急性胸痛的鉴别诊断与处理流程课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,急性胸痛的鉴别诊断与处理流程,急性胸痛的鉴别诊断与处理流程,1,（优选）急性胸痛的鉴别诊断与处理流程,（优选）急性胸痛的鉴别诊断与处理流程,2,其它较常见的急诊胸痛,自发性气胸,大叶性肺炎,带状疱疹,胸膜炎,急性心包炎,返流性食道炎,其它较常见的急诊胸痛自发性气胸,3,比较少见但有危险的胸痛,急性重症心肌炎,自发性脾破裂,心脏,/,心包肿瘤,食道穿孔,比较少见但有危险的胸痛急性重症心肌炎,4,胸痛疾病扫描,胸壁疾病,胸膜疾病,肺和呼吸道疾病,纵隔疾病,心脏、大血管疾病,腹部（膈下）疾病,神经官能症,胸痛疾病扫描胸壁疾病,5,重点排除法,详细的病史资料采集,重点突出的体格检查,最基本的化验和仪器检查,明确病例特征,建立重点排除疾病组,逐个排除，必要时增加特殊检查,考察确诊条件，必要时增加检查,确诊,重点排除法详细的病史资料采集,6,病例,1,比较典型的胸痛,中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史,持续胸骨后钝痛,40,分钟，含硝酸甘油,2,次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；,血压,160/100mmHg,，心率,96,次,/,分，律齐，心尖区可闻及第,4,心音；,心电图：,V1,V2,V3 ST,段弓背向上抬高,2-4 mm,；,病例1 比较典型的胸痛中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史,7,持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、出汗；,心电图：V1,V2,V3 ST段弓背向上抬高2-4 mm；,UCG，BNP，D-D等,确诊：强化CT肺动脉显影；,认识“高敏”或“超敏”方法的意义！,什么是辅助确诊的最好工具？,有心悸所致胸部不适心电图,第一部分：无ST段抬高的胸痛：缺血性病因的可能性,食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征,联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）,STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部不适）和心电图的ST段抬高（或新出现的LBBB），如果仅有上述1条则应具备心肌标记物升高。,有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。,多以呼吸困难为主要症状,由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果，因此急诊的ACS危险评估针对的是所有NSTEACS,收入CCU，病情稳定进行后期评估,STEAMI均属于高危范畴；,有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。,症状轻微的AMI或缺血发作,病例,2,不太典型的胸痛,老年男性，持续胸骨后烧灼样痛,1,小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，,过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气,心电图：,V1,V2,V3 ST,段抬高,0.5-1 mm,持续胸骨后钝痛40分钟，含硝酸甘油2次不缓解来急诊，伴胸闷、,8,常见的非心源性胸痛,消化系统,:,食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征,呼吸系统,:,胸膜炎，肺炎，肺栓塞,骨骼肌肉系统：,颈椎病，胸椎病，肋软骨炎,其它：,常见的非心源性胸痛消化系统:,9,胸痛的风险评估-各种方案,可向腹部、腰部放散（进展性）,非器质性胸痛（精神、心理性？）