血乳酸测定在临床中的应用课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血乳酸测定在临床中的应用,1、纪律是管理关系的形式。阿法纳西耶夫,2、改革如果不讲纪律，就难以成功。,3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。,4、学校没有纪律便如磨房里没有水。夸美纽斯,5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。陈鹤琴,血乳酸测定在临床中的应用血乳酸测定在临床中的应用1、纪律是管理关系的形式。阿法纳西耶夫,2、改革如果不讲纪律，就难以成功。,3、道德行为训练，不是通过语言影响，而是让儿童练习良好道德行为，克服懒惰、轻率、不守纪律、颓废等不良行为。,4、学校没有纪律便如磨房里没有水。夸美纽斯,5、教导儿童服从真理、服从集体，养成儿童自觉的纪律性，这是儿童道德教育最重要的部分。陈鹤琴血乳酸测定在临床中的应用 序 言 乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物，动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，持续动态的动脉血乳酸监测对判定组织缺氧情况及预后评估有重要意义；特别是乳酸测量电极的成功研制，使快速、简便测量血乳酸浓度成为可能，大大推动了乳酸监测在临床的应用。,写作是语文学习中的一个综合性环节，写作过程是各种语文能力的整合与运用。学生在写出真正的好文章之前必须具备较高的情感品位、健康积极的价值观以及优秀的思维品质。,情感趣味的培养和选择、自主进行的阅读与模仿以及作文完成之后的再评价与反思，是培养和提高写作能力的众多因素中至关重要的三个因素。情感趣味培养的是道德与情操，是写作的起点和源泉；阅读模仿表面上是纯技术层面的学习，实际上是培养学生的质疑、归纳、总结能力，它与作文的再评价与反思共同构成了思维品质方面的内容。,一、情感趣味的养成,真情实感是进行写作的首要条件。苦于无感可发，实际上是审美能力和对生活感知能力的欠缺。写作的本质特征应当是“皆由直寻”生活之美，对每一个人都是公平的，关键是有没有一双发现美的眼睛。学生常常抱怨自己的生活枯燥、波澜不惊，那么看一看日本作家小林一茶的一个俳句“不要打哪，苍蝇搓它的手，搓它的脚呢”，也许会帮助我们懂得审美的无处不在。,情感以“真”为贵，但是这里的“真”并不是指粗糙的、肤浅的真，而应当是经过沉淀和提炼的，有价值的“真”。周记和随笔作业常常成为学生的发泄工具，十五六岁的年纪恰恰是多愁善感的年龄，于是满纸牢骚抱怨、愁云惨雾，而语文教师便充当起心理咨询师的角色。对学生进行心理引导确实是全体教师的责任，但是如果语文教师把心理辅导当作写作练习的唯一目的，那么便扭曲了语文教学本身，而学生也会因为所写的是真情实感而理直气壮，任意涂抹。健康积极的情感趣味，一方面为学生的写作提供了丰富的素材和视角，另一方面又为形成健康正确的价值观起到良好的奠基作用。,情感的养成是作文训练中最难把握的一个环节，教师应当着力于培养学生的自觉性和自主意识，增加学习中的师生互动，以“共鸣式”引导为主要手段，是示范启发而不是指导规定。应当正确看待语文课的“高效互动”，让人听得喘不过气来的“紧凑”并不是语文的高效，因为学生丧失了沉思和感悟的空间。从这一点来说，语文课的“疏放”优于“严谨”。语文教师不仅仅是一位逻辑严密、思维敏锐的授课者，更应当是一个真切的人。被徐志摩津津乐道的剑桥下午茶，便是这样的典范。,二、思维品质的养成,(一)阅读与模仿,写作的第二个来源是阅读。一直以来有两种不同的意见，传统观点认为写作和阅读密不可分，所谓“书多笔自重”；近来有人主张阅读是一种独立的语文能力，可以脱离写作而单独存在。两说各有道理，然而从实践中考察，所有的善写者必定是善读者。古人讲：“劳于读书，逸于作文。”书读得多了，写作便水到渠成。,读书的一个重要作用在于模仿。“文艺必止于创造，必始于模仿。”很多大的文学家都是从模仿起步的。模仿不只是对作品的思想情感进行体会和感悟，从写作角度进行的模仿更多的意义是写作技巧、艺术手法的揣摩和体会。但这并不等于说模仿便只停留在技术层面上。