《营养与代谢性疾病》课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,营养与代谢性疾病痛风,上海交通大学医学院,附属仁济医院临床营养科,万燕萍,200,8,年,3,月,营养与代谢性疾病痛风上海交通大学医学院,痛风,(,Gout),高尿酸血症,(,Hyperuricemia),定义,嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病,表现,高尿酸血症,反复发作急性单关节炎,痛风石(关节内及关节周围)、畸形或残疾,痛风性肾实质病变,痛风(Gout)高尿酸血症(Hyperuricemia),流行病学,世界各国发病率差异显著,欧美地区 高尿酸血症,2%-18%,，痛风,0.2%-1.7%,南太平洋的土著人群,Nauru,高尿酸血症,64%,美国 痛风,0.275%,（,80,年代）,0.925%,（,2004,年）,英国 痛风,1.19%,（,1990,年）,1.4%,（,1999,年）,亚洲地区 日本 高尿酸血症,3.5%,（,1991,年）,4.5%,（,2002,年）,我国发病率,1948,年首次报告,2,例痛风,高尿酸血症,1.4%,（,1980,年）,10%,（,2005,年）,痛风,0.2%,（,1992,年）,0.34%,（,1997,年）,0.9%,（,2005,年）,流行病学世界各国发病率差异显著,流行病学,性别与年龄,大部分在,30-70,岁之间，最高发病年龄组男性在,50-59,岁，女性在,50,岁以后。,“,重男轻女,”,男女比例为,20,：,1,，女性绝经后发病率（雌激素可使磷脂膜抵抗尿酸盐结晶沉淀，且能促进尿酸排泄）,种族与遗传,我国高尿酸血症发病率低于西方人，黑人高尿酸血症发病率高于白种人。,原发性痛风是常染色体显性遗传，高尿酸血症可能是多基因型的。,流行病学性别与年龄,流行病学,饮食,高嘌呤饮食（酒，海产品，动物内脏等）尿酸合成,血尿酸浓度,饥饿诱发血浆乙酰乙酸和,羟丁酸,豆制品的误解：我国和日本学者测试豆制品的嘌呤不太高，且常吃豆制品的出家人很少有痛风，故无需禁食豆类，可少量食用。,流行病学饮食,流行病学,体重,呈明显相关。男性病人肥胖发生率为,9.1%-16.3%,。高尿酸血症中消瘦者仅占,2.6%,。,肥胖雄激素和,ACTH,（促肾上腺皮质激素）抑制尿酸排泄,流行病学体重,流行病学,职业,常见于脑力劳动者,易感疾病,高尿酸血症患者高血压发生率,8.1%-13.6%,DM,发生率,5.1%-15.74%,高脂血症,32%-66.5%,冠心病,3.2%-6.3%,脑梗塞,0.46%,痛风合并高血压者为,27.9%,，,DM,及,IGT 22.1%,高脂血症,27.5%,冠心病,22.1%,脑梗塞,0.68%,肥胖,16.1%,流行病学职业 常见于脑力劳动者,流行病学,地区与环境,不同国家和地区的患病率不同。新西兰的,Maori,族和库克岛的,Pukapukans,族的患病率分别为,10.4%,和,5.3%,Nauru,的男性,64%,有高尿酸血症,地区差可能与膳食结构和生活方式不同有关。