预处理与心肌保护课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,预处理与心肌保护,51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。杰斐逊,52、法律源于人的自卫本能。英格索尔,53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。申斯通,54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。高尔斯华绥,55、今天的法律未必明天仍是法律。罗伯顿,预处理与心肌保护预处理与心肌保护51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法，甚至一条永远适用的法律。杰斐逊,52、法律源于人的自卫本能。英格索尔,53、人们通常会发现，法律就是这样一种的网，触犯法律的人，小的可以穿网而过，大的可以破网而出，只有中等的才会坠入网中。申斯通,54、法律就是法律它是一座雄伟的大夏，庇护着我们大家；它的每一块砖石都垒在另一块砖石上。高尔斯华绥,55、今天的法律未必明天仍是法律。罗伯顿 预处理与心肌保护1986年Murry1发现心脏多次反复短暂缺血再灌注可使随后长时间缺血和(或)再灌注所致的心肌损伤减轻，提出了缺血预处理概念。通过大量实验和临床研究也证明，缺血预处理确实对心肌再灌注能够起到保护和治疗作用，本文对目前缺血预处理用于缺血再灌注心肌保护的研究综述如下。,“十一五”期间，中小学校长培训工作要实现中央提出的“适应建设学习型社会的要求，确立终身教育的观念和全员培训的目标”，实现中小学校长专业化发展，就必须在“构建终身教育体系、建设学习型社会”的总体架构下进行谋划和探索，在中小学校长培训理念、培训内容、培训形式等方面寻求突破。,一、创新中小学校长培训机制的思路,1、以思想理念更新作为培训机制创新的先导,思想理念创新是工作创新的先导。中小学校长培训必须确立与时代和社会发展相适应的新理念。首先要树立人才资源是第一资源的观念。中小学校长培训是对教育人才资源的开发，是提升校长素质和能力的基本途径；其次要树立终身教育思想导入的社会化大培训观念，多途径、多层次构建继续教育培训网络，充分调动和发挥市场调节机制对中小学校长培训资源的基础作用，建立“素质导向”与“需求导向”相结合的社会化中小学校长培训新格局：第三要形成法制化的观念，落实中小学校长培训规定和相关培训政策法规，依法按章组织和参加培训。,2、以培训体系社会化作为培训机制创新的推动力,所谓“培训社会化”是指在规划引导下，采取市场经济运行规则和形式，科学合理地开发、利用社会各类教育培训资源，构建高效的培训体系和网络。以培训体系社会化建设学习型组织，整合区域内的显性和隐性培训资源，打破现有培训机构封闭式的办学机制，实现各级各类中小学校长培训渠道互相衔接与贯通。另外，还可通过网络等多种方式实现各类教育资源的互补，打破学习的时空限制，促进校长培训结构体系的网络化、开放化和多样化，有效地实现培训社会化与社会教育化，形成组织学习和培训教育的聚合推动力。,3、以发展性培训研究为培训机制创新提供理论依据,中小学校长培训工作的有序推进和培训效益的不断提高，需要发展性培训研究来支撑。培训政策的制定，培训制度、管理模式、培训课程体系的创建与改革，培训效果的评价，都应建立在科学系统的培训研究基础之上。