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Click To Edit Title Style, , , , , ,*, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT, , , , , ,*,Click To Edit Title Style, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT, , , , , ,Click To Edit Title Style,Click To Edit Title Style, LOGO ,COMPANY LOGOTYPE INSERT,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,2016.03,膀胱癌的护理,膀胱癌的护理,疾病介绍,膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,其发病率在我国泌尿生殖系肿瘤中位居第一位。膀胱癌的平均发病年龄为65岁,男女比为2.7:1。大多数肿瘤仅局限于膀胱,只有15%的病例出现远处转移。,了解膀胱癌发病的相关因素,熟悉病理、诊断要点、处理原则,掌握其临床表现、护理要点,疾病介绍膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤,其发病率在我国泌尿,发病相关因素,长期接触芳香族类物质的工种,吸烟也是一种增加膀胱肿瘤发生率的原因,体内色氨酸代谢的异常,膀胱粘膜局部长期遭受刺激(结石、炎症等),寄生虫病(血吸虫等),发病相关因素长期接触芳香族类物质的工种 体内色氨酸代谢的异,病理,按生长方式,原位癌,乳头状癌,浸润性癌,2.,按组织类型,上皮细胞恶性肿瘤占95%以上,其中多数为移行细胞癌,鳞癌和腺癌各占2%3%。,1.,病理 按生长方式原位癌乳头状癌浸润性癌2. 按组织类型,病理,按分化程度,级:,分化良好,低度恶性,级:,分化居于、之间,属中度恶性,级:,分化不良,高度恶性,3.,病理按分化程度级:级:3.,诊断要点,实验室检查尿,:常规检查可见血尿或脓尿,影像学检查,:B超:在膀胱充盈情况下可以看到肿瘤的位置、大小等特点。CT、MRI:可观察肿瘤于膀胱壁的关系。,膀胱镜检查,:是诊断膀胱癌最直接、重要的方法,可以显示肿瘤的数目、大小、外观、位置等。观察到肿瘤后应获取组织做病理检查。,尿脱落细胞学检查,:对于高危人群的筛选有较大的意义,也可用于肿瘤治疗的评估。,诊断要点实验室检查尿:常规检查可见血尿或脓尿,临床表现,血尿,:最早出现,最常见的症状。常为间歇性、无痛性肉眼血尿,多为全程血尿,终末期加重。,膀胱刺激症状,:合并感染或晚期时可见。,排尿困难和尿潴留,。,转移症状,:骨转移病人有骨痛,腹膜后转移或肾积水病人可出现腰痛。,体征:,多数病人无明显体征,当肿瘤增大到一定程度,可能触到肿块。 发生肝或淋巴结转移时,可扪及肿大的肝或锁骨上淋巴结。,临床表现血尿:最早出现,最常见的症状。常为间歇性、无痛性肉眼,处理原则,以手术为主,辅以放疗和化疗,手术治疗,经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBt),:首选,适用于单发、分化较好的非浸润性肿瘤,膀胱部分切除,:病变广泛切除,保留膀胱功能,根治性膀胱全切术,:切除盆腔的前半部器官。