肱骨近端手术入路课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.,*,肱骨近端手术入路,1,.,肱骨近端手术入路1.,肱骨近端相关解剖特点,肩关节,是,人体内活动范围最大的关节，肱骨近端是其重要组成部分。,由肱骨头与肩胛骨的,关节盂组成肱盂关节,。,2,.,肱骨近端相关解剖特点肩关节是人体内活动范围最大的关节，肱骨近,肱骨近端解剖,(,前面观,),1：解剖颈,3：大结节,5：肱骨头,6:,结节间沟,8：小结节,10：外科颈,3,.,肱骨近端解剖(前面观)1：解剖颈3.,肱骨近端解剖,(,内侧面观,),1,：解剖颈,5,：肱骨头,8,：小结节,10,：外科颈,4,.,肱骨近端解剖(内侧面观)1：解剖颈4.,正常肩关节,X,光正位片解剖,5,.,正常肩关节X光正位片解剖5.,肱骨近端血供,肱骨头血供主要由前,外侧进入,来自旋肱前动脉发出,前外侧动脉的分支弓,型动脉,另有旋肱后动脉发出,后内侧动脉,6,.,肱骨近端血供肱骨头血供主要由前6.,肱骨近端肌肉、血管及神经的分布,7,.,肱骨近端肌肉、血管及神经的分布7.,手术入路,肩关节前侧入路,肩关节外侧入路,肩关节后侧入路,8,.,手术入路肩关节前侧入路8.,肩关节前侧入路,适应症：,1.肱骨外科颈骨折切开复位术,2.肩关节脱位修复术,3.肱二头肌长头腱断裂修补术,4.肩关节结婚病灶清除术,5.肩关节肿瘤活检术或肿瘤切除术,6.肩关节成形术或人工肱骨头置换术,7.肩关节融合术,9,.,肩关节前侧入路适应症：9.,体位,沙滩椅体位：,10,.,体位沙滩椅体位：10.,体表标志,1.喙突：于锁骨下方2.5cm处、锁骨下凹最深处，用手指向后、外方向触诊即可扪及。,2.三角肌胸大肌间沟：望诊较触诊更容易发觉。,11,.,体表标志1.喙突：于锁骨下方2.5cm处、锁骨下凹最深处，用,皮肤切口,1.腋部切口：病人仰卧，肩关节外展并外旋90，切口起自腋前皱襞中点，朝后向腋窝延伸约8-10cm。用手指伸入皮下做潜行分离，向上分离至三角肌胸大肌间沟，向上、外侧牵开皮瓣，即可显露三角肌胸大肌间沟。,12,.,皮肤切口1.腋部切口：病人仰卧，肩关节外展并外旋90，切口,13,.,13.,14,.,14.,经腋部入路切口隐蔽，愈合后疤痕可被腋毛覆盖，较为美观，但肌肉发达病人不宜采用此切口，皮瓣不易牵开，难以充分暴露肩关节前方结构。,15,.,经腋部入路切口隐蔽，愈合后疤痕可被腋毛覆盖，较为美观，但肌肉,2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟作一长约10-15cm弧形切口，经前部皮肤切口线几乎与皮纹相垂直，故术后常会留下疤痕。,16,.,2.前部切口：切口起自喙突，沿三角肌胸大肌间沟作一长约10-,神经界面,神经界面位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后者由胸内、外侧神经支配。,17,.,神经界面神经界面位于三角肌与胸大肌之间，前者由腋神经支配，后,浅层分离,分离前需先彻底止血，头静脉位于三角肌胸大肌间沟内，向内侧牵开胸大肌，向外侧牵开三角肌，头静脉向内外牵开均可。,18,.,浅层分离分离前需先彻底止血，头静脉位于三角肌胸大肌间沟内，向,深层分离,切开肱二头肌短头和喙肱肌表面筋膜，分离出肌腱，牵向内侧。如需更重分显露，可将这两根肌腱从喙突起点下方1cm处切断。,19,.,深层分离切开肱二头肌短头和喙肱肌表面筋膜，分离出肌腱，牵向内,也可将喙突顶端凿下，,凿骨位置距喙突顶端,1cm。,20,.,也可将喙突顶端凿下，20.,凿断的喙突连同肌腱牵向内、下方,分离喙肱肌和肱二头肌短头时应在喙肱肌外侧缘进行，以免损伤从喙肱肌内侧缘进入肌肉的肌皮神经,不可过度牵拉喙突，以免损伤肌皮神经,21,.,凿断的喙突连同肌腱牵向内、下方21.,腋动脉被臂丛包绕，臂丛位于胸小肌深层,22,.,腋动脉被臂丛包绕，臂丛位于胸小肌深层22.,上肢外展时，此血管神经束神经顶至喙突顶端的手术区域,臂内收时，此血管神经束松弛并远离喙突,23,.,上肢外展时，此血管神经束神经顶至喙突顶端的手术区域臂内收时，,牵开喙肱肌、肱二头肌短头联合腱即可显露肩胛下肌，这是肩关节前方最深层的肌肉。