内科学第八讲甲亢课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺功能亢进症,浙江大学医学院附属第一医院,周嘉强,甲状腺功能亢进症,1,定义,甲状腺功能亢进症（,hyperthyroidism，,简称甲亢）系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征。,引起甲亢的病因很多，其中以,Graves,病最多见。,定义,2,Graves,病,又称毒性弥漫性甲状腺肿或,Basedow,病，是一种伴甲状腺激素分泌过多的器官特异性自身免疫病。,临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼以及较少见的胫前粘液性水肿或指端粗厚等。,Graves病,3,病因和发病机制,Graves,病是自身免疫性甲状腺疾病，还可伴有其他自身免疫疾病。,Graves,病有一定的家族倾向，并与一定的,HLA,类型有关。,Graves,病的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。,病因和发病机制,4,TSH,受体抗体（,TRAb）,可分为两类,甲状腺兴奋性抗体（,TSAb）,TSH,阻断性抗体（,TBAb）,TSAb,与,TSH,受体结合后，产生与,TSH,一样的生物学效应，使,T3、T4,合成和分泌增加，导致,Graves,病。,TBAb,与,TSH,受体结合则阻滞,TSH,与,TSH,受体结合，并抑制,TSH,受体后的信息传递。,TSH受体抗体（TRAb）可分为两类,5,TSH,受体,TSAb,TSH受体,6,临床表现,女性多见，男女比例为1：4-6，各年龄组均可发病，以2040岁为多见。,甲状腺激素分泌过多症候群,甲状腺肿,眼征,临床表现,7,高代谢症候群,T3、T4,分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增多。,患者常感觉疲乏无力，怕热多汗，皮肤温暖潮湿、体重明显下降和低热。,糖耐量低减或糖尿病加重。,高代谢症候群,8,精神、神经系统,神经过敏，多言好动，脾气暴躁、失眠不安，记忆力减退。,可有手、眼睑和舌细震颤，腱反射亢进。,精神、神经系统,9,心血管系统,心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：,心动过速，常为窦性，休息和睡眠时心率仍快。,心尖区第一心音亢进。,心律失常，以房性早搏多见，也可为室性或交界性，还可发生陈发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞。,心脏增大，遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭。,收缩压上升，舒张压常下降，致脉压差增大。,心血管系统,10,消化系统,食欲亢进，多食消瘦。,老年患者可有食欲减退、厌食。,排便次数增多，含较多不消化食物。,重者可有肝肿大及肝功能异常，偶有黄疸。,消化系统,11,肌肉骨骼系统,部分患者可有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩,多见于肩胛骨与骨盆带肌群。,周期性麻痹多见于东方青年男性患者，原因不明。发作时血钾降低，但尿钾不高，可能由于钾离子转移到细胞内所致。,重症肌无力可发生于甲亢前、后或同时起病，多见于女性，二者同属自身免疫病。,肌肉骨骼系统,12,生殖系统,女性常有月经减少或闭经。男性可有阳痿，偶有乳腺发育。,造血系统,周围血淋巴细胞及单核细胞比率增多，但白细胞总数偏低。可伴有轻度贫血，血小板寿命缩短。,生殖系统,13,甲状腺肿,弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动。甲状腺质地软，无压痛，久病者较韧。,甲状腺左右叶上下极可触及震颤，并可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。这是因为甲状腺内血供丰富所致，为诊断本病的重要体征。,甲状腺肿,14,眼征,非浸润性突眼,：占大多数，突眼度一般18,mm，,其发病主要是与,交感神经兴奋，使眼外肌和上睑提肌张力增高,有关，,浸润性突眼,较少见，但预后较差。主要是由于,眼眶内软组织肿胀，增生所致,。,有眼睑肿胀，结膜充血水肿，异物感，畏光，流泪，复视等不适，严重者眼球固定，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或全眼球炎，甚至失明。,眼征,15,甲亢的主要并发症,1、甲状腺危象,在甲亢未控制的情况下，由于应激使甲亢病情突然加剧出现危及生命的状态，称为甲状腺危象。,诱因主要有感染、劳累、紧张，手术前准备不充分，放射性碘治疗后以及药物反应等。,甲亢的主要并发症,16,临床表现,突出表现为,发热,、,心动过速,。