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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,盐城卫生职业技术学院 林锐,*,ch8 食品中有害有毒物质分析,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,PTCD,及胆道内支架临床应用,王小林,PTCD及胆道内支架临床应用 王小,前言,恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期,能作外科根治术仅占极少数,而且外科分流旁路术或姑息切除的并发症及术后病死率相当高。,1966,年,Seldinger 1974,年,Okduda,等发展了细针穿刺技术,首次实现穿刺后无需外科干预,并发症和死亡率明显降低。,前言恶性梗阻性黄疸被发现时多为晚期,能作外科根治术仅占极少数,1974,年,Molnar,和,Stocknm,用经皮穿肝胆管引流术,(Pecutaneous Transhepatic Cholangiography and Drainage, PTCD),缓解恶性梗阻性黄疸以来,已成为该病姑息治疗的首选方法,使得无法行旁路分流手术的患者获得减压治疗的机会。,1974年Molnar和Stocknm用经皮穿肝胆管引流术(,1978,年,Burcharth,和,Pereirasy,用内涵管引流胆汁,该方法是将内支架,(,内支撑管或内涵管,),放置在胆管梗阻部位,使肝内淤积的胆汁沿生理通道流入十二指肠,部分或完全恢复胆系的生理功能,解除胆汁缺乏引起的消化不良,恢复肠肝循环及肠道微生态,患者又不必长期携带引流袋,降低了感染的几率,提高了生活质量。,1978年Burcharth 和Pereirasy用内涵管引,1989,年,金属内支架开始用于治疗胆道狭窄,解决了塑料内涵管有效引流管径小,置放时需要外径较大的导管鞘,易被胆泥和细胞碎片堵塞的缺点。,1989年,金属内支架开始用于治疗胆道狭窄,解决了塑料内涵管,随着材料技术和制造工艺的进步,现在临床应用的金属支架具有操作简单,置放途径灵活,有效引流管径大,生物相容性好的特点。目前,恶性梗阻性黄疸的治疗在恢复胆汁生理引流的基础上,结合选择性动脉灌注化疗和,(,或,),栓塞术,胆管内照射和,(,或,),外照射等对恶性实施治疗。,随着材料技术和制造工艺的进步,现在临床应用的金属支架具有操作,一、,梗阻性黄疸临床症状与病理生理,1,巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔痒,2,对肝脏的影响,3,对肾脏的影响,4,对心血管系统的影响,5,对凝血功能的影响,一、梗阻性黄疸临床症状与病理生理1巩膜皮肤等黄疸和皮肤搔,6,对消化系统的影响,7,对神经系统的影响,8,伤口愈合障碍,6对消化系统的影响,二、 适应证和禁忌证,1, 适应证,(,1,) 不能手术切除的胆总管下端恶性 肿瘤,(,胰头癌、壶腹癌、十二指肠癌等,),引起的梗阻性黄疸。,(,2,) 原发性于肝内、肝门、胆总管的 胆管癌,周围结构广泛受累。,(,3,) 无手术指征的中晚期胆囊癌侵犯 胆管。,二、 适应证和禁忌证 1 适应证,(,4,) 中晚期肝癌侵犯或压迫胆管,或胆管内癌栓形成。,(,5,) 肝、胆管系的转移性肿瘤或肿大淋巴结侵犯压迫胆管。,(,6,) 各种因素致使外科手术危险大,如年老体弱者,合并其他脏器严重疾患者,如严重心、肾、肺功能差的患者难以耐受外科手术;或者手术部位解剖结构复杂,外科手术困难等。,(,7,)有外科手术适应证患者,术前需行短暂引流降低黄疸,以改善机体状况,降低围手术期病死率。,(4) 中晚期肝癌侵犯或压迫胆管,或胆管内癌栓形成。,2,禁忌证,凝血功能严重障碍。,脓毒血症或浓毒败血症。,大量腹水。,终末期患者。,肝门以上多支肝段胆管阻塞,无法 建立有效引流,2禁忌证,三、 术前准备,1,完善病人临床检查,1,)实验检查,2,)术前心电图和胸片检查,3,)腹部超声和放射检查,三、 术前准备 1完善病人临床检查,2,术前对症治疗,梗阻性黄疸肝功能异常,CB/TB,升高,,ALT,和,AST,升高,低蛋白血症,凝血酶原时间延长,随梗阻时间的延长而呈进行性加重,可致肝细胞损伤坏死。