慢性肾功能衰竭-课件

,*,CHRONIC RENAL FAILURE,Department of Nephrology,Second Hospital of Lanzhou University,CHRONIC RENAL FAILUREDepartmen,慢性肾功能衰竭-课件,慢性肾功能衰竭,基本概念（,Definitions,）,病因、发病机制及病理生理,临床表现,诊断及鉴别诊断,预防和治疗,慢性肾功能衰竭基本概念（Definitions）,概 念,Definitions,chronic renal failure(CRF,）,end stage renal disease( ESRD).,It is progressive tissue destruction with,permanent loss of nephrons and renal function.,是慢性肾功能不全的严重阶段，为各种肾脏疾病持续发展的共同转归,为一组进行性不可逆的临床综合征,出现代谢产物的潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和全身各系统症状,进行性，,不可逆,性,（区别于,ARF,）,概 念Definitionschronic ren,Epidemiology,ESRD,每百万人口约为一百，在人类死亡原因中的位置：第,5,9,位,高于女性，分别占,60%,和,40%,我国，高发年龄在,4050,岁,西方国家，高发年龄在,6070,岁,EpidemiologyESRD,Risk Factors,Age, 60 years,Race or ethnic background,African-American,Hispanic,American Indian,Asian,History of exposure to chemicals/toxins,Cigarette smoke,Heavy metals,Family history of chronic kidney disease,Risk FactorsAge 60 years,Stages of CRF,Reduced Renal Reserve (Silent):,no symptoms evident- GFR up to 50ml/min,Renal Insufficiency:, function of both kidneys lost- GFR 20-50 ml/min,Renal Failure:,GFR 10-20 ml/min,End Stage Renal Disease:,GFR less than 10 ml/min,Link: GFR Info,Stages of CRFReduced Renal Res,病因,各种慢性肾脏病,Primary Glomerular Disease:,肾小球肾炎，慢性肾盂肾炎，小管间质性肾病，遗传性肾病，多囊肾病,Secondary Glomerular Disease:,系统性红斑狼疮性肾病，糖尿病肾病，高血压肾小动脉硬化症，血管炎肾病，多发性骨髓瘤肾病，高尿酸血症肾病，药物、重金属,Urinary Tract Obstruction:,尿路结石，前列腺肥大，神经性膀胱，尿道狭窄,病因 各种慢性肾脏病Primary Glomerular,CRF,与,ARF,本质的比较,ARF,肾小球滤过率急骤下降,肾单位健存，但肾小球滤过率下降,肾单位毁损,肾外因素作用,大多具有可逆性，少数为不可逆性,CRF,功能肾单位数进行性减少,肾外因素与肾脏自我毁损机制共同作用,不具有可逆性,CRF与ARF本质的比较ARFCRF,发病机制,健存肾单位学说,和,矫枉失衡学说,肾小球高压和代偿性肥大学说,肾小管高代谢学说,脂质代谢紊乱,多肽生长因子和细胞因子的作用,蛋白尿,发病机制健存肾单位学说和矫枉失衡学说,健存,”,肾单位和矫枉失衡学说,病因,肾单位破坏,“健存”肾单位过度工作,代偿性肥大,“,健存,”,肾单位损坏,肾衰竭,病理生理现象（失衡）,机体调整（矫枉）,新的失衡、损害,健存”肾单位和矫枉失衡学说 病因肾衰竭病理生理现象（失衡）机,“,三高,”,学说,残余肾单位负荷增加,高灌注、,高跨膜压力,、高滤过,肾单位损坏、肾小球硬化,足突融合、系膜细胞、基质增生,毛细血管压力增加、管壁增厚,内皮损伤、血小板聚集、血栓形成,“三高”学说 残余肾单位负荷增加肾单位损坏、肾小球硬化足突融,肾小管高代谢,肾小管高代谢,耗氧量增加,氧自由基,Na,+,-H,+,和细胞内,Ca,2+,流量,肾小管、肾间质损伤,肾单位功能丧失,肾小管高代谢 肾小管高代谢,脂质代谢紊乱,泡沫细胞形成,血小板聚集功能增强，血栓素增高；,某些免疫细胞活性增强，致肾小球系膜增生，加速肾小球硬化；,脂质过氧化可使氧自由基生成增多，对小管,-,间质损害。