股骨颈骨折的护理查房骨关节科课件

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类(classifica,骨折线部位越高，血运的破坏越严重！,头下型,经颈型,基底型,囊内骨折,囊外骨折,基底部骨折,经颈部骨折,头下部骨折,分类,-,按部位,骨折线部位越高，血运的破坏越严重！头下型经颈型基底型囊内骨折,角度越大,分类,按,X,线表现分类,（,Pauwells,角）,远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角,骨折断端间,接触面积越小,骨折,越不稳定,角度越大 分类按X线表现分类（Pauwells角）,内收骨折,：,Pauwells,角,50,，不稳定性骨折。,外展骨折,：,Pauwells,角,50，不稳定性骨折。分类按,分类,按骨折移位程度,型,型,型,型,分类按骨折移位程度 型型型型,临床表现,3,内容,分类,2,临床表现,3,治疗原则,4,解剖与病因,1,临床表现 3 内容 分类2 临床表现 3 治疗原,临床表现,Clinical manifestation,1.,畸形,2.,疼痛,3.,肿胀、瘀斑,4.,功能障碍,5.,患肢短缩,外旋,45-60,度,压痛、轴向叩击痛,临床表现 Clinical manifestation外旋4,治疗原则,4,内容,分类,2,治疗原则,4,解剖与病因,1,临床表现,3,治疗原则 4 内容 分类2 治疗原则 4 解剖与,治疗方案选择取决于,1.,骨折部位,2.,骨折移位程度,3.,病人年龄,处理原则,Therapeutic Principle,治疗方案选择取决于 处理原则 Therapeutic,适用于：无明显移位、外展型或“嵌插”型等稳定性骨折、,或患者不能耐受手术,非手术治疗,Garden ,、,Pauwells,角,30,适用于：无明显移位、外展型或“嵌插”型等稳定性骨折、 非,牵引或防旋鞋：卧床,6-8,周，,3,个月后扶拐不负重下地，,6,月弃拐行走。,非手术治疗,复位与固定,牵引或防旋鞋：卧床6-8周，3个月后扶拐不负重下地，6月弃拐,1.,内收型骨折、,2.65,岁以上老年病人的股骨头下型骨折,手术治疗,有移位的骨折,1.内收型骨折、 手术治疗 有移位的骨折,患者基本信息,患者李志平，男，,81,岁,婚姻状况：已婚,主诉：车祸致伤左髋部疼痛活动受限一天,患者基本信息患者李志平，男，81岁,病史介绍,现病史：,患者由平车推入病房，主诉“车祸致伤左髋疼痛活动受限一天”，门诊拟“左股骨颈骨折”收入院。患者左髋疼痛活动受限，末梢血运温觉好，左眼青紫，双瞳等大等圆，对光反应存在。,病史介绍现病史：患者由平车推入病房，主诉“车祸致伤左髋疼痛活,病史介绍,既往史：,疾病史：有高血压，心脏病，气管炎病史,传染病史：无,预防接种史：无,手术外伤史：有阑尾手术史,输血史：无,药物过敏史：无,病史介绍既往史：,病史介绍,个人史：否认,吸烟饮酒 史，否认有害物质接触,史 ，否认药物嗜好。,婚姻史：,已婚，已育。,家族史：,否认家族性遗传病史,病史介绍个人史：否认吸烟饮酒 史，否认有害物质接触,辅助检查,X线：,两侧慢性支气管炎，肺气肿改变，左侧胸膜增厚，主动脉硬化,心电图：窦性心动过速,心脏彩超：主动脉瓣关闭不全,肺功能：肺通气功能极重度减退,B超：左肾囊肿1.7*0.7cm,下肢B超：左侧下肢股浅动脉血栓形成,CT检查，示双侧基底节区多发腔隙炤，脑萎缩，两次慢支、肺气肿改变,辅助检查X线：两侧慢性支气管炎，肺气肿改变，左侧胸膜增厚，主,辅助检查,血液检查：,红细胞 4.69*1012/L,血红蛋白 148g/L,血小板计数 119*109/L,白蛋白 33.9g/L,总胆固醇 5.23mmol/L,凝血酶原时间 12.5s,D-二聚体 7.68mg/l,辅助检查,术前及术后护理,术前及术后护理,2019-02-03,一.,焦虑、恐惧,【相关因素】,:,与环境陌生，担心手术及手术康复有关；,【护理目标】,:,患者适应环境，情绪稳定，积极配合各项术前治疗；,【护理措施】,:,1）热情接待病人，认真做好入院宣教，介绍床位医生和护士，消除陌生环境带来的不适；,2）向患者讲解疾病、全髋关节置换手术及术后康复的相关知识，使患者对手术及病情有所了解；,3,）举例手术成功的病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心；,4,）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持。,【护理结果】：,02-04,患者情绪,稳定，并积极配合。,2019-02-03,2019-02-03,二.,睡眠形态紊乱,【相关因素】,:,与环境改变，焦虑、有关；,【护理目标】,:,采取的应对方式有效，病人住院期间恢复正常睡眠型态；,【护理措施】,:,1）为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境；,2）尽量满足病人入睡习惯和方式；,3）充分运用交谈沟通技巧，帮助病人克服焦虑情绪；,4）尽量将各种诊疗、护理集中进行，避免过多打扰病人；,【护理结果】：,02-04,患者已适应环境,2019-02-03,2019-02-05,三.便秘,【相关因素】,:,与患者长期卧床，活动减少有关。,【护理目标】,:,患者恢复并保持正常的排便规律,【护理措施】,:,1,、指导患者多食易消化，富含纤维素的膳食。,2,、指导患者进行合理的功能锻炼。,3,、,每日给予腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间为,20-30,分钟，每日,3,次，以理气消胀，促进排便。,【护理结果】：,02-06,患者排出大便。