电解质酸碱平衡失调的护理标准ppt课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,血浆,组织间液,细胞内液,阳离子,Na,+,142,146,12,K,+,4,4,150,Ca,2+,5,3,10,-7,Mg,2+,2,1,7,阴离子,Cl,-,103,114,3,HCO,3,-,24,27,10,SO,4,2-,1,1,HPO,4,2-,2,2,116,Protein,16,5,40,细胞内、外液的电解质浓度（mol/L）,血浆 组织间液 细胞内液阳离子Na+14214,K,+,Mg,2+,HPO,4,2-,Albumin,白蛋白,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,Na,+,Cl,-,HCO,3,-,Albumin,ICF=intracellular fluid ISF=interstitial fluid,PV=plasma volume ECF=extracellular fluid,Body fluid,ICF,ISF,PV,ECF,Extracellular Osmolality=Intracellular Osmolality,=290310mmol/L,K+ Mg2+ Na+Na+ICF=intra,2,体液平衡及渗透压的调节,体液平衡及渗透压的调节,ADH的作用机理,渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋,血容量-左房胸腔大V容量感受器兴奋,动脉压-颈A窦压力感受器兴奋,肾远曲小管,重吸收水分,尿 量,尿 比 重,ADH,ADH的作用机理 渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋肾远曲小,肾素-AT-醛固酮系统,循环血量,入球小A感受器兴奋,致密斑兴奋,交感N兴奋,近球细胞,肾上腺皮质,保Na,+,排 K,+,血 容 量 ,肾素,肝脏,AT原AT,AT,AT,醛固酮,肾素-AT-醛固酮系统循环血量入球小A感受器兴奋近球细胞肾,第二节 水、电解质平衡紊乱,容量失调,浓度失调,成分失调,第二节 水、电解质平衡紊乱,一、水和钠的代谢紊乱,等渗性缺水 isotonic dehydration,1,低渗性缺水 hypotonic dehydration,2,高渗性缺水 hypertonic dehydration,3,一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水 isotonic dehyd,（一）等渗性缺水,外科最容易发生的。水,/,钠,=1,：,1,；,细胞外液渗透压正常。,细胞内液量基本不变,组织间液减少,血浆减少,如果体液持续丧失,细胞内缺水,醛固酮,远曲肾 小管重 吸收钠,细胞外液量,病理生理,（一）等渗性缺水细胞内液量基本不变组织间液减少 血浆,等渗性缺水,常见的病因：,1、,消化液的急剧丧失：,肠外瘘,大量呕吐、腹泻等,2、,体液丧失在感染区或软组织区,：,腹腔感染,肠梗阻,烧伤早期等,等渗性缺水常见的病因：1、消化液的急剧丧失：,等渗性缺水,临床表现,1,、,缺水：,舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿等,2,、,缺钠：,恶心、厌食、乏力，,无明显口渴,3,、血容量下降：短时间大量丧失达体重,5%,以上可出现休 克症状,4,、可伴有酸碱平衡失调,5,、实验室检查： 血浓缩、,Na,+,、,Cl,无明显降低、尿比重,等渗性缺水,等渗性缺水,治疗,原则：,1,、去除病因,2,、补充,平衡盐溶液,或等渗盐水,乳酸钠林格注射液,碳酸氢钠等渗盐水,0.9,生理盐水,含,Na,+,、,Cl,-,各,154mmol/L,需补液量（,ml),Hct,上升值,Hct,正常值,体重,(kg) 250,水,2000ml,和钠,4.5g,含Na,+,154mmol/L,含Cl,-,103mmol/L,等渗性缺水含Na+154mmol/L,（二）低渗性缺水,失钠多于失水,细胞外液呈低渗透状态,（二）低渗性缺水失钠多于失水,低渗性缺水,病因,：,钠丢失过多或补充过少,1.消化液持续性丢失,2.大创面慢性渗液,3.较长时间应用排钠利尿剂而未补钠,4.禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少,低渗性缺水 病因：钠丢失过多或补充过少,病理生理：,早期：,ADH,分泌减少,-,尿量增加,晚期：,.,组织间液入血,-,部分补偿血容量,.,血容量减少,-,肾素,-,醛固酮,-,吸收钠、氯、水,-,尿量少，尿氯化钠降低。,.,血容量减少,-ADH,增加,-,尿少。,.,血容量明显下降,-,休克,低渗性缺水,病理生理：低渗性缺水,临床表现：,神志不清、腱反射减弱,或消失、肌痉挛性抽痛、,昏迷,恶心、呕吐、视物模糊、,血压不稳、站立性晕倒,症 状,120,休克,重度,130,中度,135,疲乏、头晕、手足麻木,轻度,尿钠,血清钠（,mmol/L),血压,低渗性缺水,缺盐量,（g/Kg体重）,0.5,0.5-0.75,0.75-1.25,临床表现：神志不清、腱反射减弱恶心、呕吐、视物模糊、症,低渗性缺水,诊断：,血清钠检测：135mmol/L,尿液检测：,尿比重： 1.010,尿钠、尿氯,RBC、Hb 计数、HCT、BUN等,低渗性缺水诊断：血清钠检测：135mmol/L,呼吸道梗阻、呼吸中枢受抑制、呼 吸机麻痹、急性肺部疾病,生理需要量已丧失量昨日额外丧失量每日输液量,或消失、肌痉挛性抽痛、, 注意避免高钠、预防低钙、低钾,水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。,重度（HCO-310mmol/L） 立即输液，给碱性药：首选5%碳酸氢钠注射液 临床上常首次给5%NaHCO3 （碳酸氢钠） 100-, 细胞外液H2CO3增多，可使K+由细胞内移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。,（二）高钾血症hyperkalemia,减少CO2的呼出和丧失，以提高血液PCO2。,二、钾代谢失调 Potassium metabolism imbalance,最明显是呼吸深快 R=40-50次/分,低钙血症：血清钙低于2mmol/L,250ml，2-4小时复查血气、电解质,水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。,重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、,全面的化验检查： 血尿常规、血生化、血气分析、心电图,高钾 酸中毒 反常性碱性尿,眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。,中 46% 烦渴、唇舌干燥、皮肤,低渗性缺水,治疗：,原则,积极处理原发病,分次补充高渗盐水或含盐溶液,随时检测、及时调整,呼吸道梗阻、呼吸中枢受抑制、呼 吸机麻痹、急性肺部疾病低,（三）高渗性缺水,失水多于失钠,细胞外液呈高渗透状态,（三）高渗性缺水,高渗性缺水,病因：,1.,水分摄入不足：如吞咽困难、高渗溶液补充过多。,2.,水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。,高渗性缺水病因：,病理,细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水,ADH ,水重吸收 尿量,继续缺水 血容量 醛固酮,易,出现口渴，尿少，尿比重高症状。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢,20,分 度 缺水量,（占体重）,轻,24%,口 渴,中,46%,烦渴、唇舌干燥、皮肤,弹性差、眼窝凹、尿少、,比重高,重 ,6%,神经症状、躁狂、幻觉、,谵妄、昏迷，低血容量,性休克,临床表现,血清钠,变化不大,增高,明显增高,临床表现：,高渗性缺水,临床表现血清钠变化不大增高明显增高临床表现：高渗性缺水,诊断：,病史,临床表现,实验室检查：,血液浓缩,尿比重,血,Na,150mmol/L,诊断： 病史,22,二、钾代谢失调,Potassium metabolism imbalance,正常血浆钾浓度：3.55.5mmol/L,二、钾代谢失调 Potassium metabolis,钾在人体的主要生理作用,(1)参与细胞内的正常代谢,(2)维持细胞内容量、离子、渗透压及,酸碱平衡,(3)维持神经肌肉细胞应激性,Na,+,+,K,+,+HCO,3,-,Ca,2+,+Mg,2+,+H,+,(4)维持心肌的正常功能,Na,+,+ Ca,2+, +HCO,3,-,K,+,+Mg,2+,+H,+,钾在人体的主要生理作用 ,（一）低钾血症,血钾浓度,3.5mmol/L Hypokalemia,病因 ：,摄入不足,丢失过多,经肾、肾外途径,分布异常,大量输注葡萄糖和胰岛素合用；,碱中毒,（一）低钾血症 血钾浓度3.5mmol/L,低钾血症,临床表现：,骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌),胃肠道平滑肌,心肌,T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期延 长，出现,U波,低钾性碱中毒,反常性酸性尿,*ECF减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显,补液后低钾加重,低钾血症临床表现：,临床表现 血气分析确诊 PH、HCO-3,治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙,呼吸困难，换气不足和全身乏力；,呼吸困难，换气不足和全身乏力；,补液后低钾加重,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有微循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：,渗透压-下丘脑渗透压感受器兴奋,一般量为50%硫酸镁2.,中 46% 烦渴、唇舌干燥、皮肤,治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙,COPD、矽肺、限制性通气障碍,诊断：,能衰竭、胰瘘或小肠、维生素D缺乏。,临床表现,心脏代偿HR，BP ，心律不齐,Body fluid,低钾 碱中毒 反常性酸性尿,H+与Na+交换， H+与NH3形成NH4，使H+排出增加， NaHCO3的再吸收增加。, 细胞外液H2CO3增多，可使K+由细胞内移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。,气管插管、气管切开术，使用呼吸机。,低钾 碱中毒 反常性酸性尿,高钾 酸中毒 反常性碱性尿,临床表现 血气分析确诊 PH、HCO-3低钾,治疗,积极治疗原发疾病 补钾,原则,能口服者尽量口服,临床常用,10%,氯化钾,静脉补钾切忌推注,静脉补钾注意：,不宜过浓,(0.3%) ,不宜过快,(40ml,） 不宜过大（,3-6g/d,；,8g/d,分次补给）,治疗 积极治疗原发疾病,28,（二）高钾血症,hyperkalemia,（,5.5mmol/L,）,（二）高钾血症hyperkalemia,29,（一）,病因：,摄入过多,如：输库血，输入钾太多,排泄少,如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足,细胞内移出,如,:,酸中毒、缺氧、溶血、组织损伤,（一）病因： 摄入过多,30,（二）,临床表现,无特异性,可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有微循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：,波高尖,，间期延长，波增宽，,-,间期延长。,（二）临床表现,31,电解质酸碱平衡失调的护理标准ppt课件,32,（三）,诊断：,1.,有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾,2.,查血钾,5.5mmol/L,而确诊,3.,心电图有辅助作用,（三）诊断：1.有引起高血钾的病因，出现无法用原发病,33,(,四,),治疗,：,停止钾的进入 迅速降血钾：, 促进钾进入细胞内：,5%NaHCO,3,胰岛素,5g,糖,/1U,静脉滴注,肾功能不全者：,10,葡萄糖酸钙,100ml,11.2,乳钠,50ml,25GS400ml,20U,胰岛素，,24h,静滴, 促进钾的排泄,：,阳离子交换树脂、加导泻药 透析, 积极预防心律失常,:,10%,葡萄糖酸钙,(四)治疗： 停止钾的进,34,三、低钙血症,低钙血症：血清钙低于,2mmol/L,病因：急性重症胰腺炎，甲状旁腺受损伤、肾功,能衰竭、胰瘘或小肠、维生素,D,缺乏。,临床表现：神经肌肉兴奋性增强,手足抽搐、耳前叩击试验,、,Trousseau,征,治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙,静注，以缓解症状。,三、低钙血症低钙血症：血清钙低于2mmol/L,正常成人体内镁总量约,23.5g,。