缺血性卒中的静脉溶栓指导规范训课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,沈明强,苏州市立医院本部 卒中中心,缺血性卒中的溶栓治疗,沈明强缺血性卒中的溶栓治疗,目前诊疗现状,如何判断卒中,再灌注治疗,临床流程,缺血性卒中的溶栓治疗,目前诊疗现状缺血性卒中的溶栓治疗,目前诊疗现状,如何判断卒中,再灌注治疗,临床流程,缺血性卒中的溶栓治疗,目前诊疗现状缺血性卒中的溶栓治疗,脑卒中不断增加的人群,我国现存脑血管病患者,700,余万人，每年有,150,万,-200,万新发脑卒中患者，年发病率,（,116-219,）,/10,万人口,脑卒中不断增加的人群我国现存脑血管病患者700余万人，每年,0,20,40,60,80,100,120,140,160,1985,1990,1995,2000,2005,（年）,死亡率逐年上升,死亡率,(/10,万,),中国慢性病报告,2006,020406080100120140160198519901,脑卒中复发率高,中国城市急诊卒中登记研究（,n=1091）,与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/,TIA,史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0,脑卒中复发率高中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿,卒中严重影响患者生活质量,卒中造成的伤残调整生命年（,DALY,）高于心梗,伤残调整生命年（年）,Selco SL, et al. Disability-adjusted life years: applying the World Health Organization Global Burden of Disease methodology to determine optimal secondary prevention of vascular events after stroke.,Neurology.,2005;64(Suppl 1):A421.,卒中严重影响患者生活质量卒中造成的伤残调整生命年（DALY）,2007,年,9,月,-2008,年,8,月,全国,132,个医院,关键指标,发病治疗的时间,180,分钟（,150,228,分钟）,就诊治疗的时间,116,分钟（,75,150,分钟）,影像检查治疗的时间,90,（,60,129,分钟）,中国国家卒中登记,(CNSR),数据库,卒中溶栓现状,Stroke. 2011;42:1658-1664,2514 (21.5%)3h,内到院,1469 (12.6%),适宜溶栓,14702,纳入,CNSR,研究,284 (2.4%),溶栓治疗,181 (1.6%) rtPA,溶栓,11675(79.4),能明确发病时间,2007年9月-2008年8月中国国家卒中登记(CNSR)数,目前诊疗现状,如何判断卒中,再灌注治疗,临床流程,缺血性卒中的溶栓治疗,目前诊疗现状缺血性卒中的溶栓治疗,是否适合溶栓,发病时间,出血？缺血？,是否是卒中,缺血性卒中的初步诊断,是否适合溶栓发病时间出血？缺血？是否是卒中缺血性卒中的初步诊,是否是,卒中,缺血性卒中的初步诊断,F,acial Weakness (,面部无力）,能笑吗？,嘴歪吗？,A,rm Weakness,（,上肢无力）,双上肢可以上举吗？,S,peech problems,（,语言问题）,能清楚说话和理解语言吗？,T,ell 120or999,（呼叫救护车）,FAST,是否是缺血性卒中的初步诊断Facial Weakness (,出血？,缺血？,缺血性卒中的初步诊断,出血？缺血性卒中的初步诊断,发病,时间,缺血性卒中的初步诊断,发病时间,:,是患者最后看起来正常状态的时候为发病时间，而不是症状出现时间,发病缺血性卒中的初步诊断发病时间:是患者最后看起来正常状态的,缺血性卒中处理时间策略,是否适合,溶栓,缺血性卒中处理时间策略是否适合,目前诊疗现状,如何判断,再灌注治疗,临床流程,缺血性卒中的溶栓治疗,目前诊疗现状缺血性卒中的溶栓治疗,早期恢复供血,缩短缺血损害的时间,缩小梗死体积,使可逆性损害的缺血组织恢复,改善神经损害,再灌注治疗的目的,TIME IS BRAIN,早期恢复供血再灌注治疗的目的TIME IS BRAIN,脑血流与缺血损伤的关系,低灌注,无症状性血流减少,缺血症状,缺血半暗带,缺血核心,10,25,45,脑循环储备极限,脑代谢,储备极限,脑血,流量,贫困,灌注,脑梗死,脑血流与缺血损伤的关系低灌注无症状性血流减少缺血症状缺血半暗,影像表现、,CBF,和脑组织改变的关系,正常,电衰竭,膜衰竭,细胞,死亡,血流,异常,50-55 45 20 10,8,(,ml 100mg min,),脑梗死,急性脑缺血,正常,TIA/ PENUMBRA,正常,影像学,血流量,脑组织,影像表现、CBF和脑组织改变的关系正常电衰竭膜衰竭细胞血流,与缺血时间和缺血程度有关,脑缺血的可复性,10,20,1,2,3,小时,ml/100g/min,可恢复脑缺血,不可恢复脑缺血,与缺血时间和缺血程度有关脑缺血的可复性1020123小时,缺血半暗带,1,分钟,缺血半暗带1 分钟,0,3,小时：静脉溶栓,0,4.5,小时：静脉溶栓,0,6,小时：动脉溶栓,0,8,小时：介入治疗（机械取栓或支架置入术）,8,12,小时：,NeuroFlo,卒中后我们能做什么？