技巧及其表达效果并不是直截了当地展现在字面上的，学生要经历一个体悟捕捉提炼归纳应用的思维过程，因此即使是技术层面的训练，其本质也恰恰体现了良好思维品质的提高。,仅依靠课堂上所学的几篇文章是无法解决读书问题的，这就需要教师有意识地促进学生课外阅读活动的展开，尽可能调动学生阅读的积极性，同时要处理好经典与时文、书卷气与时代感等问题。,(二)作品生成之后的比较、修改,很多人已经注意到了作文评改环节的重要，改变了完全由教师打分的传统，将学生互改、自改融入到写作指导中来，这些尝试为作文教学提供了新的思路，开阔了视野。但是如何提高学生自我修改意识，依然是一个有待探讨的问题。,写作是一个复杂的过程，多写多练固然是不二法门，但是“写”之外的因素也应该得到足够的重视。没有对生活的感悟和理解能力，写作便失去了源头；没有大量的阅读和模仿，便没有开阔的眼界和高超的技巧；没有适当的趣味取向，写作从一开始可能就走上了死路；没有反复的比较与修改，写作水平就有可能在原地打转。因此，对于语文教学的研究视野应该更开阔一些，多关注一下“写”之外的东西。,经过多年的教育教学实践,特别是多年对试验教学的摸索,我们发现:生命科学史中的许许多多经典案例无不闪耀着科学家的智慧,它们有利于学生从模仿创新开始,逐步发展到独立的原创创新,更能有效地提高学生提出假设、设计实验的能力。另外,我们还发现精妙绝伦的经典实验科学地展示了知识形成的过程;在课堂教学中,我们如果科学引导学生研究经典实验,将科学结论产生的过程和方法同学习过程有机地结合起来,就能帮助学生深刻理解知识,准确理解科学的本质。总之,生物实验教学不仅是验证理论知识的手段,更是培养学生观察、操作和创新能力的重要途径。在整个实验过程中,学生从实验设想的产生到实验方案的设计,从实验结果的分析到实验报告的完成,无不蕴含着创新的火花。那么,在具体的教学中,我们应该怎样引导学生积极参与试验、努力涉及试验呢?,首先,积极改进生物实验,努力开辟第二课堂,在传统的演示实验中,学生缺少参与机会,其积极性往往调动不起来,自然其学习的主体作用得不到充分发挥,独立操作能力及创造力难以得到培养。将演示实验设计为师生共同合作参与的实验,即由教师独“演”改为师生合“演”,学生的学习兴趣就可能大大提高,学习效率也因此大幅度提升。例如,我们可将探究种子呼吸时吸收氧的实验设计为教师将燃烧的蜡烛放入装有干燥种子的瓶内,学生将燃烧的蜡烛放入装有萌发种子的瓶内,在对比中观察,在观察中思索,在思索后生成新知。此外,我们还应积极配合学校领导大力改进实验室的管理制度,千方百计优化实验器材,合理配置实验资源,如大胆开放生物实验室,使学生带着自己的命题,或自己设计的实验随时进入实验室去实验、验证。,“事事洞明皆学问”。因此,生物实验教学要树立大学习观,要有大视野,比如让学生大胆地走向社会,走向大自然,将课内与课外理论和实践有机地结合起来,在实践中开发潜能,培养创造力。,其次,精心创设问题情境,努力激活创新思维,为了真正达到实验的目的,尤其是通过实验来帮助学生验证所学,或进一步理解以至应用所学,教师就要努力创设问题情境,激活学生的创造性思维。事实上,生物实验教学要有效地培养学生的创造能力,就必须建立起一种民主、宽松、和谐的学习氛围,以使学生消除了胆怯和依赖的心理,进而积极动手动脑,大胆尝试,从而锻炼并培养创造性思维,提高实践能力。在实验过程中,有些学生因操作错误导致观察不到正确的实验现象,这时教师就应主动帮助学生进行分析,找出问题的症结所在;同时,还要以宽容的态度包容学生所犯的错误。在生物实验教学中,教师要不失时机地设疑疑问,创设问题情境,积极引导学生深入思考,激活学生的创造性思维。,多年的教育教学实践证明:在实验教学中,学生能够独立提出问题是其深入思考的结果,是思维灵活性和深刻性的表现。所以,教师要大胆鼓励学生提出问题,尤其是要在看似平常地地方提出别人容易忽视的问题,即阐他人之未发。牛顿说:“没有大胆的猜想,就做不出伟大的发现。”在实验教学中,我们要鼓励学生对实验中可能出现的实验现象和结果事先进行猜想和预测,积极引领学生在此基础上自己设计实验方案,选择实验器材,再通过实验去验证自己的预测和猜想。事实上,多年来,我们正是通过如是做法来激活学生的思维,培养学生的创新能力的。