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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胸痛的诊断思路及处理流程,胸痛的诊断思路及处理流程,一、胸痛的临床表现,(一)基本表现,1.患者胸部(从颌部到上腹部)的一种疼痛或不适感。2.胸痛部位、性质、严重程度、持续时间和诱因,疾病不同和患者个体差异而临床表现不同,如:,(1)疼痛部位以胸部为主,但部分患者表现(左侧)胳膊、手、下颌及,牙齿疼痛,。,(2)性质和严重程度,从胸闷、隐痛到剧烈绞榨样疼痛不同,一、胸痛的临床表现(一)基本表现,(二)可能伴随症状,1.心慌、心悸,2.呼吸困难和紫绀,3.晕厥,4.大汗,5.恶心、呕吐,(二)可能伴随症状,(三)危及生命的胸痛临床特点,病因,胸痛特点,诱发或缓解因素,危险因素,伴随症状,心绞痛,胸骨后压迫感、烧灼样疼痛,向颈、颌、肩、手臂放射,持续315min,运动、寒冷、情绪变化、餐后诱发;休息、使用硝酸甘油后缓解,男性35岁,女性45岁,绝经后妇女,高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,焦虑、气短、心动过速或心动过缓,恶心、呕吐,大汗,急性心肌梗死,胸骨后压榨样、窒息感,或有濒死感,向颈、颌、肩、手臂放射,持续15min,休息、使用硝酸甘油后不能缓解,男性35岁,女性45岁,绝经后妇女,高脂血症、高血压病、糖尿病、吸烟,烦躁、恐惧、气短、发热,心律失常,恶心、呕吐,大汗,头晕,晕厥,皮肤湿冷,主动脉夹层,突发胸骨后、肩胛间剧烈疼痛,撕裂样,或刀割样,持续性,高血压、结缔组织疾病、妊娠、主动脉狭窄、瓣膜疾病及家族史,恶心、呼吸困难、大汗,头晕、一过性晕厥等相关神经病学改变,肺栓塞,胸骨下、病变局部胸膜炎性疼痛,持续性,呼吸时加剧,癌症、妊娠/产后、创伤、手术后、长期卧床、高龄,焦虑、喘息、气短、咳嗽、咯血、心动过速、晕厥,气胸,患侧胸膜炎性疼痛,向颈、背放射,持续性,呼吸时疼痛,慢性肺病史、吸烟、月经期、既往发作史,气短,唇发绀,食管破裂,胸骨后或上腹部烧灼样疼痛,向后胸放射,持续性,颈部弯曲时疼痛加剧,剧烈呕吐、食管的机械操作后,恶心、剧烈呕吐、大汗、呼吸和吞咽困难,(三)危及生命的胸痛临床特点病因胸痛特点诱发或缓解因素危险因,危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点,1.不稳定心绞痛,2.急性心肌梗塞,3.主动脉夹层,4.肺栓塞,5.张力性气胸,危及生命胸痛的病因学诊断是临床工作的重点1.不稳定心绞痛,(四)体格检查要点,1.生命体征:比较左右、上下肢血压和脉搏是否对称(鉴别主动脉夹层),呼吸是否窘迫。,2.一般情况:确定患者一般情况是否良好、痛苦或者危重,多数患者有焦虑。,3.皮肤黏膜:是否面色苍白,是否皮肤湿冷,是否有发绀。胸壁皮肤有无束带状疱疹。,4.颈部:气管是否居中。,5.胸部:有无触痛及皮下气体。双肺呼吸音是否对称,有无干湿啰音。,6.心脏:听诊心率、心脏节律、杂音或病理性心音。,7.腹部:检查有无触痛,有无肿块,肠鸣音如何。,8.神经系统:注意寻找局灶神经系统体征。,(四)体格检查要点1.生命体征:比较左右、上下肢血压和脉搏是,(五)问诊要点,1.病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和缩小考虑范围),2.胸痛的特点,(1)发病缓急,(2)疼痛性质和部位,(3)放射痛特点,(4)持续时间和病程,(5)诱发因素和缓解因素,(6)与体位和呼吸关系,(7)危险因素,(8)既往史和伴随症状,(五)问诊要点1.病史询问对胸痛评价具有重要意义(明确诊断和,3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯,4.心脏和肺部疾病史,5.高血压病史,6.用药史和药物过敏史,7.近期外伤史,消化性溃疡,脑血管意外病史,8.类似本病史和家族史,3.患者年龄、性别、职业和个人生活习惯,二、病因和主要病理生理改变,(一)病因,1.潜在致命性疾病,(1)不稳定心绞痛,(2)急性心肌梗死,(3)主动脉夹层,(4)肺栓塞,(5)张力性气胸,(6)食管破裂,二、病因和主要病理生理改变(一)病因,2.心源性,(1)心绞痛(包括稳定、不稳定及变异型心绞痛),(2)急性心肌梗死,(3)心包炎,(4)二尖瓣脱垂,(5)主动脉瓣狭窄,(6)主动脉夹层,2.心源性,2.