因此，为做好培训工作，要开展起中小学校长培训目标体系研究、培训教学组织形式的研究、培训课程设置模式研究、培训质量评价研究等。,二、创新中小学校长培训机制的实施策略,1、构建宏观调控机制,(1)完善中小学校长培训组织管理体系，在坚持“分级培训、分级管理”的中小学校长培训宏观管理体制的基础上，落实“整体规划，宏观指导，协调服务，督促检查，规范制度”的工作职责，规范中小学校长培训秩序，保证校长培训工作健康、有序地发展。,(2)制定科学的中长期规划及其具体的实施计划，从宏观上统揽和指导中小学校长培训。逐步建立以需求为导向，计划调训、指导培训和自主参训l相结合的中小学校长培训运行机制。,(3)加强中小学校长培训管理制度建设。制度建设是加强中小学校长培训组织管理的重要一步。制定各种管理制度，规范培训行为，以保证中小学校长培训的科学化、制度化、规范化。,2、激活培训运行机制,(1)在培训管理层面上，从微观管理向宏观调控转化，从过去的行政指令型向引导催生型转化，从统包统揽向监督服务转化。充分尊重成人学员的自尊心和自信心，积极营造宽容和谐、民主平等的教学环境。,(2)在培训内容上，建立以理论基础、战略思维、业务能力为架构的教育培训内容体系。及时补充学科前沿研究的新成果，充分体现培训内容的时代性、新颖性和实用性。,(3)在培训方法上，从偏重课堂理论培训，向课堂培训与实践锻炼相结合转变。采取启发教学、情景模拟、案例分析、对策研究、双向交流等方式，提高课堂教学的吸引力；强化实践教学，注重对现实问题的分析与研究，增加培训对象的学习兴趣：运用现代化教学手段如数字、信息、多媒体等技术，加快远程教学系统和数字化图书馆建设等，提高获取新知识的速度。,3、创新资源共享机制,(1)构建培训基地网络。整合利用现有的中小学校长培训资源，继续加强培训基地建设，在发挥培训主阵地作用的同时，积极拓宽培训渠道，采取行政措施、政策引导以及市场调节等手段，引入竞争机制，择优选定培训机构。挖掘教育培训资源，推进培训资源的重组，使高等院校等科研机构参与中小学校长培训工作，实行组合式动态办学，形成布局合理、分工明确、优势互补的中小学校长培训网络体系。,(2)建立开放式的教师资源库。组建一支集培训、管理、研究一体化的培训者队伍。完善和充实兼职师资库，把师资队伍扩大到教育行政部门领导、教研专家、高层次经营管理者等。,(3)加快中小学校长培训国际化、社会化、信息化步伐。努力开辟国(境)外培训渠道和途径，积极开展对口交流和选送出国(境)培训。加强与国内外著名高校、科研机构的合作，全面推进社会化培训，促进社会化培训产业的健康、有序发展。充分利用信息网络等媒体，推进远程教育，探索建立规范的中小学校长在线学习平台，以满足校长多样化的培训需求。,4、强化激励与约束机制,中小学校长培训工作要具有活力，必须引入和完善激励与约束机制，增强培训内驱力。,(1)建立和完善校长培训的考试考核制度。针对当前校长培训中存在“走过场”现象，制定出科学的考核制度，并严格遵照执行。,(2)建立中小学校长培训档案制度。规范的中小学校长培训l档案，是中小学校长培训有序的体现，也是对校长培训1的约束措施。要把中小学校长培训期间的学习态度、考试成绩、运用理论指导实践等情况记入个人培训档案，同时反馈给学员单位，并将培训档案归入个人成长档案内容，作为使用、考核中小学校长的重要依据。,(3)完善和落实校长培训学习与使用相结合的制度。坚持教育培训与使用相结合的制度。“学用结合”是构建校长教育培训激励与约束机制的关键所在。