,此外,激发学生的求知欲,积极培养创新品质,教师在教学中应该注重培养和训练学生的观察能力,因为敏锐、精细的观察能力是学生学习生物学必备的良好品质。在实验教学中,教师要引导学生明确观察目的,避免盲目性和随意性。为此,我们教师就必须有步骤、有条理地指导学生掌握基本的观察方法,培养其良好的观察能力。,在生物教学中,教师要充分发挥生物实验教学这一得天独厚的优势,指导学生精心准备,细致观察,使学生实事求是地完成实验的每一步骤,认真仔细地分析实验现象。在具体的教学中,我们经常发现有些同学在做实验时,实验结果与别人不一样,因而对自己的实验结果缺乏信心,因此不敢如实填写实验报告,或者干脆照抄别人的;还有的学生往往实验刚刚做到一半就要轻易放弃。在这样的时候,我们应该紧紧抓住教育机会,对其进行科学观、人生观的教育,如教育他们要认真做事,要坚忍、坚韧、坚持、坚强,不轻言放弃,不抛弃,努力历练人生坚毅的品格。同时,引领他们向古今中外的科学家学习,学习他们严谨治学、实事求是的科学态度。,总之,实验是学生获取生物知识最直观最有效的途径,教师在教学中应充分发挥实验的特有功效,让学生在实践操作和具体感知、体验中进行深入细致的探究。在实验过程中,教师要着重指导学生学会探究的方法,让学生从实验探究中获取知识。在实验结束之后,教师要指导学生进行分析和验证,找出实验成功的原因或失败的教训,完成实验报告,通过自评、互评、教师讲评、讨论总结,使学生从实验中真正领略到探究的乐趣和成功的欢欣,从而学会学习,进而主动地追求知识,探求知识。,血乳酸测定在临床中的应用1、纪律是管理关系的形式。阿法纳,1,血乳酸测定在临床中的应用课件,2,血乳酸测定在临床中的应用课件,3,血乳酸测定在临床中的应用课件,4,血乳酸测定在临床中的应用课件,5,无氧酵解（,Glycolysis,）,（一）,基本概念,（二）,基本反应阶段,无,O,2,胞 液,G,2,乳 酸,1,、,G,F-1,6 -P,2,、,F-1,6-P 3-P-,甘 油 醛,3,、,3-P-,甘油醛,丙 酮 酸,4,、,丙 酮 酸 乳 酸,（,四要素,）,无氧酵解（Glycolysis）（一）基本概念（二）基本反应,6,乳酸代谢,1 直接氧化分解为C02和H20,在氧气充足的条件下，骨骼肌、心肌或其它组织细胞能摄取血液中的乳酸在乳酸脱氢酶的作用下，将乳酸转变成内酮酸，然后进入线粒体被彻底氧化分解生成C02和H20。在该过程中，贮藏在乳酸中的能量被彻底释放出来，参与细胞和生物体的各项生命活动。,乳酸代谢1 直接氧化分解为C02和H20,7,乳酸代谢,2 经糖异生途径生成葡萄糖和糖元,运动时，肌乳酸大量产生并进入血液，使得血乳酸的浓度大大升高，激活肝脏和骨骼肌细胞中的糖异生途径，将大量的乳酸转变成葡萄糖，并且释放入血液，以补充运动时血糖的消耗；运动结束后，糖异生途径进一步加强，生成的葡萄糖用于糖元的合成，用以恢复细胞中的糖元储备。,在糖异生过程中，要吸收大量的H+，因此通过该过程可维护人体内环境的酸碱平衡，使机体内环境重新恢复稳态。,乳酸代谢2 经糖异生途径生成葡萄糖和糖元,8,乳酸代谢,3用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成,在肝脏细胞中，乳酸经由丙酮酸、乙酰辅酶A途径转变为脂肪酸、胆固醇、酮体和乙酸等物质，亦可经由丙酮酸，通过氨基转换作用生成丙氨酸，参与蛋白质代谢。,乳酸代谢3用于脂肪酸、丙氨酸等物质的合成,9,乳酸代谢,4随尿液和汗液直接排出,乳酸代谢4随尿液和汗液直接排出,10,正常人血乳酸浓度为1.00.5mmol/L,血乳酸浓度增高大于2.5mmol/L，称高乳酸血症；5mmol/L，伴代谢性酸中毒诊断乳酸酸中毒。,11,正常人血乳酸浓度为1.00.5mmol/L 11,乳酸酸中毒分类:,A型乳酸酸中毒：有组织低氧血症的临床证据。,B型乳酸酸中毒,：,无组织低氧血症的临床证据。,乳酸酸中毒分类:,12,A型乳酸酸中毒,休克,严重哮喘,一氧化碳中毒,心衰,局域性血流灌注不足（组织缺氧）,A型乳酸酸中毒 休克,13,B型乳酸酸中毒,B1：与基础疾病有关,糖尿病、肝病、恶性肿瘤、脓毒症、嗜铬细胞瘤、维生素B1缺乏症。,B2：由药物和毒素引起,乙醇、甲醇、乙烯、乙二醇、果糖、山梨醇、木糖醇、麻黄碱、氰化物、硝普钠等。