ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ARB,在慢性肾脏病治疗中的优势,李世军,南京军区南京总医院,解放军肾脏病研究所,ARB在慢性肾脏病治疗中的优势李世军,目 录,对,肾素,-,血管紧张素系统（,RAS,）,的认识决定了,ARB,的临床用范围,慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标,ARB,的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的,ARB,用量值得探讨,ARB,可减少慢性肾脏病人的蛋白尿,慢性肾脏病人应用,ARB,的某些实际问题,目 录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了AR,AT,II,在,器官损害中的中心作用,ATII在器官损害中的中心作用,ARB,：阻断,AT1,受体的不利作用,更好发挥,AT2,受体的有益作用,ARB,AT,1,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,AT,2,缓激肽 一氧化氮合酶,一氧化氮,环磷酸鸟苷（,cGMP,）,抑制增生，血管扩张,增生，血管收缩,ARB：阻断AT1受体的不利作用ARBAT1AngIIAng,AT1,受体阻断的临床意义,A II,AT,2,血压,动脉粥样硬化,内皮功能,神经内分泌,LVH,心脏保护,血管保护,肾脏保护,AT,1,AT,1,受体阻断,AT,2,结合于,AT,2,受体,ARB,LVH=left ventricular hypertrophy.,Stimulation of the AT,2,receptor results in:,AT1 受体阻断的临床意义A IIAT2血压动脉粥样硬化内,对,RAS,系统的认识决定了,ARB,的临床应用范围,ARB,作用广泛，从不同角度，可能有不同看法，有不同的应用指征,降压作用是连接心、脑、肾的主线,从肾脏病角度看，,ARB,有其独特作用,如何合理应用,ARB,将病人作为一个整体，综合考虑，全面权衡？,对RAS系统的认识决定了ARB的临床应用范围ARB作用广泛,ATII,诱导肾损伤的发病机制,增高血压、出球小动脉压力和肾小球囊内压,增加蛋白尿,增加肾小球系膜对大分子的内流量,小管,-,间质损害,增加醛固酮、钠的重吸收,刺激内皮素，,TGF-,1,、,PDGF,（血小板衍生生长因子）、,PAI-1,（纤维蛋白溶酶原激活因子抑制物,-1,）,刺激了原癌基因的生长,增加,NH,3,产物,。,ATII诱导肾损伤的发病机制增高血压、出球小动脉压力和肾小球,慢性肾脏病应用,ARB,治疗的目的,降低血压（降压） 共性,延缓慢性肾功能进展（保护肾功能）,减少白蛋白或蛋白尿（降蛋白尿）,其它,改善病人的长期预后？,慢性肾脏病应用ARB治疗的目的降低血压（降压） 共性,目 录,对,肾素,-,血管紧张素系统（,RAS,）,的认识决定了,ARB,的临床用范围,慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标,ARB,的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的,ARB,用量值得探讨,ARB,可减少慢性肾脏病人的蛋白尿,慢性肾脏病人应用,ARB,的某些实际问题,目 录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了AR,高血压：肾脏损伤的关键因素之一,高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症,5075的慢性肾病患者同时患有高血压,高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.,高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是,高血压对肾脏的影响,高血压能导致靶器官肾脏损伤,良性高血压,良性小动脉性肾硬化症,恶性高血压,恶性小动脉性肾硬化症,导致,肾小球前小动脉硬化，肾小球缺血,导致,肾小球内高压、高灌注、高滤过,两者都最终致成肾小球硬化、肾小管萎,缩及肾间质纤维化,终末期肾脏病,肾脏病变又可引起肾性高血压，形成恶性循环,高血压对肾脏的影响高血压能导致靶器官肾脏损伤,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退,Jafar TH, et al. Ann Intern Med. 2001;135:73-87,.,11项针对非糖尿病性肾病高血压患者的,RCT,汇总分析,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Jafar TH, et a,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退,Zanchetti A, et al. Journal of Hypertension. 