,高原缺氧地区：,缺氧红细胞,RBC,内,HGPRT,、,PRPP,及,APRT,等功能紊乱内源性嘌呤产生过多血尿酸水平,缺氧血中乳酸 血液偏酸性 尿酸沉积,流行病学地区与环境,发病机制,嘌呤核苷酸代谢,食物核蛋白,蛋白质,核酸,单核苷酸,肠核苷酸酶,核苷酶,磷酸,嘌呤和嘧啶,核苷,戊糖,胰核酸酶,尿酸,补救合成,进 入,水解,嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中,发病机制嘌呤核苷酸代谢食物核蛋白蛋白质核酸单核苷酸肠核苷酸,嘌呤核苷酸的结构,GMP,AMP,嘌呤核苷酸的结构GMPAMP,核苷酸的生理功能,核酸合成的原料,为机体提供能量,辅酶或辅基的组成成分,参与物质代谢与生理调节,核苷酸的生理功能核酸合成的原料,嘌呤核苷酸的合成代谢,从头合成途径,(de novo synthesis pathway),补救合成途径,(salvage synthesis pathway),嘌呤核苷酸的合成代谢从头合成途径补救合成途径,嘌呤核苷酸的合成代谢,嘌呤核苷酸的从头合成,1.,定义,嘌呤核苷酸的从头合成途径是指利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料，经过一系列酶促反应，合成嘌呤核苷酸的途径。,2.,合成部位,肝,是体内,从头合成嘌呤,核苷酸的主要器官，其次是,小肠,和,胸腺,，而,脑、骨髓,则无法进行此合成途径。,嘌呤核苷酸的合成代谢嘌呤核苷酸的从头合成,R-5-P,（5-,磷酸核糖）,ATP,AMP,PRPP,合成酶,PP-1-R-5-P,（,磷酸核糖焦磷酸）,在谷氨酰胺、甘氨酸、一碳单位、二氧化碳及天冬氨酸的逐步参与下,IMP,AMP,GMP,H,2,N-1-R-5-P,（5,-,磷酸核糖胺）,谷氨酰胺,谷氨酸,酰胺转移酶,R-5-PATPAMPPRPP合成酶PP-1-R-5-P在谷,（,1,）,IMP,的生成,（ 1）IMP的生成,腺苷酸代琥珀酸合成酶,IMP,脱氢酶,腺苷酸代琥珀酸裂解酶,GMP,合成酶,（,2,）,AMP,和,GMP,的生成,腺苷酸代琥珀酸合成酶 IMP脱氢酶（ 2 ）AMP,AMP,ADP,ATP,ADP,ATP,腺苷激酶,ADP,ATP,激酶,GMP,GDP,GTP,ADP,ATP,鸟苷激酶,ADP,ATP,激酶,（,3,）,ATP,和,GTP,的生成,AMPADPATPADPATP腺苷激酶ADPATP激酶GMP,利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过简单的反应，合成嘌呤核苷酸的过程，称为补救合成（或重新利用）途径。,嘌呤核苷酸的合成代谢,1.,定义,嘌呤核苷酸的补救合成,利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷，经过简单的反应，合成嘌呤核苷,腺嘌呤磷酸核糖转移酶,(adenine phosphoribosyl transferase,APRT,),次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶,(hypoxanthine- guanine phosphoribosyl transferase,HGPRT,),腺苷激酶,(adenosine kinase),2.,参与补救合成的酶,腺嘌呤磷酸核糖转移酶2.