,B3：由先天代谢障碍导致,B型乳酸酸中毒 B1：与基础疾病有关,14,乳酸监测的临床意义,Schuster等研究的结果显示：乳酸（LA）水平与病人的预后有密切关系，认为治疗后LA浓度变化对治疗效果是一个很好的评价。治疗后尽管pH恢复正常，如LA浓度仍处于高水平，则病人100%死亡；若经过治疗后LA浓度下降，则预后较好。,乳酸监测的临床意义 Schuster等研究的结果显示：乳酸（,15,（一）低氧血症性缺氧与乳酸,低氧血症性缺氧有慢性与急性两种情况，慢性低氧血症的病人所伴随的继发性红细胞增多，心排血量增多，血红蛋白对氧释放量增多等均可缓解机体组织的缺氧，所以不会血乳酸升高。,（一）低氧血症性缺氧与乳酸低氧血症性缺氧有慢性与急性两种情况,16,（一）低氧血症性缺氧与乳酸,相反，当机体出现急性缺氧时，都伴血乳酸的急剧升高。在人体，当吸入15%氧时，血乳酸就表现出一定程度增高；当吸入10%氧时，10分钟内血乳酸浓度就较对照值增加12倍。,（一）低氧血症性缺氧与乳酸相反，当机体出现急性缺氧时，都伴,17,（一）低氧血症性缺氧与乳酸,在血流动力学基本稳定的患者，低氧血症是造成持续性乳酸增高的主要原因。,（一）低氧血症性缺氧与乳酸在血流动力学基本稳定的患者，低氧血,18,（二）低血流缺氧与乳酸,低血流性缺氧如心源性、出血性及感染性休克在临床上最常发生，尽管原因不同，但其与乳酸的密切相关性都得到了证实。,（二）低血流缺氧与乳酸低血流性缺氧如心源性、出血性及感染性休,19,（二）低血流缺氧与乳酸,有临床研究表明，30例感染性休克病人乳酸水平较择期手术组明显高（P0.01），其血浆浓度与病人术前休克程度、血pH值相关，同时与病人的预后也有良好的相关性。非MOF（多脏器衰竭）组20例病人手术治疗后310天乳酸开始下降，到出院时已降至大致正常范围。而MOF组成10例病人乳酸水平持续升高或下降较非MOF组晚，特别是6例死亡病人乳酸在第3天开始急剧升高，死亡前达峰值。,（二）低血流缺氧与乳酸有临床研究表明，30例感染性休克病人乳,20,（二）低血流缺氧与乳酸,有人对52例不同休克病例的分析表明，如血乳酸低于1.4mmol/L，则病死率为0；血乳酸低于4.4mmol/L，病死率为22%；血乳酸低于8.7mmol/L；病死率为78%；如血乳酸超过13mmol/L，则病死率达成100%。,（二）低血流缺氧与乳酸有人对52例不同休克病例的分析表明，如,21,（二）低血流缺氧与乳酸,分析结果还发现血乳酸浓度的变化对治疗效果是一种很好的评价，治疗中尽管pH值恢复到正常，如果血乳酸浓度仍处于高水平，则病人100%死亡；乳酸浓度下降的病人则全部存活。有许多其它的临床分析报告均支持这一结论。显然，病人存活的关键是组织氧合情况的改善。,（二）低血流缺氧与乳酸分析结果还发现血乳酸浓度的变化对治疗效,22,（二）低血流缺氧与乳酸,在心脏骤停和室颤患者血乳酸浓度迅速上升，血乳酸浓度变化取决于心肺复苏成功与否，如CPR不成功，乳酸浓度在心脏按压第10分钟以3mmol/L的速率上升，如果CPR成功乳酸浓度以每10分钟4-10mmol/L的速率迅速下降，持续高乳酸血症预示预后不良，其原因是循环灌注差和肝脏灌注不良。,（二）低血流缺氧与乳酸在心脏骤停和室颤患者血乳酸浓度迅速上升,23,低血容量休克复苏指南(2014),低血容量休克的早期诊断对预后至关重要。然而，近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。有研究证明血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。,推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测（E级）,低血容量休克复苏指南(2014)低血容量休克的早期诊断对预后,24,低血容量休克复苏指南(2014),动脉血乳酸监测：动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他的休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估有重要意义41。