包括膀胱周围的脂肪、韧带、前列腺、精囊(男性),尿流改道、肠代膀胱。,2.放射治疗,3.化学治疗:不单独使用,配合手术效果更佳,膀胱灌注化疗: 因绝大多数的膀胱肿瘤会复发,对保留膀胱的病人,术后应当经导尿管给予膀胱化疗药物灌注,以消灭残余的肿瘤细胞和降低术后复发的可能性。,常用药物:丝裂霉素,羟基喜树碱,卡介苗,处理原则 以手术为主,辅以放疗和化疗手术治疗,术前准备,协助完成术前检查,健康史及相关因素,观察血尿程度,补充营养,饮食(高蛋白、易消化)、肠道准备,心理和社会支持状况,膀胱部分切除及造瘘者术前不排尿,以利识别;回肠代膀胱者肠道护理。,术前准备协助完成术前检查,术后护理,经尿道膀胱肿瘤电切术的护理,严密监测生命体征(持续低流量氧气吸入),电切术后取平卧位,保持尿管及持续膀胱冲洗通畅,观察冲洗液(尿液)颜色、性状(量),记24小时尿量,观察肾功能,遵医嘱给予补液、止血、预防感染治疗,引流管的护理:尿管及造瘘管,防止弯曲,折管,造瘘口护理:保护干燥,观察血运,指导病人使用集尿袋,术后护理经尿道膀胱肿瘤电切术的护理,护理措施,减轻恐惧与焦虑,对担心不能得到及时有效的诊疗而产生恐惧、焦虑的病人,护理人员要主动向其解释病情,以消除其恐惧心理。,护理措施减轻恐惧与焦虑,护理措施,2.帮助病人接受自我形象改变的认识和护理,解释尿流改道的必要性:告知病人尿流改道是膀胱癌治疗的一部分,有助治疗的彻底性,通过护理和训练,能逐步适应术后改变,输尿管皮肤造口和回肠膀胱腹壁造瘘口的护理:保持造瘘处清洁干燥,保证内支撑引流管固定牢靠且引流通畅,原位排尿新膀胱的护理:术后3周内保证各支撑管引流管引流通畅,定期冲洗防止黏液堵塞,拔除导尿管前训练新膀胱,待容量达300ml以上便可拔管。告知病人一年内有不同程度的尿失禁存在,锻炼肛门括约肌功能有利于早日恢复控尿功能,集尿袋护理:指导病人自行定期更换集尿袋,护理措施2.帮助病人接受自我形象改变的认识和护理,护理措施,3.并发症的预防和护理,出血:膀胱全切手术创伤大,术后可发生出血。需密切观察血压、脉搏、引流物性状。,预防感染:观察体温变化情况;加强基础护理,保持切口清洁,敷料渗湿后及时更换;保持引流管引流通畅及固定牢靠。应用广谱抗菌类药物预防感染。如有体温升高,引流物为脓性并有切口疼痛,多提示有感染,尽快通知医生处理。,护理措施3.并发症的预防和护理,健康教育,康复指导,保证充分的休息,适度身体锻炼及娱乐活动,增强体质。,加强营养,避免高脂肪饮食,特别是动物脂肪,多吃水果蔬菜,尤其是十字花科蔬菜如卷心菜、菜花、萝卜、白菜、油菜以及猕猴桃、无花果、香蕉、大枣等鲜果。,禁止吸烟,避免接触联苯胺类致癌物质。,健康教育康复指导,健康教育,2.用药指导,术后坚持膀胱灌注化疗药物,膀胱保留术后能憋尿者,即行膀胱灌注免疫抑制剂BCG(卡介苗)或抗癌药物,可预防或推迟肿瘤复发。每周灌注一次,共6次,以后根据B超、血、尿常规复查结果,如膀胱内无肿瘤复发,可将膀胱灌注药物时间改为2周一次,6次后需复查膀胱镜;若有肿瘤复发,立即行再次手术,无复发者可将灌注间隔时间延长至一个月,一年后仍无肿瘤复发者,可将间隔时间延长至2个月,终身灌注,每23年复查膀胱镜。,膀胱灌注药物须将药物保留在膀胱内2小时,每半小时变换体位,俯、仰、左、右侧卧位各半小时。,健康教育2.用药指导,健康教育,4.