,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,早期识别和评估，及时转运,少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽视或漏诊,以下情况属于低危组（以下全满足）,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,急诊心脏标记物应在急诊床旁检测,STEAMI的急诊处理,保证90分钟内（D-B时间）开始PCI,相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；,缺血型T波改变一般表现为T波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为T波低平；,老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,多以呼吸困难为主要症状,警惕：不典型的心源性胸痛 不典型的急性冠脉综合征,微血管性心绞痛,无痛性心肌梗死或心肌缺血发作,表现为其它部位疼痛的,AMI,症状轻微的,AMI,或缺血发作,注意高龄老人和其它重病伴发的,AMI,胸痛的风险评估-各种方案警惕：不典型的心源性胸痛,10,胸痛病例的特征信息,病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）,症状（胸痛及伴随症状）,体征,实验室检查结果,特殊检查结果,注意有意义的阴性结果,!,胸痛病例的特征信息病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历,11,源自肺和胸膜的胸痛,胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎,呼吸、咳嗽时加重,没有触痛,描述为,“,锐痛,”,可有发热,呼吸频率加快,呼吸幅度很浅,源自肺和胸膜的胸痛胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎呼吸,12,胸壁痛,外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损,呼吸和局部活动时加重,有明显触痛,程度变化较大,描述为锐痛或针刺样、穿透样痛,皮肤温度升高、干燥、发红等变化,呼吸频率（保护性）减慢,胸壁痛外伤，乳房肿物、感染，肋软骨炎，带状疱疹，肌肉劳损呼,13,气胸,呼吸急促,患侧呼吸音明显减弱,剧烈的胸痛,可有皮鞋气肿,近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、,COPD,呼吸困难进行性加重（张力性气胸）,气胸呼吸急促,14,非器质性胸痛,（精神、心理性？）,紧张状态，焦虑，抑郁,胸痛部位、性质多变、多样,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,多诉有呼吸困难,呼吸深大（喜长出气，叹气！）,过渡通气导致脑血流减少,-,脑缺氧症状,暗示作用,非器质性胸痛（精神、心理性？）紧张状态，焦虑，抑郁,15,最基本的辅助检查,心电图,胸片,心脏标记物,最基本的辅助检查心电图,16,高速,CT,胸痛三联,冠脉造影,肺动脉造影,主动脉造影,高速CT胸痛三联冠脉造影,17,主动脉夹层,-,胸痛的特点,起始就是剧烈的,撕裂样痛，胀痛,胸闷、憋气往往不明显,持续不缓解,硝酸甘油无效,可向腹部、腰部放散（进展性）,夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象,冠状动脉口、锁骨下、肾、肠系膜动脉,确诊：增强,CT,，,MRI,（主动脉造影）,主动脉夹层-胸痛的特点起始就是剧烈的,18,急性肺血栓栓塞,-,多以呼吸困难为主要症状,明显的胸痛相对少见,罕见以胸痛为单一症状出现,如有胸痛常呈胸膜性（随呼吸、活动加重）,D-Dimer,阴性有排除价值,心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化,CRBBB,，,S,Q,T,，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联,T,波倒置,低氧血症或,型呼衰,确诊：强化,CT,肺动脉显影；核素通气灌注扫描,急性肺血栓栓塞-多以呼吸困难为主要症状,19,缺血性胸痛,-,急性冠脉综合征,典型的缺血性胸痛是突然出现的胸骨后（一般在胸骨上半段后）压榨样或烧灼样闷痛；,心绞痛的胸痛为阵发性，一般持续,5-15,分钟，含硝酸甘油可缓解或减轻；,心肌梗死的胸痛多持续,30,分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；,相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为,“,等同症状,”,；,疼痛可向左前臂、下颌、肩背部放射，也有部分患者表现为上腹部疼痛或不适。