参与补救合成的酶,腺嘌呤 +,PRPP,AMP,+,PPi,APRT,次黄嘌呤,+,PRPP,IMP,+,PPi,HGPRT,鸟嘌呤,+,PRPP,HGPRT,GMP,+,PPi,3.,合成过程,腺嘌呤核苷,腺苷激酶,ATP,ADP,AMP,腺嘌呤 + PRPPAMP + PPiAPRT次黄嘌呤 +,嘌呤核苷酸的分解代谢,核苷酸,核苷,核苷酸酶,Pi,核苷磷酸化酶,碱基,1-磷酸核糖,嘌呤核苷酸的分解代谢核苷酸核苷核苷酸酶Pi核苷磷酸化酶碱基1,嘌呤碱的最终,代谢产物,AMP,GMP,H,（次黄嘌呤）,G,X,（黄嘌呤）,黄嘌呤氧化酶,黄嘌呤氧化酶,嘌呤碱的最终AMPGMPHGX黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶,人体尿酸来源,食物,富含嘌呤的核蛋白分解产生 (20%),体内氨基酸,核苷酸,等小分子化合物,内源性代谢途径产生 (80%),内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更重要,！,人体尿酸来源食物内源性代谢紊乱较外源性代谢紊乱更重要 ！,高尿酸血症的发生机制,生成增多,在原发性痛风中不足,20%,。,内源性嘌呤代谢过程中，一旦酶的调控发生异常，即可发生血尿酸的增多或减少。,致尿酸增多的主要有,PRS,亢进症、,HGPRT,缺乏症、,APRT,缺乏症。,排泄减少,原发性痛风中占,80%-90%,肾小管对尿酸盐的分泌，重吸收,高尿酸血症的发生机制生成增多,痛风发生机制,高尿酸血症者有,10%-20%,发生痛风,尿酸在体液中处于过饱和状态尿酸盐结晶、沉积反应性关节炎或（和）痛风石疾病,一般,416.2mmpl/L(7.0mg/dl),致过饱和,雌激素、温度、,H,+,浓度可促进尿酸游离,痛风发生机制高尿酸血症者有10%-20%发生痛风,新观点,过去,尿酸是嘌呤分解代谢的,废物,近期,尿酸是内源性的,抗氧化剂,尿酸与动脉硬化：,法国人冠心病发病率低可能与经常喝葡萄酒有关，但喝酒后血中尿酸值升高，尿酸可能具有抑制动脉硬化的作用。,尿酸与活性氧：,尿酸能清除体内活性氧；体内维生素不足时，尿酸可替代它们进行抗氧化作用。例：囊性纤维瘤患者尿酸偏低，是由于这类病氧化刺激亢进，尿酸在处理活性氧时消耗过多所致。,尿酸与癌症：,尿酸具有抗氧化、防止细胞突变的作用。有人认为尿酸可抑制机体癌细胞的发生。,新观点过去,病 因,遗传因素,环境因素,疾病,肥胖、高血压、慢性肾衰、,糖尿病酮症酸中毒、白血病,药物,利尿剂、水杨酸,其他,剧烈运动、酗酒、缺氧、手术、放疗、化疗,病 因遗传因素,痛风的临床表现,自然病程经历四阶段,无症状高尿酸血症,急性痛风性关节炎,间歇期,痛风石与慢性痛风性关节炎,痛风的临床表现自然病程经历四阶段,高尿酸血症,男性,416,mol/L(70mg/L),女性,357,mol/L(60mg/L),不是一种独立的疾病,随着血尿酸浓度的增高，发展成为痛风的趋势越高,痛风性关节炎第一次发作后，无症状高尿酸血症即告结束,高尿酸血症男性416mol/L(70mg/L),高尿酸血症,男性血尿酸（,mol/L,）水平与痛风的发病率关系（,%,）,血尿酸,595,发病率,0.8,0.9,4.1,8.4,43.2,70.2,高尿酸血症男性血尿酸（mol/L）水平与痛风的发病率关系（,急性痛风性关节炎,最常见的首发症状,骤然起病，常发生于第一跖趾,几小时内，受累关节变得热、暗红、肿胀、刀割或咬噬样疼痛,疼痛高峰在,24-48,小时，持续数小时至数日,有自限性。