,脂质代谢紊乱 泡沫细胞形成,多肽生长因子和细胞因子,转化生长因子,表皮生长因子,胰岛素样生长因子,血小板源性生长因子,白介素,肿瘤坏死因子,细胞增殖,基质增加,氧自由基,炎症介质,肾小球内凝血,多肽生长因子和细胞因子 转化生长因子细胞增殖,大量蛋白尿（,3.5g/24h,）可介导系膜损伤致肾小球硬化，介导肾小管损害，间质纤维化，致肾功进行性恶化,蛋白尿,大量蛋白尿（3.5g/24h）可介导系膜损伤致肾小球硬化，,病理生理,肾毒素聚集,排泄代谢产物,调节水、电解质、酸碱平衡,内分泌,水、电解质及酸碱平衡紊乱,激素产生及代谢障碍,促红细胞生成素和,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,产生减少，多肽类激素灭活减少,病理生理肾毒素聚集排泄代谢产物水、电解质及酸碱平衡紊乱激素产,尿毒症毒素,影响细胞的基本功能，引起组织 器官功能异常,小分子物质：分子量,300,，尿素、肌酐；,中分子物质：分子量,30012000,，,PTH,、,2,微球蛋白、甲基胍等；,高分子物质：分子量,12000,，糖基化终末产物（,AGE,），瘦素。,肾毒素,尿毒症毒素 影响细胞的基本功能，引起组织 器官功能异,Manifestations of,Chronic Renal Failure,Manifestations of Chronic Ren,消化道,血液系统,心血管系统,肾性骨病,精神神经系统,呼吸系统,免疫系统,皮肤,Manifestations,消化道精神神经系统Manifestations,消化系统,最早、最常见的症状,与毒素刺激胃肠粘膜，水、电解质、酸碱失衡等有关,表现为纳差、腹胀、恶心、呕吐、腹泻，唇舌溃烂，口中可有尿臭味,严重者可有消化道出血,消化系统最早、最常见的症状,Hematologic Aspects of Kidney Disease,Anemia,EPO,肾毒素聚集,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,CRF,Hematologic Aspects of Kidney,Hematologic Aspects of Kidney Disease,肾毒素聚集,血小板聚集、粘附能力下降,血小板,3,因子活力下降,血管脆性增加,出血倾向,CRF,Hematologic Aspects of Kidney,Cardiovascular Aspects,CRF,肾血流量降低,肾素,-,血管紧张素、,醛固酮,水、电解质代谢紊乱,肾毒素聚集,1.,高血压,水钠潴留,2.,心力衰竭,4.,冠心病、脑卒中,3.,心肌炎、心包炎,代谢产物排泄障碍,Cardiovascular Aspects CRF肾血流,肾性骨病,1,、,25(OH),2,D,3,钙磷代谢紊乱,继发性甲旁亢,纤维性骨炎,骨软化,骨质疏松,骨硬化,铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血,+,肾性骨病1、25(OH)2D3 纤维性骨炎铝中毒、铁负荷过重,Neurologic Aspects,外周神经病,对称性、缓慢进展,早期有肢体麻木，后可出现不安腿综合征,烧灼足综合征，较少见,后期出现运动神经异常，下肢远端多见，特征有深腱反射消失、肢体无力、步态不稳等,植物神经病变,常见有胃轻瘫、体位性低血压、汗腺分泌减少、性功能障碍等,Neurologic Aspects 外周神,Neurologic Aspects,尿毒症脑病,常见于老年患者,随病程进展，出现情绪、性格改变,早期表现：淡漠、疲乏、神志昏乱、注意力下降、记忆减退、嗜睡、昼夜节律改变等,后期表现：判断力丧失、易激惹、行为改变、幻觉、妄想、焦虑、昏睡、昏迷等,Neurologic Aspects 尿毒症脑病,尿毒症肺：充血、水肿,肺门区呈中心性肺水肿，周围肺区正常，呈“蝴蝶状”分布。,尿毒症性胸膜炎,肺内转移性钙化,呼吸系统,尿毒症肺：充血、水肿呼吸系统,皮肤骚痒症：最常见，,高钙血症、皮肤钙化和刺激皮肤肥大细胞释放组织胺；,维生素,A,增多症；,肝素和透析膜成分的过敏反应；,难以透出的毒性物质。,皮 肤,皮肤骚痒症：最常见，皮 肤,皮肤干燥，伴皮肤脱屑：,原因可能为汗腺功能损害，维生素,A,代谢异常，脂代谢异常和免疫功能低下。