非心源性,(1)肺部疾病:自发性和张力性气胸、血气胸、肿瘤、纵膈疾病、肺栓塞及胸膜炎等,(2)消化道疾病:食管破裂、食管炎、食管痉挛、消化性溃疡及胰腺炎等,(3)其他:剑突、颈部、胸廓和脊柱疾病,胸部创伤、肋骨软骨炎、肋间神经痛及,带状疱疹,等,(4)心脏神经官能症:多为青年及中年人,女性较多见,活动后反感舒适,喜叹息,,除外器质性疾病。,2.非心源性,(二)病理生理,从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少,从胸1、胸6多个水平节段进入脊髓,因而产生位置不明确的钝痛,内脏与体表神经纤维相连,可导致内脏的疼痛,被当做来自下颌、肩、手臂等体表部位的疼痛。,(二)病理生理从胸到上腹部段的内脏神经传入纤维相对较少,从胸,三、紧急处理,(一)入院初步处理,1.吸氧,建立静脉通道,2.多导联心电图及心电监护,3.所有胸痛患者按潜在致命性疾病对待,三、紧急处理(一)入院初步处理,(二)辅助检查,1.基本检查,(1)血常规、凝血功能、,D二聚体,(2),心肌损伤标志物,:肌红蛋白、肌钙蛋白(有助于急性心肌梗死的早期诊断)、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、谷草转氨酶,(二)辅助检查,急性心肌缺血损伤标志物,标志物,医学决定水平,胸痛后升高时间,(h),达峰时间,(h),恢复时间,(h),增高倍数,CK(,肌酸激酶,),200,3-8,10-36,72-96,5-25,CK-MB,(,肌酸激酶同工酶,),25,3-8,9-30,48-72,5-20,LDH(,乳酸脱氢酶,),240,8-18,24-72,6-10d,3-5,AST(,谷草转氨酶),45,8-12,16-48,3-6d,2-250.5,CTnI(,肌钙蛋白,),0.5,5-8,14-48,1-10d,20-50,急性心肌缺血损伤标志物标志物医学决定水平胸痛后升高时间(h),心肌损伤标志物的结果的判别,CTnI,被认为目前用于急性冠状动脉综合征诊断,最特异,的生物标志物,出现早,最早可在症状发作后2小时出现,具有较宽的诊断窗:4-10天。在诊断窗中增高的幅度比CK MB 高5-10倍。还具有判断预后的价值,对任何冠状动脉疾病患者,即便心电图或其他检查阴性,只要CTn增高,应视为具有危险性。,CK-MB,活性升高是诊断心肌梗塞的一个敏感而特异的指标,但单一依靠其结果无法诊断心梗,还必须依据其他一些临床和实验室的参数支持。CK-MB结果阳性必须满足一下三个标准:,1.CK-MB的有效判断是16U/L。,2. CK-MB/CK的比值在4-25%之间。,3.梗塞后大约18小时CK-MB活性达到高峰后又下降。这是心梗的特征。而CK的变化相对比较稳定,没有起伏的特征。,心肌损伤标志物的结果的判别CTnI被认为目前用于急性冠状动脉,(3),心电图,:有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断,如胸痛持续存在而第1次心电图无诊断价值,30分钟或1小时后复查1次,(4)胸片:检查有无肋骨骨折、气胸、纵膈气体、肺炎、心影增大、肺水肿等征象,(3)心电图:有助于急性心肌梗死、心肌缺血、心包炎诊断,如胸,2.备选检查,(1)怀疑主动脉夹层,胸部CT及CT增强,(2)怀疑肺栓塞,可行肺通气/灌注显像,但有基础肺疾病的不适用,可行CT肺动脉造影检查,(3)心脏彩超:有助于发现室壁运动异常、心包积液和心脏瓣膜疾病,(4)食管水溶性造影剂X线检查 怀疑食管破裂,2.备选检查,胸痛的诊断思路及处理流程课件,四、治疗,(一)基本治疗,1.建立静脉通道,2.充分给氧,3.心电监护(HR、R、BP、SPO2),4.会诊,(1)心胸外科会诊:怀疑主动脉夹层、主动脉瓣膜狭窄或食管破裂,(2)心脏科和(或)呼吸科会诊:血流动力学不稳定的胸痛患者,四、治疗(一)基本治疗,(二)支持治疗,1.控制疼痛,(1)如无禁忌症,给予硝酸甘油和(或)吗啡控制疼痛,(2)怀疑消化道疾病,考虑尝试给予雷尼替丁或法莫替丁、氢氧化铝凝胶,2.控制血压和减轻心脏负荷,(1)美托洛尔、心得安,(2)硝酸甘油、硝普钠,(二)支持治疗,(三)病因治疗,1.急性心肌梗死 溶栓或支架置入治疗,2.肺栓塞 溶,栓治疗,3,.张力性气胸,胸腔闭式引流,4.主动脉夹层或食管破裂 外科手术,(三)病因治疗,谢谢你的聆听,谢谢你的聆听,
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