[医学ppt课件]-妊娠并发症

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妊娠并发症,医学ppt课件-妊娠并发症,1,第一节 妊娠期高血压疾病,特点：,A、,妊娠期高血压疾病,为孕产妇特有疾病；,B、,为我国孕产妇死亡的四大原因之一。其发生率为9. 4%，,死亡率为46. 9/10万（10倍于正常妊娠）；,C、,妊娠期高血压疾病,多发于孕20周后至产后24小时内；,D、,主要临床表现为高血压、水肿、蛋白尿、严重时出现抽,搐、昏迷甚至母儿死亡。,第一节 妊娠期高血压疾病,2,一、病因：尚不完全明确，几种学说：,（一）好发因素：,1、精神过度 紧张或受刺激；,2、寒冷季节或气温变化过大；,3、初孕妇或高龄初孕妇；,4、合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病；,5、营养不良（贫血、低蛋白血症）；,6、体型矮胖、体重指数0.24；,体重指数=体重（,kg),/,身高,2,（,cm),x100,7、,子宫张力过大；,8、家族中有高血压史、妊娠期高血压疾病史。,一、病因：尚不完全明确，几种学说：,3,医学ppt课件-妊娠并发症,4,医学ppt课件-妊娠并发症,5,3、神经内分泌学说：,肾素（肾脏近球旁细胞分泌为水解蛋白酶）,血管紧张素,I,血管紧张素原（血浆中）,肺、肾,转化酶,血管紧张素,II（AII）,机体感应性,血管收缩 血压,。,醛固酮分泌, 肾小球对,Na,+,回收,水肿。,4、其他：微量元素不足、缺钙与,妊娠期高血压疾病,发病有关。,3、神经内分泌学说：,6,二、病理,：,（一）基本病理变化是全身小动脉痉挛。,血管收缩,周围阻力, 血压,。,肾小动脉痉挛 血流量 缺氧血管,小动脉痉挛 壁渗透, 血浆漏出 蛋白尿及管型, 肾小球滤过率 水及钠排量 ,+ 肾,小管 对,Na,+,的回收,水肿。,(二 ) 主要脏器病理变化：血管痉挛供血,1. 胎盘,（1）缺氧缺血,绒毛变性胎盘功能不全,IUGR。,（2）,胎盘底蜕膜,A,痉挛破裂胎盘早剥。,2. 心脏,（1）冠状小,A,痉挛,心肌缺血间质水肿、心内膜,点状出血坏死。,二、病理：,7,（,2）全身小,A,痉挛心脏血容量 + 血粘稠度 心负,荷 左心衰肺水肿。,3.脑 小,A,痉挛脑组织缺氧、水肿、出血颅内压 神志,淡漠、头痛、恶心、呕吐抽搐、昏迷。,4.肾脏：,肾小,A,痉挛肾血流量，肾小球滤过率水、,Na,排出,水肿。,肾毛细血管栓形成及管壁通透性蛋白尿,。,黄疸,5.肝脏：肝小,A,痉挛肝实质缺血、坏死,血清谷丙转氨酶,6.眼底视网膜小,A,痉挛, 组织缺氧，水肿视力障碍视网,膜剥离失明,8,三、分类及临床表现：,参照1999年,WHO,与国际高血压学会公布的高血压指南，据我国情况定如下：,分类,血压 蛋白尿 水肿 症状,轻：,140,/90 微蛋白尿 有或无 无,150/100 (,150/100 ,中度水肿）无高血,压及蛋白尿。,B .,妊娠蛋白尿：孕前无蛋白尿，妊娠期蛋白尿（+）及,以上，无高血压及水肿。,C .,慢性高血压合并妊娠：妊娠前即有高血压史，血压,140/90 .,无蛋白尿及水肿。,* 血压如不符合以上标准时，则,10,四、临床表现,：,1、水肿：,水肿的严重程度与,妊娠期高血压疾病,的予后关系小,“+”水肿局限于足踝小腿：,“+”水肿涉及整个下肢：,“+”水肿涉及下肢，腹壁、外阴；,“+”全身水肿，有时有腹水；,“隐性水肿”：外表水肿不明显，体内大量水份潴,留，内脏水肿，体重 0.5,kg/,周。,2、高血压：血压是判断病情发展的主要依据。多于20周,后开始,.