,皮 肤,皮肤干燥，伴皮肤脱屑：皮 肤,水、电解质紊乱,早期，水、电解质平衡尚能维持；,中期，肾浓缩和稀释功能受损，等渗尿，脱水；肾小管重吸收钠、钾能力减退；如有恶心、呕吐、腹泻；不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾,晚期，肾小球滤过率减少，水潴留，尿钠、钾排出减少，若摄入过多，则易导致钠潴留，高血钾 。,水、电解质紊乱早期，水、电解质平衡尚能维持；,水、电解质紊乱,高磷血症：,GFR,约,20ml/min,，每日尿排磷与肠吸收磷仍相等,GFR 20ml/min,，磷的潴留超过机体的代谢能力，导致血磷升高。血磷升高。,主要因素：饮食中磷的摄入,肠道磷的吸收,磷结合剂的使用,水、电解质紊乱高磷血症：,电解质紊乱,低钙血症：,磷的潴留：磷促进钙沉积于骨内，致低钙；,血磷升高，肠道磷的排出增多，磷与钙结合致肠道钙的排出增多。,维生素,D,代谢的改变：,1,羟化酶的缺乏导致,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,的生成，肠道及肾脏钙的重吸收减少。,PTH,对骨骼钙的动员有抵抗作用。,电解质紊乱低钙血症：,肾小球滤过显著减少，酸性代谢产物在体内潴留；,肾小管重吸收碳酸氢盐的能力显著降低；,肾小管泄氢功能受损；,肾小管制造氨的能力下降。,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒,免疫功能失调,体液和细胞免疫功能都可受影响,易于并发感染,免疫功能失调体液和细胞免疫功能都可受影响,诊断和鉴别诊断,诊断和鉴别诊断,临床表现,化验检查,辅助检查,诊 断,临床表现诊 断,诊断和鉴别诊断,确定诊断,血尿素氮、血肌酐升高，,GFR,下降,伴贫血、钙磷代谢失调、水、电解质及酸碱平衡失调,B,超显示双肾萎缩,病因诊断,排除继发性肾病,鉴别是慢性肾炎还是慢性间质性肾炎,分期,诊断和鉴别诊断确定诊断,诊断和鉴别诊断,寻找促使肾功能恶化的危险因素,原发病,膜增殖性肾炎、急进性肾炎、狼疮性肾炎糖尿病肾病、骨髓瘤肾病等进展较快,慢性间质性肾炎进展相对较慢,加重慢性肾衰病情的可逆因素,血容量不足严重感染肾毒性药物尿路梗阻心血管病变严重的水、电解质和酸碱平衡失调急性应激状态饮食未控制,诊断和鉴别诊断寻找促使肾功能恶化的危险因素,预防和非替代治疗,预防和非替代治疗,预 防,一级预防：对已有的肾疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生,二级预防：对早、中期慢性肾衰及时治疗，延缓慢性肾衰进展，防止进入尿毒症期,三级预防：对进入尿毒症期的患者及时治疗，防止并发症，提高存活率和生活质量,预 防一级预防：对已有的肾疾患或可能引起肾损害的疾患进,治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素,是治疗的关键,治疗原发病,积极寻找并纠正加重病情的可逆因素：水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常，高血压等,治疗原发病和去除致肾功能恶化的危险因素是治疗的关键,营养治疗,优质低蛋白饮食,“低蛋白”,能满足人体基本生理需要，又不致发生营养不良,Ccr 5080ml/min,，每天每公斤体重摄入蛋白,1.01.2 g,Ccr 2550ml/min,，每天每公斤体重摄入蛋白,0.81.0 g,Ccr 25 ml/min,，每天每公斤体重摄入蛋白,0.6 g,营养治疗 优质低蛋白饮食,营养治疗,“,优质”,富含必需氨基酸的蛋白质,如鸡蛋、牛奶、瘦肉等,减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆及豆制品等,可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉,已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透以每天每公斤体重,1.01.2g,，腹透患者以每天每公斤体重,1.21.5g,为宜,营养治疗 “优质”富含必需氨基酸的蛋白质,常用食物中蛋白质含量表,食物名称,重量,蛋白质含量（克）,瘦肉（猪、牛、羊）,1,两,10,鱼、虾类,1,两,89,鸡肉,1,两,9.7,鸡蛋,1,两,9.7,牛奶,300,毫升,9,大米,1,两,3.7,面粉,1,两,5.6,黄豆,1,两,17.6,花生仁,1,两,12.5,红薯,1,两,0.6,麦淀粉,1,两,0.6,常用食物中蛋白质含量表食物名称重量蛋白质含量（克） 