定期复查,术后定期复查肝、肾、肺等功能,及早发现转移灶,放疗、化疗期间,定期查尿、血常规,一旦出现骨髓抑制,应暂停治疗,膀胱癌保留膀胱的病人,需定期复查膀胱镜,并反复强调复查的重要性,健康教育4.定期复查,膀胱全切除术分类,单纯性膀胱切除术,单纯性膀胱切除术是将整个膀胱切除而不切除周围的组织和器官。对性功能正常、无前列腺疾病的男性患者,可不切除前列腺和精囊腺,以保存术后性功能及生育能力,否则应将前列腺和精囊腺同时切除。,在女性患者中,单纯膀胱切除时不需将阴道前壁和尿道外口切除,但在间质性膀胱炎患者,为完全缓解术后症状,应同时切除阴道前壁和尿道外口。,根治性膀胱切除术,根治性膀胱切除术不仅要切除整个膀胱,还包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宫、阔韧带和阴道壁的前,1,3,,同时也需做盆腔淋巴结清除术。膀胱全切除后,应选择适当的尿流改道术式,如回肠膀胱术、可控膀胱术,或者进行肠道代膀胱术如结肠新膀胱术、回肠新膀胱术等。术前准备与单纯性膀胱切除术相同。,2024/8/22,膀胱全切除术分类单纯性膀胱切除术 2023/8/31,单纯性膀胱切除术适应症,手术局限于良性疾患,手术指证包括:,膀胱积脓;,因放射性膀胱炎、结核、血吸虫、环磷酰胺性膀胱 炎以及间质性膀胱炎引起的严重挛缩膀胱;,由于放射性膀胱炎或环磷酰胺性膀胱炎引起的难以控制的膀胱出血;,神经原性膀胱行尿流改道术后,旷置的膀胱发生感染及积脓;,严重且复杂的、经多次手术治疗无效的膀胱瘘、尿失禁患者。,此外,对于已有远处转移的膀胱癌患者,为缓解膀胱肿瘤局部浸润或出血症状,可行单纯膀胱切除术。,2024/8/22,单纯性膀胱切除术适应症手术局限于良性疾患,手术指证包括:,术前准备,充分术前准备对术中及术后并发症的预防有积极意义。,心血管系统及肝肾功能检查、胸片、排泄性尿路造影;,改善患者一般情况,如存在水、电解质平衡失调或严重贫血等,应先纠正,必要时输血;,术前,3,天口服抗菌药物准备肠道,术前,2,天进半流质饮食,术前,1,天进流质饮食,并从静脉补充营养;,术前,1,晚及手术前行清洁灌肠,女性患者需消毒阴道;,手术野皮肤清洁、消毒,留置尿管持续引流尿液。,2024/8/22,术前准备充分术前准备对术中及术后并发症的预防有积极意义。2,单纯性膀胱切除术手术步骤,1,患者取平卧位,躯干向下倾斜,10,15,度。做下腹正中切口,进入腹腔后,于右侧髂血管分权处切开后腹膜,游离输尿管,并于靠近膀胱处将其切断,结扎远端,近端插人已剪侧孔的,8,号导尿管,引流肾盂尿液。,2024/8/22,推开膀胱前上方的腹膜,分离右侧输尿管,单纯性膀胱切除术手术步骤2023/8/31推开膀胱前上方,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLOR,LOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM D,单纯性膀胱切除术手术步骤,2024/8/22,显露左侧输尿管及膀胱,切断输尿管,单纯性膀胱切除术手术步骤2,单纯性膀胱切除术手术步骤,2,游离膀胱,先在膀胱顶部中线切开盆腔腹膜,钳住并切断膀胱脐韧带,将腹膜与膀胱顶部、后壁分离,直达膀胱底部。已行尿流改道者,应在腹膜外游离膀胱,以减少术后肠粘连。,3,保留前列腺及精囊者,在膀胱侧壁游离出输精管,将其保留,然后在膀胱后壁与精囊腺之间、输精管壶腹部的前面进行分离,达膀胱颈部。