（最好与基础血压比较30/15）,11,3、蛋白尿：蛋白尿出现迟于血压的,，,轻度者微量（,）；,中度时尿蛋白（+），即0.5,g/24h；,4、,先兆子痫：三大症状加重+自觉症状；,5、子痫：先兆子痫+抽搐，昏迷.（产前，产时，,产后）,12,五、诊断,：,1、病史：孕前有无高血压，蛋白尿和水肿病史，孕20,W,有无三大主征,及自觉症状，抽搐 .,2、辅助检查：,（1）血液：血,R，,出凝血时间，血小板；,红,Cell,压积（35%） .,血粘稠度（全血3.6，血浆粘稠度1.6),纤维蛋白原，凝血酶原时间等；,水电解质测定。,（2）尿液：查尿蛋白及管型。, 尿蛋白：0.5,g/24h ,异常。,0.5 5,g/24h ,中度。,5,g/24h ,重度。, 管型：出现管型，肾功能损害。,（3）肝、肾功能。,（4）眼底小,A,痉挛。,A/V,管腔之比：正常2：3 异常：1：2或1：4, 视网膜：水肿、渗出、出血、剥离。,五、诊断：,13,六 预防,：,1 建立健全妇幼保健网；,2 定期产前检查，发现高危，并控制其发展；,3 积极治疗,并发症，如：羊水过多，慢性高血压，贫血；,4 开展预测性诊断：,六 预防：,14,4 开展预测性诊断：,（1）平均,A,压测定（,MAP）：20,28W .,MAP=（,收缩压+舒张压,X 2),3=,舒张压+,脉压差,85,mmHg ,阳性（有发病可能）。,（2）翻身实验（,ROT）：26,30W,侧卧,仰卧。,舒张压20,mmHg ,阳性（有发病可能）.,(3),血液流变学试验： 低血容量（红,Cell,压积35%）, 血液粘稠度（全血粘度比值3.6；,血浆粘度比值1.6）,（4）尿钙排泄量；孕24,34W,尿,Ca/Cr0.04 .,妊娠期高血压疾病,者尿钙排出量明显降低。仅为正常孕,妇的13,15%,5、全营养（尤其钙）、休息。,15,七、处理：,（一）轻度：门诊治疗、观察。,1、休息：左侧卧位（防子宫压迫下腔,V）。,2、,饮食：含有足量的蛋白质、维生素及铁、钙；清淡，,但不限盐。,3、药物：安定2.5 ,5mg,苯巴比妥0.03，1日3次口服，,保证睡眠。,（二）中度及重度：住院治疗,（原则：解痉、降压、镇静、合理扩容及必要时利尿）,1、一般治疗：,绝对卧床（左侧卧），,避免刺激（声、光、振动），,密切观察（专人：血压、胎心、出入水量，症状）。,七、处理：,16,2、药物治疗：首先解痉，必要时扩容。在扩容的基础上有适应症则利尿。,A、,解痉药：硫酸镁（首选）,作用：,a,解痉（对颅内，肾，子宫血管平滑肌）,b,降低中枢神经细胞兴奋性（对中枢神经麻醉）,用法：总量每日20,25g,先用25%,MgSO,4,10ml(2.5g),静注（5,10)(,慢）,再用25%,MgSO,4,60ml(15g),静滴（慢）,5%G.S.1000ml （1g/1h),后用25%,MgSO,4,10ml,或20,ml(2.5,5g),肌注（深部）,2%,普鲁卡因2,ml （,晚10时）,次晨4时开始静滴 肌注（晚上）,17,注意事项：,a,注意硫酸镁中毒：尿量（25,ml/,小时),呼吸（160 ,180/110mmHg, 肼苯哒嗪25,40mg+5%G.S .500ml.ivgtt(,对胎儿无害常,用）或10,20mg,2,3,次/日口服，并有心脏病者不宜,用此药。, 心痛定：10,mg .4,次/日（急用时含服）。, 利血平：1,2mg .,肌注（对胎儿影响：心率慢，鼻塞吮,低下）。用于死胎或产后。, 硝普钠：强有力速效降压。,50,mg+10%G.S.1000ml .ivgtt(,慢）（代谢产物对胎儿有毒,娠期不用）,C、降压药：用于血压持续160 180/110mmHg,20,D、,扩容治疗：在解痉基础上扩容，其后脱水，利尿。