,03小时：静脉溶栓卒中后我们能做什么？,目前诊疗现状,如何判断卒中,再灌注治疗,临床流程,缺血性卒中的溶栓治疗,目前诊疗现状缺血性卒中的溶栓治疗,急性局灶,脑综合症,CT,低密度,或正常,缺血性,卒中,心脏原因,（,AF,VHD,AMI,LV,血栓,心源性,栓塞,无心源,原因,DD/MRA,/AG,腔隙,综合症,NO,易栓,状态,原因,不明,大动脉粥,样硬化性,小血管,病变,其他,原因,NO,血管炎,CT/MRI,小,/,深梗死或正常,NO,无卒中,如,CT/MRI,阴性，,TIA,出血或出,血性梗死,高密度,-,+,卒中诊断流程,+,急性局灶CT低密度缺血性心脏原因心源性无心源DD/MRA腔隙,急诊临床评估,平扫,CT,多模式,MRI:,T1,T2,*,DWI,MRA,灌注成像,多摸,CT:,平扫,CT,灌注成像,CTA,选择治疗方案,:,静脉,rt-pA,动脉,rt-pA,药物治疗,非药物治疗,2.5,小时内,脑卒中的影像检查及治疗,静脉,t-pA,2.5,小时,8,小时,2.5,小时,8,小时,急诊临床评估平扫CT多模式MRI:选择治疗方案:2.5小时内,急诊可疑,AIS,2.5h,普通,CT,2.5-8h m-CT/m-MR,卒中小组,符合溶栓标准（,3h,）,无禁忌症,绿色通道,标准,tPA,溶栓,后循环,AIS,绿色通道,通道,静脉溶栓,or,血管内治疗,6h,、,9h or more,前循环,AIS,（,2.5-8h,）,有大血管异常,范围,1/3 MCA,有错配,无大血管异常,范围,1/3 MCA,有错配,意向分组,影像指导,tPA,溶栓,绿色通道,溶栓临床流程图,TRAIS,ITAIS-2,ITAIS-3,急诊可疑AIS 2.5h 普通CT2.5-8h m,缺血性脑卒中诊治具体操作规范,缺血性脑卒中诊治具体操作规范,院前处理,（,1,）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；,（,2,）一侧面部麻木或口角歪斜；,（,3,）说话不清或理解语言困难；,（,4,）双眼向一侧凝视；,（,5,）一侧或双眼视力丧失或模糊；,（,6,）眩晕伴呕吐；,（,7,）既往少见的严重头痛、 呕吐；,（,8,）意识障碍或抽搐。,（一）院前脑卒中的识别：,若患者突然出现以下任一症状时应考虑脑卒中的可能：,院前处理（1）一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木；（5）一侧,（二）现场处理及运送：,1,、现场处理及运送现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，主要包括：,（,1,）处理气道、呼吸和循环问题；,（,2,）心脏监护；,（,3,）建立静脉通道；,（,4,）吸氧；,（,5,）评估有无低血糖；,（,6,）有条件时可进行院前卒中评分。,（二）现场处理及运送：,2,、应避免：,（,1,）非低血糖患者输含糖液体；,（,2,）过度降低血压；,（,3,）大量静脉输液。,2、应避免：,3,、应迅速获取简要病史，包括：,（,1,）症状开始时间，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间；,（,2,）近期患病史；,（,3,）既往病史；,（,4,）近期用药史。,4,、应尽快将患者送至附近有条件的医院（应包括能在,24 h,内行头颅,CT,检查和具备溶栓条件）,3、应迅速获取简要病史，包括：,急诊室诊断及处理,及时评估病情和诊断,急诊室诊断及处理,诊断和,评估步骤,a.,是否为脑卒中？,根据起病形式、发病时间，辅助检查等排除脑外伤、中毒、瘤卒中、高血压脑病、血糖异常、脑炎及躯体重要脏器功能严重障碍等引起的脑部病变。,对疑似脑卒中患者应进行常规实验室检查，以便排除类脑卒中或其他病因。,所有患者都应做的检查：平扫头颅,CT(,尽可能在到达急诊室后,30,60 min,内完成）或,MRI,；,诊断和评估步骤a. 是否为脑卒中？,血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数；凝血酶原时间,( PT ),、国际标准化比率,( INR ),和活化部分凝血活酶时间,( APTT ) ;,动脉血气分析。,部分患者必要时可选择的检查：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；胸部,X,线检查（若怀疑肺部疾病）；腰椎穿刺（怀疑蛛网膜下腔出血，颅内感染性疾病）；脑电图（怀疑痫性发作）。,血糖、血脂、肝肾功能和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计,b.,是缺血性还是出血性脑卒中？,所有疑为脑卒中者都应尽快进行头颅影像学,( CT /MRI ),检查，以明确是出血性脑卒中还是缺血性脑卒中。,c.,是否适合溶栓治疗？,发病时间是否在,3h,、,4.5 h,或,6h,内，有无溶栓适应证（见下静脉溶栓部分）。,b. 是缺血性还是出血性脑卒中？