d二聚体检测的临床应用课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,D-二聚体检测的临床应用,D-二聚体检测的临床应用,d二聚体检测的临床应用课件,内容提要,一、 D-二聚体的产生及检测应用现状,二、 标准化问题,三、 D-二聚体检测的临床应用,四、 D-二聚体检测结果的解释,3,内容提要 一、 D-二聚体的产生及检测应用现状3,乳胶凝集,ELISA,免疫比浊,D-Dimer检测技术的发展,目前有超过,30,种检测,方法在使用,乳胶凝集ELISA免疫比浊D-Dimer检测技术的发展目前有,一、,D-,二聚体的产生及检测应用现状,凝血系统,内源性凝血,外源性凝血,凝血酶原,凝血酶,FXIII,FXIIIa,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白单体,纤维蛋白原,交联纤维蛋白,FDP,X,Y,D,E,等碎片,X,等碎片,DD,DXD,DD/E,YXD,等复合物,纤溶系统,纤溶,凝固,一、D-二聚体的产生及检测应用现状凝血系统内源性凝血外源性凝,6,FEU(340KD),DDU(190KD),所检测的D二聚体片段,6FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的D二聚体片,D-二聚体检测的应用现状,制备单克隆抗体，针对的只是某类型,D-二聚体,。,病理过程中可产生多种类型,D-二聚体,，由于不同检,测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部，,因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性,显著不同。,目前，30种检测方法（20余,种单克隆抗体）被应用于临,床，不同试剂间差异非常显著。,D-二聚体检测的应用现状制备单克隆抗体，针对的只是某类型D,D-二聚体检验方法的演变,低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。,2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会,（AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防,的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann,Intern Med. 2007,146:204-210.,2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。,Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315.,急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂,志2010年1月。,推荐中高敏感度的方法,国际上目前已经普遍采用高敏方法。,原方法敏感度低：阳性率低,新方法敏感度高：阳性率高,临床：与既往的使用经验不符,D-二聚体检验方法的演变低敏方法导致许多病理状态无法及时反,D-,二聚体临床应用进展,随着技术的进步，临床应用也在不断深入,早期替代,FDP,和,3P,实验用于,DIC,的诊断和监测,高阴性预示能力和高灵敏度，用于静脉血栓栓塞排除、早期,DIC,的诊断和溶栓治疗监测,静脉血栓栓塞复发的监测，抗凝药物停药的风险评估,内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测,及预后评估,恶性肿瘤的预警信号,.,D-二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入,无统一的国际标准,目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。,存在两种报告单位：,D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU),抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力,不同的试剂有不同的干扰情况,10,二、D-二聚体检测标准化问题,无统一的国际标准10二、D-二聚体检测标准化问题,11,美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南,11美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南,排除静脉栓塞的试剂要求,建立排除诊断的阈值（,cutoff,值）,必须有高的阴性预示值、灵敏度,必须在阈值浓度水平有较好的重现性,厂家应提供主要特征评估的数据来源,CLSI,59-A,（,2010,）推荐的预测值特征：,排除静脉栓塞的试剂要求建立排除诊断的阈值（cutoff值）C,13,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,4.2 阴性预测值,结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。,4.3 测试范围,涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。,4.4 线性,D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。,4.5 精密度,4.5.1 重复性,用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。,我国正在制定有关,D-,二聚体检测的质量管理规范,13D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）4.2 阴性预,14,4.7 报告方式,D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）,和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用,降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包,括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提,供的单位，不建议进行形式和量纲的转换,144.7 报告方式,15,15,16,三、,D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞,（早期排除诊断）,DIC的早期诊断和动态监测,外科手术后的血栓监测,妊高症、先兆子痫的监测,恶性肿瘤、白血病 早期识别、血栓监测,肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,肾脏疾病（肾病综合征、,肾移植术后,）,溶栓治疗评估及血栓复发的监测,心血管疾病病情评估,（心力衰竭、房颤、旁路手术）,脑梗死鉴别和治疗监测,严重感染,16三、 D-二聚体检测的临床应用深静脉血栓、肺栓塞（早期,17,1.DVT和PE的排除,D-二聚体检测最大的临床价值是,用于排除DVT（深静脉栓塞）和PE（肺,栓塞）。