,血清镁浓度正常值为,0.7,1.1mmol/L,。,镁缺乏,(,Magnesium deficiency),原因：,长时期的胃肠道消化液丧失，如肠瘘或大部小肠切除术后，加上进食少，长期应用无镁溶液治疗，,急性胰腺炎等。,四、低镁血症,四、低镁血症,Disorder of acid-base,5mmol/L而确诊 3.,(五) 治疗：,过量供给NH4Cl、盐酸精氨酸、盐酸,慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增,镁缺乏 (Magnesium deficiency),心脏代偿HR，BP ，心律不齐,镁缺乏 (Magnesium deficiency),临床表现,某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善,烧伤早期等,细胞外液呈高渗透状态,易出现口渴，尿少，尿比重高症状。,低渗性缺水 hypotonic dehydration,尿 量,血清钠检测：135mmol/L,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。,0.,动脉压-颈A窦压力感受器兴奋,禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少,诊断：,记忆力减退、精神紧张、易激动、神志,不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。,病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。,某些低钾血病病人中，补钾后情况仍无改善,时，应考虑有关镁缺乏；发生抽搐并怀疑与缺钙,有关关的病人，注射钙剂不能解除抽搐时，也应,怀疑有镁缺乏。,镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,低镁血症,Disorder of acid-base诊断：低镁血症,低镁血症,治疗,：,按0.25mmol/(kg,d)的剂量补充镁盐。,常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。,一般量为50%硫酸镁2.55ml，肌肉注射或稀释后静脉注射。,低镁血症治疗：,第三节 酸碱平衡失调,Disorder of acid-base,balance,第三节 酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒,Metabolic acidosis,= 20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,是外科最常见的酸碱平衡失调,一、代谢性酸中毒 Metabolic acidosis= 2,酸性物质产生过多,乳酸酸中毒、酮症酸中毒,过量供给,NH,4,Cl,、盐酸精氨酸、盐酸,碱性物质丢失过多,重度腹泻,瘘,输尿管乙状结肠吻合,碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺,肾功能不全,H,+,排出障碍,HCO,-,3,吸收障碍,代酸的原因,酸性物质产生过多,41,= 20:1,正常pH7.357.45,HCO,-,3,H,2,CO,3,呼出CO,2,HCO,-,3,重吸收,肾小管上皮细胞中,碳酸酐酶,、,谷氨酰酶,活性,H,2,CO,3,机体的代偿,= 20:1正常pH7.357.45HCO-3H2CO3,42,轻症者无明显表现,最明显是,呼吸深快,R=40-50次/分,呼出的气体带酮味,面色潮红,心脏代偿HR，BP ，心律不齐,神经反应性 腱反射 ，嗜睡、神志不清,= 20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,代酸的临床表现,轻症者无明显表现= 20:1HCO-3H2CO3代,43,诊断,病史,临床表现 血气分析确诊：,PH,，,HCO,3,-,，,CO,2,CP, 诊断 病史,44,治疗：,治疗原发病（首位）, 纠酸,原则,：,边治疗边纠酸边观察。,轻度,（,HCO,-,3,16,18mmol/L),消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。