,（,1,）,3,小时内,rt-PA,静脉溶栓的适应证：,有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状,症状出现,1.7,或,PT15 S,目前正在使用凝血酶抑制剂或,Xa,因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常,(,如,APTT,，,INR,，血小板计数、,ECT,；,TT,或恰当的,Xa,因子活性测定等,),血糖,1/3,大脑半球,),急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其他情,（,3,）,3,小时内,rt-PA,静脉溶栓相对禁忌证,：,下列情况需谨慎考虑和权衡溶栓的风险与获益,(,即虽然存在一项或多项相对禁忌证，但并非绝对不能溶栓,),：,轻型卒中或症状快速改善的卒中,妊娠,痫性发作后出现的神经功能损害症状,近,2,周内有大型外科手术或严重外伤,近,3,周内有胃肠或泌尿系统出血,近,3,个月内有心肌梗死史,（3）3小时内rt-PA静脉溶栓相对禁忌证：,适应证：,缺血性卒中导致的神经功能缺损,症状持续,3,4.5 h,年龄,18,岁,患者或家属签署知情同意书,禁忌证,：,同表（,2,）,相对禁忌证,：,(,在（,3,）基础上另行补充如下,),年龄,80,岁,严重卒中,(NIHSS,评分,25,分,),口服抗凝药,(,不考虑,INR,水平,),有糖尿病和缺血性卒中病史,（,4,）,34.5 h,内,rt-PA,静脉溶栓,：,适应证：相对禁忌证：(在（3）基础上另行补充如下) （4）3,（,5,）,6h,内尿激酶静脉溶栓的适应证及禁忌证,：,适应证：,有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状,症状出现,94%,。气道功能严重障 碍者应给予气道支持（气管插管或切开）及辅助呼吸。,b.,无低氧血症的患者不需常规吸氧。,溶栓相关处理应密切监护基本生命功能（包括 T、P、R、BP,B.,心电监测与心脏病变处理,脑梗死后,24 h,内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护,24 h,或以上，以便早期发现阵发性心房颤动或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。,C.,体温控制,a.,对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。,b.,对体温,38,的患者应给予退热措施。,B. 心电监测与心脏病变处理,D.,血压控制,高血压：准备溶栓者，血压应控制在收缩压,180 mmHg,、 舒张压,100 mmHg,。约,70%,的缺血性脑卒中患者急性期血压升高 ，多数患者在脑卒中后,24 h,内血压自发降低。,E.,血糖控制,a.,高血糖：约,40%,的患者存在脑卒中后高血糖，对预后不利。血糖超过,10mmol/L,时给予胰岛素治疗。应加强血糖监测，血糖值可控制在,7.7,10mmol/L,。,b.,低血糖：血糖低于,3.3mmol/L,时，可给予,10%,20%,葡萄糖口服或注射治疗。目标是达到正常血糖。,D. 血压控制,静脉溶栓证据,（,1,）,rt-PA,：,已有多个临床试验对急性缺血性脑卒中,rt-PA,静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。研究的治疗时间窗包括发病后,3 h,内、,3,4.5h,及,6h,内。,NINDS,试验提示,3h,内,rt-PA,静脉溶栓组,3,个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似，症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组；,ECASSIII,试验提示发病后,3,4.5h,静脉使用,rt-PA,仍然有效。,静脉溶栓证据 （1）rt-PA：,2012,年发表的,IST-3,试验提示发病,6h,内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中可能是安全有效的，,80,岁以上患者发病,3h,内溶栓的疗效和安全性与,80,岁以下患者相似，但,80,岁以上患者发病,3,6h,溶栓的疗效欠佳。最新发表的包括,IST-3,试验的荟萃分析表明，发病,6h,内静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中是安全有效的，其中发病,3h,内,rt-PA,治疗的患者获益最大。,（,2,）尿激酶：,我国九五攻关课题急性缺血性脑卒中,6h,内的尿激酶静脉溶栓治疗试验显示,6h,内采用尿激酶溶栓相对安全、,有效 。,2012 年发表的IST-3试验提示发病6h内静脉,静脉溶栓推荐意见,（,1,）对缺血性脑卒中,发病,3h,内,( I,级推荐，,A,级证据）和,3,4. 5h,( I,级推荐，,B,级证据）的患者，应按照适应证和禁忌证（见表,2,、,3 ),严格筛选患者，尽快静脉给予,rt-PA,溶栓治疗。用药期间及用药,24 h,内应严密监护患者（见表,5 )( 1,级推荐，,A,级证据）。,静脉溶栓推荐意见（1）对缺血性脑卒中发病3h内 ( I 级推,缺血性卒中的静脉溶栓指导规范训课件,（,2,）如没有条件使用,rt-PA,，且发病在,6h,内,，可参照表,4,适应证和禁忌证严格选择患者考虑静脉给予尿激酶。