,2019-02-05,2019-02-07,四.,疼痛,【相关因素】,:,术前与骨折有关,【护理目标】,:,患者主诉疼痛减少；,【护理措施】,:,1）协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸；,2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药；,3）观察疼痛的程度，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果；,4）适当心理护理，使用疼痛转移法。,【护理结果】：,02-08,患者诉疼痛可忍。,2019-02-07,2019-02-07,五、低形态性呼吸，清理呼吸道无效,【相关因素】,:,与肺部感染，咳嗽咳痰有关,【护理目标】,:,患者肺部炎症得到控制，咳嗽咳痰好转；,【护理措施】,:,1）保持室内空气清新，湿度适宜，每日早晚各通风一次；,2）控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药和化痰药物；,3）给与舒适体位，如：抬高床头。,4）鼓励患者有效咳嗽，积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。,5,）嘱患者多饮水，每日,1000-1500ml,。,6,）协助患者翻身、拍背。排痰后做好口腔护理。,【护理结果】：,02-19,患者咳嗽咳痰较前好转，及时予骨关节置换术。,2019-02-07,2019-02-08,六、体温过高：,【相关因素】：,与肺部有炎症，咳嗽咳痰有关,【护理目标】：使患者在1日内体温下降,【护理措施】：a.嘱患者多饮水，进食营养丰富易消化的饮食。b.物理降温 ，保持皮肤清洁 c.遵医嘱必要时给予降温药物。,【护理结果】：,02-09,目标达到,2019-02-08,2019-02-08,七.,知识缺乏,【相关因素】,:,缺乏疾病、全髋关节置换手术及术后康复的相关知识；,【护理目标】,:,患者对疾病及手术相关知识有所了解；,【护理措施】,:,1）向病人及家属宣教疾病相关知识。,2）告知病人手术必要性及手术相关知识。,3）做好饮食指导及术区的皮肤护理。,【护理结果】：,02-10,患者了解手术相关知识。,2019-02-08,2019-02-10,八.,营养失调,与低蛋白血症有关,【相关因素】,:,与患者营养摄入不均衡有关。,【护理目标】,:,患者营养状态改善，白蛋白指标较前好转。,【护理措施】,:,1,、指导其多食含钙丰富的食物，如牛奶、豆腐、莲子、鱼类等，以利于骨组织的形成。另多进高蛋白、高维生素并含果胶成分高的食物（水果、蜂蜜），保持营养丰富，预防大便秘结；避免肥甘厚腻、生冷、煎炸、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。,2,、遵医嘱输注血浆白蛋白予支持治疗。,【护理结果】：,02-19,患者低蛋白血症未能纠正，没有达到预期目标。,2019-02-10,2019-02-19,九、有体液不足的危险,【相关因素】,:,与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关；,【护理目标】,:,保证足够的血容量；,【护理措施】,:,（1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等；,（2）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理；,（3）根据医嘱给予静脉输液或输血，并根据病情需要，及时追加液体输入量。,【护理结果】：,02-20,患者血容量正常。,2019-02-19,2019-02-03,十、有皮肤完整受损的危险：,【相关因素】：,与患者卧床时间过长皮肤受压。,【护理目标 】：在住院期间不发生褥疮,【护理措施】 ：保持床单位清洁，指导每,2,小时健肢抬臀，按摩受压部位，保持皮肤清洁，改善机体营养状况，鼓励病人加强营养，注意糖尿病饮食，必要时使用气垫床保护皮肤。,【护理结果】 ：,02-28,住院期间患者皮肤完整，未发生褥疮。,2019-02-03,2019-02-19,十一、下肢静脉血栓形成及肺栓塞：,【相关因素】,:,与患者卧床有关,【护理目标】：防止下肢静脉血栓形成及肺栓塞,【护理措施】：,（,1,）术后麻醉作用消失后立即鼓励患者健肢作踝泵运动，下肢向心性按摩，如患肢肿胀明显应制动禁止按摩，以防血栓脱落。,（,2,）,在医嘱的指导下使用抗凝剂及活血药物；,【护理结果】：,2019-02-28,住院期间目标达到,2019-02-19,2019-02-19,十二、,排尿模式改变,【,相关因素】,:,排尿模式改变与留置导尿有关；,【护理目标】留置导尿期间引流通畅，无外源性感染；,【护理措施】,妥善固定导尿管，防止扭曲，滑脱，折叠；,尿管夹闭锻炼膀胱功能，每,2,个小时或根据病人主诉开放一次；,预防泌尿感染：鼓励患者多饮水，每日饮水,2500,毫升以上，,在无菌操作下,会阴擦洗2次每日，并多次清水擦洗，每周更换引流袋2次；,留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。,【护理结果】：,02-28,目标达到,股骨颈骨折的护理查房骨关节科课件,2019-02-08,十三、自理能力下降,【相关因素】,:,与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关；,【护理目标】,:,病人住院期间的需求基本得到满足；,【护理措施】,:,1）会阴擦洗；,2）向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足；,3）按时巡视病房，及时发现患者的需求；,4）同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性。