瘦肉（,营养治疗,必需氨基酸疗法,Ccr 25 ml/min,的患者，给予极低蛋白饮食（每天每公斤体重,0.3g,）的同时给予外源性必需氨基酸或者,-,酮酸治疗，如开同，口服每次,48,片，一日三次,营养治疗 必需氨基酸疗法,营养治疗,高热量饮食,热量摄入：每天每公斤体重,35,千卡 ，老 人及肥胖患者应适当减少,碳水化合物应占热量摄入的,60%70%,脂肪应占总热量的,30%40%,饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为,1:1,营养治疗 高热量饮食,营养治疗,其他,限制磷的摄入,限制食盐摄入,限制钾的摄入，如尿量正常可不,伴水潴留患者应严格限制液体入量；,无水潴留患者，应多饮水，以利代谢产物排泄,补充维生素和微量元素，尤,B,族维生素、锌和铁,补充肉毒碱,营养治疗 其他,中医中药,中药大黄可延缓肾衰进展,冬虫夏草、黄芪、川穹、六月雪、红参等中药均有不同程度改善慢性肾衰病变的作用,中医中药 中药大黄可延缓肾衰进展,治疗并发症,水、电解质及酸碱失衡,钙磷代谢失调,少食含磷高的食物：如动物内脏、虾皮、黄豆、紫菜、金针菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等,增加饮食中钙的摄入,餐时服用含钙的磷结合剂：碳酸钙每次,0.51.0,，每日三次,活性维生素,D,3,治疗,治疗并发症 水、电解质及酸碱失衡,治疗并发症,水钠平衡失调,限制水盐摄入，钠盐摄入在,1.03.0 g/,天,使用利尿剂，,Scr 200 mol/L,需选用速尿,4080 mg,静脉注射或口服，每日,23,次,在肾功能重度减退而容量过多造成心衰等严重症状时，应紧急行透析治疗,治疗并发症 水钠平衡失调,治疗并发症,高钾血症,去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、慈菇金针菜、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，严重酸中毒，输血，组织分解，发热等,对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂,血钾, 6.5 mmol/L,，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：,10%,葡萄糖酸钙静注或,5%,碳酸氢钠静推，或静注,25%50%,葡萄糖，同时皮下注射胰岛素,经上述处理无效者，即行紧急透析,治疗并发症 高钾血症,治疗并发症,代谢性酸中毒,轻、中度：口服小苏打,1.02.0 g,，每日三次,严重：患者出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充,5%,碳酸氢钠溶液,药物不能纠正时，应紧急血液透析,治疗并发症 代谢性酸中毒,治疗并发症,心血管并发症,高脂血症,低脂饮食,运动,药物治疗：常用辛伐他汀,25 mg,，口服，每日一次或普伐他汀,10 mg,，口服，每日一次；甘油三酯显著升高者，常用吉非贝齐,600 mg/d,治疗并发症 心血管并发症,治疗并发症,高血压,目标值，一般在,140/90 mmHg,以下；,合并糖尿病者，应控制在,130/85 mmHg,；伴蛋白尿者应降至,125/75 mmHg,以下,低盐饮食，体育锻炼和减肥,治疗并发症 高血压,治疗并发症,药物治疗，常需联合治疗：,利尿剂,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）：如洛汀新,10 mg,，口服，每日一次,血管紧张素,受体拮抗剂：如科素亚,50 mg,，口服，每日一次,钙通道阻滞剂：一般选用长效制剂如络活喜,510 mg,，口服，每日一次,受体阻滞剂：如倍他乐克，,2550 mg,，口服，每日二次,其它：如长压定、可乐定等，可根据病情需要选用,治疗并发症药物治疗，常需联合治疗：,治疗并发症,尿毒症性心包炎,经积极透析，心包炎可望改善,心包填塞时应急行心包切开引流,缩窄性心包炎内科治疗无效可行部分心包切除术,治疗并发症 尿毒症性心包炎,治疗并发症,心力衰竭,限制水钠摄入,常用扩血管药物，如硝酸盐制剂,难以控制的心衰：积极行透析超滤,药物如洋地黄类、利尿剂、氨茶碱等通常效果不佳，且易致药物蓄积中毒，故一般不用,治疗并发症 心力衰竭,治疗并发症,肾性贫血,重组人促红细胞生成素的应用,Hct400 ng/ml,时，补充活性维生素,D,3,，常用罗钙全，,0.25 g,，口服，每日一次,如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，,24g,，口服，每周二次。