消退时关节部位有脱屑、肤色变暗,急性发作若治疗不当，关节炎可迁延不愈或转移到其他关节,急性痛风性关节炎最常见的首发症状,急性痛风性关节炎,急性痛风性关节炎,间歇期,两次发作之间，大多数第二次发作在,6,个月到,2,年之间,未经有效治疗，发作频率增加，间歇期缩短，症状加剧，炎症持续时间延长，受累关节数目增加,间歇期两次发作之间，大多数第二次发作在6个月到2年之间,痛风石与慢性痛风性关节炎,未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出现或可见痛风石形成需,3-42,年不等，平均为,11.6,年,痛风石的沉积与高尿酸血症的程度或时间正相关,为黄白色赘生物，形态无规则，大而表浅，皮肤菲薄、破溃长期不愈，有白色物排出，可析出尿酸钠结晶,核心为尿酸钠，周围为慢性炎症反应（巨噬细胞、上皮肉芽肿纤维增生）,典型部位在耳轮、第一足趾、指、腕、膝、肘，甚至心脏,侵犯关节和肌腱，使关节运动受限，造成肢体畸形和功能障碍,痛风石与慢性痛风性关节炎未经治疗的患者从首次发作到慢性症状出,营养与代谢性疾病课件,痛风的肾脏病变,高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引起肾脏病变,20%,的痛风患者有慢性进展缓慢的肾脏病,与病程长短及治疗好坏有直接关系,临床表现有腰痛、浮肿、高血压、轻度蛋白尿、尿呈酸性或血尿，晚期可出现氮质血症及尿毒症,可逆性，早期诊断并治疗恰当可使病变减轻或停止发展,痛风的肾脏病变高尿酸血症时，尿酸盐在肾脏内沉积引起肾脏病变,肾结石,尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、砂砾状或大的结石,原发性痛风中约有,20%,有尿酸结石,男性多于女性,表现为疼痛，腰及上腹部间歇发作性疼痛,常伴有肉眼或镜下血尿、尿路感染,肾结石尿酸结晶沉积在肾及尿路，形成泥沙样、砂砾状或大的结石,营养与代谢性疾病课件,痛风的诊断,血尿酸男性,416,mol/L(70mg/L),女性,357,mol/L(60mg/L),有痛风石,关节液内找到尿酸钠结晶或组织内有尿酸钠沉积,有两次以上发作,有典型的关节炎发作（突然发病，夜剧昼缓，局限于下肢远端）,用秋水仙碱治疗，48小时内缓解,痛风的诊断血尿酸男性416mol/L(70mg/L),痛风症的药物治疗机制,痛风症的药物治疗机制,营养治疗,(1),保持适宜体重 避免超重或肥胖,肥胖病是脂代谢紊乱、高血压、高尿酸血症和痛风独立的危险因素,美国麻省的,Framingham,研究资料表明,男子体重 10%,血,uric acid 19.6mmol/L,血,GS 0.14mmol/L,血,TC 0.292mmol/L,营养治疗(1)保持适宜体重 避免超重或肥胖男子体重,保持适宜体重 避免超重或肥胖,注意点,减轻体重应循序渐进，切忌过快，否则机体产生大量酮体，酮体与尿酸相互竞争排除，使血尿酸,热能供给,20-25,kcal/kg,d,与当前实际摄入相比,相距不大 一步到位； 相距甚大 分步到位,每阶段减少500,kcal,营养治疗,(2),保持适宜体重 避免超重或肥胖 营养治疗(2),多食碱性食物，保证液体入量充足,尿液,PH,与尿酸盐溶解度,PH=5,溶解60,mg/min,PH=6,溶解220,mg/min,碱性食物：,含较多,Na,+,、K,+,、Ca,2+,、Mg,2+,体内氧化 碱性离子,蛋白质含量甚微,蔬菜、水果、马铃薯、甘薯、海带、紫菜、西瓜、冬瓜,多饮白开水2000-3000,ml(,夜间应补充,),营养治疗,(3),多食碱性食物，保证液体入量充足 营养治疗(3),营养与代谢性疾病课件,合理饮食结构,总能量限制前提下,Pro 10-15%,Fat 20-30%,CHO 55-65%,营养治疗,(4),充足的碳水化合物可防止组织分解和产生酮体！