用药期间应如表,5,严密监护患者,( II,级推荐，,B,级证据）。,（,3,）不推荐在临床试验以外使用其他溶栓药物,( I,级推荐，,C,级 证据）。,（,4,）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗疑治疗者，应推迟到溶栓,24h,后复查头,CT,或,MRI,后再开始,( I,级推荐，,B,级证据）。,（2）如没有条件使用 rt-PA，且发病在6h内，可参照表,rt-PA,使用方法,剂量与给药方法,：,rt-PA 0. 9mg/kg(,最大剂量为,90 mg ),静脉滴注，其中,10%,在最初,1min,内静脉推注，其余,90%,药物溶于,100 ml,的生理盐水，持续静脉滴注,1h,用药期间及用药,24h,内应严密监护患者（见表,5),。,rt-PA使用方法 剂量与给药方法：,尿激酶使用方法,剂量及给药方法：,尿激酶,100,万,150,万,IU,，溶于生理盐水,100,200 ml,，持续静脉滴注,30 min,，用药期间应如表,5,严密监护患者。,尿激酶使用方法剂量及给药方法：,静脉溶栓,特殊问题,1.,儿童卒中,对儿童（新生儿、儿童、和小于,18,岁的青春期人群）卒中患者静脉使用,rt-PA,的效果和风险尚不明确,( Ilb,级推荐，,B,级证据）。,2.,轻型卒中,（,1,）对发病,3,小时内轻型卒中，伴有致残性症状的患者，静脉使用,rt-PA,可能获益，故不应排除这些患者,( I,级推荐，,A,级证 据）。,静脉溶栓特殊问题1.儿童卒中,（,2,）对发病,3,小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使用,rt-PA,治疗必须权衡收益和风险。目前尚需要更多的研究来确定风险收益比,( Ilb,级推荐，,C,级证据）。,3.,妊娠和产后卒中,（,1,）妊娠期中重度卒中患者，若患者静脉溶栓获益大于子宫 出血风险，可以考虑静脉使用,rt-PA(Ilb,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）产后早期（分娩后,14,天）的卒中患者，其静脉使用,rt-PA,的安全性及有效性尚不明确,( Ilb,级推荐，,C,级证据）；推荐联系妇产科医生会诊，并协助母亲及胎儿的长期管理,( I,级推荐，,C,级证据）。,（2）对发病3小时内的轻型卒中，不伴致残性症状的患者，静脉使,4.,月经期卒中,（,1,）月经期卒中患者，若既往无月经过多史，静脉使用,rtPA,可能获益，同时告知患者静脉溶栓治疗期间月经量可能增加,(Ila,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）对于既往有月经过多史，但无贫血和低血压的月经期卒中患者，静脉使用,rt-PA,收益大于严重出血的风险,(Ilb,级推荐，,C,级证据）。,（,3,）若患者有近期或活动性阴道流血，且致严重贫血，在静脉使用,rt-PA,之前需联系妇产科医师会诊,(Ila,级推荐，,C,级证据）。,4. 月经期卒中,5.,伴急性心肌梗死或近期,(3,月内）有心肌梗死病史的卒中,（,1,）对于并发卒中和急性心肌梗死的患者，静脉使用,rt-PA,溶栓后，行经皮冠状动脉血管成形术，若有适应症，可植入支架,( Ila,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）对近,3,月内发生心肌梗死的卒中患者，若既往为非,ST,段抬高心肌梗死或,ST,段抬高心肌梗死且累及右壁或下壁，静脉使用,rt-PA,治疗卒中是合理的,(Ila,级推荐，,C,级证据）；若既往,ST,段抬高心肌梗死累及左前壁时，静脉使用,rt-PA,治疗卒中可能合理（,Ilb,级推荐，,C,级证据）。,5. 伴急性心肌梗死或近期 (3 月内）有心肌梗死病史的卒中,6.,伴心包炎的卒中,（,1,）对伴急性心包炎的重度卒中患者，需与心血管医师进行磋商，静脉使用,rt-PA,治疗卒中可能合理,( Ilb,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）对伴急性心包炎的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用,rt-PA,治疗卒中获益尚不明确（,Ilb,级推荐，,C,级证据）。,6. 伴心包炎的卒中,7.,左室血栓的卒中,（,1,）对伴左心室,/,左心房血栓的致残性重度卒中患者，静脉使用,rt-PA,治疗卒中可能合理,( Ilb,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）对伴左心室,/,左心房血栓的中度卒中可能轻度残疾的患者，静脉使用,rt-PA,治疗卒中获益尚不明确,( Ilb,级推荐，,C,级证据） 。,7. 左室血栓的卒中,8.,心内膜炎的卒中,心内膜炎引起的卒中，静脉使用,rt-PA,会增加颅内出血风险，因此不推荐使用,(IIl,级推荐，,C,级证据）。,9.,伴心内占位的卒中,伴心脏粘液瘤或者乳头状弹力纤维瘤的重度卒中患者，若可能致严重残疾，静脉使用,rt-PA,治疗卒中可能是合理的（,Ilb,级推荐，,C,级证据）。,8. 