,重度,（,HCO,-,3,10mmol/L,）,立即输液，给碱性药：首选,5%,碳酸氢钠注射液,临床上常首次给,5%NaHCO,3,（碳酸氢钠）,100-,250ml,，,2-4,小时复查血气、电解质, 注意避免高钠、,预防低钙、,低钾,45,概念,:,原发改变为血中,HCO,-,3,增多，,PH,值升高,二、代谢性碱中毒,Metabolic alkalosis,概念:原发改变为血中HCO-3增多，PH值升高 二、,46,诊断：,动脉压-颈A窦压力感受器兴奋,慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增,如：输库血，输入钾太多 排泄少 如：肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足,慢性呼吸性酸中毒时，血液pH值下降不明显，PCO2增,（二）高钾血症hyperkalemia,治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙,全面的化验检查： 血尿常规、血生化、血气分析、心电图,严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3,1、急性呼酸,镁负荷试验，有助于镁缺乏的诊断。,神经反应性 腱反射 ，嗜睡、神志不清,分 度 缺水量,由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,PH，HCO3-，CO2CP,第五节 体液失衡的临床护理,远曲肾 小管重 吸收钠,4、可伴有酸碱平衡失调,轻 24% 口 渴,COPD、矽肺、限制性通气障碍,碱性物质摄入过多,长期服用,NaHCO,3,片,酸性物质丢失过多,胃酸丢失,最常见,如幽门梗阻，胃肠减压,经肾丢失,原发性醛固酮过多导致,H,+,丢失,缺钾,低钾性碱中毒,利尿剂的作用,呋塞米、依他尼酸,抑制近曲小管对,NaCl,的再吸收，但不影响,Na,+_,H,+,交换，随尿排出的,Cl,比,Na,+,多，导致,Na,+,及,HCO,-,3,回吸收,发生,低氯性碱中毒,（一） 代碱的原因,诊断： 碱性物质摄,47,= 20:1,正常pH7.357.45,HCO,-,3,H,2,CO,3,呼出CO,2,HCO,-,3,重吸收,肾小管上皮细胞中,碳酸酐酶,、,谷氨酰酶,活性,H,2,CO,3,（二） 机体的代偿,= 20:1正常pH7.357.45HCO-3H2CO3呼,48,= 20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,（三）代碱的临床表现,一般无明显表现,可表现为是,呼吸浅慢,使排出的,CO,2,，使,H,2,CO,3,神经反应性 嗜睡、精神错乱、谵妄,= 20:1HCO-3H2CO3（三）代碱的临床表现,49,(,四,),诊断,病史,临床表现 血气分析确诊,PH,、,HCO,-,3,(四) 诊断病史,50,(,五,),治疗：,治疗原发病,严重碱中毒,迅速中和过量的,HCO,-,3,（,HCO,-,3,45-50mmol/L,、,PH7.65,）,用,0.1mmol/L,的稀盐酸， 纠正不宜过于迅速。,(五) 治疗： 治疗原发病,51,三、呼吸性酸中毒,Respiratory acidosis,P,a,CO,2,升高、,PH,值下降,（一）病因：,1,、急性呼酸,呼吸道梗阻、呼吸中枢受抑制、呼 吸机麻痹、急性肺部疾病,2,、慢性呼酸,COPD,、矽肺、限制性通气障碍,三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis,血液中的,H,2,CO,3,与,Na,2,HPO,4,结合，形成,NaHCO,3,和,NaH,2,PO,4,，后者从尿排出，使,H,2,CO,3,减少，,HCO,3,-,增多。,同时，肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高，,H,+,和,NH,3,的生成增加。,H,+,与,Na,+,交换，,H,+,与,NH,3,形成,NH,4,，使,H,+,排出增加，,NaHCO,3,的再吸收增加,。, 细胞外液,H,2,CO,3,增多，可使,K,+,由细胞内移出，,Na,+,和,H,+,转入细胞内，使酸中毒减轻。,呼吸性酸中毒,（二）机体代偿, 血液中的H2CO3与Na2HPO4结合，形成呼吸性酸中毒,（三）临床表现和诊断,呼吸困难，换气不足和全身乏力；气促、紫绀、头痛、胸闷血压下降、谵妄、昏迷等。,病史、症状，,急性呼吸性酸中毒时，血液,pH,值明显下降，,PCO,2,增高，血浆,HCO,3,-,正常。