把中小学校长参加学习培训情况列入组织考察和中小学校长年度考核的重要内容，作为选拔、考核、使用中小学校长的重要依据，努力形成正确的用人导向。建立校长管理部门与校长培训l部门的联合考核制度、校长任用意见交流制度，力求避免培训和使用脱节的现象发生。,(4)建立校长素质标准体系或素质模型。制定各级各类校长的岗位职责规范，提出校长岗位应具备的政治理论素质、文化知识、业务能力和水平的规范标准，并对校长的素质和能力结构进行具体化、规范化和科学化。建立标准体系或模型，既可以为培训“育人”环节提供明确的目标，做到有的放矢，又可以为选人、用人这两个环节提供科学依据，同时还可以让校长自身认清差距，自我反省，增强学习压力和动力。,5、完善培训质量评估监督机制,(1)建立教学质量评估制度。教学质量评估属过程性评价，是通过对中小学校长培训计划和教学方法、教学主体等与实际需求、预期目标的比较，评估出培训质量的优劣。主要评估课程设置是否符合教育发展对中小学校长的素质能力要求，是否针对中小学校长对培训的需求；还要评估组织管理上是否以人为本，以学习者为中心，是否从实际需要出发，管理得当、确保效果。评估可先采取培训机构自评，教育行政部门和参训中小学校长测评等方法进行，并及时反馈，帮助培训机构不断提高培训质量。,(2)建立培训绩效评估制度。绩效评估是一种隐性的成果性评估，重在评估教育思想、创新意识和实践能力。把握受训中小学校长通过培训学习是否真正学有所得、学有所获，培训后是否学以致用。突出培训的“实效性”，组织部门和培训机构要加强与用人单位的联系和沟通，做好培训对象的跟踪调研，全程把控学员培训的实际效果。,(3)实施培训机构的资格认证制度。教育行政部门应从培训需要出发。以培训组织、培训能力等方面为主要指标，制定培训机构的评估标准，并对各级各类培训机构进行资格认证，促进培训基地的标准化、现代化建设和发展，形成与培训任务相适应的培训网络。,教育源于生活，高于生活，生活是教育的最终宿。初中政治课需要汲取生活的养分。本文阐明了初中政治教学中实施“生活化教学”的必要性，并结合教学实践叙述了实施政治“教学生活化”的三个策略：以生活经验引入政治课题、把生活问题注入教学过程、用生活情景拓展教学内容。 教师在设计教案时，要有目的地搜集与教学内容相关的生活素材，把来自于社会生活中的新理论、新方法、新问题，特别是学生关注的问题，及时地纳入到政治课教学之中，使之成为教学内容的一部分。同时要鼓励学生从自己的身边寻找案例来证明自己的观点，进一步加强学生真实的感受。这样，可以把课堂内外连在一起，把情感与态度、行为与习惯、知识与技能、过程与方法统一起来，引导学生在生活中体验，在生活中践行，也有利于进一步引起学生的思想共鸣，增强政治课的感染力和说服力。在课堂教学中找生活，每一个观点都能找到活生生的例子，对于学生来讲，增加知识的实用性，提高学生的学习兴趣和激情，从而提高学习主动性和教学效果。下面我就自身教学实践浅谈生活化教学的实施策略,1以生活经验引入政治课题,在备家庭保护一课时，我寻找了很多父母不履行对子女义务的鲜活案例，如遗弃子女，以不当的方式教育子女等，希望通过这些案例让学生明白什么是家庭保护的内容。学生的反映是积极的，也顺理成章地归纳出家庭保护的内容：“家长要履行对子女的监护职责和抚养义务，要尊重、教育、引导未成年子女”从表面看，这样的课堂似乎达到了教学的目标。其实不然，学生知道了，理解了，可是他们的情感并未得到满足，正确的生活态度、人生观和价值观也并未得到升华。因而我认为这里的败笔就在于未能唤醒学生，触动学生。其实最能触动学生的不就是学生自身的经历了吗？