,少数患者可以没有明显的胸痛或胸部不适，仅表现为乏力、全身不适、心慌、出汗等，尤其是老年人及糖尿病患者，容易被忽视或漏诊,缺血性胸痛-急性冠脉综合征典型的缺血性胸痛是突然出现的胸,20,急性胸痛的鉴别诊断与处理流程课件,21,有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。,反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,胸膜炎，肺炎，肺栓塞,多以呼吸困难为主要症状,反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影,对各种鉴别诊断流程的质疑,胸痛持续不缓解（时间20分钟）,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）,开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”,可向腹部、腰部放散（进展性）,老年男性，持续胸骨后烧灼样痛1小时来急诊，伴腹胀，轻度胸闷，,有以下情况属于高危组：（有任意1条）,心电图：V1,V2,V3 ST段弓背向上抬高2-4 mm；,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,心脏标记物（TnI/TnT/BNP/CRP）,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,能否排除危及生命的急症？,呼吸深大（喜长出气，叹气！,胸痛的风险评估-各种方案,急诊胸痛,-,思考路径,生命体征是否平稳？,能否排除危及生命的急症？,是否少见的危险急症？,危险急症,-,尽快开始救治并尽快住院,根据病理特征分析胸痛性质、部位、病因,适当的特殊检查及会诊,不典型病例的监护和动态观察、反复评估,排除危险后转门诊,有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，,22,不典型胸痛的策略,根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）结合病史综合分析,增加辅助检查：强化,CT,、,UCG,、,D-,二聚体、血气分析等,重点排除威胁生命的急症,持续监护，动态观察，尤其是心电图、心脏标记物,反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影,不典型胸痛的策略根据常规检查三项（心电图，胸片，心肌标记物）,23,急诊心脏标记物策略,急诊心脏标记物应在急诊床旁检测,联合检测,cTn,、,BNP,、,CRP,、,FABP,、,D-dimer,根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的,反复检测、动态观察,结合病史、心电图等综合评估,正确理解,“,正常参考值,”,和,“,诊断参考值,”,的意义,理解灵敏度、特异性、预测值等术语,认识,“,高敏,”,或,“,超敏,”,方法的意义！,急诊心脏标记物策略急诊心脏标记物应在急诊床旁检测,24,ACS,诊断的参考要点,STEMI,的诊断至少应具备缺血性胸痛（或胸部不适）和心电图的,ST,段抬高（或新出现的,LBBB,），如果仅有上述,1,条则应具备心肌标记物升高。,典型的缺血型,ST,段抬高为弓背向上，但也可以是平直或上斜型，偶尔有轻度弓背向下，尤其是在超急性期,T,波高尖存在时。,明显的弓背向下型,ST,段抬高应注意区别于心包炎和早期复极。,ACS诊断的参考要点STEMI的诊断至少应具备缺血性胸痛（或,25,ACS,诊断的参考要点,ST,段不抬高的,ACS,应有心肌缺血症状加缺血型,ST,段压低或,T,波改变。,对,ST,段不抬高的,ACS,，,NSTEMI,与,UAP,区别是心肌标记物明显升高且其中至少,1,项上升超过正常值上限的,99%,。,缺血型,ST,段压低常表现为,ST,段水平型或下斜型压低，并与心肌缺血症状出现相关。,缺血型,T,波改变一般表现为,T,波呈双支对称的倒置，并与心肌缺血症状出现相关，有时表现为,T,波低平；在,STEMI,超急性期表现为,T,波高尖。,ACS诊断的参考要点ST段不抬高的ACS应有心肌缺血症状加缺,26,ACS,诊断的参考要点,有时心电图表现酷似,ACS,的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持,ACS,的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。