但是，仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态，如合并肝功能不全的患者。研究显示在创伤后失血性休克的患者，血乳酸水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关42-44。,推荐意见：低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（C级）,低血容量休克复苏指南(2014)动脉血乳酸监测：动脉血乳酸,25,低血容量休克复苏指南(2014),研究乳酸水平与MODS及病死率的相关性发现，低血容量休克血乳酸水平24-48h恢复正常者，病死率为25%，48h未恢复正常者病死率可达86%，早期持续高乳酸水平与创伤后发生MODS明显相关。,低血容量休克复苏指南(2014)研究乳酸水平与MODS及病死,26,（三）组织中毒性缺氧与乳酸,组织中毒性缺氧是由于某些药物、毒物抑制了氧化还原酶，使组织不能充分利用氧，导致用氧障碍性缺氧。,（三）组织中毒性缺氧与乳酸 组织中毒性缺氧是由于某些药物、,27,（三）组织中毒性缺氧与乳酸,双胍类药物和柳酸盐类药物引起乳酸中毒早有大量报道，其机制有多种说法，其中之一就是组织中毒缺氧学说，认为这些药物作用于线粒体呼吸链中某个环节，抑制细胞呼吸，损害氧化磷酸化，导致乳酸升高。,（三）组织中毒性缺氧与乳酸双胍类药物和柳酸盐类药物引起乳酸中,28,（三）组织中毒性缺氧与乳酸,硝普钠过量引起严重代谢性酸中毒，甚至导致死亡，是典型的组织中毒性缺氧。硝普钠一进入人体，就立即分解。每分子硝普钠放出5分子氰化物。氰化物与氧化型细胞色素氧化酶中的三价铁结合，使其失去传递电子的功能，以致生物氧化过程中断，丙酮酸的正常利用被抑制而转化成乳酸，因而不可避免地发生代谢性酸中毒。,（三）组织中毒性缺氧与乳酸硝普钠过量引起严重代谢性酸中毒，,29,（四）其它因素与乳酸,目前认为，除上述因素外，还有如下因素可引起乳酸浓度升高：麻醉药环丙烷和乙醚；输入含果糖的溶液，如山梨醇和甘露醇；浅麻醉状态下；酒精中毒；维生素B1和生物素缺乏；肿瘤性疾病；先天性代谢性疾病；失代偿性糖尿病；癫痫大发作及输入碳酸氢盐等。,（四）其它因素与乳酸目前认为，除上述因素外，还有如下因素可引,30,结束语,综上所述，血乳酸浓度的升高，不外乎有如下两大类因素：一是细胞缺氧性因素；二是非缺氧性因素。,在临床工作中，只要针对具体的病人进行具体的综合的分析，乳酸便可作为反映组织缺氧的一个较为灵敏、可靠的指标。,结束语综上所述，血乳酸浓度的升高，不外乎有如下两大类因素：一,31,结束语,对于确系细胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度与缺氧化的严重性相一致，因此，乳酸浓度可反映组织血液灌流衰竭的严重程度，可作为组织缺氧的定量性指标。,结束语对于确系细胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度与缺,32,结束语,同时它可用来作为指导及时治疗和估计病人的预后。因而乳酸监测用于危重病人具有十分重要的意义。,结束语同时它可用来作为指导及时治疗和估计病人的预后。因而乳酸,33,血乳酸测定在临床中的应用课件,34,谢谢！,21,、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。,培根,22,、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。,韩愈,23,、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。,马克思,24,、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。,莎士比亚,25,、学习是劳动，是充满思想的劳动。,乌申斯基,供娄浪颓蓝辣袄驹靴锯澜互慌仲写绎衰斡染圾明将呆则孰盆瘸砒腥悉漠堑脊髓灰质炎,(,讲课,2019),脊髓灰质炎,(,讲课,2019),谢谢！21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻,35,