于是我把教学设计重新修改。我先以学生关注的热点爸爸去哪儿激发学生的兴趣“大家都喜欢爸爸去哪儿的节目，有谁知道该节目引进的背景和目的是什么呢？”学生一下子就争论开来了，“是因为父亲很少时间陪孩子”其中一个学生答道。“那大家的爸爸妈妈有没有尽责任，照顾好大家呢？是妈妈花的时间多还是爸爸花的时间多呢？爸妈为我们做过些什么呢？请同学们把父母爱自己的经历在小组里分享吧！”在讲述自己爸妈为自己付出的时候，我看到有的同学红了眼睛，还有的在悄悄地抹眼泪。 通过这一问题的设置，学生都回想起了父母对自己的付出，他们的表达欲望得以激发，炽热的感情得以唤醒，同时也真正地体味到了家庭保护的内涵。,在教学中，如果教学的资源总是由老师收集提供给学生而不是学生本人的直接体验，那么只会导致一种后果，就是学生对老师提供的材料越来越不感兴趣，生活化课堂必须结合学生的直接经验，以直接经验社会生活来丰富、扩展和提升学生个体的认识，把社会生活中的教育资源与书本知识融会贯通，从而发挥现实生活世界、直接经验对于学生身心发展的积极、独特的作用。,2把生活问题注入教学过程,几年从教下来，我发现这样一个规律：只要我在上课中穿插一些生活中的问题，哪怕只有一小点，绝大部分的学生即表现出浓厚的兴趣，特别认真，有的还要求再讲，此刻学生的注意力处于高度集中状态，课堂的效率自然就高了，所以，教师应该也有这方面的积累，这也恰恰是一个教师的素养所在，因为你所给学生这方面的知识越多，学生就越容易感兴趣，课上注意力也就越集中，课堂效率也就高了。而且，学生会对你产生钦佩之情，学生的注意力也就会相对集中，课堂效率就有了保证。,我在讲自尊自爱一课中讲到“耻辱戒指”的故事，学生很容易理解故事中学校给每届毕业生给予一枚耻辱戒指的旨意：让他们谨记过去曾经所犯的过错。这时候我留意到了学生桌面的成绩单，记录着每次成绩和进步、退步的情况。于是我灵机一动：“为什么有的同学愿意在桌面上贴着自己的学习成绩单呢？即使里面记录着他们曾经失败的经历。”同学们顿时沸腾起来了，“这是让我们记住失败的教训，同时哪些进步的经历也提醒我们要汲取成功的经验呀！”其中一个学生回答第二天来到班上时，我惊奇地发现很多同学都在桌面上张贴了自己的成绩单，有的还添加上了励志名言呢？学生不但懂得了什么是自尊自爱，也在生活中践行了自尊自爱，我感到十分满足。,3用生活情景拓展教学内容,实践证明，教学内容和学生的实际距离越近，效果越好。有些生活情境学生虽然在日常生活中经历过但不能在课堂上真实地展现出来。为此，教师要通过展示图片，播放视频、语言叙述等手段把问题情境生动地模拟出来。比如：在讲授“自立自强”内容时，我根据学生生活中的现象创设了几个情境，“这样真省事！”：小李做作业，从不愿自己思考，总是偷偷抄同桌的作业。自从上了初中，住校以后，小锐开始懂得安排自己的学习时间与生活时间。“妈，你来学校接我，我没坐过公交车。”虽然小殷家离学校很近，但每逢周五总要妈妈来接自己。“妈妈，我能自己洗衣服了！”：新学期，住进学校宿舍的小帆学会了自己洗衣服。接着让学生们根据自己的亲身体验或耳闻目睹的情况分析以上四种现象。学生们对自己安排生活的小锐和学会自己洗衣服的小帆表示认同和赞赏，同时指出那种抄袭作业和依赖父母的学生是缺乏自立自强精神的表现。纷纷表示在学习和生活应该自觉培养自立自强的精神，做到自己的事情自己干，学会合理安排自己的生活，懂得独立思考解决问题。结合我校大部分学生在学校住宿的情况，为了让七年级的学生在生活中更好践行自立自强，我进一步设置了以下情景，下午5点20分放学，晚上7点上课，这段时间，你怎样安排？