,急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持,“,反复评估,”,的原则，因为,ACS,的心电图是多变的，尤其是症状反复发作者。,对于病情稳定,12,小时，无缺血性症状发作，至少,2,次心电图无动态变化，心肌标记物阴性者可转门诊。,ACS诊断的参考要点有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与,27,ACS,的急诊评估,STEAMI,均属于高危范畴；,NSTEMI,也属于高危范畴；,不稳定心绞痛（,UAP,）原则上也是危险的，但其中也包括一部分趋于稳定的，可以保守治疗，不一定需要住院；,由于,NSTEMI,的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果，因此急诊的,ACS,危险评估针对的是所有,NSTEACS,ACS的急诊评估STEAMI均属于高危范畴；,28,罕见以胸痛为单一症状出现,心电图：动态出现右室负荷（肺高压）型变化,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,病例1 比较典型的胸痛,认识“高敏”或“超敏”方法的意义！,AMI临床路径-前10分钟医嘱,相当一部份患者表现为胸闷为主的胸部不适，同时有气短或呼吸费力的感觉，有人称其为“等同症状”；,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,胸痛-急诊10分钟流程,症状（胸痛及伴随症状）,症状（胸痛及伴随症状）,确诊：强化CT肺动脉显影；,罕见以胸痛为单一症状出现,联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer,最基本的化验和仪器检查,食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征,由于NSTEMI的确诊多要等待心肌酶学或标记物检测结果，因此急诊的ACS危险评估针对的是所有NSTEACS,过渡通气导致脑血流减少-脑缺氧症状,对ST段不抬高的ACS，NSTEMI与UAP区别是心肌标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上限的99%。,NSTEMI,和不稳定心绞痛,-,主要评估指标,静息心绞痛发作情况,心电图,ST-T,动态变化（尤其是胸痛时）,心脏标记物（,TnI/TnT/BNP/CRP,）,罕见以胸痛为单一症状出现NSTEMI和不稳定心绞痛-主,29,伴有心电图ST段抬高且符合STEMI,什么是辅助确诊的最好工具？,胸痛-急诊10分钟流程,病例1 比较典型的胸痛,多以呼吸困难为主要症状,以下情况属于低危组（以下全满足）,什么是辅助确诊的最好工具？,NSTEMI和不稳定心绞痛-主要评估指标,过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气,反复发作的不典型胸痛，如不能排除缺血性者考虑诊断性冠脉造影,不典型病例的监护和动态观察、反复评估,增加辅助检查：强化CT、UCG、D-二聚体、血气分析等,伴有心电图ST段抬高且符合STEMI, 左室功能抑制(射血分数70,岁,男性 糖尿病,可能是缺血性症状,最近服用可卡因体征,体征,短暂性二尖瓣反流 低血压 出汗 肺水肿或罗音,心脏外血管病,有心悸所致胸部不适心电图,心电图,新的,(,或假定是新的,),暂时性,ST,抬高,(0.5mm),或,T,波倒置,(2mm),，有症状,固定,Q,波,非新出现的,ST,段或,T,波异常,正常心电图或在,R,波为主导联上,T,波低平或,T,波倒置心脏标记物,标记物,肌钙蛋白,I,或,T,升高,CK-MB,升高,正常,正常,伴有心电图ST段抬高且符合STEMI可能缺血性病因及近期危险,30,胸痛中心,美国人发明,目的是不漏诊不耽搁,ACS,开始由心内科医生在急诊室运行,以后有急诊医生参与,长期存在的很少,存在的意义：急诊不能及时识别和转运,AMI,不是完整意义的胸痛鉴别体系,胸痛中心美国人发明,31,胸痛的分类,-,胸痛中心采用的,-,ACC/AHA 2002,非心源性,稳定劳力性心绞痛,可能急性冠脉综合征,肯定急性冠脉综合征,胸痛的分类-胸痛中心采用的- ACC/AHA 20,32,对各种鉴别诊断流程的质疑,按照程序或流程能使诊断加快吗？,按照程序或流程能使诊断更准确吗？,什么是辅助确诊的最好工具？,对各种鉴别诊断流程的质疑按照程序或流程能使诊断加快吗？