急诊临床思维课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊临床思维,急诊临床思维,1.,概率论,门诊与病房的区别,急诊与门诊的区别,大医院和小医院的区别,年龄与性别,转诊的影响,“面”与“线”性思维方式的运用。,医学名家,与,一般医师,的区别,1.概率论门诊与病房的区别,2.,标与本,古代治疗箭伤的笑话,内科与外科,抗心律失常药物：,AF,治疗；,胸痛的处理,AMI,吗啡的止痛：,2. 标与本古代治疗箭伤的笑话,病理生理为导向,急性心肌梗死与恶心呕吐：,（过去）为什么会出现这个问题？,（现在）怎样监护与处理？,（未来）有什么后果？,注意思维的逻辑性,病理生理为导向急性心肌梗死与恶心呕吐：,病理生理为导向,：,下壁,MI,，刺激迷走,N;,前壁,MI,，大面积；刺激迷走,N;,大面积,MI,交感兴奋后迷走,N;,预后不良；,药物作用；,冠脉再通的标志；,应激性溃疡；,颅内并发症；,针对性治疗,胃复安，,654-2,，制酸剂，胃管，喂养；,病理生理为导向：,可能后果分析,：,误吸；,水电解质及酸碱平衡紊乱；,消化液的丢失，消化功能受损；,贲门撕裂；,屏气的影响：腹压增高，胸腔内压增高；,对声带及咽部的影响；,逆蠕动，胃黏膜充血，胃肠休息,可能后果分析：,病理生理为导向,:,低血压的处理,硝酸甘油输注后的低血压；,急性心肌梗死与恶心呕吐,心绞痛阈的概念,AMI,早期治疗与监护；,体位,早期危险性,:,溶栓后早期危险性,;,早发室早与晚发室早,;,诱发因素与时辰节律,:,病理生理为导向:低血压的处理,停止前节律与机制,心室颤动与交感神经兴奋性有关。,心脏停搏可能与迷走神经兴奋及,腺苷等心脏抑制性介质释放有关。,氨茶碱等新复苏药物的兴起。,“石头心”的困惑。,停止前节律与机制心室颤动与交感神经兴奋性有关。,3,、主观与客观,症状的主观性，,体征的半主观半客观性，,辅助检查的客观性。,病史的意义：年龄、性别、职业、现病史、既往史。,急性心肌梗死：典型症状，不典型症状,一元论和二元论学说。,3、主观与客观症状的主观性，,4,、共性与个性,一叶落知天下秋,特征诊断法：,在临床诊断中，还需要从事物的个性来考虑。,某些临床表现（,定理）。,可成为明确诊断和缩短诊断时间的关键。,它是临床诊断思维模型化原则的具体体现。这要求临床医生在不断优化系统思维的基础上，对常见病因建立最合理的诊治思维模式，它是知识和经验的浓缩形式，是长期学习和反复实践的结晶。,窥一斑而知全豹,4、共性与个性一叶落知天下秋,高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。,内科疾病，呕吐后多轻松；外科疾病多反之。,没有太多体征的呼吸困难,要除外肺栓塞。,“,上感,”,后合并颈部淋巴结肿痛，要考虑坏死性淋巴结炎。,需麻醉剂才能缓解的胸痛，须除外动脉夹层。,淋巴结融合的疾病主要有淋巴瘤、结核和结节病。,高血压急症患者紧急降压后症状不缓解，可能存在神经系统合并症。,类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。,短期发热患者合并肾脏损害，要除外钩端螺旋体病；,合并睾丸痛的长期发热患者，要除外布氏病；,全身疾病合并有肾脏损害，要除外结缔组织病；,血小板减少合并肾损害或精神症状，要考虑血栓性血小板减少症。,类似脓毒症患者出现肺水肿，要考虑毛细血管渗漏综合症。,5,、事物的发展观,疾病的构成是一个由,时间，测量指标的,多种元素组成的，具有多维特征的立体模型。,AMI,酶学改变与时间因素,:,潜伏期,最佳诊断时间窗,恢复正常时间,;,用发展的眼光看问题,5、事物的发展观疾病的构成是一个由时间，测量指标的多种元素组,初始治疗（七要素）,心肌缺血的发生机制；,（痉挛、狭窄或混合存在）,药物作用的方式；,用药的方便性和花费；,药物的副作用；,在合并疾病方面的用途；,禁忌症；,和其他药物的配伍问题。,初始治疗（七要素）心肌缺血的发生机制；,6.,注意细节,低血糖与进食；,腹泻与胃肠道休息；,反复刺激性咳嗽：气管痉挛,肺炎的辅助治疗（,vitamin,营养，理疗）；,便秘：脾曲与肝曲；,容量负荷与补液试验；,器械相关误差,细节决定成败；,局部与全身,6. 注意细节低血糖与进食；,体位问题,心肺脑复苏：,恢复自主循环前后的差别,机械通气,抱球位,昏迷病人,昏睡体位,洗胃时体位,防止胃食道反流与误吸时体位；,自身输血时的体位，,体位与老年患者的容量敏感状态。,体位问题心肺脑复苏：,急性肺水肿的体位；,肺部感染的体位引流；,俯卧位通气：,改善通气,-,灌注比值。,ICU,内常规体位：,倾斜位有助于早期进行活动,。,急性肺水肿的体位；,7,、思维方法,交接班与惯性思维,固定思维模式,贴标签效应,(Lablling effect),。