,24,.,牵开喙肱肌、肱二头肌短头联合腱即可显露肩胛下肌，这是肩关节前,旋肱前血管束横行于肩胛下肌的下缘，术中应注意保护。外旋上肢可使肩胛下肌紧张，有利于识别此肌上、下缘，还可使从四边孔穿出的腋神经远离肩胛下肌的切口线。,25,.,旋肱前血管束横行于肩胛下肌的下缘，术中应注意保护。外旋上肢可,26,.,26.,从距肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断肩胛下肌。,27,.,从距肱骨小结节肩胛下肌止点1cm处垂直切断肩胛下肌。27.,向内侧翻开切断的肩胛下肌，则肩关节前臂充分显露，纵行切开关节囊即可显露肱骨头及肩关节内部。,28,.,向内侧翻开切断的肩胛下肌，则肩关节前臂充分显露，纵行切开关节,进入关节腔后，用一适当的板状牵开器将肱骨头牵开，可使关节盂获得良好显露。,29,.,进入关节腔后，用一适当的板状牵开器将肱骨头牵开，可使关节盂获,30,.,30.,危险部位,神经：,1.肌皮神经：在喙突下方约5-8cm处喙肱肌内侧缘进入喙肱肌，所以分离喙肱肌时应在该肌外侧缘进行，向下牵拉喙肱肌时拉力不可过大、过远，以免损伤该神经，引起屈肘肌麻痹。,2.腋神经：在肩胛下肌下缘从前向后穿出四边孔，应保持上肢外旋位，使腋神经远离肩胛下肌切口线,31,.,危险部位神经：31.,血管：,1.头静脉:行于三角肌胸大肌间沟中，此静脉结扎后一般不会引起严重后果，但术中应尽量予以保留。,2.旋肱前血管：行于肩胛下肌的下缘，分离、切断肩胛下肌时，应注意保护此血管束。,32,.,血管：32.,肩关节外侧入路,适应症：,1.肱骨大结节移位骨折切开复位术；,2.钙化的冈上肌腱或三角肌下囊切除术；,3.冈上肌腱修补术；,4.肱骨大结节活检术；,5.肱骨髓内钉插入术。,33,.,肩关节外侧入路适应症：33.,体位,34,.,体位34.,皮肤切口,自肩峰顶端向下，在肩关节外侧作5cm长的纵行切口。,35,.,皮肤切口自肩峰顶端向下，在肩关节外侧作5cm长的纵行切口。3,浅层分离,需分离三角肌，不存在神经界面。,36,.,浅层分离需分离三角肌，不存在神经界面。36.,深层分离,将分开的三角肌牵向两侧，显露深面的三角肌下囊，纵行切开三角肌下囊，其深层即为肱骨大结节和冈上肌止点。,37,.,深层分离将分开的三角肌牵向两侧，显露深面的三角肌下囊，纵行切,危险部位,腋神经：与旋肱后动脉相伴行，一起通过四边孔，而后由后向前绕肱骨外科颈走行，在肩峰下5.8-6.7cm处由三角肌深面进入该肌，并继续向前发出分支。,38,.,危险部位腋神经：与旋肱后动脉相伴行，一起通过四边孔，而后由后,肩关节后侧入路,1.习惯性肩关节后脱位修复术,2.肩关节后方游离体摘除术,3.肩胛盂后部肿瘤活检术或切除术,4.肩关节化脓性关节炎的切开引流术,39,.,肩关节后侧入路1.习惯性肩关节后脱位修复术39.,体位,患者仰卧位，患肩向上。铺巾时需暴露上肢，以利于术中活动。,40,.,体位患者仰卧位，患肩向上。铺巾时需暴露上肢，以利于术中活动。,皮肤切口,沿肩胛冈全长作一直线切口，向外侧延伸至肩峰后角处。,41,.,皮肤切口沿肩胛冈全长作一直线切口，向外侧延伸至肩峰后角处。4,神经界面,位于小圆肌与冈下肌之间。,42,.,神经界面位于小圆肌与冈下肌之间。42.,在肩胛冈三角肌起点处从外向内切断三角肌，向下、外翻转，显露冈下肌和小圆肌。,43,.,在肩胛冈三角肌起点处从外向内切断三角肌，向下、外翻转,辨明两肌间隙，切开两者间筋膜，用手指做钝性分离。,44,.,辨明两肌间隙，切开两者间筋膜，用手指做钝性分离。44.,向上牵开冈下肌，向下牵开小圆肌,45,.,向上牵开冈下肌，向下牵开小圆肌45.,46,.,46.,47,.,47.,危险部位,神经：,1.腋神经：在小圆肌下缘穿出四边孔并发支支配该肌，因此在小圆肌下缘分离易损伤该神经，辨明冈下肌和小圆肌间隙对于保护该神经十分重要。,2.肩胛上神经：臂丛发出后经肩胛切迹进入冈上窝发支支配冈上肌，绕肩胛冈基底部进入冈下窝发支支配冈下肌，后侧入路中不能过度向内侧牵拉冈下肌。,48,.,危险部位神经：48.,血管,旋肱后动脉：与腋神经伴行，在小圆肌下缘通过四边孔，此动脉损伤后出血难以控制。,49,.,血管49.,谢谢,50,.,谢谢50.,