本周班主任请假了，你该如何安排自己的学习？老师提议让你担任班长，可是妈妈反对，认为这样会影响学习，你该怎么办？每个星期，爸爸给你150元，你怎么用？学生们争先恐后地举手发言，各抒己见，这样的情景设置让学生有话可说，有话要说，把课堂的气氛推向高潮。“当学生能够学以致用，他们学得最好。”只有当学生把学到的知识运用到实际生活或解决实际问题时，才能在运用知识的过程中更好地掌握知识、丰富知识并探索新知识。在这节课上，学生不仅可以牢固掌握和理解知识点，同时分析问题、解决问题的能力以及理论联系实际的能力也得到了一定的提高。,总之，实施生活化教学的形式是多样的。可以是师生生活对话交流，也可以是情景探究，可以从生活经验引入课题，也可以将教学内容向生活拓展，可以是小课堂，也可以是社会大课堂。生活的空间有多大，课堂的空间就有多大。生活中蕴藏着巨大的教育资源，一旦教师通过有效形式将生活中的教育资源与书本知识相互融合起来，就会极大地提高学生学习的欲望，激发学生的思维，使学生树立并践行正确的世界观、价值观。这样的课堂教学魅力无穷，值得我们用心尝试。,预处理与心肌保护51、没有哪个社会可以制订一部永远适用的宪法,1,预处理与心肌保护课件,2,预处理与心肌保护课件,3,预处理与心肌保护课件,4,预处理与心肌保护课件,5,2. 缺血预处理对不同类型心肌的保护,2.1 对成熟心肌的保护,结扎成熟兔冠状动脉左室支30min，再灌注20min，左室收缩及舒张功能呈现进行性下降，结扎前行缺血预处理可减轻心室收缩和舒张功能降低,6,。大量动物实验证明，缺血预处理对成熟心肌具有明显保护作用。,2. 缺血预处理对不同类型心肌的保护2.1 对成熟心肌的保护,6,2.2 对未成熟心肌的保护,未成熟心肌作为心肌发育学上一个独特的阶段，与成熟心肌在形态、生理功能、物质代谢及基因表达方面存在一定差异。在,langendorff,未成熟心肌灌注模型上，孙忠东等发现，,3,种缺血方法,(,心脏缺血预处理、双下肢缺血预处理、肾脏缺血预处理,),相比对照组，在再灌注期间，左室的舒缩功能明显改善，,LDH,、,CK,的漏出率减少，心肌水肿减轻，,ATP,含量及,SOD,活性增高，证实,3,种缺血方法均对未成熟心肌具有明显的保护效应，且其效应无差异性,2.2 对未成熟心肌的保护,7,3. 缺血预处理后不同时期对心肌的保护,多数学者,7,认为，IPC的心脏保护作用有两个不同时期；急性期IPC即刻发生，仅持续24h；迟发性IPC，1224h出现，持续34天。,3. 缺血预处理后不同时期对心肌的保护多数学者7认为，I,8,3.1 IPC即期的心肌保护,多次短暂缺血预处理可以增强细胞对缺血的耐受性，是调动机体内源性保护机制的有效措施。大量实验表明，经过缺血预处理，可以减轻缺血再灌注心律失常发生率以及心肌顿抑的持续时间和程度，同时收肌,ATP,及磷酸肌酸含量较未处理组增高，心肌超微结构得到较好保护，细胞膜的破坏。线粒体肿胀，嵴断裂、溶解、空泡形成等均有所减轻。,3.1 IPC即期的心肌保护,9,3.2 IPC迟发性的心肌保护,在心肌迟发,IPC,中，,NO,的作用比较明确。,Bolli,等,8,在清醒家兔连续,3,天进行,6,次,4min,冠脉结扎和,4min,再灌注观察迟发,IPC,对心肌顿抑的的影响。在第一天,IPC,前注射,LNNA(,非选择,NOS,抑制剂,),，而在第二天缺血再灌注前使用,LNNA,、,AG,和,SMT,都能完全取消第一天,IPC,的延迟保护作用，同时使用,Larg,能逆转,SMT,阻断迟发,IPC,的作用，表明,SMT,的作用是抑制,inos(,诱生型,),活性。