,个体的思维盲点,不熟悉的领域（内分泌，风湿病）。,容易忽略的细节（护理和机械相关的）,涉及多系统的问题,内分泌、神经、血液、风湿病； 多发伤。,7、思维方法交接班与惯性思维,辅助检查的误导：,超声检查与临床,;,病理检查的局限性,;,CT,检查的特点；,胸部,X,线检查的局限性；,SPECT,的特点；,辅助检查的误导：,8,、工作方法,急诊内科重点疾病,急性心肌梗死,急性胰腺炎,感染性休克；,缺血性肠病；,脑干梗死；,肺栓塞,中毒；,主要矛盾与次要矛盾,8、工作方法急诊内科重点疾病,急性中毒诊断要点：,健康人突然发病,按一般的常见病诊断标准难于下诊断者。,多个器官损害，且原因不明者。,非外伤性昏迷的年轻患者。,同一工作环境或工作的人，同时发病者。,急性中毒诊断要点：,外科,多发伤的漏诊；,急腹症；,休克的早期识别；,异物处理（玻璃伤）；,颈椎的损伤；,迟发性并发症；,外科,9,、相关知识,物理学原理,主动脉壁间动脉瘤；,人工呼吸与反流（,Venturi,效应,),；,病人的搬运方法。,化学原理,溺水问题；,药物：控释、缓释与半衰期的意义；,硝酸甘油贴膜问题。,9、相关知识物理学原理,数学原理,均数复归现象；真值的意义；,Bayes,定理的应用；,高特异性检查，高敏感性检查敏感性与特异性的关系,正常值的认识,界限的确定。人为因素的影响、人群的影响、时间的影响、量化的意义。,数学原理,均数复归现象,概率论,真值的意义。,均数复归现象概率论,特异性与敏感性,Bayes,定理：,高特异性检查,高敏感性检查,敏感性与特异性的关系,特异性与敏感性Bayes定理：,正常值的认识,界限的确定。,人为因素的影响。,人群的影响。,时间的影响。,量化的意义。,正常值的认识界限的确定。,哲学原理,辨证唯物主义哲学原理,对立统一规律,质量互变规律,否定之否定规律。,电除颤的波型：,交流电（双相波），,直流电（单向波），,直流电（双相波），,具直流特征的交流电（单相波）？,哲学原理,心脏复苏药物：,三联针,;,老三联,（肾上腺素,+,去甲肾上腺素,+,异丙基肾上腺素）,新三联,（肾上腺素,+,阿托品,+,利多卡因）,单一药物,（肾上腺素，氨茶碱，加压素）,新的多药组合？,（肾上腺素,+,氨茶碱；肾上腺素,+,心得安）,心脏复苏药物：,特殊问题,第四部分 矛盾的特殊性,特殊问题 第四部分 矛盾的特殊性,1,、常见疑难病,多器官衰竭，肠道菌群移位，,过敏性休克，中毒休克综合征,ARDS,肺栓塞，,主动脉夹层动脉瘤。,自发性食道破裂。,膈疝,1、常见疑难病多器官衰竭，肠道菌群移位，,发热待查：,感染后反应。坏死性淋巴结炎；成人,Still,氏病；肉芽肿性肝炎；噬血细胞综合征；反应性关节炎及血清阴性脊柱关节病。颞动脉炎，多发性肌炎，,Reiter,氏综合征。,垂体卒中，肝紫斑病，,发热待查：,Bragada,综合征，,扭转性室速，分支性室速；,早期复极综合征,直背综合征,良性心律失常；,冠心病与气胸,Bragada综合征，,2,、功能性疾病,神经症,癔病,焦虑抑郁症,心脏神经官能征,神经性厌食症,更年期综合征,2、功能性疾病神经症,癔病,3,、合并症,上消化道出血。,急性心肌梗死，,DKA,合并,AMI,。,肺栓塞。,呼吸道问题。,颈心综合征。,胆心综合征。,药物副反应。,3、合并症上消化道出血。,4,、高血压,舒张压问题，瞬间变化问题。,诊断问题：热反应者；,假性高血压及听诊间歇；,治疗选择问题，药物剂型；控释片，缓释片，半衰期。,利尿剂。复方制剂问题。,卒中有关的高血压；,4、高血压舒张压问题，瞬间变化问题。,5,、糖尿病,诊断问题,危重症中的高血糖,酮体正常的,DKA,血糖正常的,DKA,5、糖尿病诊断问题,6,、腹痛的诊治,急腹症,胰腺炎,妇产科问题,脾曲及肝曲综合征,感染：氟哌酸，黄连素，灭滴灵,6、腹痛的诊治急腹症,7,、急性心肌梗死转运,预防性应用利多卡因的问题,转运时机的选择问题,转运途中的误吸问题,转运途中的交感兴奋问题,7、急性心肌梗死转运预防性应用利多卡因的问题,“,灵气,”,：艺术气质,临床医学不像一门科学，更像一门艺术。,临床医疗工作，只需具有中等偏下智商的人，稍加训练和实践，即可胜任；,但前提是，此君必须有“灵气”。,“灵气”：艺术气质临床医学不像一门科学，更像一门艺术。,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,后面内容直接删除就行,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,公司秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,主要经营：网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,