,合理饮食结构 营养治疗(4)充足的碳水化合物可防止组织分,避免饮酒,营养治疗,(5),乙醇,血乳酸,啤酒中含有大量嘌呤,血尿酸,酗酒与饥饿同时存在,痛风急性发作的诱因,肾小管排泌尿酸,避免饮酒 营养治疗(5)乙醇血乳酸啤酒中含有大量嘌呤血尿酸,营养与代谢性疾病课件,建立良好的饮食习惯,切忌暴饮暴食 (脂肪、蛋白质摄入,),切忌随意漏食 (饥饿、酮体 ),营养治疗,(6),建立良好的饮食习惯 营养治疗(6),避免高嘌呤食物,外源性尿酸占体内总尿酸20%,内源性尿酸占体内总尿酸80%,药物治疗进展,已不提倡长期采用严格的限制嘌呤膳食,营养治疗,(7),避免高嘌呤食物 营养治疗(7),食物中嘌呤含量分类,(1),I,含嘌呤较少食物(75,mg/100g),谷类：米、面、米粉、面条、通心粉、麦片、玉米、富强粉、蛋糕、精白面、馒头、饼干,蔬菜类：白菜、苋菜、芥蓝、芹菜、韭菜、韭黄、苦瓜、黄瓜、冬瓜、丝瓜、胡瓜、茄子、胡萝卜、萝卜、青椒、洋葱、番茄、木耳、南瓜、马铃薯、芋头、卷心菜、甘蓝、莴笋、西葫芦、,菠菜、花椰菜、枸杞、四季豆、豌豆、豆角、鲍鱼菇、海带、笋干、金针、银耳等,畜禽类：鸡肉、牛肉、羊肉,鱼类：草鱼、鲤鱼、刀鱼、鳝鱼、鳗鱼、虾、螃蟹、鱼丸、白鱼、,干果类：花生、杏仁、核桃、,腰果、栗子、莲子等,、糖及糖果,植物油、动物油,蛋类：鸡蛋、鸭蛋,乳类及其制品：各类鲜奶、炼乳、奶酪,水果类：包括各种水果,各种饮料：汽水、淡茶、咖啡、可可等,食物中嘌呤含量分类(1)I 含嘌呤较少食物(75mg/10,II,含嘌呤较高食物(75-100,mg/100g),肉类：猪肉、兔肉、鹿肉、牛舌,畜禽类：鹅、鸽、鸭、野鸡、火鸡,鱼类：鲈鱼、鲭鱼、大比目鱼、淡菜,其他：扁豆,III,含嘌呤高食物(150-1000,mg/100g),豆类：黄豆、发芽豆,畜禽内脏：鸡肝、鸡肠、鸭肝、猪肝、猪小肠、牛肝、脑,其他：肉汁、肉汤、鸡精、酵母粉、凤尾鱼、沙丁鱼,食物中嘌呤含量分类,(2),II 含嘌呤较高食物(75-100mg/100g)食物中嘌呤,营养与代谢性疾病课件,痛风治疗,急性期,嘌呤摄入150,mg/d,选用第一类含嘌呤少食物,缓解期,可增加第二类食物但肉类120,g/d,(,尤其一餐不要进食过多,),无论急或缓解期，均应避免进食第三类食物,注：正常人嘌呤摄入量600-1000,mg/d,痛风治疗急性期注：正常人嘌呤摄入量600-1000mg/,注意药物与营养素之间的关系,不宜应用降低尿酸排泄的药物,除满足,DRIs,要求外，不宜长期大量补充维生素,注意药物与营养素之间的关系不宜应用降低尿酸排泄的药物,慢性高尿酸血症肾病,中重度肾功能不全应给予低蛋白饮食,蛋白质 0.6,g/kg,d,优质蛋白 0.35,g/kg,d,无肥胖热能应充足 30-35,kcal,/kg,d,慢性高尿酸血症肾病中重度肾功能不全应给予低蛋白饮食,谢谢,谢谢,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,后面内容直接删除就行,资料可以编辑修改使用,资料可以编辑修改使用,资料仅供参考，实际情况实际分析,后面内容直接删除就行,主要经营：,课件设计，文档制作，,网络软件设计、图文设计制作、发布广告等,秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！,致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、,PPT,设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field,感谢您的观看和下载The user can demonstr,