肠道中胆盐缺乏,肠道内细菌孽生和易位,诱发内毒素血症,肝枯否细胞及单核巨噬细胞功能受抑制,免疫功能降低。术前一周内可予以血浆、人血白蛋白、维生素,K,、维生素,C,等药物保肝和支持治疗;术前,2,3,天应用广谱抗生素尤为重要。,2术前对症治疗,3,器械准备,对,PTCD,介入器械要全面了解和熟悉使用性能,针对不同的病变情况合理选用,优化组合,可缩短操作时间和降低术后并发症。,3器械准备 对PTCD介入器械要全面了解和熟悉使用性能,针,(,1,)穿刺针:千叶针(,Chiba,针),(,2,)三件套,一根金属内套管,,4F,的同轴扩张管及带有标记的,6F,外套管。,(,3,)常用导丝,(,4,)扩张器,(,5,)球囊,(,6,),8F,多侧孔或少侧孔内外引流管。,(1)穿刺针:千叶针(Chiba针),四、,PTCD,通道的建立技术,(,1,)术前 (,2,)术中 (,3,)患者术前静卧造影床,20,分钟 使横膈位置恢复到一定高度以利于选择穿刺点。,四、PTCD通道的建立技术(1)术前,在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构:,1,门静脉及其分支结构 在大小和形态上与胆管相似,由于血管内的造影剂很快被冲走,因而鉴别不难。,2,肝动脉 显示的分支结构很快消失,紧接着肝实质显影。,3,肝静脉 呈管状结构,一般看不到分支,造影剂向头侧流向右心房。,4,淋巴管 呈小而不规则的线样结构,停留时间长,分支形态无规律。,5,肝实质 呈不规则的片状结构,造影剂消散很慢。,6,胆道 当穿刺针进入胆管腔内时有突破感觉,注入造影剂缓慢充盈胆管,边缘光整,很快见扩张胆管分支显影。如果停止注射造影剂片刻,可见造影剂停留在管腔内,不象在血管里那样很快被血流冲走。,在注入造影剂时要注意辨别以下几种结构:1门静脉及其分支结,(,4,)胆道穿刺成功率可达,99,100%,。穿刺成功后,穿刺针固定,注入相当量的造影剂作胆管造影,了解阻塞的部位及肝内外胆管扩张情况。,(4)胆道穿刺成功率可达99100%。穿刺成功后,穿刺针固,胆汁得到充分引流后,则胆红素在,7,10,天应下降,50,以上。如引流不畅有胆盐栓、血凝块、导管移位或肠内容物堵塞引流管等原因。导管冲洗,导丝疏通,置换新的引流管可恢复引流。有些患者黄疸下降到一定程度后不再下降,通常为,100mol/L,左右,应考虑是否存在其他肝管分支引流不畅,必要时再次引流。早治疗比晚治疗好,梗阻时间越长胆管炎可能性越大,各级胆管水肿、坏死、纤维化,再加上胆汁淤泥形成,即使大胆管开通良好也达不到有效引流,置入支架解除梗阻的效果较差。长期较高黄疸存在可造成全身脏器的不可逆损伤。,胆汁得到充分引流后,则胆红素在710天应下降50以上。如,五、 胆管内支架置放技术,1,支架的选用原则,目前胆管支架分两大类:,(1),塑料内涵管(,Plastic Stent,),(2),可扩张金属内支架,五、 胆管内支架置放技术1支架的选用原则,2,胆道支架的置放,(1),适应证和禁忌证同,PTCD,。,(2),支架置放操作方法,胆管支架的置放分一步法和两步法,:,作,PTCD,引流的同时置入内支架称一步法,一般在,PTCD,引流一周后进行,称为两步法,2胆道支架的置放(1) 适应证和禁忌证同PTCD。,疗效评价:,恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难,问题在于用阻塞率评价临床疗效存在缺陷。,疗效评价:恶性胆道梗阻临床疗效的评价比较困难,问题在于,疗效评价:胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架两端肿瘤过度生长及胆汁淤泥形成等。经皮穿肝胃小弯途径可避开肿瘤和狭窄段,适用于肝门以下胆管完全梗阻,不能建立引流通道的病例。,Gilles Soulez,等用该方法治疗,7,例患者,,3,例在,3,、,6,、,9,月死亡,两例死于肿瘤终末期,一例死于肺栓塞。随访,3,7,月,,4,例仍存活。该操作复杂,需多方配合,技术有待改进,目前还没有大宗病例报道,其安全性和疗效有待进一步研究。,疗效评价:胆管支架植入后阻塞的原因包括支架内肿瘤生长、支架,六、 术后处理及引流导管护理,1,术后处理,2,引流导管的护理,(1),住院期间护理,(2),出院后随访期护理,六、 术后处理及引流导管护理 1术后处理,七、 并发症的预防和处理,经皮穿肝胆道引流术(,PTCD,)与旁路分流术的术后并发症分别为,4%-10%,和,17,20,,术后三十天平均死亡率两者分别为,4,和,20,。