,【护理结果】：,02-28,住院期间目标达到,股骨颈骨折的护理查房骨关节科课件,2019-02-19,十四、舒适的改变,【相关因素】,:,与导尿管刺激，手术创伤有关；,【护理目标】,:,病人主观感觉恢复良好，精力充沛；,【护理措施】,:,1）帮助病人选择舒适的卧位；,2）及时更换被污染的床单、衣裤等。,【护理结果】：,02-28,目标达到,2019-02-19,2019-02-19,十五,.,髓关节脱位,【相关因素】：与患者更换体位,【护理目标】,：预防髓关节脱位,【护理措施】,：,应及早向患者宣教预防髓关节脱位的重要性，使之从思想上提高认识并告之具体注意事项，保持正确体位，患肢外展,30,度中立位，禁止翻身，膝下垫软枕，穿丁字鞋，防止患肢内收、外旋。,【护理结果】：,02-28,目标达到,2019-02-19,外展中立位丁字鞋固定,外展中立位丁字鞋固定,术后卧位及,功能指导锻炼,术后卧位及功能指导锻炼,踝关节背伸运动,踝关节,柘屈,运动,踝关节背伸运动踝关节柘屈运动,踝泵运动,踝泵运动,下肢向心性按摩,下肢向心性按摩,出院指导,一）生活起居,1.,以卧床休息为主，保持外展中立位。,2.,指导患者练习床上大小便，并正确使用大小便器。,3.,指导患者深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。,4.,指导助行器的使用。,出院指导一）生活起居,出院指导,二）饮食指导：,1. .,因为多为老年患者常伴有骨质疏松症，应多食含钙丰富的食物，如牛奶、豆腐、莲子、鱼类等，以利于骨组织的形成。另多进高蛋白、高维生素并含果胶成分高的食物（水果、蜂蜜），保持营养丰富，预防大便秘结；避免肥甘厚腻、生冷、煎炸、辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。,出院指导二）饮食指导：,出院指导,1.,日常生活中禁止蹲位（禁止蹲位如厕，使用座便器如厕），禁止坐矮凳子或沙发，禁止交叉双腿、盘腿、跷二郎腿等动作。伤口愈合后可进行淋浴，不可坐浴。,2.,保持膝关节低于或等于髋关节，前弯身体不要超过,90,度，坐时身体向后靠、腿向前伸，总之要避免髋关节屈曲超过,90,度。,出院指导1.日常生活中禁止蹲位（禁止蹲位如厕，使用座便器如厕,出院指导,3.,每天在床上平躺,12,小时，平躺时双大腿间一定要安放枕头，保持双腿分开。,4.,避免在不平整湿滑路面行走。上楼时健肢先上，下楼时患肢先下（若扶拐，即拐先下，患肢随后，健肢最后）。,5.,不宜作剧烈运动，如跑步、打网球，不宜干重体力活，如挑重担。,出院指导3.每天在床上平躺12小时，平躺时双大腿间一定要安,谢谢！,谢谢！,护理记录书写要求,护理记录书写要求,2019,年,9,月,1,日起卫生部颁布的,医疗事故处理条例,明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及,护理记录,。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。,2019年9月1日起卫生部颁布的,一患者护理记录书写原则,1.,符合病历书写的基本规范,护理记录,是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循,客观、真实、准确、及时、完整的原则。,护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。,文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。 各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（,=,），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,一患者护理记录书写原则,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。,护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。,因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后,6,小时,内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。,护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式,例,:,顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写,2009-6-19 10AM,，以后只写,6-20,时间，时间具体到分钟,第二行空两个格开始写内容。,另起一行并在行末尾签全名。,例:,2.,护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性,护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。,护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。,护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。,2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。,各班交接的连续性,护理记录内容的连续性,入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持,3.,护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。,根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。,护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。