心内膜炎的卒中,10.,伴颅内微出血的卒中,伴颅内微出血的卒中患者，静脉使用,rt-PA,不增加症状性脑出血的发生率，静脉使用,rt-PA,是合理的,( Ila,级推荐，,B,级证据）。,11.,伴未破颅内动脉瘤和颅内血管畸形的卒中,（,1,）体内存在小或者中等程度大小,(10mm),的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使用,rt-PA,是合理的，可以推荐使用,(Ila,级推荐，,C,级证据）。,10. 伴颅内微出血的卒中,（,2,）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使 用,rt-PA,的获益和风险尚不确定,(Ila,级推荐，,C,级证据）。,（,3,）体内存在未破裂和未干预的颅内血管畸形的卒中患者， 静脉使用,rt-PA,的获益和风险尚不确定,(Ilb,级推荐，,C,级证据）。,（,4,）伴有颅内血管畸形的卒中患者，若其存在严重神经功能缺损或其死亡风险超过其继发性脑出血的风险，可以考虑静脉使用,rt-PA,治疗卒中,(Ilb,级推荐，,C,级证据）。,（2）体内存在巨大的未破裂颅内动脉瘤的卒中患者，静脉使 用,12.,伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中,（,1,）伴轴外颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用,rt-PA,治疗卒中 可能获益,( Ila,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）伴轴内颅内肿瘤的卒中患者，静脉使用,rt-PA,可能是有 害,( III,级推荐，,C,级证据）。,（,3,）患系统性恶性肿瘤的卒中患者，静脉使用,rt-PA,治疗卒 中安全性和有效性尚不确定,(Ilb,级推荐，,C,级证据）；若患者预期寿命大于,6,个月，且无如疑血功能异常，近期手术，系统性出血等禁忌证并存的清况，静脉使用,rt-PA,可能会获益。,12.伴颅内肿瘤或者系统性恶性肿瘤的卒中,13.,确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中,（,1,）若确诊或怀疑主动脉弓夹层的卒中患者，不推荐静脉使 用,rt-PA,，且可能是有害的,( III,级推荐，,C,级证据）。,（,2,）若确诊或怀疑,颅外,颈部动脉夹层的卒中患者，静脉使用,rt-PA,治疗卒中是安全的，可以推荐使用,( Ila,级推荐，,C,级证 据）。,（,3,）若确诊或怀疑,颅内,动脉夹层的卒中患者，静脉使用,rt-PA,治疗卒中获益和出血风险尚不清楚,( Ilb,级推荐，,C,级证据）。,13.确诊或怀疑主动脉弓夹层或头颈部动脉夹层的卒中,14.,正在服用抗血小板药物的卒中,（,1,） 除非是临床试验，不推荐同时使用静脉,rt-PA,溶栓和静脉注射抑制糖蛋白,Ilb/Illa,受体的抗血小板药物,( III,级推荐，,B,级证据）。,（,2,）正在服用,单一抗血小板药物,的卒中患者，静脉使用,rt-PA,治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用,( I,级推荐，,A,级证据）。,（,3,）正在服用,双联抗血小板药物,的卒中患者，静脉使用,rt-PA,治疗卒中的获益大于症状性脑出血的风险，可以推荐使用,( I,级推荐，,B,级证据）。,14.正在服用抗血小板药物的卒中,牢记“时间就是大脑”,评价获益,/,风险,规范流程及操作,小结,牢记“时间就是大脑”小结,谢谢,谢谢,PPT,制作思路及技巧,65,PPT制作思路及技巧65,调研后，发现大家在,PPT,制作过程中的主要问题有如下几类：,逻辑结构问题,制作技巧问题,辅助呈现问题,66,调研后，发现大家在PPT制作过程中的主要问题有如下几类：逻辑,学习目标：,PPT,内容：逻辑性强，清晰度高,PPT,版面：主题鲜明，整洁美观,PPT,动画：理解功能，方便呈现,67,学习目标：PPT内容：逻辑性强，清晰度高PPT版面：主题鲜明,PPT,内容如何更有逻辑性？,PPT,内容逻辑化原理,PPT,内容逻辑化基本格式,68,PPT,的逻辑性,PPT内容如何更有逻辑性？PPT内容逻辑化原理68PPT的逻,PPT,应用场景,产品展示,内部培训,工作汇报,销售提案,69,PPT,的逻辑性,PPT应用场景产品展示内部培训工作汇报销售提案69PPT的逻,讨论：,请同事为我们做个公司介绍，,听听看你都记住了什么？,小要求：,1,、在台下的领导都是第一次听汇源吉迅的公司介绍；,2,、听完后，每人请写下你记住的关键词和对公司的印象。,70,PPT,的逻辑性,讨论：小要求：70PPT的逻辑性,PPT,：,如何确定主题方向和逻辑结构呢？