2002;20:2099-2110.,积极降压对2型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响：,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Zanchetti A, e,慢性肾脏病需要更严格的控制血压目标,美国,JNC 7/ 2003ESH/ESC,临床医师高血压实用指南/,中国高血压防治指南2004 （实用本）,合并肾病的高血压,130/80,mmHg,WHO/ISH,高血压防治指南,蛋白尿,1,g/d,的个体,130/80,mmHg,蛋白尿,1,g/d,的个体,125/75,mmHg,Chobanian A, et al. JAMA, 2003;289:2560-72.,Journal of Hypertension, 2003;21:1011-53.,高血压杂志. 2004;12(6):483-6.,J Hypertens, 1999, 17:151-183,慢性肾脏病需要更严格的控制血压目标美国JNC 7/ 200,ARBs,降压幅度,氯沙坦,50100mg,- 30.2/ - 16.6 mmHg,（,LIFE,）,坎地沙坦,816mg,- 20.7/ - 10.8 mmHg,（,SCOPE,）,缬沙坦,80160mg,- 15.2/ - 8.2mmHg,（,VALUE,）,厄贝沙坦,150300mg,- 20.0/ - 10.0mmHg,（,IDNT,）,ARBs 降压幅度,目 录,对,肾素,-,血管紧张素系统（,RAS,）,的认识决定了,ARB,的临床用范围,慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标,ARB,的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的,ARB,用量值得探讨,ARB,可减少慢性肾脏病人的蛋白尿,慢性肾脏病人应用,ARB,的某些实际问题,目 录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了AR,ARB,的肾脏保护作用,血流动力学作用,改善肾小球内,“,三高,”,状态,（高压力、高灌注、高滤过）,直接降低系统性高血压,选择性扩张出球小动脉,非血流动力学作用,改善肾小球滤过膜选择性通透作用，使蛋白尿排泄减少（大、中分子蛋白尿）,保护足细胞作用（减少足突细胞隔膜上,Nephrine,丢失，足细胞脱落）,减少细胞外基质（,ECM,）蓄积作用,ARB的肾脏保护作用,Adenosine,AngII,ET TX2,NE,cAMP,PGs,AngII,ET,NE,Volume,压力,成份,应激,全身,NO PGs,Ach,cGMP,ANP,BK,P,GC,=70,管球反馈,髓质间质压力,小管,NO BK,正常情况下肾小球血流动力学由众多复杂因素精密调节以保证灌注和滤过正常,通过肾小球出、入小动脉调节,-,在,SBP80-160 mmHg,时,PGC,稳定,肾小球血流动力学影响因素,AdenosinePGsVolume全身NO PGsPGC=,肾小球毛细血管压力的决定因素及,可能的降压治疗作用,钙离子拮抗剂,ACE,抑制剂,ARB,平均动脉压,R,A,P,GC,R,E,R,A,入球小动脉阻力,R,E,出球小动脉阻力,P,GC,肾小球毛细血管压力,肾小球毛细血管压力的决定因素及钙离子拮抗剂ACE抑制剂平均动,150,100,50,60,90,120,150,180,210,240,平均动脉压(,mmHg),正常肾脏,肾病或糖尿病,高血压代偿期,肾血流(变化率%),肾脏自调能力下降使收缩压与肾小球内压成正相关,Ravera, et al. JASN. 2006; 17: S98-S103,1506090120150180210240平均动脉压(mm,AII,AT,1,R,TGF -,1,细胞外基质成份生成,(,胶原,),基质金属蛋白酶,(MMP),纤溶酶原激活剂抑制物,(PAI-1),细胞外基质,ARB,AII,导致肾小球硬化的非血流动力学机制,纤溶酶原激活剂,(tPA,),细胞外基质,(ECM),降解,AIIAT1 