产后出血的防治课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产后出血的防治,产后出血的防治,1,定义,postpartum hemorrhage,胎儿娩出后,24,小时内出血量超过,500ml,者称为产后出血。,目前此定义暂适用于剖宫产和平产，但存在争议。,定义 postpartum hemorrhage胎儿娩出后,2,产后出血的防治课件,3,产后出血的防治课件,4,产后出血的防治课件,5,产后出血的防治课件,6,产后出血的防治课件,7,产后出血的防治课件,8,Company Logo,血红蛋白估计失血量,血红蛋白每下降,10g/L,，失血约,400,500ml,。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。,Company Logo 血红蛋白估计失血量,9,休克指数估计失血量,休克指数 估计失血量,（,ml,）,占血容量（,%,）,0.60.9 500750 20,1.01.5 10001500 2030,1.52.0 15002500 3050,2.0 25003500 5070,休克指数,=,心率,/,收缩压,（,mmHg,）,（正常值,0.54 0.02,）,休克指数估计失血量休克指数 估计失血量（,10,Company Logo,某孕妇体重,70kg,，足月分娩后阴道出血多，产妇稍烦躁，测脉搏,126/min,，呼吸,24/min,，血压,90/65mmHg,，估计此时出血量约为：,A. 500ml B. 1000ml,C. 1500ml D. 2000ml,Company Logo某孕妇体重70kg，足月分娩后阴道出,11,子宫收缩乏力,治疗,加强宫缩是最有效的止血方法,按摩子宫,子宫收缩乏力治疗加强宫缩是最有效的止血方法,12,按摩子宫,经腹壁按摩子宫：一手放在子宫底部，拇指在前壁，另,4,指在后壁做均匀有节律的按摩。,腹部,-,阴道两手按摩子宫：在外阴消毒后，一手握拳伸入阴道置于前穹窿，另一手在腹壁按压子宫体背部。,按摩子宫经腹壁按摩子宫：一手放在子宫底部，拇指在前壁，另4,13,Company Logo,Company Logo,14,药物,剂量,副作用,禁忌症,缩宫素,10U/im,，以后,10,20U,静脉滴注，,250ml/h,。静脉滴注能立即起效，但半衰期短（,1,6min,），,24h,总量,60U,内。,高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心律失常。,对此药物过敏者,卡前列素氨丁三醇（欣母沛）,250ugim,，,3min,起作用，,30min,达到作用高峰，可维持,2h,；重复使用，总量不超过,2000ug,潮红,腹泻,恶心,呕吐,支气管痉挛,躁动,氧饱和度降低,哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用,卡孕栓（卡前列甲酯）,卡孕栓,1mg,含服、塞肛或塞阴道，,10,分钟起作用，持续,2,3,小时，因起效慢，需提前给药,口服给药胃肠道反应重,活动性心脏疾病,肺脏疾病或肝脏疾病,对此药物过敏者,血管加压素,20,加入生理盐水,100ml,稀释,(0.2u/ml),出血部位,1ml,注射,避免血管内直接注射,急性高血压,支气管痉挛,恶心,呕吐 腹部绞痛,头痛,眩晕,血管内直接注射可致患者死亡,冠心病 对此药物过敏者,药物剂量副作用禁忌症缩宫素10U/im，以后1020U静脉,15,Company Logo,宫腔纱布填塞（或宫腔水囊压迫）,“,Z”,字形填塞，不留空隙，以免照成假象。,2436,小时取出，不超过,48,小时。取时速度要慢，取出前先肌注宫缩剂，作好输血、手术准备，加强抗感染。,Company Logo宫腔纱布填塞（或宫腔水囊压迫） “Z,16,Company Logo,Company Logo,17,Company Logo,宫腔水囊压迫,Company Logo 宫腔水囊压迫,18,子宫动脉结扎,按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复时，可实行阴道双侧子宫动脉上行支结扎。若无效则应迅速开腹，结扎子宫动脉,。,子宫动脉结扎 按摩失败或按摩半小时仍不能使子宫收缩恢复,19,产后出血的防治课件,20,Company Logo,Company Logo,21,髂内动脉结扎,髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守无效的产后出血，结扎前后准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。,髂内动脉结扎 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手,22,子宫切除,适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行全子宫切除。,操作注意：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”,直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管 。,子宫切除后如盆腔广泛渗血，用纱条填塞止血并积极纠正凝血功能。,子宫切除适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为次全子宫切除，,23,胎盘因素,病因,胎盘剥离不全,胎盘剥离后滞留,胎盘嵌顿,胎盘粘连,胎盘植入,胎盘胎膜残留,胎盘因素病因胎盘剥离不全,24,胎盘因素,临床表现,胎盘娩出前阴道出血量多,胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连或植入,胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考虑胎盘滞留或剥离不全,下段缩窄环，表明胎盘嵌顿,胎盘因素临床表现胎盘娩出前阴道出血量多,25,胎盘因素,诊断,根据临床表现,人工剥离胎盘,常规胎盘检查,胎盘娩出后，阴道血止,注意与产道损伤出血鉴别,胎盘因素诊断根据临床表现,26,胎盘因素,治疗,胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘,胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘,胎盘植入,保守治疗，,RU486,，,MTX,子宫切除,胎盘胎膜残留：刮宫,胎盘嵌顿：松解缩窄环,胎盘因素治疗胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘,27,软产道裂伤,病因,宫缩过强,产程过快,胎儿过大,接生保护会阴不当,阴道手术助产,软产道裂伤病因宫缩过强,28,软产道裂伤,的,临床表现,、,诊断,胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红,会阴裂伤,I,、,II,、,III,度,其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹膜血肿,软产道裂伤的临床表现、诊断胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红,29,度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕,裂，未达肌层，出血不多。