循证医学证实其,VTE和PE的排除性诊断价值。,目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,171.DVT和PE的排除 D-二聚体检测最大的,18,DVT的临床评估（验前概率）,临床表现,分值,带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期),1,麻痹,轻瘫或下肢石膏固定,1,绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内,1,深静脉系统压痛,1,下肢肿胀,1,腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀,1,下肢明显的凹陷性水肿,1,浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张),1,曾有DVT病史,1,DVT,不太可能：,1,；,DVT,可能：,2,18DVT的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的,DVT排除诊断流程图,19,DVT排除诊断流程图19,ACCP-9,DVT,临床可能性测评表,(PTP),ACCP-9DVT临床可能性测评表(PTP),21,PE 的临床评估,临床表现,分值,具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛),3,已考虑或准备考虑PE诊断,3,心律超过100次/min,1.5,卧床或术后4周内,1.5,曾有DVT或PE病史,1.5,咯血,1,恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月),1,低风险：6分,21 PE 的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少,22,2.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断,作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。,D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。,222.弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断 作为继发,DIC实验室指标的选择和应用,同时有三项以上异常：,血小板计数：100,10,9,/L，或进行性下降,血浆纤维蛋白原： 4.0 g/L,或进行性下降,D-二聚体、FDP：进行性增高,凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec,纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低,F活性：35 y的妇女尤为明显。,禁忌：,血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。,抗磷脂综合症,早期流产：,3次以上，原因不明，常罹患血栓。,凝血试验：,D-Dimer,增高、,APTT延长、F、活性减低，原因不明。,围产期,D-Dimer：,持续增高提示DVT风险。,位置：,左下肢发病显著多于右下肢。,人群：,高龄产妇围产期静脉血栓监测,重度子痫前期,病理基础：,血管内皮广泛损伤。,实验室检查：,D-Dimer 、vWF、AT,妇产科患者的血栓风险,项 目应 用 范 围口服避孕药特征：D-Dimer随用药显,6.,儿科疾病,D-,二聚体检测的阳性率,6.儿科疾病D-二聚体检测的阳性率,7,.老年人D二聚体水平,随着年龄的升高，,D,二聚体作为,DVT,排除的,cutoff,值需要逐渐提高,来源：,Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6,7.老年人D二聚体水平随着年龄的升高，D二聚体作为DVT排除,老年人D二聚体水平,大于,60,岁的年龄组，排除,DVT,的,D,二聚体的,CUTOFF,值为,1000ug/L FEU,（,1.0mg/L FEU,）时，灵敏度和阴性预示值均为,100%,，因此，对于大于,60,岁的病人，,DVT,排除的,D,二聚体,cutoff,值可以设定在,1.0mg/L FEU,来源：,An age-adapted approach for the use of D-dimers in the exclusion of deep venous thrombosis. Fred J.L.M. Haas,1* Roger E.G. Schutgens,2 and Douwe H. Biesma2,3,老年人D二聚体水平大于60岁的年龄组，排除DVT的D二聚体的,37,手术类型,D-Dimer,峰值时间,峰值水平,恢复正常时限,型,腹壁手术,多数正常,型,腹腔内手术,5 - 7 d,1500 ng/ml,30 d,型,腹膜后或肝脏手术,5 - 7 d,4000 ng/ml,40d,8,. 外科术后静脉血栓的监测,术后DVT发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。,DVT可在术后3 d2 w 内发生，需连续监测。,手术损伤造成的,D-,二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。,37手术类型D-Dimer峰值水平恢复正常时限型腹壁手术多,血浆,D,二聚体临床界值为,10,g/ml,（乳胶免疫比浊法）,术后,7,天,行,D,二聚体检测敏感性和特异性最高,全髋关节置换术的敏感性,95.5%,，特异性,96.9%,全膝关节置换术的敏感性,94.4%,，特异性,90.0%,1,D,二聚体,500 ng/ml,对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是,88.9%,，特异性,78.2%,。