RTGF - 1细胞外基质成份生成(胶原),ATII,诱导的小管间质损伤示意图,ATII诱导的小管间质损伤示意图,Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372,.,毛细血管丛,球囊腔,入球小动脉,出球小动脉,肾小球内压,扩张出球小动脉入球小动脉,AII,拮抗剂对慢性肾脏病,患者的作用,Valentino VA et al. Arch Inte,血压依赖性效应,降低系统性高血压,改善肾小球内“三高状态”，延缓肾损害进展,全部降压药物都具有血压依赖性效应降压达标,血压依赖性效应降低系统性高血压,非血压依赖性效应,降低系统性高血压无关的其它保护作用,直接扩张出球小动脉,改善肾小球滤过膜选择性通透作用,保护足细胞作用,减少,ECM,蓄积作用,非血压依赖性效应降低系统性高血压无关的其它保护作用,非血压依赖性效应,降压药中，除,ARB、ACEI,外，都无非血压依赖性效应,从肾脏保护作用角度讲，降压药应选用,ARB，ACEI,血压正常的肾脏病人也能应用,ARB,保护肾脏,非血压依赖性效应降压药中，除ARB、ACEI外，都无非血,肾脏保护作用的,ARB,用量值得探讨,非血压依赖性效应,ARB,用量可能要大,？,循环型,RAS,约占15%,作用时间短,主要具有影响心率、收缩血管等生理功能,组织型,RAS,占85%,作用时间长,经常地控制该局部组织器官的诸多生理功能，是组织生长的刺激因子,可引起各种病理改变,肾组织中浓度远高于循环中60100倍,氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强,肾脏保护作用的ARB用量值得探讨,ARB,降压治疗目前推荐使用的剂量,氯沙坦,50-100 mg/d,缬沙坦,80-160 mg/d,厄贝沙坦,150-300 mg/d,替米沙坦,40-80 mg/d,坎地沙坦,8-16 mg/d,ARB降压治疗目前推荐使用的剂量氯沙坦 5,氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强,氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依赖关系, 100,mg,氯沙坦肾保护作用增强。,RENAAL,研究中有,71%,的患者接受氯沙坦100,mg,治疗，显示了更好的肾保护作用,氯沙坦：剂量倍增肾保护作用更强氯沙坦减少蛋白尿有明显的剂量依,ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡课件,氯沙坦100,mg:,更多安全，更多保护,氯沙坦100,mg,与50,mg,降压作用差别不大,氯沙坦100,mg,全程护肾同时，无需担心低血压,氯沙坦100mg: 更多安全，更多保护氯沙坦100mg与5,RENAAL*,GFR decline,(ml/min/1.73m,2,/year),IDNT,DETAIL,*Median;,Mean,Completers,IRMA2,ARB,延缓,GFR,的临床研究,Barnett et al. Acta Diabetol 2005;,42 Suppl 1:S42-S49,治疗时间,3.4 years,2.6 years,2 years,5 years,RENAAL*GFR declineIDNTDETAIL,氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,250 个 中心、 29 个国家,1513,名2型糖尿病肾病患者,RENAAL,氯沙坦使血清肌酐加倍危险性下降25%P=安慰剂 L=氯沙坦,氯沙坦：降低,DN,进展至,ESRD,危险,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,RENAAL,氯沙坦：降低DN进展至ESRD危险P=安慰剂 L=氯沙坦B,氯沙坦：使,ESRD,或死亡的危险性下降20%,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,RENAAL,氯沙坦：使ESRD或死亡的危险性下降20%P=安慰剂 L=,血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降,月,事件%,p=0.024,危险性下降: 16%,P,L,月,0,12,24,36,48,0,10,20,30,40,50,0,12,24,36,48,0,10,20,30,40,50,p=0.008,危险性下降,: 