缺血预处理先后激活,enos(,内皮型,),和,inos,，产生的,NO,分别触发和介导了迟发,IPC,的心脏保护作用。,3.2 IPC迟发性的心肌保护,10,Qiu等,9,发现NO触发迟发IPC缩小心肌梗塞范围。IPC后24h进行30min缺血，心肌梗塞范围较对照组显缩小，但LNNA能阻断这种保护作用。热休克蛋白(HSPs)是在多种损伤性应激源(如休克、缺血、缺氧)的作用下合成的一种具有细胞保护作用的蛋白质。多数学者认为，IPC作为一种损伤性应激源，通过诱导HSPs合成增加，有效地调动心肌自身保护机制，提高对缺血缺氧的耐受力，新近Kuzuya,10,等的研究发现，IPC后24h仍有HSPs的合成增加。推测HSPs可能在IPC的延迟相中发挥一定作用。,Qiu等9发现NO触发迟发IPC缩小心肌梗塞范围。IPC,11,4. IPC的心肌保护作用机制,4.1 心肌细胞凋亡,目前研究表明，在心肌缺血/再灌注过程中，心肌细胞损伤不但有坏死，也有调亡。心肌的缺血与缺血/再灌注损伤的细胞凋亡有如下特点：缺血早期以细胞凋亡为主；梗死灶周边部分以细胞调亡为主；轻度缺血以细胞调亡为主；在一定时间损伤时发生的细胞调亡比同时间的单纯更严重；慢性轻度的心肌缺血以细胞凋亡为主。Veinot等,11,在研究中发现，细胞调亡是梗死心肌早期的主要形式，再灌注加速了细胞调亡的发生。,4. IPC的心肌保护作用机制4.1 心肌细胞凋亡,12,目前认为心肌缺血/再灌注损伤，主要与氧自由基大量产生、细胞内Ca,2+,过载、活化的中性粒细胞的作用有关。缺血预处理通过启动心肌内源性介质(腺苷、降钙素基因相关肽等)激活蛋白激酶C(PKC)共同信号传导通路。使K,+,ATP依赖性通道开放，细胞膜超极化，缩短了动作电位过程，限制了Na,+,、Ca,2+,交换，抑制了Ca,2+,内流，细胞内Ca,2+,/ Mg,2+,浓度降低，从而延缓心肌细胞凋亡。,目前认为心肌缺血/再灌注损伤，主要与氧自由基大量产生、细胞内,13,4.2 离子机制,钙超载是缺血,/,再灌注损伤的重要机制，短暂心肌缺血也可引起细胞内,Ca,2+,短暂的中等轻度增加，而此时细胞内,Ca,2,增加不仅不会引起心肌细胞的损伤，反而可减轻再灌注引致的心肌细胞损伤。,Smith,等,12,发现离体大鼠心脏,5min,缺血再灌注其心肌细胞内,Ca,2+,浓度增加,24,倍，同时可保护心脏随后较长时间的缺血再灌注引起的损伤，,L,型,Ca,2+,通道阻滞剂维拉帕米可降低缺知预适应时心肌细胞内,Ca,2+,的增加，同时取消缺血预适应的心肌保护作用。,4.2 离子机制,14,Przyklnk,等,13,报道狗在体心脏缺血预适应前用钠氢交换抑制剂,5,二甲基阿米洛利,(DMA),抑制经,Ca,2+,H,+,交换和,Na,2+,Ca,2+,交换引起的细胞内,Ca,2+,增加，同样可以降低预适应对心肌的保护作用。缺血预适应过程中心肌细胞内,Ca,2+,短暂增加，可能与以下几方面因素有关：缺血时心肌细胞内酸中毒，细胞内,H,+,浓度升高，激活细胞内,Na,2+,H,+,交换和,Na,2+,Ca,2+,。通过细胞膜上,L,型钙通道使细胞内,Ca,2+,增加，用钙通道阻滞剂,Verapamil,可取消,IPC,引起的心肌保护作用；由于上述二种方式使细胞内的,Ca,2+,增加，继而引起内质网释放,Ca,2+,增加,。