,4,用示指和拇指夹持右侧膀胱后侧韧带,用力将其挤捏,以清除部分脂肪组织。,2024/8/22,单纯性膀胱切除术手术步骤2游离膀胱,先在膀胱顶部中线切开,单纯性膀胱切除术手术步骤,2024/8/22,分离膀胱至前列腺顶部,切断耻骨前列腺韧带,切断、上翻尿道,单纯性膀胱切除术手术步骤2023/8/31分离膀胱至前列腺,单纯性膀胱切除术手术步骤,5,两把大弯钳尽可能靠近膀胱壁钳夹、切断膀胱后侧韧带,用,10,号丝线,8,字形贯穿缝扎。向下分离至膀胱颈部。同法处理左侧膀胱后侧韧带。,6,将膀胱颈周围游离后,于膀胱颈上方用大弯钳钳夹,于钳的远端用电刀将膀胱切除。止血完善后,用可吸收缝线缝合闭锁膀胱颈断端。,7,在女性患者,分离平面应在膀胱与子宫、阴道前穹隆间进行。注意避免损伤子宫动脉。分离至尿道时,拔除气囊导尿管,钳夹、切断尿道。间质性膀胱炎的患者在施行单纯膀胱切除时,应将全尿道和尿道外口切除。,2024/8/22,单纯性膀胱切除术手术步骤5两把大弯钳尽可能靠近膀胱壁钳夹,单纯性膀胱切除术手术步骤,2024/8/22,切断、缝扎前列腺侧韧带,整块切除膀胱后,单纯性膀胱切除术手术步骤2023/8/31切断、缝扎前列腺,根治性膀胱切除术适应症,1,浸润性膀胱癌,(T3,及,T4a),,尤其有以下情况者肿瘤直径大于,3cm,;多发病灶;伴有输尿管梗阻;前列腺受累;肿瘤位于三角区、膀胱颈或膀胱基底部。,2,多发乳头状瘤,(T1,及,T2) ,反复浅表性膀胱癌伴严重黏膜病变;广泛的原位癌;很快复发并进展迅速的低分化肿瘤。,2024/8/22,根治性膀胱切除术适应症1浸润性膀胱癌(T3及T4a),尤,根治性膀胱切除术适应症,3,放疗后肿瘤复发或肿瘤残留。,4,同时行尿道切除的指证 肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者;术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者;多发性膀胱肿瘤、肿瘤细胞分化不良或有原位癌者;同时合并有肾盂或输尿管上皮性肿瘤者。,2024/8/22,根治性膀胱切除术适应症3放疗后肿瘤复发或肿瘤残留。 20,根治性膀胱切除术手术步骤,男性根治性膀胱切除术,(1),切口 下腹正中切口,从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐部,直至脐上,2,3cm,。,(2),探查腹腔 进入腹腔后,探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无受肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术,用自动拉钩牵开腹壁切口,将肠道及大网膜推向上腹部,并以纱布垫保护,显露盆腔器官。,(3),分离输尿管 在髂血管分权处切开后腹膜,切口向盆腔延长,钝性分离输尿管,于靠近膀胱壁处将其切断,远端,7,号丝线结扎,近端插入,8,号导尿管暂时引流尿液,以同样方法处理左侧输尿管。将左侧输尿管经骶胛前、乙状结肠系膜后的通道移至右侧。,(4),清除盆腔淋巴结 双侧输尿管游离后可进行盆腔淋巴结清扫术,清扫范围起自髂总血管分杈直至股管开口,包括髂外动脉外侧,髂外静脉周围,髂内血管周围及闭孔神经周围的淋巴结及结缔组织。