22%,P,L,意向性分析,符合方案分析,P=,安慰剂,L=,氯沙坦,Brenner BM et al,New Engl J Med,2001; 345(12):861-869.,Presented by Brenner B. Reduction of endpoints in non-insulin-dependent diabetes mellitus with angiotensin II antagonist losartan. Program and abstracts of the 16th Annual Meeting of the American Society of Hypertension; May 16-19, 2001; San Francisco, California.,RENAAL,血清肌酐加倍/终末期肾病/死亡危险性下降月事件% p=0.,降低肾脏疾病进展速率 (1/血清肌酐的,斜率的,中位数),氯沙坦,安慰剂,0,-.02,-.04,-.06,-.08,dL/mg/yr,-0.056,-0.069,p=0.01,下降18%,(+,常规治疗,),(+,常规治疗,),Brenner BM et al,New Engl J Med,2001;345(12):861-869.,RENAAL,降低肾脏疾病进展速率 (1/血清肌酐的斜率的中位数)氯沙坦,RENAAL,试验证实，亚洲人群应用氯沙坦效果更佳,亚洲患者应用氯沙坦,-发展为主要综合终点的危险性下降35（,P,0.02,）,-肾脏终点如,ESRD,或血清肌酐加倍危险降低36（,P,0.034,）,-蛋白尿显著降低47（,P,8.0,g/,天,4.0-7.9,g/,天,2.0-3.9,g/,天,1.0-1.9,g/,天,50%,上升0-50%,下降0-50%,下降50%,蛋白尿下降一半,ESRD,危险性下降61%,9.6%,26.2%,34.5%,38.0%,达到肾病终点%,Atikins RC, et al. Am J Kidney Dis. 2005; 45(2): 281-7,1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.1,氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者,终末期肾病,(ESRD),风险,月,ESRD,发生率（,%,）,0,12,24,36,48,0,10,20,30,安慰剂,76271561034742,氯沙坦,75171462537569,风险降低,28%,P=0.002,RENNAL,研究：糖尿病肾病患者,ESRD,的发生率,11. Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869.,仅供内部使用,03-2012-CZR-2011-CHI-4263-SS,氯沙坦显著降低糖尿病肾病患者终末期肾病(ESRD)风险月E,与其他,ARB,相比，,氯沙坦,100mg,降压和肾保护剂量一致,高血压,2,型糖尿病肾病患者,氯沙坦,50-100mg,50-100mg,缬沙坦,80-320mg/d,没有适应症,坎地沙坦,8mg,没有适应症,厄贝沙坦,150-300mg,300mg,替米沙坦,40-80mg,没有适应症,根据美国说明书,15. Adv,Ther 2010;27:257-84,与其他ARB相比，氯沙坦100mg降压和肾保护剂量一致高血,目 录,对,肾素,-,血管紧张素系统（,RAS,）,的认识决定了,ARB,的临床用范围,慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标,ARB,的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，肾脏保护作用的,ARB,用量值得探讨,ARB,可减少慢性肾脏病人的蛋白尿,慢性肾脏病人应用,ARB,的某些实际问题,目 录对肾素-血管紧张素系统（RAS）的认识决定了AR,氯沙坦抑制尿酸分泌后的重吸收,Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2002, 11:475482,Enomoto S et al.,Nature,2002;417(6887):447-52.,URAT1,阻断,阻断尿酸重吸收,尿酸重吸收,URAT1,尿酸排出,尿酸,肾小管,氯沙坦,尿酸重吸收,肾小管上皮细胞,胞,氯沙坦抑制尿酸分泌后的重吸收Current Opinion,BMJ,2012;344:d8190,入组,24768,名新诊断痛风病人及,50 000,名对照组，其中,12 858 (51.9%),的患者在诊断痛风前诊断为高血压。