,33,胸痛,-,急诊,10,分钟流程,胸痛患者来诊,分诊,抢救室抢救,诊室就诊,病史,+,体检,+,心电图,典型的心肌缺血,不能除外心肌缺血,非缺血性表现,反复心电图,心肌标记物，胸片,UCG,，,BNP,，,D-D,等,不除外夹层、,PTE,强化,CT,，,UCG,血气、,D-Dimer,凝血功能,危险分层,准备再灌注治疗,早期药物治疗,相应检查,直到确诊,或排除危险,胸痛-急诊10分钟流程胸痛患者来诊分诊抢救室抢救诊室就诊,34,胸痛-急诊10分钟流程,食管疾病，消化性溃疡，胆心综合征,对各种鉴别诊断流程的质疑,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,罕见以胸痛为单一症状出现,院前或急诊溶栓（接诊到溶栓30分钟）,夹层撕裂累及动脉分支出现相应征象,Braunwald方案,正常心电图或在R波为主导联上T波低平或T波倒置心脏标记物,近期病史可有：剧烈咳嗽、胸部损伤、COPD,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,开始由心内科医生在急诊室运行,急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持“反复评估”的原则，因为ACS的心电图是多变的，尤其是症状反复发作者。,急诊心脏标记物应在急诊床旁检测,根据病例特征、怀疑疾病、诊断目的,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史,有心悸所致胸部不适心电图,病史（年龄、性别、遗传、生活习惯、生活经历、过去疾病、本次经过等）,确定缺血性胸痛的要点,胸痛的性质、频度、持续、诱因等,心电图,ST,变化的形态、动态,伴随症状,心脏标记物,胸痛-急诊10分钟流程确定缺血性胸痛的要点胸痛的性质、频,35,胸痛的风险评估,-,各种方案,TIMI,方案,Braunwald,方案,中华医学会方案,美国、欧洲学会方案,评价：均不能代替临床经验和基本思路,！,胸痛的风险评估-各种方案TIMI方案,36,2005,年,AHA,年,CPR,和,ECC,指南确定，使用有相当程度重叠的、更严格可信的,TIMI,风险标准计分作为高危病人的指征,新的,ST,段降低和阳性肌钙蛋白, 症状持续或复发, 血液动力学不稳定或,VT,左室功能抑制,(,射血分数,40,),心电图和功能研究提示多支病变的,CAD,2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠,37,胸痛的风险评估,-,更简单的逻辑,有以下情况属于高危组：（有任意,1,条）,心肌酶,/,标记物升高或,BNP,升高且排除心外原因,伴有心电图,ST,段抬高且符合,STEMI,反复的静息心绞痛发作,胸痛持续不缓解（时间,20,分钟）,静息胸痛发作时心电图,ST,段动态压低,1mm,伴有血液动力学不稳定,伴有心电不稳定（各种心律失常）,胸痛剧烈难忍,伴有新出现或加重的心衰证据,胸痛的风险评估 -更简,38,胸痛的风险评估,-,更简单的逻辑,有以下情况至少是中危组：（任意,1,条）,梗死后心绞痛,新近有静息心绞痛发作,胸痛的风险评估 -更简,39,胸痛的风险评估,-,更简单的逻辑,以下情况属于低危组（以下全满足）,无静息心绞痛发作,非梗死后心绞痛,心肌酶,/,标记物正常,胸痛时,ST,段无改变或,轻微变化,血液动力学、心电、,心功能稳定,胸痛的风险评估 -更简,40,哪些病人可以转门诊评估,没有中危及高危的条件,除外主动脉夹层、肺栓塞、气胸,在急诊观察,6,小时以上，无胸痛复发，至少,2,次心肌酶,/,标记物正常、心电图无缺血性动态改变,哪些病人可以转门诊评估没有中危及高危的条件,41,急诊科的处理,先做什么？后做什么？,什么是必须做的？,急诊科的处理先做什么？后做什么？,42,急诊应该做些什么？,院前初步评估和转运,抢救生命和维持生命体征,病史资料采集,体格检查,心电图、心肌酶,/,标记物、胸片,急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）,早期治疗,急诊应该做些什么？院前初步评估和转运,43,STEAMI,的急诊处理,早期识别和评估，及时转运,阿司匹林和氯吡格雷,院前或急诊溶栓（接诊到溶栓,30,分钟）,10,分钟内完成病史采集、体检、,ECG,分析,保证,90,分钟内（,D-B,时间）开始,PCI,常规实验室检查不应延误溶栓和,PCI,时间,硝酸甘油（如果需要）,镇痛（吗啡）,抗凝（根据再灌注治疗）,受体阻滞剂,ACEI,，他汀等,STEAMI的急诊处理早期识别和评估，及时转运,44,缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜型压低，并与心肌缺血症状出现相关。