高血压病例课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,高血压病例,高血压病例,1,既往史：患者于10年前体检时测血压l6090mmHg，当时无不适症状，未服药。无冠心病、糖尿病和肾、脑血管疾病史，无药物过敏史。吸烟30余年，平均每日吸烟15支，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血，母亲死于冠心病。 查体：T 36，P 85次分，R l8次分，BP 195100mmHg，身高：170cm，体重85kg，腹围:103cm。神清，发育正常，营养良好，两肺未及啰音，心界不大，各瓣膜听诊区未闻及杂音，A,2,P,2,，肝脾肋下未及，未闻及血管杂音，双下肢不肿。,既往史：患者于10年前体检时测血压l6090mmHg,动态血压：白天：收缩压,126-185mmHg,舒张压,65-105mmHg,夜间：收缩压,105-179 mmHg,舒张压,60-95mmHg,动态血压：白天：收缩压 126-185mmHg,辅助检查：,心脏彩超：主动脉瓣中度返流。,心电图：窦性心律，心率：85次/分, 左室高电压。,腹部超声：脂肪肝。,颈部血管超声：双侧颈动脉壁增厚。,双肾及肾上腺CT：未见异常。,头部,MRI,：未见异常。,辅助检查：,高血压病例课件,高血压病例课件,化验检查,血常规：Hb l35gL，WBC 6.010 9L，N 70%，L 30%，PLT 20510,9,L；,尿常规（）；,粪便常规（）；,肝功：ALT:47U/L，,AST：:52 U/L,血尿酸：458,mol/L,血肌酐：112mmol/L,血糖：FBG：7.8mmol/L,PBG：12.3 mmol/L.,HbA1C：7.2%,24,尿香草基苦杏仁酸,7.5,n,mol/L.,HbA1C：7.2%,离子I组：K 4.2 mmol/L，Na 140 mmol/L，CL 92 mmol/L,血脂： CHOL 6.5mmol/L TG 2.7 mmol/L,HDL-C 0.94 mmol/L LDL-C 4.38 mmol/L,化验检查血常规：Hb l35gL，WBC 6.010 9,诊断：高血压病（3级,极高危险组）,2型糖尿病,高脂血症,诊断：高血压病（3级,极高危险组）,白天：收缩压 120-160mmHg,一般黑人：中等推荐B级；,心脏彩超：主动脉瓣中度返流。,血脂： CHOL 6.,血或尿儿茶酚胺升高，尤其是血压升高时儿茶酚胺明显升高；,头部MRI：未见异常。,加上尿17羟皮质类固醇排出量显著增高，小剂量氟美松抑制试验不能被抑制和血11羟皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化节律即可确诊为皮质醇症。,黑人糖尿病患者：轻度推荐C级,治疗期间观察血压控制不理想，无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。,阿司匹林肠溶片 100毫克 qn,在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。,根据入院测血压及血压监测结果+合并3个危险因素（老年男性，吸烟，高胆固醇血症，糖尿病等）,舒张压 95-110mmHg,治疗期间观察血压控制不理想，无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。,心电图：窦性心律，心率：85次/分, 左室高电压。,双肾大小不一、ACEI/ARB治疗后肌酐升高、肾ECT提示肾动脉狭窄、肾动脉CTA/MRA示狭窄,一周后动态血压监测示：,既往史：患者于10年前体检时测血压l6090mmHg，当时无不适症状，未服药。,诊 断 依 据 ？,根据入院测血压及血压监测结果,+,合并,3,个危险因素（老年男性，吸烟，高胆固醇血症，糖尿病等）,白天：收缩压 120-160mmHg诊 断 依 据 ？根据入,鉴 别 诊 断,1,肾实质性高血压,2,肾血管性高血压,3,嗜铬细胞瘤,4,皮质醇增多症,5,主动脉缩窄,鉴 别 诊 断1 肾实质性高血压,类型,临床表现,发病可能性,检查发现,肾实质性,水肿、夜尿,1-8,蛋白尿、血尿、管型、肌酐升高,肾血管性,突然发生的高血压、无脉症或其他大动脉炎表现、腹部或背部听到血管杂音、广泛动脉粥样硬化灶或伴吸烟、年轻人高血压、对多种降压药联合使用效果不明显,3-4,双肾大小不一、,ACEI/ARB,治疗后肌酐升高、肾,ECT,提示肾动脉狭窄、肾动脉,CTA/MRA,示狭窄,类型临床表现发病可能性检查发现肾实质性水肿、夜尿1-8蛋,嗜铬细胞瘤的诊断依据高儿茶酚胺：,血或尿儿茶酚胺升高，尤其是血压升高时儿茶酚胺明显升高；,24,小时尿香草基苦杏仁酸（,VMA,）、,3,甲氧基肾上腺素,(MN,）或,3,甲氧基去甲肾上腺素（,NMN,）等儿茶酚胺代谢产物水平升高。