,早期表现为原有甲亢症状加重，继而有高热（39以上），心率快（大于160次/分），可伴有心房纤颤或心房扑动、体重锐减、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐，腹泻等，终至虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。部分患者可伴有心力衰竭或肺水肿，偶有黄疸。,临床表现,17,2、甲亢性心脏病,甲亢的诊断已经明确，尚具有下述心脏异常至少一项，可诊断为甲亢性心脏病,心脏增大；,心律失常，如房颤，室上速等；,充血性心力衰竭；,心绞痛或心肌梗塞。,同时需排除冠心病等器质性心脏病。,2、甲亢性心脏病,18,实验室检查,血清甲状腺激素测定,血清总甲状腺素（,TT4）,血清中99.95%以上的,T4,与蛋白结合，主要与甲状腺激素结合球蛋白（,TBG）,结合。,TT4,受,TBG,变化的影响。,实验室检查,19,血清总三碘甲状腺原氨酸（,TT3）,血清中99.5%的,T3,与蛋白结合，故,TT3,的测定也受,TBG,影响。,TT3,浓度常与,TT4,的改变平行，但在甲亢初期与复发早期，,TT3,上升往往很快，约4倍于正常，而,TT4,上升较缓，仅为正常的2.5倍，故,TT3,为早期,Graves,病、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断,T3,型甲亢的特异指标。,血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）,20,血清游离甲状腺素（,FT4）,与游离三碘甲状腺原氨酸（,FT3）,FT3、FT4,不受血,TBG,影响，直接反映甲状腺功能状态。其敏感性和特异性均高于,TT3、TT4。,甲亢时，,FT4、FT3,升高。,血清游离甲状腺素（FT4）与游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）,21,血清反,T3（rT3）,rT3,无生物活性，是,T4,在外周组织的降解产物，其血浓度的变化与,T4、T3,维持一定比例，可作为了解甲状腺功能的指标。,在,Graves,病初期或复发早期可仅有,rT3,升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时，,rT3,可明显升高，而,TT3,降低。,血清反T3（rT3）,22,甲状腺功能改变时，,TSH,的波动较,T3、T4,更显著，,TSH,是反应下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。,在甲亢时，,TSH,降低，以往采用放射免疫法（,RIA）,测定,TSH，,灵敏度有限。现在多采用免疫放射法（,IRMA）,或化学发光法测定高敏,TSH（sTSH），,正常值为0.4-3.0,mU/l，,可以区分甲亢患者和正常人。,亚临床甲亢,是指血,T3、T4,正常，而,TSH,降低。,促甲状腺激素（,TSH）,测定,甲状腺功能改变时，TSH的波动较T3、T4更显著，TSH是反,23,甲状腺自身抗体测定,未经治疗的,Graves,病患者血,TRAb,常常阳性，有早期诊断意义，,TRAb,检查对判断病情活动，是否复发及治疗后停药也有价值。,部分,Graves,病患者血中可检出,TGAb,和,TPOAb，,但滴度较低。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲减的可能。,甲状腺自身抗体测定,24,诊断,有诊断意义的临床表现有,怕热,、,多汗,、,易激动,、,纳亢,、,消瘦,、,腹泻,、,心动过速,、,突眼,及,甲状腺肿大,等。甲状腺部位检查到震颤及血管杂音，更有诊断意义。实验室检查若血,FT3、FT4（,或,TT3、TT4）,升高和,sTSH,降低则符合甲亢。,在明确甲亢的基础上，应做出病因诊断，排除其他原因所致的甲亢。,诊断,25,一般治疗,镇静剂、肾上腺能,受体阻滞剂,及维生素。,甲亢治疗,抗甲状腺药物治疗,放射性碘治疗,手术治疗,治疗,一般治疗 镇静剂、肾上腺能受体阻滞剂 治疗,26,硫脲类：甲基硫氧嘧啶（,MTU）、,丙基硫氧嘧啶,（PTU）,咪唑类：他巴唑、甲亢平,作用机制：,抑制甲状腺素合成。但对已合成的激素无作用。,尚可抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血,TSAb,下降。,PTU,还在外周组织中抑制5,-脱碘酶而阻抑,T4,转换成,T3。,抗甲状腺药物治疗（,ATD）,硫脲类：甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶 抗甲状腺药物治,27,适应症,病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；,年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；,术前准备；,甲状腺次全切除后复发而不宜用,131,I,治疗者；,作为放射性,131,I,治疗前后的辅助治疗。,适应症,28,长程治疗分为初治期、减量期及维持期。,初治期,：,PTU 300450mg/d,或他巴唑 3040,mg/d，,分23次口服。