,度：裂伤达会阴体肌层，累及阴道,后壁，裂伤处不规则，失去原解剖,结构，出血多。,度：指肛门外括约肌撕裂。可累及,阴道直肠隔及部分直肠前壁，病情,严重。,度：会阴皮肤及阴道入口粘膜撕,30,软产道损伤,治疗,及时准确修补裂伤止血,软产道损伤治疗及时准确修补裂伤止血,31,会阴血肿,会阴血肿,32,阴道壁血肿,阴道壁血肿,33,后腹膜血肿,后腹膜血肿,34,宫颈裂伤修补,宫颈裂伤修补,35,阴道前壁裂伤修补,阴道前壁裂伤修补,36,会阴,II,度裂伤修补,会阴II度裂伤修补,37,会阴,III,度裂伤修补,会阴III度裂伤修补,38,凝血功能障碍,病因,合并血液系统疾病,白血病,再障,血小板减少症,妊娠导致凝血功能障碍,重度妊高征,妊娠合并重症肝炎,胎盘早剥,羊水栓塞,死胎滞留,凝血功能障碍病因合并血液系统疾病,39,凝血功能障碍,临床表现,孕前或妊娠期有出血倾向,子宫大量或少量持续出血，不凝,身体其他部位出血,凝血功能障碍临床表现孕前或妊娠期有出血倾向,40,凝血功能障碍,诊断,临床表现,实验室检查,血常规,血小板计数,凝血酶原时间,Fb,、,FDP,、,D,二聚体,凝血功能障碍诊断临床表现,41,凝血功能障碍,治疗,对因治疗,产科对症治疗,凝血功能障碍治疗对因治疗,42,产后出血的应急处理,产后出血的应急处理,43,产后出血的,应急,处理流程,产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案，见图。,产后出血处理的,2,：,1,：,1,原则：,产时出血量,200ml,（胎儿娩出至胎盘娩出结束），产后在产房观察期间,100ml,；,回病房,100ml,。剖宫产的病人按同样方法处理。,产后出血的应急处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危,44,积极处理第三产程,产后,2h,内出血,400ml,求助,建立两条可靠的静脉通道,吸氧,监测生命体征、尿量,检查血常规、凝血功能，交叉配血,积极寻找原因并处理,出血量：,5001500 ml,预警线：一级急救处理,处理线：二级急救处理,抗休克治疗,扩容、给氧,监测出血量、,生命体征和,尿量、血氧饱,和度、生化指标等,病因治疗,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,按摩子宫,使用宫缩剂,宫腔水囊或纱条填塞,B-Lynch,及其他子宫缝合术,子宫血管结扎,缝合裂伤,清除直径,3cm,血肿,恢复子宫解剖位置,人工剥离刮宫等,补充凝血因子：,新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等,出血量：,1500ml,危重线：三级急救处理,继续抗休克和病因治疗,呼吸管理,容量管理,DIC,的治疗,使用血管活性药物,纠正酸中毒,应用抗生素,必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术,重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等,重症监护（麻醉科、血液科、,ICU,等）,产后出血的处理流程图,积极处理第三产程产后2h内出血400ml求助出血量：500,45,产后出血的处理原则,一般处理,应在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；,建立,23,根静脉通道，其中一根为深静脉通道，积极补充血容量；,保持气道通畅，给氧，必要时加压给氧，维持血氧饱和度在,93%,以上；,监测生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。留置尿管，记录尿量；交叉配血；,进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能检查等）并行动态监测。,产后出血的处理原则一般处理,46,产后出血的处理原则,抗休克补液原则,输液量通常为出血量的,23,倍。,液体顺序：先晶体后胶体及,/,或成分血。,急性失血时的输血,产后出血的处理原则抗休克补液原则,47,产后出血的处理原则,急性失血时的输血,15,20%,血容量，输液以晶体为主辅以胶体；,20,40%,血容量失血，输液以晶体为主辅以胶体液,+,红细胞，胶体液,24,小时内总量不超过,1000ml,；,40%,血容量失血，输液（晶体及胶体液）,+,红细胞,+,血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等。,失血量在,2000ml,以上时，一般输血量为失血量的,70%,左右。,产后出血的处理原则急性失血时的输血,48,产后出血的处理原则,输液的速度,20,分钟先输入晶体液,1000ml,，第一个小时内输入,2000ml,左右。然后根据生命体征、血化验结果调整输血量及其它液体量，最好用中心静脉压指导输液速度和输液量。,产后出血的处理原则输液的速度,49,休克纠正的指标,收缩压,100mmHg,心率,100,次,/,分,脉压差,30mmHg,尿量,30ml/h,神志清楚，皮肤颜色红润,休克纠正的指标,50,产后出血的预防,产前预防,积极治疗血液系统疾病或妊娠并发症,，积极孕期补铁，创造条件自体储血。,产时预防,，,对有出血高危因素的孕妇要开放静脉通路，备好血液制品，安排有经验的医护人员接生或手术。,第一产程防止延长,，做好生活护理和心理护理。,第二产,程,注意接生要领和手术,技巧，避免产道损伤。,第三产,程,处理好胎盘，,正确估计,出血量,。,产后预防,产房内观察2小时,，必要时持续缩宫素静滴。,注意宫缩和产妇一般状况,产后出血的预防 产前预防,51,谢谢！,谢谢！,52,结束语,谢谢大家聆听！,53,结束语谢谢大家聆听！53,