,病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。,3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。,4.,对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。,5.,如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。,4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状,二、一般护理记录书写要求,1,.,护理记录可采取阶段性的小结形式,一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录,3,次，并视病情变化随时进行病情记录。,二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录,1-2,次，若有病情变化应及时记录。,三级护理的患者每周至少有病情小结记录,1,次，若有病情变化应及时记录。,二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式,2,.,对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。,3,.,新入院患者护理记录应在患者入院后,24h,内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。,2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的,4.,手术患者护理记录，有以下几种。,术前记录,:,一般在术前,1,日记录。,记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）,术后记录,:,患者返回病房处置后应立即记录。,记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）,4.手术患者护理记录，有以下几种。,5.,转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）,6.,出院记录：一般于出院前,1,2,天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。,5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转,三、危重患者护理记录要求,1.,应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。,2.,对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录,1,2,次。,三、危重患者护理记录要求1.应用危重患者护理记录单，内容包括,3.,患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后,6h,内据实补记。,4.,死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。,3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药,5.,准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。,6.,危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：,7am,7pm,用蓝色水笔画横线总结,12h,出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录,12h,病情变化；,7pm,7am,用红色水笔在其下画横线总结,24h,出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。,5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，,四、客观性、主观性资料,1.,客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。,客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。,护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。,四、客观性、主观性资料,2.,主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识,。,2.主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、,护理,问题,客观资料,主观资料,尿潴留,患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊,由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高,便秘,患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感,因活动量少肠蠕动减慢,而引起排便困难,失眠,患者主诉难以入睡，每晚入眠,3-4,小时,失眠与环境改变有关,出血,患者心率,130,次分钟，左腹腔引流管流出血性液达,200ml,患者返回病房,患者主诉心情好,与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关,术中顺利、一般情况好、患者安返病房,患者心理状态良好,例：,护理问题 客观资料 主观资料尿潴留患者主诉排尿困难并,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中,。