,急诊对不典型的病例不可轻易放弃，要坚持“反复评估”的原则，因为ACS的心电图是多变的，尤其是症状反复发作者。,主诉是胸或左臂痛或不适,常规实验室检查不应延误溶栓和PCI时间,症状（胸痛及伴随症状）,无A栏表现 有下列任何1项,比较少见但有危险的胸痛,呼吸困难进行性加重（张力性气胸）,不是完整意义的胸痛鉴别体系, 血液动力学不稳定或VT,逐个排除，必要时增加特殊检查,STEAMI的急诊处理,STEAMI均属于高危范畴；,NSTEMI和不稳定心绞痛-主要评估指标,症状轻微的AMI或缺血发作, 新的ST段降低和阳性肌钙蛋白,有心悸所致胸部不适心电图,过渡通气导致脑血流减少-脑缺氧症状,NSTEMI也属于高危范畴；,心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；,急性冠脉综合征总体方案,确认,ACS,ST,段抬高,ST,段不抬高,尽快再灌注治疗,溶栓,30,分钟内开始,PCI 90,分钟内开始,再灌注时间窗,12,小时,风险评估,高危、中危,早期介入,低危,保守治疗,收入,CCU,，病情稳定进行后期评估,急诊室反复评估,缺血型ST段压低常表现为ST段水平型或下斜型压低，并与心肌缺,45,AMI,临床路径,-,急诊,10,分钟,询问病史与体格检查,建立静脉通道,心电和血压监测,描记并评价,“,18,导联,”,心电图,开始急救和常规治疗,AMI临床路径-急诊10分钟询问病史与体格检查,46,AMI,临床路径,-,前,10,分钟医嘱,描记,“,18,导联,”,心电图,卧床、禁活动,吸氧,重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）,开始急性心肌梗死急救和,“,常规治疗,”,AMI临床路径-前10分钟医嘱描记“18导联”心电图,47,急性冠脉综合征总体方案,保证90分钟内（D-B时间）开始PCI,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,什么是辅助确诊的最好工具？,多以呼吸困难为主要症状,有时心电图表现酷似ACS的典型变化，但与缺血症状的发生无关，或者呈持续的表现，无动态变化，这种心电图表现不支持ACS的诊断，应考虑慢性或陈旧性病变所致。,急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）,联合检测cTn、BNP、CRP、FABP、D-dimer,胸痛的风险评估-各种方案,按照程序或流程能使诊断更准确吗？,过去曾经有过类似症状，多在餐后发生，伴返酸、嗳气,多以呼吸困难为主要症状,2005年AHA年CPR和ECC指南确定，使用有相当程度重叠的、更严格可信的TIMI风险标准计分作为高危病人的指征,CRBBB，SQT ，电轴右偏，顺钟转位，右胸导联T波倒置,能否排除危及生命的急症？,心肌梗死的胸痛多持续30分钟以上，相当一部分开始先有阵发性胸痛（梗塞前心绞痛）；,不是完整意义的胸痛鉴别体系,主诉是胸或左臂痛或不适,胸痛持续不缓解（时间20分钟）,最基本的化验和仪器检查,什么是辅助确诊的最好工具？,心脏标记物（TnI/TnT/BNP/CRP）,急诊室评估（鉴别诊断、风险评估）,保证90分钟内（D-B时间）开始PCI,心电图、心肌酶/标记物、胸片,对ST段不抬高的ACS，NSTEMI与UAP区别是心肌标记物明显升高且其中至少1项上升超过正常值上限的99%。,胸痛程度随紧张、抑郁程度加重,胸痛的风险评估 -更简单的逻辑,无A栏表现 有下列任何1项,可向腹部、腰部放散（进展性）,心电图：V1,V2,V3 ST段抬高0.,不稳定心绞痛（UAP）原则上也是危险的，但其中也包括一部分趋于稳定的，可以保守治疗，不一定需要住院；,主诉是胸或左臂痛或不适,正确理解“正常参考值”和“诊断参考值”的意义,非器质性胸痛（精神、心理性？）,源自肺和胸膜的胸痛胸膜炎，肺炎，气胸，肺栓塞，支气管炎,收入CCU，病情稳定进行后期评估,在急诊观察6小时以上，无胸痛复发，至少2 次心肌酶/标记物正常、心电图无缺血性动态改变,中年男性，肥胖，有高血压病史，吸烟史,AMI,临床路径,-,前,10,分钟护理,建立静脉通道,给予吸氧,实施重症监护、做好除颤准备,配合急救治疗（静脉,/,口服给药等）,静脉抽血准备,完成护理记录,指导家属完成急诊挂号、交费和办理,“,入院手续,”,等工作,急性冠脉综合征总体方案胸痛持续不缓解（时间20分钟）AMI,48,