,PTCD,术后主要并发症 有:,七、 并发症的预防和处理经皮穿肝胆道引流术(PTCD)与旁路,(1),胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。,(2),菌血症与败血症 梗阻的胆管常有感染,(3),胆管内出血 胆管血管瘘也是常见的 ,,(4),动静脉瘘,(5),胸腔并发症,(6),胆汁性腹膜炎,(7),胆管以外部位出血,(1) 胆管炎和胆管脓肿是胆管引流最常见的并发症。,八、 支架置入后再狭窄及处理,支架置入后再狭窄是影响临床远期疗效的主要原因。,1,再狭窄的病理基础,2,再狭窄的判断与处理,(1),再狭窄的判断,(2),再狭窄的处理,八、 支架置入后再狭窄及处理 支架置入后再狭窄是影响临床远期,PTC,示左右肝管内间广泛充盈缺损,为胆道出血正像,PTC示左右肝管内间广泛充盈缺损,为胆道出血正像,肝癌伴梗阻性黄疸患者,放置胆道支架,术后,5,月患者出现驰张热,,PTC,示胆管壁边界毛糙、不清,并局部形成脓肿,肝癌伴梗阻性黄疸患者,放置胆道支架术后5月患者出现驰张热,,PTC,显示肝门部梗阻,胆总管未显影,导丝无法通过狭窄段,暂行外引流,PTC显示肝门部梗阻,胆总管未显影,导丝无法通过狭窄段暂行,外引流,1,周后,可见造影剂进入胆总管,通过狭窄段后放置支架,外引流1周后,可见造影剂进入胆总管通过狭窄段后放置支架,高位梗阻,PTC,示肝门部梗阻,左右肝管分别受侵犯,高位梗阻PTC示肝门部梗阻,左右肝管分别受侵犯,高位梗阻,胆管癌患者,,高位梗阻胆管癌患者,,穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管,,Y,型放置,2,枚支架,型内支架,穿刺右肝管 分别穿刺左右肝管,,胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移,,PTC,示左肝管和胆总管中段梗阻,于左肝管至胆总管连续放置,2,枚支架,胃癌术后肝内、肝门淋巴结转移,PTC示左肝管和胆总管中段梗阻,“,T,”,型内支架,“T”型内支架,皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒,20,余日,胰头,MT,。,皮肤巩膜黄染伴皮肤瘙痒20余日,胰头MT。,CT,MIR,CT MIR,MIR,胆道,PTC,造影,MIR胆道PTC造影,双导丝,左右肝管分别引流,双导丝左右肝管分别引流,PTCD,PTCD,PTCD,PTCD,胆囊,MT,术后,梗阻性黄疸。,1,胆囊MT术后,梗阻性黄疸。1,左肝,MT,,梗阻性黄疸,累及肝门,引流分支,不彻底。,左肝MT,梗阻性黄疸,累及肝门,引流分支,不彻底。,引流,+,支架后黄疸先下降后上升。,引流+支架后黄疸先下降后上升。,右肝,MT,,伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管,,发觉左侧胆管更顺,改穿左侧。,右肝MT,伴梗阻性黄疸。先穿刺右侧胆管,发觉左侧胆管更顺,,导管,导丝通过狭窄段,导管导丝通过狭窄段,金属内支架,局部狭窄扩张后,金属内支架局部狭窄扩张后,金属内支架,+,引流管,金属内支架+引流管,谢 谢 !,谢 谢 !,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考,实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营:,课件设计,文档制作,,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户,做到让客户满意!,致力于数据挖掘,合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面,打造全网一站式需求,主要经营:课件设计,文档制作,网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,
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