（扩容应先解痉，解痉后不一定要常规扩容）,（1）对象：血液浓缩（红,cell,压积35%，全学粘稠,度3.6血浆粘度1.6 ),血容量（尿比重1.020),（2）扩容剂：低右，白蛋白，全血。,（3）禁忌症：心衰，肺水肿，肾衰，血球压积过低。,D、扩容治疗：在解痉基础上扩容，其后脱水，利尿。（扩容应先解,21,E、,利尿药：限用于肺水肿，脑水肿，全身肿。否则用利尿药血浓缩，电解质紊乱病情加重。,(1) 速尿：20,40mg+25%G.S.20ml，iv,(2) 双氢克脲塞：25,mg.Bid.,(3),甘露醇（20%）：250,ml.15,20,滴完（肺水,肿及心衰者禁用）。,22,三、中止妊娠：,（1）依据：母体病情，宫颈条件，胎儿大小，胎儿成熟度。,（2）指征： 轻度持续近2个月，已近足月胎儿能存活；, 中度治疗好转，近足月，胎儿能存活；, 重度持续治疗24,48小时，无改善；或治,疗好转，胎儿已能存活；,孕34,36,W,胎盘功能下降，胎儿已能存活；, 子痫控制6,12,小时孕妇。,（3）方式：,A：,剖宫产：连续硬膜外麻。,B：,经阴道分娩：密切观察，缩短第二产程，必要时镇静，,助产，催产素的应用（胎肩娩出后肌注或静滴），产后,24,72,小时内防产后子痫发生。,三、中止妊娠：,23,四、子痫的处理：,（1）控制抽搐：,a 25%MgSO,4,10ml+50%G.S.10ml（,静注）,b,必要时加用杜冷丁或吗啡。,（2）护理要点：,a,防刺激（光，声，操作，专人）；,b,禁食（头低侧卧，防窒息）；,c,防外伤（有床栏，开口器）；,d,吸氧。,（3)子痫后用药：同先兆子痫。,（4）,病情观察：,a,生命体征（1,2h,一次）；,b,记出入水量；,c,产科情况（宫缩，胎心）；,d,化验室检查（血,R，,尿,R，,生化检查，,ECG）。,（5）,产科情况：适时终止妊娠。,四、子痫的处理：,24,第二节 前置胎盘,25,一、定义：妊娠28,W,后胎盘着床于子宫下段或胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部。,一、定义：妊娠28W后胎盘着床于子宫下段或胎盘下缘达到或覆盖,26,二、病因：尚不清楚，与下列因素有关,：,1 子宫内膜病变：感染、多产、过度刮宫、剖宫产,内膜,受损,孕卵供血不足,代偿性地扩大面积,2 孕卵发育迟缓.,3 胎盘面积过大：多胎妊娠，膜状胎盘（大而薄）,二、病因：尚不清楚，与下列因素有关：,27,三、分类,：,胎盘下缘与宫颈内口关系分类：,1 完全性（中央性）：胎盘完全覆盖内口。,2 不完全性：胎盘部分覆盖内口。,3 边缘性（低置性）：胎盘附着于子宫下段，但边缘,未达内口。,三、分类：,28,四、危害,：,1 对母体：,一、产后出血；,二、产后感染（出血、贫血、创面低）,2 对胎儿、新生儿：,一、缺氧、窒息（贫血、出血）,二、早产（贫血）,四、危害：,29,五、表现,：,1 妊娠晚期或 临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。,出血时间迟早、量多少，间隔长短，发作次数多少等与其,前置类型有关。,完全性,出血早、间隔短、量多。,低置性（边缘性）,出血晚、时间长、量少；,部分性,介与两者之间。,五、表现：,30,2 体征：一、休克或贫血象。,二、腹部检查：软、胎位清、先露高浮。,三、辅助检查,：,阴道检查（,禁肛查,）,阴道检查条件：,a,输血准备；,b,剖宫产准备；,B,超检查（阴超确诊100%），确胎位、 胎数和前置胎盘,类型。34,W,者不能确诊（称胎盘前置状态）。,产后检查胎盘、胎膜：经阴道分娩者,a,胎膜破口,距胎盘边缘7,cm. b,胎盘母体面呈黑紫色、有凝血。,31,六、处理：,原则：,制止出血、补偿失血、防感染，在不影响母体生命下保护胎儿生存,。