,Przyklnk等13报道狗在体心脏缺血预适应前用钠氢交,15,Pell,等在家兔上观察到，肾脏自顾不暇暂缺血预处理减小心肌梗死范围，,ATP,敏感性钾通道阻断剂,5 hydroxy decanoate (5HD),明显抑制此保护效应。阿片受体激动剂、单磷酰酯,A,、腺苷受体激动剂、乙酰胆碱等预处理所模拟的心肌保护作用均可被,ATP,的敏感性钾通道阻断剂所取消，应用,ATP,敏感性钾通道开放剂也能膜拟缺血预处理的心肌保护效应，这些说明,ATP,敏感性钾通道在缺血预处理心肌保护中有重要作用。,Pell等在家兔上观察到，肾脏自顾不暇暂缺血预处理减小心肌梗,16,4.3 受体机制,短暂缺血可以促使某些内源性物释放，这些物质包括腺苷、儿茶酚胺、氧自由基、血管紧张素内皮素等，它们通过受体参与缺血预处理的心肌保护效应，其中以腺苷倍受重视。它们作用于心肌细胞膜上的特异性受体，通过G蛋白介导，激活磷脂酶C或D，使磷酸磷脂酰肌醇二磷酸或肌醇磷酯胆碱水解，引起二酰基甘油生成及细胞内Ca,2+,浓度增高，从而激活蛋白激酶C(PKC)。蛋白激酶C激动剂可模拟缺血预处理的心肌保护，蛋白激酶C抑制剂也能抑制阿片受体激动剂、ATP敏感性钾通道开放剂所模拟的心肌保护作用，表明蛋白激酶C参与缺血预处理对心肌的保护作用。,4.4 神经因素,4.3 受体机制,17,4.5 其它,最近有学者研究发现,IPC,通过腺苷降低巨噬细胞产生肿瘤坏死因子,(TNFa),的多向性，从而降,TNFa,介导的灌注损伤。,Bell,等研究指出，,IPC,激活心脏微循环系统的血管一长因子,(VEGF),，活化,NO,合成酶,(inos),从而促进,NO,释放，抑制细胞在心肌细胞粘附和浸润，减少心肌细胞坏死。,4.5 其它,18,5. 缺血预处理临床应用,5.1 远程缺血预处理的应用,尽管心脏心脏缺血预处理对心肌缺血,/,再灌注损伤具有明显的心肌保护作用，但这一方法本身是创伤性的，在伦理学上难以接受，且存在多种潜在危险性。远程缺血预处理克服了以上弊病，且对心肌保护的效应与缺血预处理无明显差异，临床上具有可操作性。,5. 缺血预处理临床应用5.1 远程缺血预处理的应用,19,5.2 预处理用于离体心脏长期保存,随着心脏外科手术学的蓬勃发展，心脏移植成为可能，由于心脏供体来源缺乏，对于离体心脏的长期保存一直是人们关注的课题。大量研究集中于心脏保存液的成分及配方改良方面，将缺血预处理引入离体心脏的长期保存，提供了一种新的脏器保存思路，具有广阔前景。,文献报道,15,，在对离体兔心脏保存的研究中，观察到经过,18h,低温保存。缺血预处理的保存组同单纯保存组相比，,LVDP,恢复程度明显提高，表明缺血预处理确实可以减少由于缺血造成的收缩功能减弱，同时，与单纯保存组相比，经过缺血预处理后，保存组冠脉回流液中心肌酶的漏出明显减少，从而也间接说明预处理可以减轻长期低温保存及再或注引起的心肌细胞损伤,5.2 预处理用于离体心脏长期保存,20,5.3 药物性预处理(药理性预适应),因为缺血预处理的机制主要是通过释放一些内源性物质，如腺昔、缓激肽。去甲肾上腺素、血管紧张素,II,、阿片肽、乙酚胆硷、降钙素基因相关肽等，激活细胞膜上有关受体，如,A,1,受体、受体、,2,受体、,AT,1,受体、,M,1,受体、阿片受体等（包括,K,ATP,通道的开放），然后通过信息传递系统的某些成分，如蛋白激酶,C(PKC),、,5-,核着酸酶、抑制性,G,蛋白（,Gi,蛋白）、一氧化氮等，而使心肌耐受较长时间缺血。