,评估不同的降压药物对高血压患者对痛风发生的作用,氯沙坦是唯一可以降低高尿酸血症风险的,ARB,增加尿酸排泄，下降血尿酸水平,20-25%,BMJ 2012;344:d8190入组24768名新诊断痛,ARB,可能较,ACEI,具有更好优越性,非,ACE,通路可能导致,AngII,的生成,ARB,可更全面阻断,无咳嗽反应,对,GFR,下降，血钾升高相对较轻,刺激,AT,2,R,可能有抗增生作用（有待进一步证实）,ARB可能较ACEI具有更好优越性非ACE通路可能导致Ang,对,RAS,系统阻断的差异：,ACEI vs ARB,长期使用出现,AngII ”,逃逸”,完全彻底阻,断,RAS,系统,对RAS系统阻断的差异：ACEI vs ARB长期使用出现A,ARB,与,ACEI,副作用,咳嗽,-,缓激肽，前列腺素等增多,血钾增高,ACEI,减少醛固酮生成；增加前列腺素浓度,ARB,减少醛固酮生成作用弱，不增加前列腺素浓度,血清肌酐上升,ACEI,阻断出球小动脉缩血管作用；增强缓激肽扩血管作用,ARB,阻断出球小动脉缩血管作用；不增强缓激肽扩血管作用,ARB与ACEI副作用咳嗽-缓激肽，前列腺素等增多,ACEI & ARB,副作用比较,J Am Soc Nephrol 15: S71S76, 2004,ACEI & ARB副作用比较J Am Soc Nephro,慢性肾功能不全病人如何应用,ARB,SCR265ummol/L,（,3mg/dl,）？,肾小球内,“,三高,”,状态的代偿机理破坏,CRF,排钾能力差，易发生高钾血症,慎用,慢性肾功能不全病人如何应用ARB,Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372,.,毛细血管丛,球囊腔,入球小动脉,出球小动脉,肾小球内压,扩张出球小动脉入球小动脉,AII,拮抗剂对慢性肾脏病,患者的作用,Valentino VA et al. Arch Inte,应用,ARB,后出现,SCR,值上升如何处理,SCR,轻度上升（升高幅度30%）不仃药,表明有效降低肾小球内,“,三高,”,状态，延缓肾小球硬化发生,SCR,上升（升高幅度30%，甚至50%）仃药？,脱水、,NS,有效血容量不足,肾动脉狭窄，老年人慢性肾功能不全病人,应用ARB后出现SCR值上升如何处理SCR轻度上升（升高幅度,强调个体化治疗,高血压发生发展及病理生理机制,肾脏病发生发展及病理生理机制,ARB,等的药效学和药理学特点,强调个体化治疗,CRF,和/或,DM,患者的降压指南,血压超过降压目标15/10,mmHg,Scr1.8mg/dL,血压超过降压目标15/10,mmHg,Scr,1.8mg/dL,ACEI,或,ARB,/,噻嗪类利尿剂,ACEI,或,ARB,+,襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80,mmHg),加,长效钙通道阻滞剂,(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,ACEI/,利尿剂；,ACEI/CCB,CRF和/或DM患者的降压指南血压超过降压目标15/10mm,基础心率,84,加小剂量的,-阻滞剂或,-阻滞剂,加其他,亚组的,CCB,(,若已用维拉帕米或地尔硫卓则可用氨氯地平类药物，反之亦然,),血压仍不能达到目标（130/80,mmHg,),若未曾使用，则夜间,加长效,-阻滞剂,或向临床高血压专科医师咨询,基础心率,84,血压仍不能达到目标（130/80,mmHg),基础心率84加小剂量的-阻滞剂或加其他亚组的CCB血压仍,ARB：,慢性肾病联合降压治疗的理想用药,ARB,可以与各类抗高血压药(包括,ACEI、CCB、-,受体阻滞剂、利尿剂等)联合使用而增强降压疗效，临床上具有较广的应用范围,ARB：慢性肾病联合降压治疗的理想用药ARB可以与各类抗高血,总 结,慢性肾病应用,ARB,的目的,-,降低血压、降低蛋白尿、延缓残存肾功能等；,慢性肾脏病人需要更严格的血压控制目标；,ARB,的肾脏保护作用并非都依赖降压作用，且肾脏保护作用,ARB,比,ACEI,更有优势；,科素亚,100mg,是降压与肾脏保护的最佳剂量，是唯一延缓,ESRD,的,ARB,。,总 结慢性肾病应用ARB的目的-降低血压、降低蛋白,Thanks,ARB科素亚在肾脏病治疗中的优势527无锡课件,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,