肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,世 健 会 中 国 基 层 糖 尿 病 教 育 拓 展 计 划,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肿瘤相关性静脉血栓栓塞症诊断与治疗,肿瘤相关性静脉血栓栓塞症诊断与治疗,定 义,静脉血栓栓塞症,(VTE),是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓,(DVT),和,/,或肺栓塞,(PE),同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式,定 义 静脉血栓栓塞症(VTE)是指静脉内形成血凝块，导致深,病理生理,Rudolph Virchow,1858,年提出,VTE,形成,三联病理生理理论,病理生理Rudolph Virchow,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关,促凝因子,细胞因子,促凝反应,肿瘤相关,卧床,体弱,瘤栓,肿瘤压迫,肿瘤相关,直接侵蚀,中心静脉置管,抗癌损伤内皮,C,因子损伤内皮,Virchows,理论,发病机制高凝状态血液淤滞血管壁损伤肿瘤相关肿瘤相关肿瘤相关,流行病学,肿瘤相关,VTE,：,1865,年，法国医师,Armand,首次报道癌症患者合并静脉血栓栓塞,Armand Trousseau,MD,流行病学肿瘤相关VTE：1865年，法国医师 Armand,流行病学,所有,VTE,中,:,20%,发生于肿瘤患者,VTE,提示患者可能患隐匿性肿瘤,10%,特发性,VTE,患者,2,年内发现肿瘤,流行病学所有VTE中:,流行病学,所有肿瘤患者,:,15%,发生有症状的,VTE,20%,反复发生,VTE,25%,发生双侧,DVT,50%,尸检发现,VTE,流行病学所有肿瘤患者:,流行病学,肿瘤类型与,VTE,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,流行病学肿瘤类型与VTELevitan N, et al.,流行病学,癌症合并,VTE,死亡率大幅升高,入院后,183,天内的死亡机率,0 20 40 60 80 100 120140 160 180,0.00,0.20,0.40,1.00,0.80,0.60,DVT/PE,和恶性肿瘤,恶性肿瘤,单纯,DVT/PE,非恶性肿瘤,Number of Days,P,robability of Death,Levitan N, et al. Medicine 1999;78:285,流行病学癌症合并VTE死亡率大幅升高入院后183天内的死亡机,临床表现,浅表血栓性静脉炎,(SVT),深静脉血栓形成,(DVT),局部触痛、红斑,坚硬条索,超声检查,DVT,阴性,疼痛,沉重感,同侧肢体远端水肿,临床表现浅表血栓性静脉炎(SVT)深静脉血栓形成(DVT)局,影像学诊断,DVT/SVT,PE,静脉超声,CT,MRI,静脉造影,胸片,CT,血管造影,通气,-,灌注扫描,肺血管造影,影像学诊断DVT/SVT PE静脉,肿瘤相关性静脉血栓栓塞症的诊断与治疗课件,ASCO,指南,:,术后,VTE,的预防,所有肿瘤患者术后，应考虑预防,患者行剖腹术，腹腔镜术，开胸手术持续,30,分钟以上应该接受药物预防,预防至少持续至术后,7,10,天,伴随有高风险的癌症患者接受大型手术后需延长预防期至,4,周,ASCO 指南: 术后VTE 的预防所有肿瘤患者术后，应考虑,抗凝禁忌,NCCN-2010,ASCO-2007,抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书,抗凝禁忌NCCN-2010抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物,肿瘤相关,VTE,治疗,NCCN-2010,ASCO-2007,肿瘤相关VTE治疗NCCN-2010,非药物性,间断式气囊静脉压迫,(IPC),弹力袜,Inferior,腔静脉过滤器,药物,普通肝素,(UH),低分子量肝素,(LMWH),口服抗凝剂,介入治疗,肿瘤相关,VTE,治疗,非药物性间断式气囊静脉压迫(IPC)弹力袜Inferior药,VTE,治疗推荐 ,1,确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗,可选普通肝素（,IV,），或低分子肝素皮下注射,如选华法林长期用药，应有至少,5-7,天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素），直至,INR,在,23,之间,VTE治疗推荐 1确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗,VTE,治疗推荐 ,2,DVT,肿瘤患者应接受,3-6,个月以上的低分子肝素或华法林治疗,合并,PE,的患者应接受,6-12,个月以上的治疗,VTE治疗推荐 2DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低,VTE,治疗推荐 ,3,推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：,近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗,无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性,VTE,的,预防治疗,肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,VTE治疗推荐 3推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）,普通肝素需监测,APTT,，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松,低分子肝素无需常规监测生物利用度接近,90,严重出血并发症较少，较安全,维生素,K,拮抗剂需常规监测,INR,值易受许多药物及富含维生素,K,食物的影响,VTE,治疗推荐 ,4,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致,MALT,的研究设计,Klerk CPW et al.,J Clin Oncol 2005;23:2130-5,302,名无治疗实体恶性肿瘤患者,*,第,1,和,2,周,:,每天,2,次,0.4 mL,如,70 kg,第,3,到,6,周,:,相同剂量 每天,1,次,那屈肝素,(n=148)*,安慰剂,(n=154),死亡率,循证依据无,VTE,肿瘤患者生存期的延长：,MALT的研究设计Klerk