,71,PPT,的逻辑性,PPT：71PPT的逻辑性,目标,分解目标,如何达到的方法,首先，从目的出发,其次，分角度去拆解,最后，从各角度去思考,72,PPT,的逻辑性,目标分解目标如何达到的方法首先，从目的出发其次，分角度去拆解,PPT,制作的课件,目标：教会学员,PPT,制作的方法,调研中发现学员需要解决的问题挺多：,1,、逻辑问题；,2,、版面问题；,3,、技巧问题；,4,、呈现问题,5,、初学者，什么都需要；,根据大多数学员的问题，小时的课程时间：,1,、逻辑问题,2,、版面设计,3,、部分技巧,相应的方法：,1,、查找合适的案例,2,、学会相应的方法,3,、设计讲的思路和顺序,1,2,2,3,73,PPT,的逻辑性,PPT制作的课件目标：教会学员PPT制作的方法调研中发现学员,工作汇报,目标：,14,年营销部门的工作汇报,1,2,分解目标,业务情况,客户维护情况,内部管理情况,3,如何达到的方法,汇总相关业务数据,汇总,14,年的相关客户信息并分类,汇总,14,年的内部人员配置及管理情况,74,PPT,的逻辑性,工作汇报目标：14年营销部门的工作汇报12分解目标业务情况3,金字塔原理在,PPT,制作中的应用,主论点,分论点,A,分论点,B,分论点,C,子论点,1,子论点,2,子论点,3,子论点,4,子论点,5,子论点,6,规则一：,主论点对分论点进行概括,规则二：,同一组的分论点按逻辑顺序组织,规则三：,同一组的论点必须属于同一范畴,75,PPT,的逻辑性,金字塔原理在PPT制作中的应用主论点分论点A分论点B分论点C,金字塔逻辑结构的有力工具,提炼关键词,时间工具,地点工具,三角工具,76,PPT,的逻辑性,金字塔逻辑结构的有力工具提炼关键词时间工具地点工具三,时间工具,举 例,14,年业务节节高升,1,季度、,2,季度、,3,季度、,4,季度,今天的工作安排紧凑饱和,上午、中午、下午,高层研讨会议圆满成功,会议前、会议中、会议后,主题,+,时间工具关键词,试试看！,77,PPT,的逻辑性,时间工具举 例14年业务节节高升主题+时间工具关键词试试看,地点工具,14,年业务节节高升,南区、北区、东区,今天的工作安排紧凑饱和,办公室、餐厅、会议室,高层研讨会议圆满成功,接待处、会议室、餐厅,主题,+,地点工具关键词,试试看！,78,举 例,PPT,的逻辑性,地点工具14年业务节节高升主题+地点工具关键词试试看！78举,三角工具,14,年业务节节高升,新产品、老产品、创新产品,今天的工作安排紧凑饱和,年度总结、会议记录、明年计划,高层研讨会议圆满成功,时间、人员、流程,主题,+,三角工具关键词,试试看！,79,举 例,PPT,的逻辑性,三角工具14年业务节节高升主题+三角工具关键词试试看！79举,PPT,内容完整的基本格式,总,分,总,80,PPT,的逻辑性,PPT内容完整的基本格式总分总80PPT的逻辑性,小练习,每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲,81,PPT,的逻辑性,小练习每组以绩效体系培训为例，在大白纸上按标准格式写出大纲8,休息十分钟,82,休息十分钟82,PPT,内容版面如何更美观？,关键页的设计,如何排版,83,PPT,的美观性,PPT内容版面如何更美观？关键页的设计83PPT的美观性,关键页设计,封面,目录页,过渡页,正文页,封底,84,PPT,的美观性,关键页设计封面目录页过渡页正文页封底84PPT的美观性,关键页设计,封面,1,主标题,2,副标题,3,LOGO/,公司名称,4,作者姓名,/ID,人力资源部王丫丫,85,PPT,的美观性,关键页设计封面1主标题2副标题3LOGO/公司名称4作,封面设计要素一般是：,图片,/,图形,/,图标,+,文字,/,艺术字,；,设计要求,简约、大方,，突出主标题，弱化副标题和作者,ID,，高端水平还要求有,设计感,或,艺术感,；,图片内容要尽可能和主题相关，或者接近，,避免毫无关联的引用,；,封面图片的颜色也尽量和,PPT,整体风格的颜色保持一致；,封面是一个独立的页面，可在母版中设计（,如母版有统一的风格页面，可在其对应的母版页覆盖一个背景框,）。,86,关键页设计,封面,PPT,的美观性,封面设计要素一般是：图片/图形/图标+文字/艺术字；86关键,简单图文型,多图型设计,设计感风范,PNG,图片型,1,2,3,4,87,关键页设计,封面,PPT,的美观性,简单图文型123487关键页设计封面PPT的美观性,88,关键页设计,封面,PPT,的美观性,88关键页设计封面PPT的美观性,人力资源部,1,致谢,2,作者信息,89,关键页设计,封底,PPT,的美观性,人力资源部1致谢2作者信息89关键,封底的设计要和封面保持不同，避免给人,偷懒,的感觉；,封底的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和封面保持一致；,封底的图片（非指作者照片）同样需要和,PPT,主题,保持一致，或选择,表达致谢,的图片；,如果觉得设计封底太麻烦，可以为自己精心设计一个,通用的封底,。,90,关键页设计,封底,PPT,的美观性,封底的设计要和封面保持不同，避免给人偷懒的感觉；90关键页设,4,左右图文型,简单设计型,win8,风格型,艺术设计型,1,2,3,91,关键页设计,封底,PPT,的美观性,4左右图文型12391关键页设计封底PPT的美观性,3,页码,2,页面标识,1,目录,92,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,3页码2页面标识1目录92关键页设计目录页PPT的美观,传统型目录,图文型目录,图表型目录,创意型目录,93,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,传统型目录图文型目录图表型目录创意型目录93关键页设计,传统型目录：,局部设计出新意，画面不足配上图。