,2024/8/22,根治性膀胱切除术手术步骤男性根治性膀胱切除术2023/8/3,根治性膀胱切除术手术步骤,男性根治性膀胱切除术,(5),游离膀胱顶部 于膀胱顶部中线切开盆腔腹膜,钳住并切断膀胱脐韧带,将腹膜与膀胱分离,直达膀胱底部。如膀胱顶部深肌层被肿瘤侵犯,则切除其附近覆盖的腹膜。,(6),于膀胱侧壁游离输精管,钳夹、切断后,沿其远端向精囊方向分离,直至精囊颈部及输精管壶腹部。同样方法处理对侧,于精囊后平面分离至前列腺精囊筋膜,(denonvillier,筋膜,),。,(7),分离膀胱、前列腺与直肠间的间隙将膀胱向前方牵引,显露精囊三角,于精囊远侧、前列腺基底部后方用钳提起,denonvillier,筋膜后层并切开,在该筋膜前后层间的腔隙内紧贴前列腺钝性分离至前列腺尖部,将前列腺与直肠分开。若局部粘连未能进入此腔隙,则先进行步骤,8,,然后于侧方紧贴前列腺向后、向内分离,即可进入两层筋膜间的平面。,2024/8/22,根治性膀胱切除术手术步骤男性根治性膀胱切除术2023/8/,根治性膀胱切除术手术步骤,男性根治性膀胱切除术,(8),分离膀胱前列腺侧韧带 用拇指和示指夹持膀胱后侧韧带,用力将其挤捏,以清除部分脂肪组织,用两个大弯钳钳夹、切断并缝扎后侧韧带,达精囊顶部。于前列腺的前侧方切开盆内筋膜,并将,denonvillier,筋膜后层剪开,此时海绵体神经血管束可钝性向外侧推离前列腺。紧贴精囊和前列腺分别钳夹、切断及缝扎精囊门的血管蒂、前列腺的上、下蒂。同样方法处理另一侧。,(9),耻骨前列腺韧带及耻骨后静脉丛的处理将膀胱颈向下压,显露耻骨前列腺韧带,分离结扎走行于两韧带之间的阴茎背深静脉浅表支,尽量贴近耻骨联合剪断此韧带。注意勿伤及韧带下方的静脉丛血管,如欲行原位肠道代膀胱,用直角钳从尿道表面与背侧静脉之间穿过,缝扎血管,尿道膜部即可游离。如无需保留尿道,则可离断耻骨前列腺韧带后,拔除尿管,将尿道残端及其周围的静脉一并用铬制肠线缝扎,膀胱、前列腺、精囊即整块切除。此步骤是减少手术出血的关键之一。,2024/8/22,根治性膀胱切除术手术步骤男性根治性膀胱切除术2023/8/,根治性膀胱切除术手术步骤,2024/8/22,通,过,denonvillier,筋膜将前列腺与直肠分开,根治性膀胱切除术手术步骤2023/8/31通过denonv,根治性膀胱切除术手术步骤,女性根治性膀胱全切除术,(1),膀胱截石位,做下腹正中切口进入腹腔,在骨盆沿切开后腹膜,达卵巢漏斗韧带,分离、切断及结扎卵巢血管,将腹膜切口向圆韧带方向延长,结扎并切断圆韧带。,(2),完成盆淋巴清除术后,将子宫提起以增加显露。认清膀胱上动脉及其后方横跨输尿管的子宫动脉,将这两条动脉及其他髂内动脉前组的分支钳夹、切断及结扎。若分离有困难,可于臀上分支的远侧结扎、切断髂内动脉。,(3),于靠近主韧带处切断输尿管,结扎远端,将,8,号导尿管的远端插入肾盂,留做支架引流之用,同法处理对侧。,(4),将两侧的阔韧带、输卯管和卵巢拉向中线,互相结扎在一起,用子宫颈钳钳住子宫底,供牵引之用。于阔韧带基底部切开腹膜,切口横过子宫直肠上方。,2024/8/22,根治性膀胱切除术手术步骤女性根治性膀胱全切除术 2023/,根治性膀胱切除术手术步骤,女性根治性膀胱全切除术,(5),用手指于子宫颈后方做钝性分离,将子宫颈及阴道上部与直肠分开。,(6),分离阔韧带及主韧带,靠近盆壁将其钳夹、切断,用,10,号丝线做贯穿结扎,直达阴道与直肠交界处的后穹隆。,(7),切开覆盖膀胱顶的腹膜,切断膀胱韧带,将膀胱与周围组织分离。