,（一） 期待疗法：,1、对象：出血少，情况好，20,w,或分娩期），,在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离者。孕妇死亡率为1%。,胎儿死亡率为80%。,第三节,35,二、病因 ：尚不清楚 ，与下列有关：,1、血管病变：如妊娠高血压综合征，慢性 高血压，慢性肾炎。,全身小,A,痉挛,血管壁缺氧,破裂出血,胎盘后血,肿,剥离。,底蜕膜小,A,退行性变,血管腔闭塞或缩 小,蜕膜坏死,出血,剥离。,2、宫腔内压力突然改变：如多胎时第一胎娩出过快；羊水过,多突然破膜,内压突然下降,子宫收缩,剥离。,3、脐带过短或绕颈牵拉；,二、病因 ：尚不清楚 ，与下列有关：,36,4、外伤：撞伤、跌伤、外倒转术。,5、仰卧位低血压综合征：子宫,V,回流受阻,子宫,V,压, 底蜕膜破裂,出血,剥离。,6、全身疾病：,叶酸,重大精神创伤,交感周围血管收缩+付交感内脏血管扩,张,血管破裂,剥离,血凝功能异常。,37,三、病理,：,蜕膜后出血,子宫胎盘间血肿,剥离,出血：,1、出血，冲破胎盘边缘,经宫颈流出,显性出血；,2、未能冲破胎盘边缘,血肿渐扩大,隐性出血；,3、隐性出血积聚过多,冲破胎盘边缘,混合性出血。,压力,血液渗入肌层,肌 纤维分离，断裂 、,变性（紫铜色）,“子宫胎盘卒中”。,三、病理：,38,4、,剥离胎盘组织损伤产生凝血活酶,入母体血循,凝血酶原,凝血酶,纤维蛋白原,纤维蛋白+,plt+Rbc,血块,栓塞,纤维蛋白原（100,mg%）,凝 血功能障碍,出血,休克死亡,4、剥离胎盘组织损伤产生凝血活酶 入母体血循,39,四、临床表现,：妊娠晚期，腹痛，阴道出血。,分型：据剥离面大小，出血量多少。,（一）轻型：外出血为主，剥离面积1/3。,出血 腹痛 体征,轻型：少或中等 轻 子宫软，符合孕,W。,可有压痛 胎心好，腹压痛,。,重型：少或无 突发，持续 板状腹，触痛剧烈。,胀痛 胎位不清，胎心无。,休克（与外出血不符）,四、临床表现：妊娠晚期，腹痛，阴道出血。,40,辅助诊断：,1、,B,超：胎盘与子宫壁间有液暗区，胎盘厚。,2、化验：了解贫血程度与凝血功能 。,（1）血,R：,血小板 ，,HB ，RBC。,不凝,（2）,全血凝块观察（2-5,ml,血,6,),1,h,内溶,（3）尿,R：,肾脏情况。,41,五、处理,：,原则：补偿失血，纠正休克，及时终妊，防并发症。,（一）阴道分娩：轻型，宫口开大。,宫口开全助产,人工破膜+扎脐,先露压迫胎盘,滴催产素,（二）剖宫产：重型;,胎儿已经死亡而 短时间内不能分娩;,轻型破膜后无进展;,胎儿窘迫。,42,（三）、子宫切除术：子宫胎盘卒中或剖宫产后宫缩不好。,（四）、防产后并发症：,1、防产后出血：催产素，按摩子宫。,2、防感染：抗生素，纠正贫血。,3、防凝学障碍：输鲜血，纤维蛋白原。,4、防肾功能衰竭：,（1）尿30,ml/h,补充血容量,（2）尿2000,ml；,若妊娠晚期羊水量,8cm(,垂直平面最大暗区),羊水,AFI18cm(4,个象限最大垂直深度之,和),(2)胎儿大小及畸形。,2、,X,线照片：造影了解消化道畸形（少用）。,3、甲胎蛋白(,AFP),测定（羊水及母血）：， 为,正常的,410倍,。,46,五、处理；,(一,),胎儿无畸形：,1、症状轻：低盐、休息、镇静、利尿。,抑制胎儿排尿（消炎痛）。,2、压迫症状重：2000,ml，,五天后可重复，防感染）,47,（二）胎儿畸形：终止妊娠。,压迫症状重：,先腹部放水阴道高位破膜缓慢放水,+,扎腹带待其自然分,娩 ,12,小时未分娩则抗炎,+,促宫颈成熟,24,小时无宫缩则滴,催产素引产。,胎儿娩出后,： （1）催产素（防产后出血）,（2）,腹部放沙袋（2,KG,重）防休克。