,94,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,传统型目录：局部设计出新意，画面不足配上图。94关键页设计,图文型目录：,一图一文绝妙配，各种组合显创意。,95,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,图文型目录：一图一文绝妙配，各种组合显创意。95关键页设计,图表型目录：,严谨图表灵活用，信手拈来有创意。,96,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,图表型目录：严谨图表灵活用，信手拈来有创意。96关键页设计,创意型目录：,灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。,97,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,创意型目录：灵感恣肆如泉涌，天马行空想象力。97关键页设计,目录页标识设计的方法是：,灵活利用,PPT,整体风格特征，将页面标识恰如其分地融入目录页当中。,方法一：,页面标识放在大色块中。,98,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,目录页标识设计的方法是：灵活利用PPT整体风格特征，将页面标,方法二：,以边角点缀的形式呈现页面标识。,99,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,方法二：以边角点缀的形式呈现页面标识。99关键页设计目,方法三：,页面标识借助其他页面要素融入版面。,100,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,方法三：页面标识借助其他页面要素融入版面。100关键页设计,PPT,页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在,母版,中设计页码，设计的方法是：,将找一个有页码的,PPT,，将其母版中页码所对应的,“,”,符号拷贝到自己,PPT,需要放页码的母版中对应位置就可以了。,101,关键页设计,目录页,PPT,的美观性,PPT页码要求能够自动显示当前页数，因此必须在母版中设计页码,102,2,章节名称,1,页面标识,3,章节内容,4,页码,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,1022章节名称1页面标识3章节内容4页码关键页设计过,103,一个,PPT,中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过渡页,，则内容之间缺少衔接，容易显得突兀，不利于观众接受。而恰当的过渡页则可以起到承上启下的作用。,不仅仅是,PPT,，一般的书籍、杂志都会有过渡页，或者前者正是借鉴于后者。,过渡页的,页面标识,和,页码,一般和目录页保持完全的统一；,过渡页的设计在,颜色、字体、布局,等方面要和目录页保持一致（布局可以稍有变化）；,与,PPT,布局相同的过渡页，可以通过,颜色对比,的方式，展示当前课题进度；,独立设计的过渡页，最好能够展示该章节的,内容提纲,。,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,103一个PPT中往往包含多个部分，在不同内容之间如果没有过,104,1,2,3,独特设计的过渡页，展示课程纲要；,图文型目录对应的、颜色对比方式的过渡页；,普通目录通过加背景色框的方式形成过渡效果。,关键页设计,过渡页,PPT,的美观性,104123独特设计的过渡页，展示课程纲要；关键页设计,105,1,一级标题,2,二级标题,4,LOGO,3,页码,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,1051一级标题2二级标题4LOGO3页码关键页设计标,106,标题栏顾名思义是展示,PPT,标题的地方。每一个内容页，都有明确的一级标题、二级标题甚至三级标题，仿佛就似网站的导航条一般，这样，可以让,PPT,的受众能够随时了解当前内容在整个,PPT,中的位置，,仿佛给,PPT,的每一页都安装了一个,GPS,，这样，,PPT,的受众就能牢牢地跟上,PPT,表述者的思路了。,标题栏是一个,PPT,主要风格的体现，设计要点如下：,各章节共同部分在母版中“,Office,主题,”上设置，具体章节标题根据需要选择是否在母版中设置；,如果,PPT,课件逻辑层次较多，标题栏至少要设计,两级标题,；,标题栏一定要简约、大气，最好能够具有,设计感,或,商务风格,；,标题栏上相同级别标题的字体和位置要保持一致，,不要把逻辑搞混,。,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,106标题栏顾名思义是展示PPT标题的地方。每一个内容页，都,107,1,传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；,3,网页导航式的标题栏。