,慢性呼吸性酸中毒时，血液,pH,值下降不明显，,PCO,2,增,高，血浆,HCO,3,-,有增加。,呼吸性酸中毒,（三）临床表现和诊断呼吸性酸中毒,（四）,治 疗,尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。,气管插管、气管切开术，使用呼吸机。,单纯给高浓度氧，对改善呼吸性酸中毒的帮助不大，反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感，呼吸更受抑制。,呼吸性酸中毒,（四）治 疗呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO,2,排出过多，以致血的PCO,2,降低，引起低碳酸血症。,病因：,癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓塞、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。,四、呼吸性碱中毒,Respiratory alkalosis,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排,(四) 诊断,含Cl- 103mmol/L,三、呼吸性酸中毒 Respiratory acidosis,呼吸困难，换气不足和全身乏力；,体温、脉搏、呼吸、血压,250ml，2-4小时复查血气、电解质,最明显是呼吸深快 R=40-50次/分,血清钠检测：135mmol/L,*ECF减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显,低渗性缺水 hypotonic dehydration,细胞外液呈高渗透状态,碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺,治疗：纠正原发病，同时用葡萄糖酸钙或氯化钙,诊断：病史，临床表现，血液pH值增高，PCO2和HCO3-下降。, 细胞外液H2CO3增多，可使K+由细胞内移出，Na+和H+转入细胞内，使酸中毒减轻。,中 46% 烦渴、唇舌干燥、皮肤,含Na+154mmol/L,第二节 水、电解质平衡紊乱,Na+ Ca2+ +HCO3-,血容量减少-ADH增加-尿少。,机体代偿,：,PaCO,2,的降低，起初虽可抑制呼吸中枢，使呼吸减慢变浅，,CO,2,排出减少，血液中,H,2,CO,3,代偿性增高。,肾小管上皮细胞泌,H,+,减少，以及,NaHCO,3,的再吸收减少，排出增多，使血液中,HCO,3,-,降低，,HCO,3,-,H,2,CO,3,比值接近于正常，维持,pH,值在正常范围。,呼吸性碱中毒,(四) 诊断机体代偿：呼吸性碱中毒,临床表现和诊断,：,眩晕，手、足和口周麻木和针刺感，肌震颤，手足抽搐，心跳加速。,危重病人发生急生呼吸性碱中毒，常提示预后不良，,或将发生急性呼吸窘迫综合征。,诊断,：病史，临床表现，血液,pH,值增高，,PCO,2,和,HCO,3,-,下降。,治疗,：处理原发疾病。减少,CO,2,的呼出和丧失，以提高血液,PCO,2,。可给病人吸入含,5%CO,2,的氧气。,呼吸性碱中毒,临床表现和诊断：呼吸性碱中毒,第五节,体液失衡的临床护理,体液失衡的护理评估,体液失衡的护理诊断,体液失衡的护理措施,体液失衡的护理评估,体液失衡的护理评估,一、仔细的询问病史,二、仔细的身体状况评估,体温、脉搏、呼吸、血压,浅表静脉,皮肤与黏膜,神志,体力、面容、行为、感觉、肌力及肌张力,食欲与饮水欲,尿的性质：浓度、成分、比重、酸碱度；尿量,液体的入量与出量,全面的化验检查：,血尿常规、血生化、血气分析、心电图,三、心理状况评估,四、客观的分析评估,有无液体的丢失或摄入不足？有无失调？何种失调？程度如何？, 体液失衡的护理评估一、仔细的询问病史,体液失衡的护理诊断,体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有关,体液量过多,电解质紊乱,皮肤完整性受损,意识障碍,低效性呼吸型态,有受伤的危险,潜在并发症：低钠性休克、心跳骤停、脑水肿等,知识缺乏,焦虑,体液失衡的护理诊断体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有,体液失衡的护理措施,去除病因,明确输液计划,建立输液通道,输液的原则,补液疗效观察, 体液失衡的护理措施去除病因,积极治疗原发病,增加液体摄入,减少体液排出和丢失,去除病因,去除病因,1.,生理需要量,：,液体,20002500ml,GS100-150g, NaCl 5-9g,，,KCl 3.0g,，,2.,已丧失量,：,液体失衡所应补充的量，先给,1,2,。