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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,病例分享,1,.,病例分享1.,病例特点,患者关XX、女性、50岁，住院号：192739,入院时间：,2015年6月24日12时,主诉：,发作性胸闷1年，再发1天。,现病史：,患者入院前1年开始反复出现胸闷不适，呈压榨样，活动后及饭后诱发，时有汗出，每次发作时间数分钟至半小时，休息后可缓解，倦怠,乏力，,无恶心呕吐，无心悸，无气促，无咳嗽咳痰，无畏寒发热，无腹痛，患者未系统诊治，1天前上述症状再发，性质同前,，为进一步诊治，收入我科住院治疗。,2,.,病例特点患者关XX、女性、50岁，住院号：1927392.,既往史：,否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染病史。,个人史：,否认嗜烟、酗酒史。,月经史：,既往月经规则，现已绝经，子女配偶体健。,家族史：,否认家族成员心脑血管病史。,3,.,既往史：否认高血压、糖尿病、甲亢病史，否认结核、肝炎等传染,体格检查,T:36.5C P：83次/分 R:20次/分 BP:160/80mmHg,精神倦，面色,萎黄，颜面部轻度浮肿，呼吸平顺，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心浊音界正常，心率,88次/分，第一心音强弱不等，心律不齐，脉搏短绌，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；,腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及,，双下肢,轻度,水肿。,4,.,体格检查 T:36.5C P：83次/分 R,辅助检查,血常规：正常,凝血四项：正常,肾功能、电解质：正常,超敏C反应蛋白： 2.1 ug/ml,5,.,辅助检查血常规：正常5.,辅助检查,心肌酶：CK 8000U/L (30-170),CKMB 205U/L (0-24),LDH 3746U/L (313-638),肌钙蛋白：0.5ng/ml,（0-,0.5ng/ml,）,NT-pro BNP：100ng/l,6,.,辅助检查心肌酶：CK 8000U/L (3,辅助检查,7,.,辅助检查7.,辅助检查,8,.,辅助检查8.,胸痛的鉴别诊断,急性非,ST,段抬高性心肌梗死,支持点：,1,、患者有入院时血压增高，,2,、有胸闷的症状，,3,、心电图提示,ST-T,改变，,4,、心肌酶明显增高。,不支持点,：,1,、患者为围绝经妇女,2,、胸闷非持续性,3,、心电图无动态改变,4,、,CTnI,阴性。,9,.,胸痛的鉴别诊断急性非ST段抬高性心肌梗死9.,胸痛的鉴别诊断,主动脉夹层,特点：表现为急起、剧烈、持续、不能耐受撕裂样胸痛，常合并面色苍白、大汗、皮肤湿冷、气促，两侧血压、脉搏不对称，血压高，心率快。,支持点,：,有胸闷痛的表现,不支持电：,非持续性、非剧烈撕裂样，血压对称。,10,.,胸痛的鉴别诊断主动脉夹层10.,胸痛的鉴别诊断,肺动脉栓塞,特点：有下肢血管血栓、手术、长期卧床等病史，伴,有,严重呼吸困难、胸痛、咯血，,汗出、心电图（,SIQIIITIII）、D-二聚体、肺部CT等有改变。,不支持点：无呼吸困难，无咯血，心电图无改变,，无下肢静脉血栓,等。,11,.,胸痛的鉴别诊断肺动脉栓塞11.,入院初步诊断,1,、胸闷查因：非,ST,段抬高型急性冠脉综合征,2,、,2,级高血压病（很高危阻）,3,、心房纤颤,12,.,入院初步诊断1、胸闷查因：非ST段抬高型急性冠脉综合征,初步治疗措施,阿司匹林肠溶片0.1g qd，首,次,0.3g,氢氯吡格雷片,75mg qd-,双,抗血小板,阿托伐他汀钙20mg qd-调脂,美托洛尔片25mg bid -控制心率、降低心肌耗氧量,坎地沙坦酯片4mg qd-降压,单硝酸异山梨酯针40mg -扩冠,低分子肝素4100U bid -抗凝,其他,护胃、,对症支持治疗,13,.,初步治疗措施阿司匹林肠溶片0.1g qd，首次0.3g,氢,14,.,14.,15,.,15.,辅助检查,6,小时后复查,心肌酶：CK 7,4,14U/L (30-170),CKMB 1,9,5U/L (0-24),LDH,34,32 U/L (313-638),肌钙蛋白：0.5ng/ml,16,.,辅助检查6小时后复查16.,9,小时后复查,心肌酶：CK 7014U/L (30-170),CKMB 155U/L (0-24),LDH,334,2 U/L (313-638),肌钙蛋白： 150.000 IU/mL,（,0.35,5.5,）,FT3 0.82 pg/ml,（,2.3,4.2,）,FT4 0.15 ng/dl,（,0.89,1.76,）,23,.,完善甲功三项TSH 150.000 IU/mL （0.,最后诊断,1、冠心病 不稳定性心绞痛,2、心房纤颤,3、甲状腺功能减退症,4、混合性高脂血症,5、2级高血压病（很高危组）,24,.,最后诊断1、冠心病 不稳定性心绞痛 24.,经完善甲功三项后，考虑肌酶增高由甲状腺功能减退导致，由于患者有冠心病，予补充甲状腺素片从低剂量开始治疗,给予左甲状腺素钠片25ug q,m,25,.,经完善甲功三项后，考虑肌酶增高由甲状腺功能减退导致,房颤患者,CHADS2-VASc,评分,高血压病,1,分,女性,1,分,血管性疾病（冠心病 不稳定性心绞痛）,1,分,充血性心力衰竭,0,分,年龄,0,分,糖尿病,0,分,卒中或,TIA,史,0,分,总分,3,分，有使用华法林抗凝的指征，但该患者拒绝抗凝治疗,暂未给予华法林抗凝治疗，继续使用低分子肝素钙。,26,.,房颤患者CHADS2-VASc评分高血压病1分26.,治疗效果,1、无胸闷胸痛,2、复查心肌酶较前明显下降,患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造影检查。,27,.,治疗效果1、无胸闷胸痛患者症状好转出院，建议上级医院行冠脉造,讨论,该患者入院诊断考虑不稳定性心绞痛，心肌酶明显增高，但不支持急性心肌梗死诊断，原因未明，当时该不该应用他汀类药物？应用的时机在何时？如何使用他汀类药物？,若患者同意华法林抗凝治疗，与抗血板药物联用会增加出血风险，请问专家对此有何看法？,28,.,讨论 该患者入院诊断考虑不稳定性心绞痛，心肌酶明显,谢谢,29,.,谢谢29.,
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