CPW et al. J Cl,MALT,研究中的肿瘤类型,癌症类型,那屈肝素,(n=148),安慰剂,(n=154),结直肠,12%,23%,乳腺,21%,12%,肺,12%,10%,胃或食管,10%,7%,肝，胆囊或肝门部胆管,7%,6%,前列腺,7%,6%,胰腺,5%,6%,其他,26%,30%,Klerk CPW et al.,J Clin Oncol 2005;23:2130-5,MALT研究中的肿瘤类型癌症类型那屈肝素(n=148)安慰剂,对于平均寿命,6,个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好,生存中位数,平均寿命,6,个月的患者,那屈肝素,15.4,月,HR: 0.64 0.45-0.90,安慰剂,9.4,月,Klerk CPW et al.,J Clin Oncol 2005;23:2130-5,生存,p=.010,随机化后时间（月）,对于平均寿命 6个月的癌症患者，低分子肝素组疗效更好生存,低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件,安慰剂,(n=154),那屈肝素,(n=148),p,值,主要出血,1%,3%,0.12,任何出血,1%,7%,0.005,Klerk CPW et al.,J Clin Oncol 2005;23:2130-5,低分子肝素延长生存期不增加主要出血事件安慰剂(n=154),月,30,20,10,0,累积病情进展时间,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,CDDP+GEM+nadroparin,1,CDDP+GEM,2,p0.001,月,50,40,30,20,10,0,累积生存率,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,CDDP+GEM+nadroparin,1,CDDP+GEM,2,p0.001,顺铂,+,吉西他滨,+,那屈肝素,0.3 mL od (n=34),2.,顺铂,+,吉西他滨,(n=33),Icli F,et al.,Proc Am Soc Clinical Oncol 2003;22:286,生存率,病情进展时间,低分子肝素延长无,VTE,晚期胰腺癌患者生存期,月3020100,化疗肿瘤患者的血栓预防,PROTECHT,研究,研究对象,发生远处转移或局部进展的肿瘤患者,肺癌,乳腺癌,胃肠道肿瘤,(,胃、结肠、直肠、胰腺,),卵巢癌,头,&,颈部肿瘤,ECOG,功能状态,15%),+,+,+,溶栓或,取栓术,中危,(3-15%),-,+,+,住院治疗,+,-,-,+,低危,(1%),-,-,-,早期出院或,门诊治疗,EHJ guideline 2008,危险程度分级 肺栓塞危险度标识 临床症状右室功能不,肺栓塞治疗,肺栓塞治疗,溶栓适应征,溶栓适应征,溶栓禁忌征,溶栓禁忌征,急性肺栓塞溶栓给药策略,急性肺栓塞溶栓给药策略,溶栓疗效观察指标,呼吸困难好转,HR,减慢，,BP,升高，脉压增宽,动脉血气分析示,PaO,2,上升，,PaCO,2,回落,心电图提示急性右室扩张表现好转,超声心动图表现,D-dimer,水平显著提高,荆志成 等,.,中华医学杂志,. 2004; 84:1932-1934.,溶栓疗效观察指标 呼吸困难好转荆志成 等. 中华医学杂志.,抗凝治疗,对于疑诊,PE,的患者即需立即启动抗凝治疗,是降低住院期间死亡率的关键措施,临床中绝大多数患者应用低分子量肝素抗凝治疗,抗凝治疗对于疑诊PE的患者即需立即启动抗凝治疗,抗凝治疗,周末住院的,PE,患者预后差于周中住院患者,主要原因为启动抗凝治疗的时间延后,Circulation. 2009;119:962-968,周末住院,周中住院,抗凝治疗周末住院的PE患者预后差于周中住院患者Circula,抗凝治疗,-,华法林,维生素,K,拮抗剂,-,华法林的应用问题,抗凝治疗-华法林维生素K拮抗剂-华法林的应用问题,抗凝治疗,-,普通肝素,起效快,半衰期短,抗凝作用消失快，适用于高危出血患者,不经肾脏代谢,适用于严重肾功能不全患者,(CrCl 30ml/min),孕妇,肝素诱发血小板减少症（,HIT,）发生率相对高,需要监测,aPTT,抗凝治疗-普通肝素起效快,抗凝治疗,-,低分子量肝素,分子量,4000-5000 kDa,根据体重给药,严重肾功能不全,(CrCl 30ml/min),治疗剂量需减量使用,预防剂量无需调整,HIT,和骨质疏松发生率较普通肝素低,注意监测肝功能,抗凝治疗-低分子量肝素分子量 4000-5000 kDa,腔静脉滤器,适应征,抗凝治疗禁忌,抗凝治疗出血性并发症或近期有出血史,中枢神经系统梗塞，肿瘤，创伤或近期/计划,CNS,外科手术,严重血小板减少症,抗凝失败,即使充分抗凝治疗，急慢性血栓栓塞性疾病依旧复,即使抗凝治疗骼股静脉血栓仍然进展,肝素引起的血小板减少症,术前准备,拟行肺动脉内膜剥脱术或取栓术患者,J Vasc Interv Radiol. 2006;17:44959.,腔静脉滤器 适应征抗凝治疗禁忌J Vasc Interv,急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识,中华内科杂志,. 2010;49:74-81,急性肺血栓栓塞诊断治疗中国专家共识中华内科杂志. 2010;,小 结,PE,为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝死,诊断主要依赖,D-dimer,水平和影像学检查,重视使用,PE,诊断危险评估,-,根据右心功能而不是血栓面积来评估,PE,危险度,重视治疗策略规范,-,高度疑诊或确诊的患者应立即给予抗凝治疗,小 结PE为常见肿瘤并发症，易被漏诊而导致患者猝死,非住院患者抗凝预防推荐,高危肿瘤非住院患者进行,VTE,的预防性治疗：,腹部或骨盆手术后患者,有,VTE,既往史的外科肿瘤患者含下列危险因素,麻醉时间,2,小时,晚期癌症,卧床休息,4,天,患者年龄,60,岁,非住院患者抗凝预防推荐高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治,住院卧床抗凝预防推荐,对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床,4,天），应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间,成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌,住院卧床抗凝预防推荐对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床,诊断评估方法,诊断评估方法,