,例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿,1,床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化,2,嘱患者安静少说话保持声带休息状态,3,定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头,45,）,4,按需给予吸氧（持续氧气吸入,3L,分）,5,如果患者不能自主咳痰需给予吸痰,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。,条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。,条例中规定“在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，,五、护理记录的陈述要以存在问题,(,现存问题、高危问题、合作性问题）,采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。,五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存,现存问题：,病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温,38.8,，遵医嘱安痛定,2ml,肌注，给温水擦浴，协助饮水,300ml,。,30,分钟后测体温,37.8,，安静入睡。,高危问题：,内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约,100ml,，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。,合作性问题：,病人于,3PM,排出柏油样大便一次约,200ml,，主诉心慌，,P120,次,/,分、,R24,次,/,分、,Bp100/70mmHg,。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血,1ku,，急合血,600ml,，安慰病人嘱卧床休息，监测,Bp,、,P,、,R,及严密观察大便颜色。,现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温38.,2019-2-13 10Am,患者主诉因胃疼,3,个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌,于今日,9AM,由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖,尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医,疗保险，暂时无经济负担，家属给有效的心理支持。按常规进行各项检查。,刘华,2-15 11AM,患者胸片、心电图回报正常。血糖值为,9.6mmol/L,，遵医嘱每日测血糖,4,次,口服优降糖,2.5mg,每日一次，并请营养师与患者共同制定糖尿病饮食，,4PM,测,血糖值,7.8 mmol/L,。,刘华,2-21 10AM,术前记录,患者准备明日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术。术前常规准备,已做，青霉素皮试（,+,）,利君呱舒皮试（,），已向患者做好手术前配合教育，,患者情绪稳定，主诉能全力配合，患者血糖控制在,5.96.3 mmol/L,之间，遵医,嘱停止口服降糖药，今晚洗肠一次，,10PM,开始禁食水，明晨置营养管、尿管。,刘华,2-22 1pm,术后记录,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除术，于,12N,返回病房,。详细记录见危重患者护理单。,刘华,第,1,页,例：,一般患者护理记录,姓名,王娜,性别,女,年龄,40,科别,外科,床号,15,病案号,28632,2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼,例,转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于,10AM,由重症监护室转入普通病房。伤口无渗液、腹稍胀未排气。保留营养管，引流少量胆汁样液体，保留左右腹腔引流管，均为少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在,6.3-10.5mmol,L,之间，遵医嘱继续给予,0.9%,盐水,500ml,胰岛素,36u,静脉慢滴维持。,例 转出记录：患者今日术后第四天，在护士陪同下于10A,例,出院记录：患者住院,25,天，伤口,期愈合。患者现已能进软食，进食后无腹胀不适主诉。已恢复生活自理能力。准备明日上午出院，已做出院指导。,例出院记录：患者住院25天，伤口期愈合。患者现已能进软,例：,手术后记录,:,患者于今日,8AM,在静脉麻醉下行全胃切除,+,脾切除术，于,12N,手术完毕返回病房。平卧位未清醒，给予氧气吸入,4L,分钟。接心电监护示波窦率，体温,36.2,、脉搏,88,次分钟、呼吸,20,次分钟、血压,130,80mmHg,、血氧饱合度,97%,。伤口无渗出，保留营养管、左右双侧腹腔引流管及尿管并连接引流袋。回病房静脉输液通畅,65,滴分钟。患者有糖尿病史遵医嘱,4,小时测量血糖一次观察血糖变化。,例：手术后记录:患者于今日8AM在静脉麻醉下行全胃切除+脾切,练习题,1.,护理记录书写的原则,2.,病历书写的基本规范,3.,护理记录的分类及基本要求,练习题1.护理记录书写的原则,股骨颈骨折的护理查房骨关节科课件,