,(8),助手用持纱布球的卵圆钳从阴道插至后穹隆,并向头侧抬高,将阴道壁顶起,分离阴道侧壁与直肠交界处的上缘,显露位于阴道左侧的膀胱外侧韧带。钳夹、切断及结扎该韧带,直达盆腔深部、盆内筋膜壁层和脏层及反折处。,2024/8/22,根治性膀胱切除术手术步骤女性根治性膀胱全切除术2023/8,根治性膀胱切除术手术步骤,女性根治性膀胱全切除术,(9),沿壁层、脏层交界处切开盆筋膜,显露远侧段的阴道壁。用持纱布球的卵圆钳在后穹隆顶起阴道壁,于与直肠交界的上方切开阴道壁,去除持纱布钳,术者用中指及示指夹持阴道壁,用手掌握住子宫及膀胱并向上提起,以便将阴道切口间侧壁延长,直达阴道入口。阴道壁创缘静脉窦出血较多,宜用,3-0,肠线缝合止血。,(10),直视下切断耻骨尿道韧带,贴近耻骨缝扎静脉丛,或将周围筋膜缝合覆盖出血点,亦可达到止血目的。,2024/8/22,根治性膀胱切除术手术步骤女性根治性膀胱全切除术2023/8,根治性膀胱切除术手术步骤,女性根治性膀胱全切除术,(11),取会阴途径环绕阴道口前缘切开,切口与阴道侧壁切口相会合,将标本从盆底分离,经腹部取出。用生理盐水冲洗创面,并浸泡抗癌药液。,需保存性功能的患者,宜尽可能缩小阴道壁切除范围,必要时将部分阴道壁从直肠前壁分离,用,3-0,铬制肠线将阴道壁纵行缝合。肿瘤浸润膀胱三角区或尿道,须广泛切除阴道前壁者,则将阴道后壁向前反折,与阴道口前侧缘缝合,并将两侧壁靠拢缝合,形成短腔阴道。从阴道插入多孔橡皮引流管做盆腔负压引流。,(12),腹部手术组做尿流改道,并分离带蒂大网膜覆盖盆底创面。缝合腹部切口。,2024/8/22,根治性膀胱切除术手术步骤女性根治性膀胱全切除术2023/8,根治性膀胱切除术手术步骤,2024/8/22,上提子宫及膀胱,将阴道切口间侧壁延长。,根治性膀胱切除术手术步骤2023/8/31上提子宫及膀胱,,根治性膀胱切除术手术步骤,2024/8/22,缝合阴道壁创缘静脉窦,根治性膀胱切除术手术步骤2023/8/31缝合阴道壁创缘静,回肠代膀胱适应症,1.,膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在手术当时同时施行。,2.,先天性疾病。膀胱外翻或尿道上裂,整形手术后仍然有尿失禁。,3.,神经源性膀胱。有骶椎裂和脑膜膨出的儿童常需施行分流术(亦可通过间断自我清洁导尿来解决)。,4.,以往手术失败者。因前列腺切除术或输尿管结肠吻合术后尿失禁者。,5.,姑息治疗,不能手术的盆腔肿瘤而有严重尿频、持续血尿和尿失禁和尿漏病人。,6.,其他罕见适应证。挛缩膀胱,因结核、间质性膀胱炎或放射后纤维化而发生的挛缩膀胱。,2024/8/22,回肠代膀胱适应症1.膀胱癌施行全膀胱切除术之前先行分流或在,术后护理,回肠代膀胱术的护理,严密监测生命体征,保护造瘘口周围皮肤,敷料渗湿后及时更换,保持各引流管通畅,分别记录各种引流量,若引流管内引出鲜血,每小时超过100ml以上且易凝固,提示有出血,及时通知医生,指导病人正确使用集尿袋,指导饮食,加强基础护理,预防并发症:体液失衡、感染等,协助病人适应自我形象改变,术后护理回肠代膀胱术的护理,健康教育,3.自我护理,尿流改道术后腹部佩戴接尿器者,应学会自我护理,避免接尿器的边缘压迫造瘘口。保持清洁,定期更换尿袋。定期用生理盐水冲洗集尿袋,清除黏液及沉淀物。,健康教育,THANK 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