,MN,及,NMN,的诊断敏感性和特异性均高于,VMA,；,可乐定抑制试验：可乐定为中枢,a,受体激动剂，正常人用可乐定后儿茶酚胺可被抑制,50,以上，而嗜铬细胞瘤患者抑制不明显；,嗜铬细胞瘤的诊断依据高儿茶酚胺：,皮质醇增多症,要依典型的临床症状和体征。如向心性肥胖、紫纹、毛发增多、性功能障碍、疲乏等。加上尿,17,羟皮质类固醇排出量显著增高，小剂量氟美松抑制试验不能被抑制和血,11,羟皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化节律即可确诊为皮质醇症。,皮质醇增多症,影响预后的危险因素：,脉压,年龄：女性,65,岁；男性,55,岁,血脂,家族史,影响预后的危险因素：,2014,年美国高血压指南（,JNC8,）推荐意见表,推荐,内容,推荐等级,推荐一,在,60,岁的一般人群中，在收缩压（,SBP,）,150mmHg,或舒张压（,DBP,）全,90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP 150mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,强烈推荐,A,级,推荐二,在,60,岁的一般人群中，在,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,DBP90mmHg,的目标值。,30,59,岁，强烈推荐,A,级,1829,岁，专家意见,E,级,2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表,阿司匹林肠溶片 100毫克 qn,厄贝沙坦150毫克 qd,夜间：收缩压 105-179 mmHg,治疗期间观察血压控制不理想，无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。,根据入院测血压及血压监测结果+合并3个危险因素（老年男性，吸烟，高胆固醇血症，糖尿病等）,颈部血管超声：双侧颈动脉壁增厚。,尽量应用每天一次24小时有效的长效制剂,合理选择联合用药以实现最大的降压疗效，而副作用最小,经上述方案积极治疗后，血压控制不佳，波动在180-200mmHg/90-120 mmHg之间，改厄贝沙坦为厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg qd，加用硝苯地平缓释片10mg bid，血压仍维持上述水平，后渐增厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg bid，硝苯地平缓释片20mg bid，血压降至156/105 mmHg出院。,治疗期间观察血压控制不理想，无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。,在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。,血脂： CHOL 6.,吸烟30余年，平均每日吸烟15支，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血，母亲死于冠心病。,2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表,诊断：高血压病（3级,极高危险组）,肝功：ALT:47U/L，,AST：:52 U/L,加上尿17羟皮质类固醇排出量显著增高，小剂量氟美松抑制试验不能被抑制和血11羟皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化节律即可确诊为皮质醇症。,24尿香草基苦杏仁酸 7.,心电图：窦性心律，心率：85次/分, 左室高电压。,一般黑人：中等推荐B级；,推荐三,在,60,岁的一般人群中，在,SBP140mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,推荐四,在,18,岁的慢性肾脏病（,CKD,）患者中，在,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,推荐五,在,18,岁,糖尿病,患者中，在,SBP140mmHg,或,DBP90mmHg,时起始药物治疗，将血压降至,SBP140mmHg,和,DBP90mmHg,的目标值。,专家意见,E,级,阿司匹林肠溶片 100毫克 qn推荐三,推荐六,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类,利尿剂,、钙拮抗剂（,CCB,）、血管紧张素转换酶印制剂（,ACEI,）或血管紧张素受体拮抗剂（,ARB,）。,中等推荐,B,级,推荐七,对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或,CCB,。,一般黑人：中等推荐,B,级；黑人糖尿病患者：轻度推荐,C,级,推荐八,在,18,岁的,CKD,患者中，初始（或增加）降压治疗应包括,ACEI,或,ARB,，以改善肾脏预后。