至症状缓解或血甲状腺激素水平恢复正常即可减量。,减量期,：每2-4周减量一次，,PTU,每次减 50-100,mg，,他巴唑每次减 5-10,mg，,待症状完全消除，体征明显好转后再过渡到维持量。,维持期,：,PTU 50-100mg/d，,他巴唑 5-10,mg/d，,维持1.5-2年，必要时还可在停药前将维持量减半。,剂量和疗程,剂量和疗程,29,副作用,主要有,粒细胞减少,（,MTU,多见，他巴唑次之，,PTU,最少），严重时可致粒细胞缺乏症，多发生于用药后2-3个月内，也可见于任何时期。,勤查血象，若外周血白细胞3,x10,9,/l,或中性粒细胞 1.5,x10,9,/l，,应考虑停药，并密切观察病情变化。试用促进白细胞增生药如维生素,B4、,利血升等，必要时给予强的松30,mg/d,口服。如仍无效或病情严重，外周血粒细胞呈进行性下降时，可试用粒系集落刺激因子（,G-CSF）,治疗。,副作用,30,副作用,此外，,药疹,较常见，可用抗组胺药控制，不必停药。如皮疹加重，应立即停药，以免发生剥脱性皮炎。偶可引起肝脏损害。,副作用,31,放射性,131,I,治疗,原理：,利用甲状腺高度摄取和浓聚碘的能力及,131,I,释放出,射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少甲状腺激素分泌。,放射性131I治疗,32,适应征,中度甲亢、年龄在25岁以上者；,对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；,合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；,某些高功能结节者；,非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。,适应征,33,禁忌症,妊娠、哺乳期妇女；,年龄在25岁以下者；,严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；,外周血白细胞在3,10,9,/,l,以下或中性粒细胞低于1.5,10,9,/,l,者；,重症浸润性突眼症；,甲状腺危象；,甲状腺不能摄碘者。,禁忌症,34,并发症,甲状腺功能减退：发生率较高，分暂时性和永久性甲减两种。早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致。一旦发生均需甲状腺素替代治疗。,放射性甲状腺炎：见于治后7-10日。,并发症,35,手术治疗,抗甲状腺药准备后甲状腺次全切除术是治疗甲亢的一种较好的方法，但可引起多种并发症，有的病例于术后多年仍可复发或出现甲状腺功能减退症。,手术治疗,36,适应征,中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者；,甲状腺巨大，有压迫症状者；,胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；,结节性甲状腺肿伴甲亢者。,适应征,37,禁忌征,较重或发展较快的浸润性突眼者；,合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；,妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；,轻症可用药物治疗者。,禁忌征,38,术前准备,术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率小于80次/分，,T3、T4,正常。,于术前7-10天开始加服复方碘口服溶液，每次3-5滴，每日3次，以减少术中出血。,术前准备,39,甲状腺危象的防治,应以预防为主，一旦发生则需积极抢救。,甲状腺危象的防治,40, 抑制甲状腺激素合成。,首选,PTU，,首次剂量600,mg,口服或胃管注入。无,PTU,时可用他巴唑60,mg。,继而,PTU 200mg,或他巴唑20,mg，,每日3次，待症状缓解后减至一般治疗剂量。,抑制甲状腺激素释放。,口服,PTU,后 1-2小时再加用复合碘溶液，首剂30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，一般使用3-7日停药。,治疗原则, 抑制甲状腺激素合成。治疗原则,41, 抑制外周组织中,T4,转化为,T3，,降低周围组织对甲状腺激素的反应。,PTU、,碘剂、,受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织,T4,转换为,T3。,如无哮喘或心功能不全，应加用心得安30-50,mg，,每6-8小时口服一次。氢化可的松100,mg,加入5%或10%葡萄糖盐水中静滴，每6-8小时一次，氢化可的松除抑制,T4,转化为,T3、,阻滞甲状腺素释放、降低周围组织对甲状腺激素的反应外，还可增加机体的应激能力。, 抑制外周组织中T4转化为T3，降低周围组织对甲状腺激素的,42, 对症、支持治疗。,包括吸氧、物理降温、纠正水及电解质紊乱，补充葡萄糖和维生素，以及防治感染等措施。, 对症、支持治疗。,43,谢谢,谢谢,44,