,2,1 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-450,2 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209,术后静脉血栓的预测,血浆D二聚体临床界值为10g/ml（乳胶免疫比浊法）1,血栓风险,患者范围,预防选项,低度风险,可活动患者的较小手术,可完全活动患者的中等手术,无特殊的预防措施,早期的积极活动,中度风险,多数普通外科手术,开放性妇科手术,泌尿外科手术,LMWH,或低剂量肝素,或磺达肝癸钠,高度风险,膝关节或髋关节整形手术,膝关节骨折手术,严重创伤,脊索损伤,LMWH,或磺达肝癸钠,或华法林,（INR2.0-3.0）,不同类型手术的血栓风险分层,血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术,各种手术与VTE的发生率（1）,手术名称,VTE发生率（%）,神经手术,745,冠脉搭桥术,0.750,瓣膜置换术,1.050,心、肝、肾、胰移植术,1.811.3,疝手术,2550,妇科手术,745,人工心脏,50,普外科手术,435,胸外科手术,2665,各种手术与VTE的发生率（1）手术名称VTE发生率（%,各种手术与VTE的发生率（2）,手术名称,VTE发生率（%）,剖宫产术,22.4,髋关节手术,3774,髋股V血栓摘取术,31100,直/结肠手术,3570,泌尿系手术,2040,全膝关节置换术,4076,股骨骨折手术,50,各种手术与VTE的发生率（2） 手术名称VTE发生率（%,9,.D-二聚体与心脑血管疾病,42,静脉血栓：排除诊断,动脉血栓：鉴别诊断和病情监测,D-二聚体对于心血管疾病的价值正在被重新认识,目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者病情严重。,冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测,9.D-二聚体与心脑血管疾病42静脉血栓：排除诊断,急性大脑内出血,急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得,D,二聚体有显著性差异。,文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，,D,二聚体大于,1.9mg/L FEU,时，神经系统损伤的比值比为,OR 6.8;,病人死亡的比值比为,OR 8.75.,因此，,D,二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。,来源：,Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebral hemorrhage,。,P. Delgado, MD; J. A lvarez-Sabn, MD, PhD; S. Abilleira, MD, PhD; E. Santamarina, MD; F. Purroy, MD, PhD; J.F. Arenillas, MD, PhD; C.A. Molina, MD, PhD; I. Fernandez-Cadenas, MSc; A. Rosell, PhD; and J. Montaner, MD, PhD,急性大脑内出血急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经,D-二聚体在脑梗塞中应用,腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常见。,心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。,D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关,抗凝药物,直接凝血酶抑制剂,合成凝血酶抑制剂,抗血小板药物,溶栓药物,D-二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二聚体增高不常,脑血栓形成,脑血栓栓塞,脑动脉粥样硬化或动脉炎,由原发病引发血栓形成,血管内皮损伤,血小板活化,纤溶活性减低,血液粘度增加,身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）,原发病引起的止凝血系统紊乱。,血流缓慢或瘀滞,栓子经血流进入颅内,血管管腔狭窄或闭塞,脑血管闭塞,与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。,导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）,脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形,10,.恶性肿瘤与止凝血障碍,46,恶性肿瘤：,对于止凝血系统具有,促凝效应,，,无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。,文献：,恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌,、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。,临床：,癌症患者常见术后肺栓塞发生。,现状：,临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术,后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率,，如应用LMWH。,10.恶性肿瘤与止凝血障碍46恶性肿瘤：对于止凝血系统具有促,10,.恶性肿瘤与止凝血障碍,1,865年，Armand Trousseau报道，胃癌患者,有自发凝血,倾向，易形成静脉血栓。后被大量临床研究所证实，称为,“,Trousseau”,综合征,.。,近,年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞,发病率却较前明显增高。,据统计，约,90 %,的恶性肿瘤患,者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。,临,床表现,（,1）无症状的高凝状态/血栓栓塞,（,2）DVT、致死性PE和DIC,10.恶性肿瘤与止凝血障碍1865年，Armand Tro,一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为,10%30%,，其中胰腺癌为,17-57%,，支气管肿瘤,16%,，胃癌,3.8%,，卵巢癌,8%,，前列腺癌,4%,，大肠癌,3.5%,，泌尿道癌,3%,，造血系统恶性疾病,2%,。,肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。