该推荐适用于所有伴高血压的,CKD,患者，无论其人种以及是否伴糖尿病。,中等推荐,B,级,推荐六,高血压治疗原则,任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量,尽量应用每天一次,24,小时有效的长效制剂,合理选择联合用药以实现最大的降压疗效，而副作用最小,高血压治疗原则任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量,选择降压药物时应考虑的个体因素,病人存在的心血管危险因素,有无靶器官损害,有无其它伴随疾病影响某种降压药物的使用,患者所用的药物有无相互作用,降低心血管危险的证据有多少,长期治疗的经济承受能力,选择降压药物时应考虑的个体因素病人存在的心血管危险因素,降压治疗的目标,老年患者将血压降至150/90mmHg，有糖尿病者降至130/80mmHg,逆转靶器官损害,减少心血管事件及降低死亡率,提高生活质量,降压治疗的目标老年患者将血压降至150/90mmHg，有糖,治 疗,阿司匹林肠溶片 100毫克 qn,厄贝沙坦150毫克 qd,单硝酸异山梨酯20mg bid,美托洛尔12.5毫克 bid,阿托伐他汀10mg qn,二甲双胍 0.25 bid,格列美脲2mg qd,治 疗阿司匹林肠溶片 100毫克 qn,经上述方案积极治疗后，血压控制不佳，波动在180-200mmHg/90-120 mmHg之间，改厄贝沙坦为厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg qd，加用硝苯地平缓释片10mg bid，血压仍维持上述水平，后渐增厄贝沙坦氢氯噻嗪150mg bid，硝苯地平缓释片20mg bid，血压降至156/105 mmHg出院。,经上述方案积极治疗后，血压控制不佳，波动在180-200mm,疗效及副作用,治疗期间观察血压控制不理想，无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。,一周后动态血压监测示：,白天：收缩压 120-160mmHg,舒张压 95-110mmHg,夜间：收缩压 105-150 mmHg,舒张压 80-100mmHg,疗效及副作用治疗期间观察血压控制不理想，无面部潮红、心悸、踝,吸烟30余年，平均每日吸烟15支，不嗜酒，父亲死于高血压脑出血，母亲死于冠心病。,夜间：收缩压 105-150 mmHg,长期治疗的经济承受能力,心脏彩超：主动脉瓣中度返流。,一周后动态血压监测示：,治疗期间观察血压控制不理想，无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。,在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。,在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。,在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。,双肾大小不一、ACEI/ARB治疗后肌酐升高、肾ECT提示肾动脉狭窄、肾动脉CTA/MRA示狭窄,舒张压 95-110mmHg,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；,老年患者将血压降至150/90mmHg，有糖尿病者降至130/80mmHg,血脂： CHOL 6.,减少心血管事件及降低死亡率,一周后动态血压监测示：,一般黑人：中等推荐B级；,黑人糖尿病患者：轻度推荐C级,8mmol/L,PBG：12.,动态血压：白天：收缩压 126-185mmHg,高脂血症,在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。,高脂血症,血常规：Hb l35gL，WBC 6.,血或尿儿茶酚胺升高，尤其是血压升高时儿茶酚胺明显升高；,舒张压 95-110mmHg,高脂血症,治疗期间观察血压控制不理想，无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。,一周后动态血压监测示：,8mmol/L,PBG：12.,治疗期间观察血压控制不理想，无面部潮红、心悸、踝部浮肿等副作用。,既往史：患者于10年前体检时测血压l6090mmHg，当时无不适症状，未服药。,白天：收缩压 120-160mmHg,长期治疗的经济承受能力,老年患者将血压降至150/90mmHg，有糖尿病者降至130/80mmHg,加上尿17羟皮质类固醇排出量显著增高，小剂量氟美松抑制试验不能被抑制和血11羟皮质类固醇高于正常水平并失去昼夜变化节律即可确诊为皮质醇症。,夜间：收缩压 105-179 mmHg,任何药物在开始治疗时应用适当的最低剂量,谢谢观看！,吸烟30余年，平均每日吸烟15支，不嗜酒，父亲死于高血压脑出,