,（二）胎儿畸形：终止妊娠。,48,第六节 双胎妊娠,一、定义：一次妊娠有两个及两个以上胎儿者。双胎多见，我国单胎与双胎之比为66,104,1，用促排卵药后发生率高达20%,40%,。,二、分类：,(一) 单卵双胎：由一个受精卵分裂而成，胎儿具有相同的基,因、性别、血型、相貌，约占双胎的1/3。,1、分裂发生在桑椹期：有各自的胎盘及绒毛膜、羊膜囊；,2、分裂发生在囊胚期：有共同的胎盘和绒毛膜，但有各,自的羊膜囊；,3、分裂发生在受精后1,2,W,：,两胎共有一个胎盘，在同,一羊膜腔内。,4、分裂发生在受精后2,W：,发生联体畸形。,第六节 双胎妊娠,49,5、双胎输血综合征：单卵双胎通过胎盘两胎儿血液循环相通，当一个胎儿受另一个胎儿的大量血液, 受血儿心负荷尿,羊水；,结果,供血儿血量,发育不良,死亡被另一胎儿压成薄片,“纸样胎儿”,(二) 双卵双胎：由两个卵子同时分别受精而成。,胎儿具有各自的遗传基因，且性别，血型可不同，相貌同一般,兄弟姐妹，有自己的胎盘，绒毛膜，羊膜（两胎囊之间隔有两,层羊膜及两层绒毛膜）,5、双胎输血综合征：单卵双胎通过胎盘两胎儿血液循,50,三、表现,：,（一）妊娠期：1、早孕反应较重；,2、子宫大于孕月，胎动活跃；,3、压迫症状；,4、并发症多：贫血，妊高征，羊水过多，前置胎盘，,早产，胎位异常。,(二,),分娩晚期：1、宫缩乏力；,2、早破膜及脐带脱垂；,3、胎盘早剥；,4、 胎头交锁。,三、表现：,51,四、诊断,：,1、病史：家族史、服促性激素史、早孕反应。,2、腹部检查：,子宫大于孕月；,扪及,2,个以上胎极及多个小肢体；,听到两个胎心(无声区，心率差10).,3、辅助诊断：,B,超,52,五、处理,：,(一) 妊娠期：1、加强产检，发现及纠正异常,2、注意休息，营养，防早产。,(二) 分娩期：,第一胎儿为纵位自然分娩。,决定分娩方式,第一胎儿为横位,剖宫产。,阴道分娩注意：,1、第一胎娩出时注意:,不宜过快，防早剥；,立即断脐并结扎胎盘端（防松解出血）,助手于腹部固定第二胎为直产式；,53,第一胎娩出后15分钟无宫缩 人工破膜+滴催产素；,若第一胎为臀位，第二胎为头位，防两头交锁；若已交锁则第一胎为行断头术，保留第二胎；,若两头先露 第二胎头向外推,有利于第一胎胎肩娩出；,第一胎娩出后如疑脐带脱垂或早剥迅速,头位用产钳。,娩出第二胎,臀位用臀牵引。, 第一胎娩出后15分钟无宫缩 人工破膜+,54,2、第二胎娩出时注意：,胎肩娩出后用催产素；,胎儿娩出后腹部放沙袋；,检查胎盘；,鉴定双胎类型。,55,第七节 过期妊娠,一、定义,：以往月经周期正常，妊娠,42,W,尚未临产者(占5,12%)。,二、病理：,1、胎盘： 绒毛血管床,（1）胎盘功能胎盘老化 间质纤维化,两种类型 细胞结节,（2）胎盘功能正常。,2、羊水：量渐减少；,3、胎儿：,正常生长（较大、颅骨坚硬）。,生长障碍（皮下脂肪少，皮肤皱褶，头发及指甲,过长，“小老人”样。羊水量少，粪染）,宫内发育迟缓小样儿。,第七节 过期妊娠,56,三、诊断,：,1、核实预产期：,如：子宫已经达足月大小，胎头入盆，宫颈成熟,羊水渐少,母体重不增或减轻 过期妊娠。,2、辅助检查：,（1）,B,超：胎龄，羊水量，胎盘成熟度。,（2）胎盘功能：胎动记数，尿雌三醇，,E/C,比值，胎,心监护仪器等。,（3）羊水检查：泡沫试验（肺成熟），染色体,（,4）羊膜镜：了解羊水性状，确定胎儿窘迫。,57,四、处理,：终止妊娠。,1、促成熟：宫颈成熟欠佳者（催产素、前列腺素）,2、人工破膜：宫颈管已消失者。,3、剖宫产：,胎儿窘迫者；,头盆不称者；,巨大胎儿；,臀先露伴骨盆狭窄；,高龄初产妇；,破膜后羊水少，粘稠，粪染；,引产失效。,58,