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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2019-7,高晓东,复旦大学附属中山医院感染管理科,社会兼职,中华预防医学会医院感染控制分会常委兼秘书长,中华预防医学会医院感染控制分会青委会主任委员,中国老年医学学会感染管理质量控制分会委员兼青委会副主任委员,中国医学装备协会医用洁净装备工程分会院感装备专委会副主任委员,中国医院协会医院感染管理专业委员会委员,上海市医院协会感染管理专业委员会委员兼秘书长,上海市院内感染质控中心秘书,中华医院感染学杂志及疾病监测杂志编委,学术,国内外核心期刊发表20余篇论著,主编和副主编了6本学术专著,参编多部,主持和参与多个国家和省市级课题,2019-7,1,医院感染暴发控制,复旦大学附属中山医院,高晓东,医院感染暴发控制,2,中山控,如何做?,周内连续3个患者术后一周内体温升至,39c,周内病房5名患者、1名医生、1名护士腹,2天内病房3名护士有皮疹出现,中山控,3,中山控,医院感染暴发,医院感染暴发( outbreak):在医疗机构或其科室的,患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例,的现象。,疑似医院感染暴发( suspected outbreak):在医疗,机构的或其科室的患者中,短时间内出现3例以上,临床症候群相似、怀疑有共同感染源的医院感染病,例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的,感染病例现象。,中华人民共和国卫生行业标准医院感染名词、术语,中山控,4,浙江中医院5名患者感染HV,浙江省卫计委通报一起重大医疗事故,发布日期:2019-02-09,息来道:省卫生计生委,浏大数,字体:【大中小,1月26日下午,颗接浙江省中医院报告,因该浣位技术人员在某次技术操作中严重违反规程,该次操作涉及的治疗者,可能存在感染艾滋病疡毒风脸,我要对此比高度重视,迅速成立调查处置领导小组及专家工作组,立即组织有关单位和专家开展调查和处置工作,紧急对涉,及的全部台疗者进行血液筛查,并启动相关责任人调查追责工作。,经查,此次传染源为一名治疗者在治疗过程中因个人原因在医院外感染艾病病毒,浙江省中医院一名技术人员违反,人一管一弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致部分治疗者感染艾淢病毒,造成重大医疗事故。经疾控,机构检測,确诊5例,省委、省政府高度重视,主要导对此事多次做出托示批示,要求本着对人民健康高废负责的态度,全力做好感染沿,疗、关怀等工作,依法依规严肃查处责任人,我委已组织专家根据感染旾具体情况采取了规范化治疗和相应的干预措,并责成有关单位全力做好感染者的关怀和赔偿,等后续工作,同时,举一反三,在全省范围内开展医疗安全大排查,认真检查和严格规范医疗操作曾理,坚决防上类似事件发,目前,有关部门已对省中医院相关责任人做出严肃处理:兔去院长的行政职务和党委副书记职务,给予党内严重警告处分,免去能要书记的党内职和院长的行政职务;销分营副院长彩,免去其党委员并给予党内严重警告处分;撤销检验科主,王职务:免去医务部主任职务;兔去院感科科长职务,直接责任人以涉婊医疗事故罪,由公安机关立案侦查,并已采取刑事制措施,浙江中医院5名患者感染HV,5,宿州眼球事件,2019年12月11日,宿州市,立医院眼科为10名患者做,白内障手术。结果10名,患者均出现情况,其中9,人的单眼眼球被摘除。,12日上午,10名患者相继,出现眼部肿疼等感染表现,全部患者被急送上海一家,医院治疗。至17日,9名,患者相继实施单眼眼球摘,除手术。,宿州眼球事件,6,中山控,北京某医院腹泻爆发(诺如病毒,2019年11月28日-12,腹泻例数与时间,月24日医院病毒性腹泻,患者共86例,其中住院患者67例,医,生8例,护士5例,护工,3例,家属陪住3例,死亡?,中山控,7,中山控,天津蓟县妇幼保健院,新生儿院感爆发,回放:2009年3月18日、19日,天津市蓟县妇幼保健院有6,例重症患儿转到北京市儿童医院治疗,其中,3例患儿诊断,为新生儿败血症,血培养结果均为阴沟肠杆菌阳性。因怀,疑为医院感染所致,北京市儿童医院、北京市卫生局迅速,反应,及时上报我部。接到报告后,卫生部立即成立专家,组,经过调查,确定该事件是由于天津市蓟县妇,幼保健院新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的,起严重的新生儿医院感染事件。,处理:免去蓟县卫生局局长、党委书记职务;撤销蓟县妇,幼保健院院长、党支部书记和副院长职务;免去医务科主,任、新生儿科主任、新生儿科护士长的职务,中山控,8,2019年贵州德江县人民医院,14名孕妇剖腹产后伤口久治不愈,2019年9月中下旬以来,陆续出现孕妇剖腹产后伤,口久治不愈现象。一个共,同症状折磨这些产妇:看,上去快要愈合的伤口,皮,肤下面其实已经感染化脓,不断渗出浅黄色的液体。,根据贵州都市报记者统计,这期间至少有14名剖腹产,产妇出现类似症状。,20199/14,2019年贵州德江县人民医院,9,中山控,辽宁百人感染丙肝:针头重复使用,2019年02月06日07:32中国新闻网,2019年2月,辽宁省丹东东,港市社会保险医疗门诊部,社保门修部,日前发生疑似医源性感染,事件,已导致120名患者疑,似集体感染丙肝。,新量,的东港市社保险疗门都,该门诊部内部管理混乱,在利益驱使下,违反基本,操作要求,在未消毒情况,下,用同一注射器给不同,患者注射药物导致交叉传,染,中山控,10,医院感染暴发控制课件,11,医院感染暴发控制课件,12,医院感染暴发控制课件,13,医院感染暴发控制课件,14,医院感染暴发控制课件,15,医院感染暴发控制课件,16,医院感染暴发控制课件,17,医院感染暴发控制课件,18,医院感染暴发控制课件,19,医院感染暴发控制课件,20,医院感染暴发控制课件,21,医院感染暴发控制课件,22,医院感染暴发控制课件,23,医院感染暴发控制课件,24,医院感染暴发控制课件,25,医院感染暴发控制课件,26,医院感染暴发控制课件,27,医院感染暴发控制课件,28,医院感染暴发控制课件,29,医院感染暴发控制课件,30,医院感染暴发控制课件,31,医院感染暴发控制课件,32,医院感染暴发控制课件,33,医院感染暴发控制课件,34,医院感染暴发控制课件,35,医院感染暴发控制课件,36,医院感染暴发控制课件,37,医院感染暴发控制课件,38,医院感染暴发控制课件,39,医院感染暴发控制课件,40,医院感染暴发控制课件,41,医院感染暴发控制课件,42,医院感染暴发控制课件,43,
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