至血,PTH28.6 mmol/L,，,Scr707 mol/L,，,eGFR,5 ml/min,，即可开始透析,如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析,儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,开始透析时机BUN28.6 mmol/L，Scr707,Hemodialysis,HD,机制：通过血液和透析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物,适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者,透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,Hemodialysis,HD机制：通过血液和透析液之间的物,Hemodialysis,HD,方法：一般每周血透三次，每次,46,小时,常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等,效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透,6,周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常,Hemodialysis,HD方法：一般每周血透三次，每次4,血液透析模式,血液透析,(HD),血液滤过,(HF),血液透析滤过,(HDF),血液灌流,(HP),血浆置换,免疫吸附,连续性动静脉血液滤过,(CRRT),血液透析模式血液透析(HD),血液动力学稳定,溶质清除率高,清除炎性介质,提供充分的营养支持,CRRT,优点,血液动力学稳定CRRT优点,急、慢性肾功能衰竭,多器官功能障碍,肝肾综合征,难治性充血性心衰,急性坏死性胰腺炎,ARDS,药物或毒物中毒,CRRT,适应症,急、慢性肾功能衰竭CRRT适应症,腹膜透析,(peritoneal dialysis,PD),：靠腹膜的半透膜性质完成物质交换。持续不卧床腹膜透析（,continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD,）是更合乎生理的有效肾替代疗法；,腹膜透析,腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)：靠,PD,特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行,方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析管将透析液输入腹腔，每次输入约,2,升，停留约,6,小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。,PD特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行,PD,优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自我感觉亦较好。疗效与血液透析基本相同,适应证：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者,主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等,PD优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的,Renal Transplantation,尸体供肾或由亲属供肾,ABO,配型、,HLA,配型合适,术后需长期应用免疫抑制剂以防排异反应,Renal Transplantation尸体供肾或,一体化治疗,Ccr,接近,10 ml/min,时先行腹膜透析，此时透析效果好,当残余肾功能进一步丧失，腹膜透析清除小分子溶质不充分时，可转换成血液透析,一段时间后可接受肾移植治疗,移植肾失功，又可转换成血透或腹透,一体化治疗Ccr接近10 ml/min时先行腹膜透析，此时透,小 结,临床综合征,血液净化,对症治疗,小 结临床综合征,谢 谢,THANK YOU,谢 谢THANK YOU,