,2,一级标题独立背景式设计的标题栏；,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,1071传统型标题栏，微创新（如圆点、二级标题位置）；3网页,108,关键页设计,标题栏,PPT,的美观性,108关键页设计标题栏PPT的美观性,109,请各组在大白纸上设计出关键页,封面封底目录页过渡页标题栏,109请各组在大白纸上设计出关键页封面封底目录页过渡页,110,如何排版,幻灯片母版,PPT,母版的作用,美观的排版,排版的要素,PPT,的美观性,110如何排版幻灯片母版PPT母版的作用美观的排版排版的要素,111,如何排版,PPT,母版,打开“视图”，点击幻灯片母版；则会出现母版设计的页面。,母版设计什么？,字体、间距、,LOGO,和每页相同的图案。,PPT,的美观性,111如何排版 PPT母版打开“视图”，点击幻灯片母版；,112,边距,1,行距,2,段距,3,如何排版,排版要素 距离,PPT,的美观性,112边距1行距2段距3如何排版 PPT的美观性,113,模块对齐,2,边界对齐,1,等距分布,3,如何排版,排版要素 对齐,PPT,的美观性,113模块对齐2边界对齐1等距分布3如何排版 排版要素,114,左右对称,上下对称,如何排版,排版要素 对称,PPT,的美观性,114左右对称上下对称如何排版 排版要素 对称PP,115,PPT,动画如何设置方便听众观看？,简单动画的个性设计,单个对象的组合设计,多个对象的组合设计,115PPT动画如何设置方便听众观看？简单动画的个性设计,1.1,基本缩放的“,按字母,”发送效果,基本缩放,基本缩放,从屏幕底部缩小,基本缩放,轻微缩小,基本缩放,轻微放大,基本缩放,从屏幕中心放大,以上动画一般运用在封面的,主标题,请点击观看效果,PPT,的动画设计,1.1 基本缩放的“按字母”发送效果基本缩放基本缩放从屏幕底,1.2,飞入的“,平滑结束,”和“,按字母,”发送效果,飞入动画,平滑结束,自顶部飞入,平滑结束,自右上部飞入,平滑结束,自左侧飞入,平滑结束,自右侧飞入,以上动画一般运用在封面的,副标题,请点击观看效果,PPT,的动画设计,1.2 飞入的“平滑结束”和“按字母”发送效果飞入动画平滑结,1.3,飞入的“,弹跳结束,”和“,按字母,”发送效果,飞入动画,弹性结束,自顶部飞入,弹性结束,自右上部飞入,弹性结束,自左侧飞入,弹性结束,自右侧飞入,以上动画一般运用在内容页的,标题,请点击观看效果,PPT,的动画设计,1.3 飞入的“弹跳结束”和“按字母”发送效果飞入动画弹性结,1.4,动作路径的“,重复,”和“,自动翻转,”效果,这个动画一般可用在,教学演示,上,PPT,的动画设计,1.4 动作路径的“重复”和“自动翻转”效果这个动画一般可用,另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”中的相应设置。,打字机,（非颜色打字机）,“出现”动画设置按字母顺序播放，就有了类似于打字机的效果。,优雅的漂移,“动作路径”动画设置按字母顺序播放，再设置平滑开始和弹性结束。,潇洒的螺旋飞入,“螺旋飞入”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为,0.3,秒。,雀跃式升起,“升起”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为,1,秒。,曲线向上的逐字展现,“曲线向上”动画设置按字母顺序播放，“计时”“期间”设置为,1,秒。,请思考,以上各种动画可以在哪种场合中使用呢？,PPT,的动画设计,另有其他各种个性设置的动画，点击观看效果，并查看“动画窗格”,2.1 “,缩放,”,和“,陀螺旋,”的组合,该动画一般运用在正文中的,图片,或,大段文字,PPT,的动画设计,2.1 “缩放”和“陀螺旋”的组合该动画一般运用在正文中的图,2.2 “,缩放,”,和“,放大,/,缩小,”的组合,“缩放”要点,“放大,/,缩小”要点,消失点在“对象中心”、期间“,0.5S,”,尺寸“,80%,”，“自动翻转”，期间,1.1s,，重复直至幻灯片结尾。,PPT,的动画设计,2.2 “缩放”和“放大/缩小”的组合“缩放”要点“放大/缩,弹性效果,踉跄效果,类似的效果有很多，以下是两种以,“动作路径”,为核心的图片动画效果，点击栏目条观看：,PPT,的动画设计,弹性效果踉跄效果类似的效果有很多，以下是两种以“动作路径”为,不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。,同一个对象不同动作的时间关系（执行前后、延迟时间、动作长短、循环次数）是我们学习的重点和关键。,经过上述多个案例，我们可以发现：,简单的公式是：,复杂动作,=,单纯动作,+,时间处理,PPT,的动画设计,不论一个动画多么复杂多么绚丽，它都是由最简单的动作组成。经过,125,请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。,125请各组设计一页动画组合，要求有图形和文字的组合。,要点总结,内容不在多，贵在精准；,色彩不在多，贵在和谐；,动画不在多，贵在需要。,文字要少公式要少字体要大,126,要点总结内容不在多，贵在精准；文字要少公式要少,127,谢,谢观赏！,PPT,制作思路及技巧分享,2020,年,02,月,08,日,127谢谢观赏！PPT制作思路及技巧分享,