,5.3 药物性预处理(药理性预适应),21,近年来，根据缺血预处理的机理，给予一些外源性的物质如腺苷、,PKC,、,K,ATP,通道开放剂、血管紧张素,II,、乙酸胆碱、降钙素基因相关肽等，使心肌具有抗缺血,/,再灌注损伤作用，类似缺血预处理效应，称之为药理性预适应（药物性预处理）,Cope,等发现吸入麻醉药除了其本身的麻醉作用外，对心肌亦具有药理性预适应效应，与戊巴比妥、氯胺酮相比，缺血前使用氟烷、安氟醚。异氟醚使在体和离体缺血,/,再灌注兔心肌梗死面积明显缩小。,近年来，根据缺血预处理的机理，给予一些外源性的物质如腺苷、P,22,Boutros,等的研究亦证实了吸入麻醉药的预处理效应。我们研究了另外两种吸入麻醉药七氟醚和地氟醚，发现七氟醚和地氟醚预处理可减少在体兔心肌缺血再灌注时的梗死面积，使离体心肌丙二醛含量降低及组织超微结构的损伤减轻，使心脏直视手术病人心功能恢复要快而心肌损害减轻。与缺血预处理的作用机制相似，异氟醚、七氟醚、地氟醚的心肌预处理机制亦与激活,KATP,通道有关，我们发现用,KAPT,通道阻断剂预先处理后再用吸入麻醉药作预处理，其预处理效应消失。,Boutros等的研究亦证实了吸入麻醉药的预处理效应。我们研,23,然而，缺血再灌注所致心肌梗死中除了细胞坏死外，还有细胞凋亡。,Gottlieb,等用原位末端标记法（,in situ end labeling, ISEL,）和琼脂糖凝胶电泳方法检测兔心肌,DNA,，发现缺血,30min,再灌注,4h,出现心肌细胞凋亡。实际上，许多文献报道，无论是在持续缺血还是在缺血后再灌注的心肌发现都有细胞凋亡的存在，并且细胞凋亡是心肌缺血再灌注损伤中的一个重要组成部分。,然而，缺血再灌注所致心肌梗死中除了细胞坏死外，还有细胞凋亡。,24,在,Piot,等的研究中表明心肌梗死面积与细胞凋亡的量密切相关，缺血预处理能减少鼠在体心脏缺血,/,再灌注过程中细胞凋亡的发生。在我们的研究中，用,DNA,电泳、流式细胞仪等方法检测发现缺血预处理减少缺血再灌注所致兔在体心肌梗死亦与抑制细胞凋亡有关。,在Piot等的研究中表明心肌梗死面积与细胞凋亡的量密切相关，,25,既然吸入麻醉药所诱导的预适应与缺血预适应在作用机制方面有相似之处，那么是否同样能抑制缺血再灌注所致心肌细胞凋亡呢？我们研究的结果证实了上述推测。吸入麻醉药异氟醚、七氟醚、地氟醚预处理的三个组，心肌,DNA,电泳其,Ladder,明显变弱、模糊，流式细胞仪检测心肌细胞凋亡指数减少，表明其心肌梗死面积的缩小与抑制凋亡有关。,既然吸入麻醉药所诱导的预适应与缺血预适应在作用机制方面有相似,26,出于吸入麻醉药异氟醚、七氟醚、地氟醚具有显著的心肌保护作用，其在吸入麻醉药中为麻醉效力强、副作用最小，应用于心脏直视手术病人的麻醉能带来巨大的社会效益和经济效益。,出于吸入麻醉药异氟醚、七氟醚、地氟醚具有显著的心肌保护作用，,27,41,、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。,阿卜,日,法拉兹,42,、只有在人群中间，才能认识自己。,德国,43,、重复别人所说的话，只需要教育；而要挑战别人所说的话，则需要头脑。,玛丽,佩蒂博恩,普尔,44,、卓越的人一大优点是：在不利与艰难的遭遇里百折不饶。,贝多芬,45,、自己的饭量自己知道。,苏联,41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸收都不可耻。阿卜,28,