,急性心肌炎重症急性心广泛心肌损伤的图形,33,蛛网膜下腔出血,部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包括,ST段抬高或者压低，T波倒置；,血清心肌标志物升高。,蛛网膜下腔出血部分患者会出现酷似急性心肌梗死的心电图改变，包,34,2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离,心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。,若不治疗，P波最终消失，QRS波形态扩大类似于一个正弦波，随之心室颤动或心脏停搏,FMC到记录首份心电图的时间10 分钟；,（优选）患者的诊断与鉴别诊断,患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建,J波和ST段弓背向下抬高,年龄，高血压 ，糖尿病， 高血脂， 肥胖， 吸烟， 紧张状态， 遗传因素等,胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,05 mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关,神经系统症状及体征明显，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识,转运至可行PCI医院,STEMI救治流程优化,新发或疑似新发LBBB等同于STEMI；,ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性,不应因等待检测结果， 而延迟STEMI治疗。,STEMI的症状及高危人群,早期复级综合征（ERS）,年龄，高血压 ，糖尿病， 高血脂， 肥胖， 吸烟， 紧张状态， 遗传因素等,ST 段抬高定义为在至少2个相邻导联J点新的ST段抬高，在V2V3导联男性2mm(0.,蛛网膜下腔出血,神经系统症状及体征明显,，剧烈头痛、恶心、呕吐、意识,障碍、颈项强直等；,血清心肌标志物升高幅度小，下降快，不具备典型改变,ECG不具备AMI时ST-T变化规律；,颅脑CT、神经科查体可供鉴别。,2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离蛛网膜下腔出血神,35,蛛网膜下腔出血,可能的机制：,交感神经肾上腺系统兴奋，儿茶酚胺大量释放，心肌收缩力增强、 冠状动脉痉挛、心肌严重缺血坏死,；,过多的儿茶酚胺直接引起心肌细胞溶解坏死,。,可诱发真性急性心肌梗死,蛛网膜下腔出血可能的机制：,36,STEMI,急诊处理,03,STEMI急诊处理03,37,STEMI患者区域协同急救流程图,症状发作,拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院,可行,PCI,医院,急诊科,救护车转运,直达导管室,导管室,出院前评估、二级预防及随访,急诊,PCI,溶栓后,PCI ,静脉溶栓,确认未行早期再灌注,/,转运患者的原因,不可行,PCI,医院,急诊科,溶栓适应症,溶栓禁忌症,转运至可行,PCI,医院,溶栓适应症,溶栓禁忌症,急诊,PCI,延迟,120min,38,STEMI患者区域协同急救流程图症状发作拨打急救电话，救护车,STEMI,患者救治无缝隙对接,院前处理,STEMI,患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接,PCI,能够实施直接,PCI,的中心必须提供,24h/7,D,的服务，尽可能在接到通知后,60min,内开始实施直接,PCI,医院和,EMS,必须记录和监测时间延误，努力达到下列质量标准：,FMC,到记录,首份心电图的时间,10,分钟,；,FMC,到实施再灌注的时间：,溶栓,30,min,，直接,PCI,90,min,（如果症状发作在,120min,之内或直接到能够实施,PCI,的医院，则,60,min,）,STEMI患者救治无缝隙对接院前处理STEMI患者必须建立在,39,监护和一般治疗,：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症急救处理，维持生命体征稳定。,药物治疗,：核对患者抗血小板药物、抗凝药物用药情况，避免用药过量及重复。无禁忌,STEMI,确诊患者，补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林,300mg,、氯吡格雷,75-600mg,或替格瑞洛,180mg,，具体剂量据早期再灌注治疗方式确定。,再灌注治疗,：,STEMI,的最主要治疗措施。在发病,12,小 时内开通闭塞冠状动脉，可缩小心肌梗死面积。时间就是心肌，时间就是生命。,一般处理,监护和一般治疗：绝对卧床；吸氧；持续心电监护；药物等其他对症,40,再灌注治疗的选择,急诊PCI治疗,：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张， 使冠状动脉再通，必要时置入支架。原则上，急性期只对梗死 相关动脉进行处理,。,溶栓治疗,：如不能在90分钟内完成第一次球囊扩张，患者无溶 栓治疗禁忌证。常用药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤 溶酶原激活剂（rt-PA）等,。,再灌注治疗的选择急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第,41,病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。,冠状动脉造影显示前降支闭塞,主动脉夹层诱发心梗的机制,急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张， 使冠状动脉再通，必要时置入支架。,早期复级综合征（ERS）,ERS不具备AMI时ST-T动态改变，且血清心肌标志物阴性,FMC到实施再灌注的时间：溶栓 30 min，直接PCI 90 min（如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则 60 min）,患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建,心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。,出院前评估、二级预防及随访,病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。,2mV，伴随T波倒置，很少或无等电位线分离,早期的高钾血症：包括尖峰样T波，QT间期缩短和ST段压低,早期复级综合征（ERS）,STEMI的症状及高危人群,多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；,低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低， 2mm或0.,转运至可行PCI医院,监护和一般治疗：绝对卧床；,，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,J波和ST段弓背向下抬高,低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低， 1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有,多数患者会进而出现Q波梗死的ECG证据；,ECG不具备AMI时ST-T变化规律；,主动脉CTA：目前最常用影像学评估 方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%,2个胸导联（V1-V4）ST段压低提示可能后壁透壁损伤；,STEMI救治流程优化,时间就是心肌，时间就是生命。,病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉炎导致冠状动脉闭塞。,Brugada综合征ECG表现,主动脉夹层诱发心梗的机制,低马鞍型或低穹隆型：右胸导联ST段抬高较低， 1mm，故称“低马鞍型”或“低穹隆型”，可两者兼有,典型STEMI心电图改变,STEMI救治流程优化,急诊PCI治疗：患者到达医院90分钟内完成第一次球囊扩张， 使冠状动脉再通，必要时置入支架。,进展型Q波：同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和 加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征,STEMI救治流程优化,STEMI,救治流程优化,降低病死率，改善临床预后,优化流程,从优化院内救治流程延伸到优化院前急救和转运 流程，缩短STEMI患者发病到再灌注每一个环节的时间,缩短症状出现至接触医务人员的时间,缩短再灌注时间,病理性Q波与ST段抬高大多为一过性，病毒感染还可引起冠状动脉,42,