,高渗性缺水：先,5%GS,，后等渗盐水，以,2,：,1,给；,等渗性缺水：等渗盐、糖各半（,1,：,1,）；,低渗性缺水：以等渗盐水为主，重者先少量高渗盐；,已休克需大量补液者：宜先以,平衡盐液,扩容，输入,3000ml,晶体液后再予胶体液,500ml,（晶：胶,=6,：,1,）。,3.,额外丧失量,：按治疗过程中实际丢失的液体成分补充，包括呕吐、腹泻、出汗、各种引流管的引流量等，丧失多少补充多少。,生理需要量已丧失量昨日额外丧失量,每日输液量,明确输液计划,1.生理需要量：液体 20002500ml,GS100-1,（一）等渗性缺水,外科最容易发生的。水,/,钠,=1,：,1,；,细胞外液渗透压正常。,细胞内液量基本不变,组织间液减少,血浆减少,如果体液持续丧失,细胞内缺水,醛固酮,远曲肾 小管重 吸收钠,细胞外液量,病理生理,（一）等渗性缺水细胞内液量基本不变组织间液减少 血浆,等渗性缺水,临床表现,1,、,缺水：,舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛、少尿等,2,、,缺钠：,恶心、厌食、乏力，,无明显口渴,3,、血容量下降：短时间大量丧失达体重,5%,以上可出现休 克症状,4,、可伴有酸碱平衡失调,5,、实验室检查： 血浓缩、,Na,+,、,Cl,无明显降低、尿比重,等渗性缺水,（三）高渗性缺水,失水多于失钠,细胞外液呈高渗透状态,（三）高渗性缺水,低钾血症,临床表现：,骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌),胃肠道平滑肌,心肌,T波低平或倒置，ST段降低，Q-T间期延 长，出现,U波,低钾性碱中毒,反常性酸性尿,*ECF减少时缺水、缺钠明显，低钾不明显,补液后低钾加重,低钾血症临床表现：,轻症者无明显表现,最明显是,呼吸深快,R=40-50次/分,呼出的气体带酮味,面色潮红,心脏代偿HR，BP ，心律不齐,神经反应性 腱反射 ，嗜睡、神志不清,= 20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,代酸的临床表现,轻症者无明显表现= 20:1HCO-3H2CO3代,= 20:1,HCO,-,3,H,2,CO,3,（三）代碱的临床表现,一般无明显表现,可表现为是,呼吸浅慢,使排出的,CO,2,，使,H,2,CO,3,神经反应性 嗜睡、精神错乱、谵妄,= 20:1HCO-3H2CO3（三）代碱的临床表现,(,四,),诊断,病史,临床表现 血气分析确诊,PH,、,HCO,-,3,(四) 诊断病史,5mmol/L Hypokalemia,呼吸道梗阻、呼吸中枢受抑制、呼 吸机麻痹、急性肺部疾病,250ml，2-4小时复查血气、电解质,神经反应性 嗜睡、精神错乱、谵妄,神经反应性 腱反射 ，嗜睡、神志不清,呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度，体内生成的CO2排出过多，以致血的PCO2降低，引起低碳酸血症。,有无液体的丢失或摄入不足？有无失调？何种失调？程度如何？, 注意避免高钠、预防低钙、低钾,250ml，2-4小时复查血气、电解质,气管插管、气管切开术，使用呼吸机。,由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,重度（HCO-310mmol/L） 立即输液，给碱性药：首选5%碳酸氢钠注射液 临床上常首次给5%NaHCO3 （碳酸氢钠） 100-,骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌),Na+K +HCO3-,实验室检查： 血液浓缩,呼吸困难，换气不足和全身乏力；, 体液失衡的护理评估,水分丧失过多：如高热出汗，大面积烧伤暴露疗法等。,需补液量（ml) Hct上升值Hct正常值体重(kg) 250水2000ml和钠4.,经肾丢失原发性醛固酮过多导致H+丢失,体液失衡的护理诊断,体液不足 与水钠丢失过多与摄入不足有关,体液量过多,电解质紊乱,皮肤完整性受损,意识障碍,低效性呼吸型态,有受伤的危险,潜在并发症：低钠性休克、心跳骤停、脑水肿等,知识缺乏,焦虑,5mmol/L Hypokalemia体,