,恶性肿瘤的血栓发生率,一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%3,Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer.,Am Soc Clin Oncol Educational Book, 2005, 748,Levine MN, Lee AY, Kakkar AK.,肿瘤细胞可自主分泌,TF,样物质或,CP,（癌促凝物质），通过,FVIIa,或无需,FVIIa,激活,FX,；,肿瘤细胞自主分泌,FII,、,FVII,、,FVIII,、,FIX,、,FX,、,FXIIIa,等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓；,通过应激反应，使机体产生过多的,FVIII,、,Fg,等急性反应相蛋白和,vWF,、,Fn,等多功能蛋白，引发血栓；,改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成；,治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。,血流变学异常和微循环障碍,恶性肿瘤导致血栓形成的机制, 肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过F,恶性肿瘤与血栓的相互影响,恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活凝血和血小板系统。,血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。,恶性肿瘤与血栓的相互影响恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管,肿瘤血栓疾病的不同表现,血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。如，在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞。甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。,肿瘤血栓疾病的不同表现 血栓形成虽以静,53,近年来的研究发现,临床实践中：,对于不明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排,除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑,恶性肿瘤的可能性。,临床观察发现：,“不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是,癌症发生的预警性征兆。,53近年来的研究发现,四、D-二聚体阳性结果的解释,0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。,结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度）,D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、,动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。,54,四、D-二聚体阳性结果的解释0.5mg/L FEU，结合验,数据评估及影响因素,D-二聚体的半衰期为,8,h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在,1224,h内发生较大幅度的水平变化。,D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。,D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。,数据评估及影响因素D-二聚体的半衰期为8 h，当纤维蛋白形成,56,D-二聚体升高,凝血/纤溶亢进,血栓形成,D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性,，即不一定导致明显的血栓形成,？,Brotman DJ研究发现,住院病人,检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（,Am J Med 2003;114:276-282,),56D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-,病房病人的D二聚体水平,对于病房病人，,18-44,岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的,D,二聚体有显著性差异。,45,岁以上的病人，血栓与非血栓病人的,D,二聚体没有差异，而且,60,以上的病人不管血栓病人还是非血栓病人，,50%,以上的病人,D,二聚体均大于通用的,D,二聚体,cutoff,值,500ng/ml FEU,。,病房病人的D二聚体水平对于病房病人，18-44岁年龄组的病人,病房病人的D二聚体水平,0-3,天得住院病人，血栓病人和非血栓病人,D,二聚体水平有显著性差异。大于,4,天得住院病人，血栓病人和非血栓病人,D,二聚体水平没有显著性差异，并且,D,二聚体水平均值都大于通用的,D,二聚体,cutoff,值,500ng/ml FEU,。,病房病人的D二聚体水平0-3天得住院病人，血栓病人和非血栓病,D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则,生理性还是病理性,创伤性还是非创伤性,血栓类疾病 肝脏疾病 肿瘤,强调对原发性疾病的治疗,动态监测：随原发病治疗而下降，无需处理,持续维持在一定高度，视临床表现而定,进行性升高，需抗凝处理,59,D-二聚体升高的临床思维和一般处理原则生理性还是病理性59,小结,60,高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念）,门急诊病人主要用于排除，住院病人主要用于动态监测；,对静脉血栓主要用于排除和血栓风险评估，对动脉血栓主,要用于鉴别和病情监测,D-二聚体升高是继发性纤溶亢进的标志，是血栓溶解的,标志，但不一定是有临床意义的血栓形成的标志,D-二聚体与FDP同时检测可提高诊断效率,手术前D-二聚体高不是手术禁忌指标，应综合分析处理,不同试剂（检测系统）检测结果可比性低,小结60高灵敏度检测D-二聚体是发展趋势（转变临床思维和观念,61,61,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,后面内容直接删除就行,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,